Dokumen tersebut berisi daftar nama pasien yang terdiri dari 14 orang dengan informasi nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir. Kebanyakan pasien berasal dari desa Jelutung, Sungailiat.

1. 1 Charisya Bunga Sulastri P Kp. Jelutung Sungailiat 28 April 2009
2 Siti Maulidia Jumani P Kp. Jelutung Sungailiat 08 Maret 2006
3 Aulia Sugito P Kp. Jelutung Sungailiat 30 Agustus 2009
4 Ferdi Agustian Suharni L Kp. Jelutung Sungailiat 18 Agustus 2009
5 Rava Wiranto Wiwidaya L Kp. Jelutung Sungailiat 07 Agustus 2009
6 Muhamad Ilham Rominia L Kp. Jelutung Sungailiat 21 Februari 2006
7 Kamel Samson P Kp. Jelutung Sungailiat 07 November 2007
8 Chintia Nafiladina Firmansyah P Kp. Jelutung Sungailiat 05 Juni 2006
9 Darwin Jumni L Kp. Jelutung Brebes 17 Agustus 2005
ALAMAT KETTEMPAT TANGGAL LAHIRNo
NAMA SISWA
PASIEN
NAMA KELUARGA
JENIS
KELAMIN
9 Darwin Jumni L Kp. Jelutung Brebes 17 Agustus 2005
10 Marca Alistya Neneng P Kp. Jelutung Sungailiat 15 Maret 2007
11 Zoli Suganda L Kp. Jelutung Sungailiat 17 Mei 2005
12 Nogi Setiawan Robiah L Kp. Jelutung Sungailiat 29 November 2005
13 Andani Siti Aminah L Kp. Jelutung Sungailiat 21 Oktober 2003
14 Wiwid Triny Setia Marlina Wati P Kp. Jelutung Sungailiat 10 Agustus 2004