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Npt En Menores De 2 AñOs

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Npt En Menores De 2 AñOs

  1. 1. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / 159 Subcomisiones y Comités Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiología, Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA A pesar de los avances logrados con Numerosos investigadores han centra- relación a 1994, cuando se redactó la do su interés sobre la epidemiología de las infecciones respiratorias agudas (IRA).2-6 primera versión de las “Recomendacio- nes para el manejo de las infecciones Sin embargo, la influencia de facto- respiratorias agudas bajas (IRAB) en me- res locales (geográficos, climáticos, so- nores de 2 años”,1 esta patología conti- cioeconómicos, culturales) hace necesa- núa siendo una importante causa de rio que cada región deba tener sus pro- morbimortalidad en nuestro medio. Esto pias evaluaciones. obliga a mantener una permanente ac- En nuestro país, el informe más com- tualización de las guías de diagnóstico y pleto sobre el tema fue llevado a cabo por Ávila y col.7 En 1.230 niños con IRAB tratamiento. Han participado de la elaboración y menores de 5 años, estudiados entre 1984 discusión de este documento, integrantes y 1988, se llegó a diagnóstico etiológico en de los Comités Nacionales de Neumono- 44,4%; 30,2% correspondieron a virus, logía, Infectología, Medicina Interna y de 10,9% a bacterias y 3,3% a infecciones la Subcomisión de Epidemiología. mixtas. De las neumonías en las que se Nuevamente se ha puesto el énfasis en llegó a diagnóstico etiológico, 19,2% fue- los menores de 2 años de edad, pues es ron virales, 12,8% bacterianas y 2,7% in- precisamente el grupo más vulnerable a fecciones mixtas. De las bronquiolitis en esta patología. las que se llegó a diagnóstico etiológico, Participaron en la discusión y redacción de este Consenso: Comité Nacional de Neumonología: Dres. Teresa Acuña, Verónica Aguerre, Irene Araoz de Díaz, Ana Maria Astigarraga, Ana María Balanzat, Patricia Barral, Sandra Barria, Guillermo Bayley Bustamante, Elsa Bisero, Elena Bonifachich, Angel Bonina, María Elena Borda, Rubén Bosi, Beatriz Broglia, Norma Elizabeth Bujedo, Claudio Castaños, Myriam Claudia Chirichella, Mónica Chort, Virginia D’Alessandro, Ricardo Dalamon, Nora Díaz, Victoria Díaz, Graciela Diez, Juan Carlos Ditondo, Fernando Ferrero, Marcela Fraga, Liliana Matilde Gallardo, Liliana Beatriz Gauna, Verónica Giubergia, Ruth Goñi, Norma González, Hebe González Pena, Mario Grenoville, Juan Mario Jacobacci, Ana Cristina Jativa Zambrano, Verónica Khon, Germán Lazarte, Carlos Macri, Alberto Maffey, Inés Marques, Adriana Márquez, Gisela Martinchuk Migliazza, Fernando Meneghetti, Isabel Miceli, Alicia Michelini, María José Monella, Laura Moreno, José Nicolás Moreno Guarnido, Leonor Moro, Raquel Muiño de Silberberg, Patricia Murtagh, Julio Nadeo, Silvia del Valle Orosco de Dip, Patricia Paba, Luis Alejandro Parra Estévez, Víctor Pawluk, Elba Pelaya, Graciela Beatriz Pereyra de Engler, Leonor Silvia Pereyro, María Carlota Pérez, María Dina Pérez Lindo, Judith Pierini, Néstor Daniel Pisapia, Doris Primrose, Laura Razovich, Fernando Rentería, Viviana Rodríguez, Marcela Roque, Félix Maximiliano Salim, Liliana Sclavo, Edgardo Segal, Clara Sersic, Silvina Smith, Teresita Solís, Liliana Spossi, Jorge Taborda, Hernán Talamoni, Alejandro Teper, Angel Turganti, Jorge Urrutigoity, Analía Vidal, Santiago Vidaurreta, Fernando Javier Vila, Fernando Wichmann. Subcomisión de Epidemiología: Dres. Alberto Manterola, Gloria Muzzio de Califano. Comité Nacional de Infectología: Dres. Elizabeth Bogdamowich, Miriam Bruno, Enrique Casanueva, Alejandro Ellis, Ángela Gentile, Rina Moreno, José Marcó de Pont, Carlota Rouss, Raúl Ruvinsky, Rafael Zlatkes. Comité Nacional de Medicina Interna: Dres. Héctor Cairoli, Edgardo Checacci, Cristina Giménez, Alejandro Pace, Mariana Rodríguez Ponte, Lilian Sosa, Ana Speranza.
  2. 2. 160 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités 39,7% fueron virales, 1,9% infecciones mix- ENTIDADES CLÍNICAS tas. Los virus más frecuentemente aislados fueron sincicial respiratorio (60,0%), adeno- Bronquiolitis virus (8,6%) y parainfluenza 3 (6,4%). Las Definición bacterias más frecuentemente encontradas Primer episodio de sibilancias asociado a fueron Streptococcus pneumoniae (39,0%), Hae- evidencia clínica de infección viral en un niño mophilus influenzae B (11,5%) y Mycoplasma menor de dos años. Es una inflamación difusa pneumoniae (11,0%). y aguda de las vías aéreas inferiores, de natura- A pesar de la excelente metodología con leza infecciosa, expresada clínicamente por la que se llevó a cabo ese estudio, varios obstrucción de la vía aérea pequeña. elementos surgidos en estos últimos 15 años hacen necesario validar sus resultados. La Epidemiología incorporación de la vacunación contra Hae- Es más frecuente en lactantes, especialmen- mophilus influenzae B al calendario oficial te menores de 6 meses. Predomina en los meses ha hecho que la prevalencia del microrga- de otoño-invierno.18 nismo haya disminuido muy significativa- Menos del 3% de los lactantes sin factores mente.8 Por otra parte, han emergido agen- de riesgo requieren internación y en ellos la tes etiológicos (como el metapneumovirus) mortalidad es menor de 1%. cuya participación aún no está absoluta- La situación es distinta cuando existen mente definida.9 Finalmente, la posibili- factores de riesgo. En menores de 30 días dad de disponer de más y mejores elemen- internados por bronquiolitis, hasta el 35% tos de diagnóstico etiológico permiten iden- puede requerir cuidados intensivos con asis- tificar la participación de microrganismos tencia respiratoria mecánica, y en prematu- a los que habitualmente no se asociaba con ros con displasia broncopulmonar la inci- estos cuadros. dencia de hospitalización puede alcanzar más El estudio de la epidemiología de las IRAB del 10%.19 Los pacientes con cardiopatía con- también incluye la identificación de factores génita pueden requerir cuidados intensivos de riesgo. Su importancia se basa en la posi- cuatro veces más frecuentemente que los bilidad de implementar medidas efectivas niños sanos, con una mortalidad del 37%.20 de control o prevención. En general, los niños con factores de riesgo Se han llevado a cabo numerosos estu- para desarrollar enfermedad grave por virus dios10-17 al respecto; nos permitimos señalar sincicial respiratorio (VSR) presentan inter- los más evidentes (Tablas 1 y 2). naciones más prolongadas, con más días de tratamiento con oxígeno y más riesgo de requerir ARM como parte del tratamiento.21 Agentes etiológicos más frecuentes El más frecuente es el VSR, responsable TABLA 1. Factores de riesgo para padecer infección respiratoria del 70% de los casos de bronquiolitis (espe- cialmente en invierno). 18 Otros agentes Del huésped Falta de lactancia materna virales como adenovirus, parainfluenza, Vacunación incompleta influenza, rhinovirus y metapneumovirus Prematurez/Bajo peso al nacer Desnutrición Del medio Hacinamiento TABLA 2. Factores de riesgo de IRAB grave Época invernal Edad menor de 3 meses Asistencia a guardería Inmunodeficiencias* Madre analfabeta funcional Cardiopatías congénitas Madre adolescente Enfermedades pulmonares crónicas Contaminación ambiental Prematurez/Bajo peso al nacer Contaminación domiciliaria Desnutrición (tabaco, consumo de biomasa * En el caso de los pacientes con SIDA se deberán para calefacción o cocina) considerar los gérmenes prevalentes en este grupo.
  3. 3. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 161 también pueden causarla, aunque con una ración prolongada, sibilancias, rales, tos) frecuencia mucho menor.22 que pueden durar hasta 5 o 6 días. El VRS es transmitido por secreciones • Ocasionalmente apnea, más frecuente cuan- contaminadas de un contacto cercano, en to menor es el paciente. forma directa o por medio de fomites. En • Según el grado de incapacidad ventilato- pacientes ambulatorios, la vía más frecuente ria podrán determinarse distintos grados de contagio es el contacto con un enfermo, de gravedad. Aunque el empleo de esca- mientras que en pacientes hospitalizados son las clínicas para determinar la gravedad las manos contaminadas del personal. El puede ser discutido en investigación, fa- período de incubación es de 2 a 8 días; el cilitan el manejo clínico y la toma de deci- virus se elimina en secreciones respiratorias siones. Una de estas escalas (escala clínica durante 3 a 8 días; pueden prolongarse en de Tal) ha demostrado ser muy útil en la práctica23 (Tabla 3). niños pequeños e inmunocomprometidos. • La valoración a través del puntaje clínico de Fisiopatología Tal (modificada) permite establecer catego- rías de gravedad: La infección viral desencadena una res- puesta inflamatoria intensa en las vías aéreas - 4 puntos o menos: Leve pequeñas que conduce a edema y necrosis del - 5 a 8 puntos: Moderada epitelio respiratorio y su descamación dentro - 9 puntos o más: Grave de la luz bronquial, lo que ocasiona obstruc- • La clásica evaluación de la gravedad a tra- ción del bronquio. Algunas vías aéreas se en- vés de la alteración del sueño, de la alimen- cuentran parcialmente obstruidas, con altera- tación o ambos es práctica pero debe ser ción del flujo aéreo normal y atrapamiento reemplazada por el puntaje clínico de Tal, aéreo distal, otras se encuentran completa- porque éste muestra mayor correlación con mente obstruidas produciendo atelectasias. la aparición de insuficiencia respiratoria. El compromiso mecánico de la ventila- La medida de la saturación de oxígeno con ción interfiere con el intercambio gaseoso. La el oxímetro de pulso es útil para monitorear alteración más frecuente es la hipoxemia se- la oxigenación. Su correlación con la escala cundaria a áreas hipoventiladas, que habi- de Tal se ha establecido como: leve: ≥ 98%, tualmente se corrige rápidamente con la ad- moderada 97%-93% y grave ≤92% respi- ministración de oxígeno. La hipercapnia no rando aire ambiente.24 es frecuente, excepto que el niño se encuen- tre gravemente enfermo. Exámenes complementarios • Hemograma: Habitualmente normal. Tan- Cuadro clínico to el hemograma como la eritrosedimenta- • Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 ción y proteína C reactiva no son últiles días antes (rinorrea, tos y eventualmente para el diagnóstico de bronquiolitis. La so- fiebre de escasa magnitud). licitud de estos estudios, en muchas ocasio- • Síntomas de obstrucción bronquial perifé- nes demora innecesariamente la decisión rica (taquipnea, retracción intercostal, espi- de manejo ambulatorio o internación. • Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche insuficiencia respiratoria. TABLA 3. Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial • Radiología: La radiografía de tórax es (modificado de Tal y col.)23 útil pero no imprescindible si no existe Frecuencia Frecuencia Sibilancias Uso de Puntos duda diagnóstica. El signo más constan- cardíaca respiratoria músculos < 6 meses > 6 meses accesorios te es la hiperinsuflación. También pue- <120 <40 < 30 No No 0 den observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares 120-140 40-55 30-45 Fin Leve, 1 bilaterales, áreas de consolidación espiración intercostal parenquimatosa en parches, atelectasias 140-160 55-70 45-60 Inspir./ Tiraje 2 segmentarias o subsegmentarias. El ha- Espir. generalizado llazgo de atelectasias en niños con >160 >70 > 60 Sin Tiraje + 3 bronquiolitis puede inducir erróneamen- estetoscopio aleteo nasal te al diagnóstico de neumonía bacteria-
  4. 4. 162 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités creciones. También se aconsejará mantener al na, incrementando las hospitalizaciones, paciente en posición semisentada. Para los cultivos y tratamientos innecesarios.25-27 que requieran internación rigen estas mismas • Pesquisa etiológica: Habitualmente no es recomendaciones, que serán implementadas necesaria, especialmente en pacientes am- por el personal de enfermería. bulatorios. Es de utilidad en vigilancia Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando epidemiológica y para decidir las precau- existan abundantes secreciones que aumen- ciones en pacientes internados. El diag- ten el riesgo de originar atelectasia. Es necesa- nóstico puede realizarse a través de la rio elegir la técnica adecuada, recordando el investigación de antígenos virales por in- riesgo de desencadenar broncobstrucción in- munofluorescencia indirecta (IFI) o enzi- ducida por la terapia kinésica. En todos los moinmunoensayo (ELISA) en aspirado casos se deberán valorar riesgos y beneficios; de secreciones nasofaríngeas. Estos mé- es recomendable probar inicialmente la tole- todos son rápidos y económicos, con alta rancia a este tratamiento con control de oxi- sensibilidad y especificidad en relación al metría de pulso.28 cultivo viral. Se solicitarán al ingresar el En los pacientes que requieran en los que se paciente o lo antes posible (la posibilidad requiera kinesioterapia, un profesional idóneo de identificar el virus disminuye luego de deberá llevar a cabo el tratamiento. las 72 hs. de comenzado el cuadro). No Oxigenoterapia: Todos los niños que ne- deben enviarse nuevas muestras espe- cesiten hospitalización deben considerarse rando la negativización de la prueba. potencialmente hipoxémicos, salvo que se pruebe lo contrario y se les debe adminis- Tratamiento de sostén trar oxígeno suplementario.28 Es convenien- Hidratación: En el paciente ambulatorio se te monitorear la saturación de oxígeno, in- recomendará al encargado de cuidar al niño tentando mantenerla por encima de 92%. que ofrezca abundante líquido por boca. En el Cuando el oxígeno se administre por halo paciente que requiera internación se manten- (flujos de 6 a 12 l/min) debe administrarse drá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. humidificado y calentado; esto no es im- Cuando esté indicada la hidratación parente- prescindible con flujos inferiores a 1 l/min ral (taquipnea > 60/minuto) se comenzará el (cánula nasal). Las cánulas nasales deben aporte de agua y electrólitos según las necesi- usarse con precaución en lactantes con bron- dades de mantenimiento estandarizadas, co- quiolitis en etapa aguda debido a que la rrigiéndose posteriormente el aporte de acuer- congestión nasal puede impedir el adecua- do con los requerimientos reales del paciente do flujo de oxígeno. (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste Tratamiento de la obstrucción bronquial se corregirá inicialmente. Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún Tan pronto se resuelvan los síntomas se persiste controversia sobre el beneficio del reiniciará el aporte por boca. uso de estos fármacos en niños con bron- Alimentación: Siempre que sea posible se quiolitis, existe evidencia que justifica su mantendrá la lactancia materna. En todos los empleo. El salbutamol puede utilizarse en el casos se intentará mantener un aporte nutri- manejo inicial debido a la mejoría clínica cional adecuado. La magnitud de la incapaci- demostrada en niños con bronquiolitis, su dad ventilatoria puede hacer necesario frac- baja toxicidad, fácil administración.Todavía cionar la alimentación o incluso suspender el no se han podido establecer características aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria que permitan identificar los niños que no supere 60 por minuto). En algunos casos se responderán al tratamiento,29 este podría podrá recurrir al uso de sonda nasogástrica u suspenderse ante la ausencia de respuesta orogástrica. clínica después de la prueba terapéutica. Antitérmicos: Cuando corresponda podrán El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria, emplearse antitérmicos según medicación. con aerosol de dosis medida (1 disparo= 100 Kinesioterapia: Su aplicación no es necesa- µg) y aerocámara pediátrica con máscara fa- ria en los pacientes ambulatorios. Se recomen- cial. En pacientes con bronquiolitis moderada dará a los padres mantener las narinas o grave podrá usarse 200 µg de salbutamol (2 permeables mediante la aspiración de las se-
  5. 5. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 163 FIGURA 1. Plan de atención inicial del paciente con obstrucción bronquial Evaluación inicial Puntaje según escala de gravedad 5-8 ≥9 ≤4 Domicilio Salbutamol Internación 1 dosis cada 20 minutos* Salbutamol Hasta 3 dosis (máximo 1 hora) 1 dosis c/ 4-6 hs. (oxígeno con ≥7) Evaluación 1ª hora Puntaje según escala de gravedad ≤5 6-8 ≥9 Domicilio Salbutamol Internación 1 dosis cada 20 minutos Salbutamol Hasta 3 dosis (máximo 1 hora) 1 dosis c/ 4-6 hs. (oxígeno con ≥7) Evaluación 2ª hora Puntaje según escala de gravedad ≥6 ≤5 Domicilio Internación Salbutamol 1 dosis c/ 4-6 hs. * 1 dosis de salbutamol es igual a dos disparos (habitualmente 200/mg). disparos) cada 20 minutos durante una hora solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisioló- antes de decidir el destino del paciente.30 La gica, con la misma frecuencia que la utiliza- administración inicial de salbutamol y la eva- da con el aerosol de dosis medida. luación de la respuesta al tratamiento se efec- La eficacia, la seguridad y la experiencia tuará de acuerdo con la secuencia expresada acumulada en el empleo de adrenérgicos β2 en la Figura 1. hace que no se justifique el uso de adrenalina Otra alternativa es emplear salbutamol en el tratamiento de estos pacientes.31,32 en nebulización. La dosis sugerida es 0,15 a Corticoides: A pesar del rol predominante 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la de la inflamación en la patogenia de la obstruc-
  6. 6. 164 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités ción de la vía aérea en la bronquiolitis, los • 9 puntos en la escala clínica de Tal o más. corticoides no han demostrado ningún efecto • Falta de respuesta al tratamiento (máximo beneficioso en la evolución clínica de estos 3 dosis de salbutamol). pacientes. No se han observado diferencias en • Imposibilidad de alimentarse. la intensidad o duración de los síntomas, el desarrollo de complicaciones, la duración de la Criterios de internación oxigenoterapia, ni en el tiempo de resolución Requerirán internación todos los pacien- de los síntomas.33-35 Asimismo, no se ha demos- tes con criterios de gravedad y eventualmen- trado disminución de la tasa de hospitaliza- te aquéllos con ambiente familiar desfavora- ción ni del tiempo de internación.36-38 Teofilina: ble, que no asegure el cumplimiento de las No existen estudios bien controlados en rela- indicaciones. ción con el beneficio de la teofilina en pacientes Atención según niveles de complejidad con bronquiolitis. Debido al estrecho rango • Primer nivel: Todos los que no requieran terapéutico su uso debe evitarse. Eventual- internación. mente se podría considerar su empleo en niños • Segundo nivel: Los que requieran interna- con fallo respiratorio agudo hipercápnico (PC02 ción sin ARM. > 45) que no respondan a dosis frecuentes de • Tercer nivel: Los que requieran ARM o adrenérgicos β2, cuando no se cuente con la procedimientos diagnósticos especiales. posibilidad de ayuda ventilatoria mecánica. Tratamiento antiviral: Aunque algunos estu- Seguimiento dios sugieren que podría considerarse su uso Los pacientes tratados ambulatoriamente en pacientes con cardiopatías congénitas com- deberán controlarse diariamente las primeras plejas, displasia broncopulmonar, fibrosis quís- 48 hs. y luego periódicamente, según evolu- tica, prematurez e inmunodeficiencias, debe ción, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los tenerse en cuenta que la rivabirina es una encargados del cuidado del niño sobre signos medicación costosa, de engorrosa aplicación. de alarma, asegurándose que éstos hayan sido El efecto de su empleo en la morbimortalidad comprendidos. de los pacientes con bronquiolitis por VSR Se aprovechará la oportunidad para insistir necesita aún ser clarificado para justificar la en el valor de la prevención. indicación de su uso.39,40 En situaciones especiales de epidemia por El problema de la obstrucción virus influenza que ocasione cuadros graves bronquial recurrente de infección respiratoria baja aguda (bron- Las sibilancias son un signo común en quiolitis o neumonía) podría estar indicado el lactantes y niños pequeños. Estudios longi- empleo de antivirales con actividad contra tudinales recientes han demostrado que el ese virus: amantadina, rimantadina, oselta- 40% de ellos han presentado por lo menos un mivir y zanamivir (los dos primeros activos episodio de sibilancias durante los tres pri- contra Influenza A y los dos últimos, contra meros años de vida.41 Influenza A y B). Las sibilancias recurrentes en el lactante son un motivo frecuente de consulta. Sin em- Tratamientos no recomendados bargo, la variedad de términos utilizados para El empleo de corticoides inhalados, nombrarlas (bronquitis obstructiva recidivan- anticolinérgicos, furosemida aerosolizada, te, bronquitis espasmódica, bronquiolitis recu- mucolíticos o solución fisiológica nebulizada rrente, asma del lactante, asma) y las contro- no ha demostrado efectos beneficiosos en ni- versias que se producen diariamente cuando ños con bronquiolitis.28 se discuten estos pacientes no hacen sino refle- jar las dificultades en el diagnóstico de esta Criterios de gravedad situación. Durante las décadas del 70 y 80 se Se consideran criterios de gravedad en pa- instó a los pediatras a abandonar algunos de cientes con bronquiolitis: estos términos en favor del aparentemente • Presencia de factor de riesgo para IRAB más preciso de asma y la controversia se centró grave. en definir con cuántos episodios se realizaba • Apneas. este diagnóstico. • Cianosis. En la década del 90', esta simplificación
  7. 7. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 165 fue cuestionada. Actualmente se aconseja el grafía de tórax, seguramente aportarán claves uso del término sibilancias recurrentes, por- para el diagnóstico preciso. Existe una serie de que al enfatizar el síntoma no se “cierra” el hallazgos clínicos que sugieren diagnósticos diagnóstico y permite una mejor aproxima- alternativos que exigen modalidades diferen- ción al problema. La relación entre bron- tes de atención, más allá del tratamiento sinto- quiolitis, sibilancias recurrentes, asociadas o mático de las sibilancias recurrentes (Tabla 4). no a infección viral y asma no ha podido ser La evaluación del niño con un episodio enteramente aclarada.42 agudo de obstrucción bronquial recurrente Aunque la discusión en profundidad del exige un abordaje diferente. Se debe categori- tema excede los límites de este documento y zar la gravedad del cuadro utilizando la escala será analizado en la próxima revisión del Con- clínica propuesta para bronquiolitis (Tabla 3). senso de Asma de la SAP, es oportuno realizar Siempre se deberá tener en cuenta que la hi- algunos comentarios debido a la frecuente aso- poxemia puede estar presente y por lo tanto ciación entre enfermedad respiratoria viral y debe ser pesquisada y tratada. sibilancias recurrentes. El tratamiento ambulatorio se basará en el El sistema respiratorio del lactante tiene un empleo de adrenérgicos β2 (2 disparos de aero- limitado rango de respuesta fisiopatológica; en sol presurizado o 1 nebulización –véase bron- consecuencia, también es limitada la variedad quiolitis–) cada 20 minutos hasta un máximo de signos y síntomas que puede presentar. Por de 2 horas, junto con la administración de lo tanto no es sorprendente que muchas afec- corticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg/día –oral– ciones que limitan el flujo en las vías aéreas o hidrocortisona 25 mg/kg/día -IV/IM). Su- inferiores provoquen sibilancias. El espectro perada la crisis inicial, los adrenérgicos β2 se de diagnósticos diferenciales es amplio, desde indicarán cada 4-6 horas y los corticoides se bronquiolitis hasta enfermedades pulmonares mantendrán durante 3 días. crónicas como la fibrosis quística y la displasia broncopulmonar. Neumonía En la evaluación clínica de un lactante con Definición sibilancias recurrentes se debe realizar una Infección aguda del parénquima pulmonar cuidadosa historia clínica con énfasis en los con signos clínicos de ocupación alveolar y antecedentes perinatales, personales y familia- radiológicos de opacidad, sin pérdida de volu- men, de localización única o múltiple.43 res que, sumados al examen físico y a la radio- Se reserva el nombre de neumonía multi- focal o bronconeumonía al cuadro con múl- TABLA 4. Hallazgos clínicos que sugieren un tiples imágenes de opacidad radiológica, ge- diagnóstico alternativo en el lactante con neralmente mal definidas, sin límites seg- obstrucción bronquial recurrente mentarios, acompañado de grave estado ge- Historia clínica Síntomas neonatales neral del paciente. Sibilancias asociadas a la Epidemiología alimentación y/o vómitos Los virus son los responsables más frecuen- Comienzo brusco con tos tes de neumonías en menores de 1 año.44 Entre y/o asfixia las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Hae- Esteatorrea mophilus influenzae tipo b son las más frecuen- Estridor temente aisladas. En el recién nacido (menor Examen físico Retraso de crecimiento de 1 mes) se deberá tener en cuenta la posibili- Soplo cardíaco dad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus.45 A partir de los 3 años de Hipocratismo digital edad el Mycoplasma pneumoniae comienza a Signos pulmonares unilaterales aumentar su prevalencia.46,47 Investigaciones Ausencia de reversibilidad con Es de destacar que la incorporación de la los broncodilatadores vacunación contra Haemophilus influenzae B Hallazgos radiológicos al calendario oficial ha hecho que la preva- pulmonares focales y/o lencia de microrganismo haya disminuido persistentes muy significativamente.8
  8. 8. 166 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités A pesar de que los virus son los agentes diagnóstico de neumonía. Se pedirá radio- etiológicos más frecuentes, cuando no se pue- grafía de tórax de frente; el estudio de perfil da descartar la infección bacteriana, sola o sólo se solicitará en caso de duda diagnós- asociada, los cuadros serán tratados como tica. Los estudios radiológicos se efectua- presumiblemente bacterianos. rán al ingreso y una vez finalizado el trata- miento para verificar la ausencia de secue- las; se debe recordar que la imagen radioló- Cuadro clínico gica puede persistir alterada mucho tiempo Se deberá valorar: (30 días) a pesar de una evolución clínica • Semiología del aparato respiratorio (sín- favorable. Cuando la evolución sea desfa- drome de condensación, eventualmente vorable se indicarán estudios adicionales. derrame). Pese a la importancia del estudio radio- • Compromiso del estado general. lógico, la dificultad en obtenerlo nunca • Signos y síntomas acompañantes (dolor deberá retrasar el inicio del tratamiento abdominal, exantema, etc.). antibiótico. • Importante: Tos, taquipnea, tiraje y fiebre • Pesquisa etiológica: No es necesaria en pa- son los indicadores más fieles de neumo- cientes ambulatorios sin complicaciones; nía, por lo que se debe remarcar la impor- está indicada en pacientes que requieran tancia de su presencia. internación. Se debe recordar que, en el mejor de los casos, la posibilidad de efec- Exámenes complementarios tuar diagnóstico etiológico es limitada (30- • Hemograma: Es de limitado valor. La leuco- 40%).48 Las técnicas de diagnóstico etioló- citosis y la desviación a la izquierda de la gico incluyen inmunofluorescencia en as- fórmula leucocitaria pueden asociarse a in- pirado nasofaríngeo (virus), hemocultivo fección bacteriana. La leucopenia es signo y pesquisa de antígenos (bacterias) y sero- de gravedad. logía (micoplasmas y clamidias). • Reactantes de fase aguda: Tanto la veloci- Los procedimientos invasivos (lavado dad de eritrosedimentación (VSG) como broncoalveolar, punción transtraqueal la proteína C reactiva (PCR), aunque son y con aguja fina y biopsia a cielo abier- indicadores de infección, no son conclu- to) sólo están indicados en situaciones yentes para diferenciar infecciones bacte- excepcionales. rianas de virales. • Radiología: La radiografía de tórax es nece- Tratamiento de sostén saria para el correcto diagnóstico y segui- Hidratación: En el paciente ambulatorio se miento de las neumonías. Brinda noción de recomendará al encargado de cuidar al niño ubicación topográfica, magnitud lesional y que ofrezca abundante líquido por boca. En evolutividad secuencial. Su valor para la el paciente que requiera internación se man- aproximación al diagnóstico etiológico es tendrá el mismo criterio si puede ingerir limitado. La imagen más típica correspon- líquidos. Cuando esté indicada hidratación de a opacidades homogéneas lobares o parenteral se comenzará el aporte de agua segmentarias; sin embargo, la presencia de glucosa y electrólitos según las necesidades infiltrados reticulares difusos no descarta el TABLA 5. Tratamiento empírico de las neumonías Sin factores de riesgo Con factores de riesgo Menor de 3 meses Internación cefotaxima (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (50 mg/kg/día) o ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día) Mayor de 3 meses Ambulatorio Internación amoxicilina (80-100 mg/kg/día) ampicilina 200 mg/kg/día o ampicilina (200 mg/kg/día) (si la evolución clínica es desfavorable: (Si requiere internación: ampicilina) cefotaxima o ceftriaxona)
  9. 9. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 167 de mantenimiento estandarizadas, corrigién- estadios agudos de neumonías no complica- dose posteriormente el aporte de acuerdo das suele ser inefectiva y eventualmente dolo- con los requerimientos reales del paciente rosa. Puede ser beneficiosa en estadios de reso- lución, cuando aumentan las secreciones.49 En (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste los casos excepcionales que requieran kinesio- se corregirá inicialmente. terapia, ésta deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo. Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna; en todos los Oxigenoterapia: No es habitual que los pa- casos se intentará mantener un aporte nutricio- cientes con neumonía bacteriana requieran nal adecuado. La magnitud de la incapacidad oxígeno suplementario, ni siquiera los interna- ventilatoria puede hacer necesario fraccionar dos. Cuando sea necesario administrar oxíge- la alimentación o incluso suspender el aporte no se tendrán en cuenta las recomendaciones oral (cuando la frecuencia respiratoria supere que al respecto se mencionan en el apartado de 60 por minuto). En algunos casos se podrá bronquiolitis. recurrir al uso de sonda nasogástrica u orogástrica. Tratamiento antibiótico Antitérmicos: Cuando corresponda podrán Pese a la alta prevalencia de infección viral emplearse antitérmicos como el paracetamol en niños con neumonía, cuando no se puede (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis). descartar la etiología bacteriana se debe insti- Kinesioterapia: Habitualmente es suficien- tuir tratamiento antibiótico. te con recomendar a los padres, cuando sea Tratamiento empírico inicial: Este implica el necesario, mantener la vía aérea superior empleo de determinados antibióticos de a- permeable mediante la aspiración de las se- cuerdo con el germen que se sospeche. Se basa creciones y, eventualmente, mantener al pa- en la prevalencia de diversos agentes patógenos ciente en posición semisentada para favore- según elementos epidemiológicos o clínicos. cer la mecánica respiratoria. Para los que En los pacientes ambulatorios sólo se modi- requieran internación rigen las mismas reco- ficará si la evolución es desfavorable. En los mendaciones, que serán implementadas por que requieran internación se modificará o no, el personal de enfermería. además, de acuerdo con el resultado de la La aplicación de kinesioterapia no suele ser pesquisa etiológica (Tabla 5). necesaria en los pacientes con neumonía y Se indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día menos aún en los ambulatorios. Incluso en (oral) en tres dosis, durante 10 días. Como alternativa podrá emplearse ampicilina 200 mg/kg/día (oral) en cuatro dosis, lejos de las comidas, durante 10 días. TABLA 6. Tratamiento con antibióticos según el germen Este esquema se aplicará en pacientes ma- Streptococcus pneumoniae Penicilina G 200.000 U/kg/día yores de 3 meses, sin factores agravantes y con Haemophilus influenzae tipo b Ampicilina 200 mg/kg/día certeza de continuidad del tratamiento y está Mycoplasma pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día* destinado a cubrir las dos bacterias más fre- Streptococcus grupo B Penicilina G 150.000 U/kg/día cuentes en este grupo: Streptococcus pneumo- niae y Haemophilus influenzae tipo b. Staphylococcus aureus Cefalotina 100 mg/kg/día Los pacientes menores de 3 meses, con Chlamydia trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día* factores de riesgo para IRAB grave o sin ellos Streptococcus pneumoniae requieren internación y se indicará cefotaxima resistente (con fracaso clínico) Ceftriaxona 80 mg/kg/día o 200 mg/kg/día (EV) cada 6 horas o ceftriaxona Cefotaxima 150 mg/kg/día** 50 mg/kg/día (EV) cada 12 horas, por 10 días. Vancomicina 40 mg/kg/día Como alternativa podrá emplearse ampicilina Cefuroxima 150 mg/kg/día o 200 mg/kg/día (EV), en cuatro dosis, más Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores gentamicina 5 mg/kg/día (IM), en dos dosis. de beta-lactamasa Los pacientes mayores de 3 meses con fac- tores de riesgo para IRAB grave requieren Haemophilus influenzae internación y se indicará ampicilina 200 mg/ (beta-lactamasa +) (con fracaso clínico) kg/día (EV), cada 6 horas durante 10 días. * Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos. Cuando la evolución clínica sea desfavorable ** Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
  10. 10. 168 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités se reemplazará por cefotaxima o ceftriaxona. deberán controlarse diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 hs hasta el alta Los pacientes mayores de 3 meses sin definitiva. Se instruirá a los encargados del factores de riesgo para IRAB grave que por cuidado del niño sobre signos de alarma, ase- algún motivo requieran internación podrán gurándose de que hayan sido comprendidos. tratarse con ampicilina 200 mg/kg/día, en Se aprovechará la oportunidad para insistir en cuatro dosis. el valor de la prevención. En pacientes con mala evolución clínica tratados con cefalosporinas de tercera genera- ción se indicará vancomicina (40 mg/kg/d) Neumonía con derrame (EV) cada 6-8 horas más rifampicina (15 mg/ Definición kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/ Presencia de líquido purulento en la cavi- kg/d) (EV) cada 6 horas. dad pleural, asociada a una neumonía. Tratamiento específico: Es el empleo del anti- biótico adecuado al germen identificado en Epidemiología cada paciente. En todos los casos se actuará de Los gérmenes productores de neumo- acuerdo con el antibiograma (Tabla 6). nías con derrame más frecuentes son Strep- Desde mediados de la década del 80 se han tococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.53 Como se refirió en publicado informes en varios países sobre el aumento de la resistencia a la penicilina del el apartado de Neumonía, la incorporación Streptococcus pneumoniae.50,51 En nuestro país se de la vacunación contra Haemophilus influen- ha desarrollando un estudio colaborativo para zae B al calendario oficial ha hecho que la evaluar la magnitud del problema a nivel local. prevalencia de microrganismo haya dismi- La información preliminar indica que la sensi- nuido sensiblemente. bilidad disminuida a la penicilina en cepas invasivas sería del 30% (la mitad de ellos resis- Cuadro clínico tencia alta: CIM ≥ 2 µg/ml).52 Aunque este dato Se deberá valorar: es preocupante, por el momento no justifica el • Semiología del aparato respiratorio (sín- reemplazo del esquema sugerido. drome de condensación, eventualmente con matidez de columna). Criterios de gravedad • Tos intensa. Se consideran criterios de gravedad en pa- • Compromiso del estado general. cientes con neumonía: • Importante: Se debe evaluar la ubicación • Presencia de algún factor de riego de IRAB del choque de punta, ya que su desvia- grave. ción puede presagiar descompensación • Signos de sepsis. hemodinámica. • Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 horas). Exámenes complementarios • Insuficiencia respiratoria. Al igual que en la neumonía, los exámenes • Neumonía multifocal. complementarios son de limitado valor. Criterios de internación Requerirán internación todos los pacientes TABLA 7. Características del líquido pleural con criterios de gravedad. Trasudado Exudado Atención según niveles de complejidad: pH > 7,20 < 7,20 • Primer nivel: Todos los que no requieran Proteínas internación. • Segundo nivel: Los que requieran interna- (líquido/suero) < 0,5 > 0,5 ción sin ARM ni procedimientos diagnósti- LDH (líquido/suero) < 0,6 > 0,6 cos especiales. LDH (UI) < 200 > 200 • Tercer nivel: Los que requieran ARM o Glucosa (mg/dl) > 40 < 40 procedimientos diagnósticos especiales. Hematíes (mm3) < 5.000 > 5.000 3 Leucocitos (mm ) < 10.000 > 10.000 Seguimiento (MMN) (PMN) Los pacientes tratados ambulatoriamente
  11. 11. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 169 • Hemograma: La leucocitosis y desviación a • Ecografía: El empleo de ecografía es de uti- la izquierda de la fórmula leucocitaria pue- lidad en el diagnóstico y seguimiento del den asociarse a infección bacteriana; la leu- paciente con pleuresía purulenta, pero se copenia es signo de gravedad. debe destacar la necesidad de contar con personal entrenado en su interpretación. • Reactantes de fase aguda: Velocidad de eritro- sedimentación (VSG) y proteína C reactiva (PCR) son sólo indicadores de infección. Punción y drenaje pleural • Líquido pleural: Además del aspecto puru- En todo paciente en el que se diagnostique lento, las características citoquímicas per- derrame pleural, cualquiera fuera su magni- mitirán orientar sobre la naturaleza bacte- tud, debe efectuarse punción pleural diagnós- riana de la infección (Tabla 7). tica y, eventualmente, terapéutica, con meto- • Radiología: La radiografía de tórax es im- dología apropiada (Tabla 8). prescindible para el correcto diagnóstico En las pleuresías purulentas se colocará y seguimiento de las pleuresías. Da no- drenaje quirúrgico cuando en la punción ini- ción de la magnitud y permite observar la cial se encuentre líquido de difícil extracción evolución. Los estudios radiológicos se (espeso), cuando el análisis citoquímico de- efectuarán al ingreso, después de la pun- muestre la presencia de exudado o exista com- ción pleural y al alta. Cuando la evolu- promiso mecánico o del estado general. ción sea desfavorable se efectuarán estu- Cuando el líquido sea un trasudado, de dios adicionales. fácil extracción, se agote su volumen y el Pese a la importancia del estudio radio- paciente experimente mejoría clínica, no se lógico, la dificultad en obtenerlo nunca dejará drenaje quirúrgico; se debe mantener deberá retrasar el inicio del tratamiento una conducta expectante con reevaluaciones antibiótico. periódicas. Si durante la evolución se observa- • Pesquisa etiológica: Debido a que estos pa- ra reaparición del derrame se colocará drenaje quirúrgico.53 cientes son potencialmente más graves y a que siempre requieren internación, se ex- El tiempo de permanencia del drenaje tremarán los recaudos para identificar el pleural dependerá de la evolución del pacien- agente etiológico involucrado. Además de te. Cuando el débito sea menor a 20 ml por día, los métodos enunciados al referirnos a neu- con mejoría clínica y radiografía de tórax que monías, se debe agregar el estudio del líqui- demuestre ausencia de líquido, se podrá reti- do pleural (directo, cultivo y pesquisa de rar el drenaje. antígenos bacterianos). Un problema de particular gravedad es el TABLA 8. Técnica para la punción pleural (adaptado de Zeitlin PA) 52 1. Posición Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y sostenido por un ayudante. 2. Monitoreo Control de signos vitales. 3. Elección del sitio de punción Línea axilar media y 6° espacio intercostal (habitualmente coincide con la punta de la escápula). 4. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 según edad menor o mayor de un año, respectivamente, o trócar de catéter intravenoso N° 16 o N° 18. Llave de 3 vías. Recipientes adecuados para el material y estudio a realizar (citoquímico, cultivo, pH, TB, etc.). 5. Preparación Antisepsia local y colocación de campo estéril con precauciones quirúrgicas universales. 6. Analgesia Infiltración local en el sitio de punción con xilocaína al 1%. 7. Punción pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el líquido que se enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril.
  12. 12. 170 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités del niño que presenta una neumonía de evolu- • Segundo nivel: los que requieran interna- ción tórpida, complicada, con persistencia del ción sin necesidad de tratamiento quirúr- cuadro toxiinfeccioso y tabicamiento pleural. gico, ARM ni procedimientos diagnósti- Esta situación habitualmente se asocia con la cos especiales. demora en el diagnóstico y el tratamiento apro- • Tercer nivel: Los que requieran tratamiento piados. En estos casos la conducta aconsejable quirúrgico, ARM o procedimientos diag- es realizar tomografía de tórax, preferente- nósticos especiales. mente con contraste IV, ya que permite dife- renciar la colección purulenta del parénquima Seguimiento pulmonar condensado (Tabla 9). Posteriormente Luego del alta, los pacientes serán controla- se efectuará drenaje quirúrgico a través de una dos a las 48 horas y posteriormente a la semana, toracotomía a cielo abierto para liberar las si la evolución clínica es favorable. El control bridas que tabican el espacio pleural y lavar la radiológico continuará cada 3 meses hasta que cavidad con solución salina. Cuando se cuente se normalice la radiografía de tórax. con el material adecuado, experiencia en la maniobra y ausencia de necrosis extensa del parénquima pulmonar, el drenaje y limpieza NIVELES DE ATENCIÓN se podrán realizar mediante videotoracoscopia. Programa de atención de Tratamiento IRAB según niveles Medidas generales: No difieren de las enun- Sería conveniente organizar la atención de ciadas en el caso de las neumonías. Siempre se las IRAB según niveles de complejidad, para intentará mantener un aporte hidroelectrolíti- optimizar el acceso de los pacientes al sistema co y nutricional adecuado, privilegiando la y el aprovechamiento de los recursos. lactancia materna. Cada efector de salud deberá contar con Tratamiento antibiótico empírico inicial: Se recursos suficientes y oportunos para la pre- basa en la prevalencia de diversos agentes vención, diagnóstico y tratamiento de las IRAB, patógenos según elementos epidemiológicos de acuerdo con lo establecido para su nivel de o clínicos. Sólo se modificará si la evolución es atención. desfavorable o de acuerdo con el resultado de la pesquisa etiológica. Primer nivel de atención En pacientes menores de 3 meses inicial- Capacidad operativa mente se indicará igual esquema antibiótico a. Resolver la patología respiratoria ambula- que en las neumonías. En los mayores de 3 toria a través del diagnóstico precoz y el meses se indicará ampicilina (200 mg/kg/día) tratamiento oportuno, lo que posibilitará la (EV) cada 6 horas; cuando existan factores de disminución de las internaciones por IRAB. riesgo se utilizará cefuroxima (150 mg/kg/ b. Compensar la emergencia para su ade- día) (EV) cada 12 horas (como alternativa po- cuada derivación al nivel de atención drá considerarse el empleo de ceftriaxona o cefotaxima más rifampicina). TABLA 9. Indicaciones de tomografía axial computada en derrame La duración del tratamiento dependerá de pleural la forma clínica de la infección, del estado Sospecha de complicaciones (como la formación de un absceso, áreas de general del paciente y de la evolución, pero no necrosis, bullas o atelectasias). deberá ser inferior a 14 días. Necesidad de diferenciar el compromiso pleural del compromiso Tratamiento específico: Es el empleo del parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno. antibiótico adecuado al germen identifica- do en cada paciente. En todos los casos se Evaluar el estado de la cavidad pleural, conocer la presencia y la locali- actuará de acuerdo con el antibiograma (véa- zación de tabiques interpleurales, estimar el grado de colapso pulmonar. se Neumonías). Pioneumotórax tabicado . Diagnóstico diferencial (linfomas de origen mediastínico y anomalías Criterios de internación congénitas sobreinfectadas). Requerirán internación todos los pacientes Hemitórax opaco. que presenten pleuresía purulenta. Indicación de cirugía/video-toracoscopia. Atención según niveles de complejidad:
  13. 13. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 171 correspondiente. referidos en el ítem correspondiente al primer nivel de atención, además de los necesarios c. Realizar el adecuado seguimiento de los para dar adecuada atención al paciente inter- pacientes contrarreferidos de otros niveles. nado, especialmente: d. Capacitar a la comunidad en el reconoci- • Oxígeno (preferentemente central). miento de síntomas de alarma y concienti- zarla sobre el valor de la consulta precoz. • Aspiración. • Antibióticos de segunda elección. Planta física • Elementos necesarios para hidratación parenteral. La correspondiente a centros de salud o consultorios externos de hospitales. • Elementos necesarios para efectuar pun- ción y drenaje pleural. Deberá contar con: • Espacio para la atención de los pacientes. Personal • Espacio para tratamiento (broncodilata- dores) y observación de aquéllos que lo • Pediatras entrenados. requieran. • Enfermeras capacitadas en pediatría. • Técnicos correspondientes a los servicios Equipamiento de radiología, laboratorio y microbiología. • Abastecimiento de oxígeno acorde al volu- men de consultas y al período de incidencia Tercer nivel de atención de patología respiratoria. Capacidad operativa • Dispositivos de administración de bronco- a. Resolver la emergencia. dilatadores (nebulizadores, máscaras, b. Realizar interconsultas con especialistas. pipetas, aerocámaras). c. Acceso a exámenes complementarios espe- • Facilidad de comunicación con el segun- cializados (endoscopia, tomografía axial do nivel. computada, biopsias, etc.). • Abastecimiento de medicación necesaria d. Manejo de la insuficiencia respiratoria. (broncodilatadores, corticoides, antibióti- e. Manejo de patología poco frecuente y pa- cos –amoxicilina–, antitérmicos). cientes crónicos. f. Contrarreferencia a los otros niveles. Personal El personal profesional y no profesional del Planta física centro de salud deberá estar capacitado en La correspondiente a hospitales pediátri- todo lo relativo a la prevención y atención de cos especializados, debiendo contar con tera- las IRAB y ser concientes del concepto de IRAB pia intensiva. como enfermedad peligrosa. Equipamiento Segundo nivel de atención Deberá contar con todos los elementos ne- Capacidad operativa cesarios para poder desarrollar plenamente la a. Resolución de la emergencia. capacidad operativa especificada, incluida asis- b. Manejo del paciente internado (incluida tencia respiratoria mecánica. cirugía). c. Referencia al tercer nivel. Personal d. Contrarreferencia al primer nivel. • Pediatras entrenados. e. Realizar exámenes complementarios • Especialistas pediátricos (neumonólogos, (laboratorio, radiología y diagnóstico endoscopistas, infectólogos, intensivistas, etiológico). anatomopatólogos, etc.). • Enfermería capacitada. Planta física • Personal de radiología, laboratorio y kine- La correspondiente a servicios de pe- siología de acceso permanente. diatría en hospitales generales (interna- ción indiferenciada). Red de atención La aspiración máxima de un programa de Equipamiento atención de IRAB es instrumentar una red de Deberá contar con los mismos elementos atención entre los distintos niveles de acuerdo
  14. 14. 172 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités con sus respectivas capacidades operativas. El empleo de la vacuna antineumocócica se Esta red debería conectarse a través de un limitará a sus indicaciones precisas (Tabla 11). sistema que permita una comunicación fluida En pacientes mayores de 2 años se utilizará la entre los distintos integrantes, además de con- vacuna antineumocócica polisacárida 23- tar con un ente o centro que coordine las deri- valente. Se indicará una sola revacunación (3- vaciones. Es conveniente contar con progra- 5 años después de la primera dosis) a pacientes mas,30 reforzarlos durante el invierno y mante- con alto riesgo de padecer una grave infección ner un sistema de vigilancia epidemiológica. invasiva neumocóccica (por ejemplo, anemia falciforme o esplenectomía), insuficiencia re- Es importante que exista un sistema de nal crónica, síndrome nefrótico, infección por registro unificado que permita valorar la real HIV, trasplante, leucemia, linfoma, mieloma magnitud del problema y su distribución. El múltiple, otros cánceres y tratamiento inmu- análisis de la información recogida permitirá nosupresor (quimioterapia, corticoideoterapia). una planificación eficiente, optimizando la asig- No tienen indicación de revacunarse los pa- nación de recursos. cientes con enfermedad crónica pulmonar, car- diovascular, hepática, diabetes mellitus, alco- holismo o fístula de LCR. PREVENCIÓN Los niños menores de dos años con factores de riesgo pueden recibir la vacuna conjugada Prevención inespecífica heptavalente. El esquema para la vacuna con- Surge de reconocer los factores de riesgo jugada es de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad para IRAB y tratar de eliminarlos o disminuir y refuerzo entre los 12 y 18 meses. su impacto. También se deberá identificar a los pacientes con factores de riesgo para IRAB Prevención del contagio intrainstitucional grave asegurándose de que reciban atención Este es un problema tradicionalmente con- preferencial en caso de padecer IRAB. Los siderado para ciertas infecciones bacterianas factores de riesgo ya han sido nombrados en el pero que en los últimos años ha ganado tras- apartado de Epidemiología (Tablas 1 y 2). cendencia en lo que respecta a las IRAB virales, Se deberá recordar que los pediatras, inde- especialmente por adenovirus. pendientemente del nivel de atención donde Las infecciones respiratorias virales de actúen, son los principales instrumentos en la origen nosocomial se asocian temporalmen- tarea de concientizar a la población sobre la magnitud del problema y del impacto que pueden tener las medidas de prevención. TABLA 10. Indicaciones de la vacuna antigripal Personas mayores de 65 años. Prevención específica Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y Surge de la posibilidad de inmunizar con- cardiovascular (por ejemplo, cardiopatía, asma grave, enfisema, tra agentes productores de IRAB. enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.). Las vacunas antipertussis, antisarampio- nosa y antihaemophilus aplicadas de acuerdo Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal, con las recomendaciones de la SAP54,55 son hemoglobinopatías e inmunocomprometidos (incluye inmunosupresión eficaces para disminuir la mortalidad por IRAB. por medicación y HIV (+). La vacuna antigripal (virus de la influenza) Niños o adolescentes que están en tratamiento prolongado con ácido está indicada en lactantes mayores de 6 meses acetilsalicílico (aspirina). con algunos factores de riesgo de padecer IRAB Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto grave o con mayor riesgo de presentar compli- riesgo: médicos, enfermeras y aquellos que en hospitales o cuidados caciones graves en caso de gripe (Tabla 10). domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo. El empleo de anticuerpos monoclonales Empleados de instituciones geriátricas y entidades de cuidados crónicos contra el virus sincicial respiratorio (Palivizu- que tienen contacto con pacientes. mab) en niños prematuros y con displasia bron- copulmonar se ha mostrado eficaz para dismi- Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de nuir el riesgo de internación por esa infección.56 seguridad, escuelas, etc.). La Sociedad Argentina de Pediatría y la Acade- Convivientes con pacientes inmunosuprimidos. mia Estadounidense de Pediatría han efectua- Embarazadas: en el 2º o 3er trimestre, ante situaciones de alto riesgo. do recomendaciones sobre su indicación.57,58
  15. 15. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 173 te con la circulación del agente en la comuni- de adenovirus e influenza son de mayor tama- dad. La incidencia es estacional y el pico ño y requieren precauciones de gota; VSR y coincide con los brotes comunitarios. A dife- parainfluenza requieren precauciones de con- rencia de otras infecciones de adquisición tacto. En todos los casos se observarán, tam- hospitalaria, los factores de riesgo específi- bién, las precauciones estándar (Tablas 12 y 13). cos, como vías centrales, no afectan su inci- Debe tenerse en cuenta que aun en los casos dencia en gran medida. Presentan mayor de infecciones por virus sincicial respiratorio, riesgo los neonatos, pacientes con cardiopa- los pacientes hospitalizados por otros motivos tías congénitas o patología respiratoria cró- pueden tener factores de riesgo para desarro- llar IRAB grave.59 nica. Asimismo, los pacientes oncológicos inmunosuprimidos presentan mayor inci- Por este motivo es recomendable internar a dencia de infección por virus influenza. los pacientes con IRAB viral sólo cuando esto Los virus respiratorios se transmiten de sea estrictamente necesario, evitando, en lo persona a persona por medio de aerosoles o posible, la internación de pacientes con facto- por contacto con manos u objetos contamina- res de riesgo para IRAB grave por otros moti- dos con secreciones. Los aerosoles se producen vos (estudios, cirugía programada, etc.) en al toser, estornudar, sonar la nariz e incluso al momentos de epidemia por estos virus. Es hablar. Los de pequeña partícula, menores de conveniente el empleo de la llamada barrera 5 milimicrones, permanecen suspendidos en el epidemiológica, consistente en no internar a aire y pueden trasladarse a distancia por las los pacientes con IRAB presumiblemente viral corrientes de aire. Los de mayor partícula sedi- en sectores donde se encuentren pacientes mentan rápidamente y no son vehiculizados menores de 1 año, desnutridos, con cardiopa- más allá de un metro. En estos casos la transmi- tía, enfermedad pulmonar crónica o inmuno- supresión59 (Figura 2). sión requiere contacto cercano entre un infecta- do y un paciente susceptible. Las precauciones basadas en la transmisión RECOMENDACIONES son respiratoria, de gota y de contacto. Los virus de sarampión y varicela se dise- A la comunidad minan en aerosoles de pequeña partícula y Estarán dirigidas fundamentalmente a en- requieren aislamiento respiratorio; los aerosoles señar a reconocer signos de alarma, estimular la consulta precoz y disminuir los factores de riesgo de padecer IRAB. TABLA 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica Se podrán implementar a través de un men- saje único por medios masivos de comunica- Inmunocompetentes Anemia drepanocítica ción y afiches en lugares estratégicos (Tabla 14). Cardiopatía crónica Enfermedades pulmonares crónicas (incluye A los profesionales asma grave, en tratamiento con altas dosis de Estarán dirigidas a concientizar sobre la corticoides por vía oral) magnitud del problema y el impacto que tiene Diabetes mellitus la acción preventiva, lograr el manejo adecua- Hepatopatía crónica do del paciente con IRAB, reconocer los crite- rios de gravedad y derivar oportunamente. Comunicación externa con LCR El mensaje debe ser coherente con el que se (seno dérmico) brinda a la comunidad. Su contenido deberá Asplenia funcional o anatómica Inmunocomprometidos HIV Leucemias TABLA 12. Precauciones estándar para prevenir el contagio institucional Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin Lavado de manos (SIEMPRE). Mieloma múltiple Guantes (si existe posibilidad de contacto con sangre, Enfermedad maligna generalizada fluidos corporales, secreciones y material contamina- Falla renal crónica do con las secreciones). Síndrome nefrótico Barbijo, antiparras, camisolín (si existe posibilidad de Tratamientos con quimioterapia o corticoides salpicaduras). Trasplantes de órganos
  16. 16. 174 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités FIGURA 2. Algoritmo para la prevención del contagio intrainstitucional en niños internados por infección respiratoria aguda. (Modificado de Speranza A. et al. 60) Internación Aislamiento de contacto + Barrera epidemiológica Pesquisa viral en aspirado nasofaríngeo Positivo Negativo AV o Flu VSR o PI Aislamiento de contacto Aislamiento de gota* * Hasta 14 días después del inicio de los síntomas. poner énfasis en la prevención y en la aplica- TABLA 13. Precauciones para prevenir el contagio institucional basadas en la transmisión ción de conductas normatizadas (Tabla 15). Se podrá implementar entre profesionales Respiratorio Gota Contacto con la difusión de un documento o norma Lavado de manos + + + como el presente o similar, reforzado con afiches Habitación individual Sí o cohorte Sí o cohorte* - que contengan árboles de decisión. Barbijo Alta eficiencia Estándar - Guantes - - + A las autoridades Camisolín - - + Se podrá recomendar el empleo de una * Si no es posible, mantener una distancia mínima de 1 m entre un estrategia común contra el problema, basada paciente y otro. en los siguientes elementos: • Difusión a la población (medios masivos de TABLA 14. Contenidos del mensaje a la comunidad para prevenir comunicación). morbimortalidad por IRAB • Capacitación del personal (normas, cur- Signos de alarma Taquipnea, tos, tiraje, fiebre, dificultad para sos). alimentarse, somnolencia excesiva • Dotar a efectores de salud de recursos sufi- Conductas Bajar fiebre, ofrecer líquidos (no suspender cientes y oportunos según niveles de com- plejidad. lactancia), no dar medicamentos por propia • Coordinación entre los distintos estamen- cuenta, consultar inmediatamente tos del plan y entre los distintos niveles de Acciones preventivas Consulta precoz, lactancia materna, atención. inmunizaciones, control periódico de salud, • Sistema de registro único y simple para esta control del embarazo, control de la patología. contaminación domiciliaria • Evaluación permanente del programa.

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