Entrevista inicial

1. 1.- DADES D’IDENTIFICACIÓ DE L’ALUMNE/A
Cognoms: Nom:
Data i Lloc de naixement: Edat: Sexe:
Nombre de germans: Lloc que ocupa:
Pare o tutor legal: Mare o tutora legal:
Adreça: Telèfon/s:
Població: Codi Postal:
2.- DADES ESCOLARS
Centre docent: Codi Centre:
Nivell i
grup:
Tutor/a:
Ha repetit:
No Sí
Nivell repetit:
Escolarització prèvia:
3.- DADES CLÍNIQUES DISPONIBLES
Diagnòstics
previs:
Reconeixement
Discapacitat:
Grau: % Data d’emissió: Data de revisió:
Diagnosi en valoració del Centre Base:
Reconeixement
Dependència
Serveis mèdics
que l’atenen:
Especialitat Hospital/Centre Dr./a.
Neuropediatria
Rehabilitador
Cardiologia
Digestiu
Neumologia
Oftalmologia
Tractaments
farmacològics:

2. 4.- ATENCIÓ/ESTIMULACIÓ QUE REP
Per Serveis
Mèdics:
Rehabilitació Sessions
Teràpia ocupacional Sessions
Altres:
Programa de
Atenció
Primerenca
Centre Base :
Persona de
Contacte:
Estimulació:
Fisioteràpia Psicomotricitat
Logopèdia Psicoteràpia
Sessions:
Nombre:
Dies:
Inici en el programa de atenció primerenca:
Altres serveis
que rep
5.- ANAMNESI
NAIXEMENT
Antecedents
familiars:
Embaràs: Normal Con dificultades. Quines?
Part: Normal Problemes Quins?
Pes: Talla: Apgar:
Incubadora: No Sí Quan de temps?
UCI No Sí Quan de temps?
Diagnòstic: No Sí Quin?
Alimentació:
Lactància materna Fins a quina edat?
Lactància artificial Mixta
CONDICIONS DE SALUT
Hospitalizacions:
Epilèpsia: No Sí De quin tipus?
Al.lèrgies: No Sí A qué?
Circumstàncies
especials:
Sonda Vàlvula Altres:
Fèrules
correctores:
No Sí Quines?
Altres aparells: No Sí Quins?
Contraindicacions:

3. DADES DE DESENVOLUPAMENT
Control
esfínters:
No Sí A quina edat?
Gatameu: No Sí A quina edat?
Sedestació No Sí A quina edat?
Primeres
passes:
No Sí A quina edat?
Primeres
paraules:
No Sí A quina edat?
AUTONOMÍA EN LA ACTUALITAT
Control
esfínters:
No Diurn Nocturn
Alimentació: Normal per a la edat A través de sonda Triturat Semisòlid Sòlid
Beure: Got Botella Biberó Amb ajuda
Ús de coberts: Cullera Forqueta Ganivet Amb ajuda
Vestit: Sol Amb ajuda Col.labora Dependència total
Ús del w.c.:
Autònom ajuda personal Dependència total
w.c. adaptat
Endreç
personal:
Es renta (mans,cara) Es raspalla les dents Se banya/dutxa
Se pentina Amb ajuda

4. 6.- OBSERVACIÓ - VALORACIÓ ASPECTES FÍSICS I MOTRIUS
Data: Lloc:
Professionals
implicats:
AFECTACIÓ
Topografia
Monoplegia Diplegia Tetraplegia Hemiplegia
Esquerra Dreta
Efectes
funcionals
Espasticitat Atetosi Ataxia4
Hipotonia Hipertonia
Espasmes
Miotonía5
CONTROL POSTURAL
Sosteniment cefàlic No Sí Control cefàlic No Sí
Suport plantar No Sí Control sedestació
No Sí
Amb ajuda
Control
bipedestació
No Sí
Amb ajuda
Manté postura i equilibri No Sí
DESPLAÇAMENT AUTÒNOM
Formes
Gatameu Reptació Voltejos Camina menys de 10
passes Camina 10 o més passes Puja escales Baixa
escales Cursa Cap
Ajudes que
necessita
Cadira de rodes Caminador Crosses
Ajuda d’altra persona Barana
Altres:
MOTRICITAT
Extremitats
superiors Braç
esquerre
Mobilitat: Normal Limitada Nul.la
Prensió: Garra Pinça
Ús de fèrula: No Sí
Braç dret Mobilitat: Normal Limitada Nul.la
Prensió: Garra Pinça

5. Ús de fèrula: No Si
Coordinació
viso-motora
Apila objectes Enfilar anelles Fa
encaixables
Llança objectes Enfilar boles en un cordó
Extremitats
inferiors
Cama
Esquerra
Mobilitat: Normal Limitada Nul.la
Ús de fèrula: No Sí
Cama dreta
Mobilitat: Normal Limitada Nul.la
Uso de
fèrula:
No Sí
Peus
Alteracions:
Equinisme Peus cavos
Peus varos Peus valgos
Ús plantilles: No Sí
CANVIS POSTURALS (Realitza canvis posturals…)
De gitat a assegut. No Sí
Amb ajuda
D’assegut a agenollat. No
Sí Amb ajuda
De agenollat a de peu. No Sí
Amb ajuda
De assegut a de peu. No Sí
Amb ajuda
MANIPULACIÓ
Reté un objecte lliurement Passa un objecte d’una mà a l’altra
Abasta amb la mà a la boca
Fa moviments voluntaris per a
agarrar i deixar un objecte
Pot dissociar las extremitats
superiors de forma segmentada
Agarra un objecte amb: prensió
palmar/ bidigital/ pinça proximal /
pinça distal
Fa extensió polze - índex Passa pàgines d’un llibre
Esquinça papers Subjecta el paper mentre dibuixa
Copia traços, lletres, números
Fa la pressió adequada per a
escriure
Escriu a una velocitat correcta La grafia es intel.ligíble

6. 7.- ALTRES ASPECTES A VALORAR
Comunicació
i llenguatge
llenguatge expressiu: Nivell Alt Mitjà Baix
llenguatge comprensiu: Alt Mitjà Baix
Pronunciació amb problemes en el to, volum, velocitat, ritme...
Articulació dificultosa (disàrtria)
Sense emissió vocàlica
Sense intenció comunicativa
Afectacions
sensorials
V
i
s
u
a
l
Discapacitat No Sí: Ceguesa
Patologia
Miopia Hipermetropia
Astigmatisme Ambliopia
Estrabisme
Diòptries
:
Correcció Ulleres Pegats oclusius Altra:
Seguiment
per
Oftalmòleg ONCE
A
u
d
i
t
i
v
a
Discapacitat
Sordesa
Hipoacúsia
Conductiva
Neurosensorial
Localització
Bilateral Unilateral:
Esq. Dreta.
Correcció
Audifons Implant coclear
Altre:
Aspectes
cognitius
Discriminació perceptiva Alta Mitjà Baixa
Memòria Alta Mitjà Baixa
Raonament Alt Mitjà Baix
Desenvolupament conceptual Alt Mitjà Baix
Estratègies cognitives bàsiques;
comparació, classificació,
ordenació,…
Presents No presents
¿?

7. 7.- ALTRES ASPECTES A VALORAR
Comunicació
i llenguatge
llenguatge expressiu: Nivell Alt Mitjà Baix
llenguatge comprensiu: Alt Mitjà Baix
Pronunciació amb problemes en el to, volum, velocitat, ritme...
Articulació dificultosa (disàrtria)
Sense emissió vocàlica
Sense intenció comunicativa
Afectacions
sensorials
V
i
s
u
a
l
Discapacitat No Sí: Ceguesa
Patologia
Miopia Hipermetropia
Astigmatisme Ambliopia
Estrabisme
Diòptries
:
Correcció Ulleres Pegats oclusius Altra:
Seguiment
per
Oftalmòleg ONCE
A
u
d
i
t
i
v
a
Discapacitat
Sordesa
Hipoacúsia
Conductiva
Neurosensorial
Localització
Bilateral Unilateral:
Esq. Dreta.
Correcció
Audifons Implant coclear
Altre:
Aspectes
cognitius
Discriminació perceptiva Alta Mitjà Baixa
Memòria Alta Mitjà Baixa
Raonament Alt Mitjà Baix
Desenvolupament conceptual Alt Mitjà Baix
Estratègies cognitives bàsiques;
comparació, classificació,
ordenació,…
Presents No presents
¿?