1. Цитопротекция:
от нейропротекции до
нейровосстановления

2. Жизнь после инсульта
Ежегодно в 80% из всех На сегодняшний
Казахстане пациентов, н день в Казахстане
происходит авсегда зарегистрировано
более 49 000 остаются 275 000 инвалидов
инсультов инвалидами после инсульта
8 июля 2010, Сайт газеты «Литер»

3. Жизнь после инсульта
Когнитивные нарушения Физические нарушения
 До 80% имеют различные двигательные расстройства
 18-27% имеют речевые нарушения
 30-68% имеют депрессию
 40-70% имеют когнитивные нарушения
 48% - 80% больных страдают хроническими болями
 Постинсультная эпилепсия (6%-7%)
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Крылов Неврологический вестник - 2007 - Т. XXXIX, вып. 1 - С. 128-133
Дамулин И.В. Постинсультные двигательные нарушения // Consilium medicum. 2002

4. Оценка физического восстановления
пациентов с ОНМК
•Клиническийосмотр;
•Шкала Национального Института Здоровья (NIHSS);
(оценивает неврологический дефицит больного с ОНМК)
•Модифицированная шкала Рэнкина (mRankin Scale);
(предназначена для оценки функциональных последствий инсульта)
•Индекс Бартела (index Barthel);
(предназначен для оценки степени восстановления и повседневной
независимости пациентов с ОНМК)
•Шкала Ревирмед (Revirmed Scale);
(Шкала активности повседневной жизни)

6. ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМЕД –
Rivermead Mobility Index
№ вопроса, № вопроса,
Вопрос Вопрос
балл балл
1 Повороты в кровати 9 Ходьба за пределами квартиры (по ровной
Можете ли вы повернуться со спины на бок без поверхности)
посторонней помощи? Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по
тротуару без посторонней помощи?
2 Переход из положения лежа в положение сидя
10 Ходьба по комнате без применения
Можете ли вы из положения лежа в постели вспомогательных средств
самостоятельно сесть на край постели? Можете ли вы пройти в пределах квартиры без
3 Удержание равновесия в положении сидя костыля, ортеза и без помощи другого лица?
Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в 11 Поднятие предметов с пола
течение 10 секунд? Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти
4 Переход из положения сидя в положение стоя , поднять предмет, который вы уронили, и вернуться
Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 обратно?
секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 12 Ходьба за пределами квартиры (по неровной
секунд (с помощью рук или, если требуется, с помощью поверхности)
вспомогательных средств)? Можете ли вы без посторонней помощи ходить за
5 Стояние без поддержки пределами квартиры по неровной поверхности
Наблюдают, как больной стоит без поддержки в течение (трава, гравий, снег и т.д.)?
10 секунд. 13 Прием ванны
6 Перемещение Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и
Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно выйти из нее без присмотра, вымыться
без какой-либо помощи? самостоятельно?
7 Ходьба по комнате, в том числе с помощью 14 Подъем и спуск на 4 ступени
вспомогательных средств, если это необходимо Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься
Можете ли вы пройти , используя при необходимости обратно, не опираясь на перила, но при
вспомогательные средства, но без помощи постороннего необходимости используя вспомо­гательные
лица? средства?
8 Подъем по лестнице 15 Бег
Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без Можете ли вы пробежать не прихрамывая, за 4
посторонней помощи? секунды (допускается быстрая ходьба)?
За каждый ответ «да» ставится 1 балл. Σ = 15 – норма

7. Постинсультные двигательные расстройства
Нарушения ходьбы и равновесия –
поражение функциональной системы
• Нарушение высшего уровня регуляции – апраксия ходьбы, игнорирование
• Нарушения среднего уровня – пирамидная (парезы, параличи, спастичность),
экстрапирамидная (паркинсонизм, гиперкинезы), мозжечковая (атаксия)
симптоматика. При условии неустойчивости, падениях –
развитие постуральной фобии
• Нарушение низшего уровня – повреждение
периферических нервов и костно-мышечной системы

8. Динамика трансформирования двигательных
нарушений (пареза и спастичности)
в постинсультном периоде
и Спастичность
21-39% и более
н выявляется у 19%
с пациентов с ОНМК
пациентов
у
л
ь
т спастичность
ПАРЕЗ
до 3 месяцев после инсульта с 3-го по 12-й месяц после инсульта
Максимальное восстановление
утраченных функций
Подострый восстановительный период после инсульта
(от 2 недель до 3 месяцев) и хронический период (после 3 месяцев)
(Raymond L Rosales, University of Santo Tomas, Manila, Philippines)

9. Показания к лечению спастичности
•Выраженная спастичность, которая ухудшает
двигательные функции и повседневную активность
больного, усиливает болевой синдром;
•Затрудняет уход, является причиной дискомфорта;
•Учет ее значения в удержании конечности в
функции ходьбы при глубоком парезе;
•Вовлечение мышц-антагонистов,
взаимодействующих с функцией агонистов;

10. Лечение спаситичности положением
Фиксация суставов руки: а – запястно-пястный сустав (гипс и скотч);
б – запястно-пястный сустав и суставы кисти; в – локтевой сустав (шина
и повязка); г – фиксация ладони

11. Основные методы коррекции
двигательных расстройств:
В остром периоде (21-28 дней!!!): ранняя активизация,
ранняя вертикализация, лечение положением, массаж, ЛФК,
Задачи: выработка активных движений, предупреждение
спастических контрактур, артропатий
В раннем восстановительном периоде (до6 мес.):
активная и пассивная лечебная гимнастика, кинезиотерапия,
биоуправление обратной связью, электростимуляция нервно-
мышечного аппарата, медикаментозная терапия, применение
ботулотоксина, химический невролизис при спастичности.
Задачи: дальнейшее развитие активных движений,
снижение спастичности, преодоление синкинезий,
совершенствование функции ходьбы, устойчивости
вертикальной позы, обучение навыкам самообслуживания

12. Постинсультные болевые синдромы
формируются к 1-3 месяцу после инсульта
Центральная постинсультная боль
(Лечение соответствует лечениюнейропатической боли –
антидепрессанты, антиконвульсанты, неопиоидные аналгетики,
транскраниальная электростимуляция)
Болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичных
конечностей – «синдром болевого плеча», постинсультная
артропатия
Болевой синдром, связанный с болезненным спазмом спастичных
мышц паретичных конечностей. Но болезненные флексорные
спазмы редко встречаются у пациентов со спастичностью
вследствие церебрального инсульта, эти болезненные феномены
более характерны для спинальной спастичности.
!!! Боль и спастичность потенцируют друг друга, поэтому
уменьшение спастичности может привести к редукции
болевого синдрома и наоборот.

13. Постинсультные болевые синдромы
Правильные укладки;
Использование бандажей;
Медикаментозная терапия:
 Анальгетики
 НПВП
 Антиспастические препараты
 Антидепрессанты
 Антиконвульсанты
!!! Хронизация постинсультного болевого синдрома
(«таламические боли», синдром болевого плеча и т.д.),
а также темпы восстановления нарушенных функций
определяются состоянием психоэмоциональной сферы

14. Эмоциональные нарушения в
постинсультный период
Аффективные нарушения являются частыми последствиями
инсульта. Помимо депрессии, к его последствиям относят
тревогу, эмоциональную лабильность , манию, патологический
плач;
Постинсультные депрессии (ПД) по частоте намного
превышают другие аффективные расстройства, достигая
30-68%, нередко приводят к когнитивным нарушениям;
Эмоционально-аффективные расстройства являются
составляющей синдрома деменции;
Rao.R. Int. J. Geriat. psychiatry 2000,15,419-430

15. Депрессия определяется не только как
наиболее частое, но и как не диагностируемое
и потому не леченное осложнение инсульта;
Депрессия после инсульта (ПД), как правило,
отличается стойкостью;
Развитие депрессии оказывает большое
влияние на процесс реабилитации;
Многие авторы отмечают значительный рост
инвалидизации и летальности среди больных с
выраженной депрессией после инсульта.
(Nikolaj Niedermaier , Klinikum Ludwigshafen)

16. Особенности терапии
постинсультной депрессии
-Больные с постинсультной депрессией на фоне повреждения
подкорковых структур (субкортикального белого вещества) более
подвержены побочному действию антидепрессантов;
-Эффект антидепрессантов в пожилом возрасте наступает не
ранее 6-8 недель терапии;
-Необходимо сочетание антидепрессантов
и базовой терапии сосудистой патологии
головного мозга;
-Необходимо учитывать степень
токсичностипрепарата
Негативное влияние на –
когнитивные функции!

17. Значимость постинсультной деменции
Ухудшение прогноза у пациентов, перенесших инсульт
(более обширная сосудистая патология мозга, большая
соматическая отягощенность, более низкая комплаентность
и т.д.)³
Более высокий риск повторного инсульта и смертности
(деменция, диагностируемая через 3 месяца после инсульта,
ассоциируется с 3 -х кратным увеличением риска повторного
инсульта)¹ ²
Более выражены функциональные нарушения, затруднения в
реабилитации (самообслуживания и бытовой активности) –
предвестник плохого восстановления неврологических
функций и функционального статуса пациента 4’5
1. Del Ser T., Hachinski V., Merskey H. et al. Alzheimer’s disease with and without cerebral infarcts // J Neurol Sci 2005; 231: 3–11.
2. Leys D., Неnon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol 2005; 752–759.
3. Leys D., Pasquier F. Post-stroke dementia // VASCOG, San Antonio, 2007; 21.
4. Усольцева Н.И., Левин О.С. Соотношение когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт
//Современные подходы к нейрореабилитации. М.: 2007.
5. Panisset M., Gauthier S., Moessler H. et al. Cerebrolysin in Alzheimer’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial with a
neurotrophic agent // J Neural Trans 2002; 109: 1089–1104.

18. Сам по себе факт перенесения
инсульта должен быть облигатным
основанием для оценки
когнитивных функций, даже если
пациент внешне производит
впечатление «сохранного»!
30-минутный протокол
-Семантическая речевая активность ( назвать животных)
-Фонетическая речевая активность
-Кодирование (WAIS)
-Заучивание 10 слов (тест Хопкинса)
-Нейропсихиатрическое исследование (НПИ)
-Дополнительно – MMSE

19. Адекватная гипотензивная терапия – необходимое,
но не достаточное условие предупреждения и терапии
когнитивных нарушений
C.Anderson et al., 2011

20. Улучшение и долгосрочная
стабилизация когнитивных функций
Отмена или минимизация доз средств, ухудшающих
когнитивные функции (седативные, препараты с
холинолитическим эффектом)
Нейропсихологическая реабилитация
- упражнение дефектной функции
- «шунтирование» дефектной функции
Создание когнитивного резерва:
Умственная активность;
Социальные контакты;
Эмоциональная насыщенность жизни;
Физическая активность:
Коррекция аффективных нарушений
Средства, усиливающие когнитивные функции (ноотропы)

21. Препараты усиливающие
когнитивные функции
1. Средства, действующие на нейромедиаторные системы
 Холиномиметики
- Ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин, такрин)
- Предшественники ацетилхолина (Цераксон)
 Глутаматергические средства (мемантин)
 Дофаминергические средства (наком, пирибедил)
2. Средства нейрометаболического действия (Актовегин)
3. Средства влияющие на нейропластичность мозга (Цераксон)
4. Средства с вазоактивным действием (танакан, инстенон)
Фармакологическое лечение деменций.
Резюме систематического обзора Агентства по исследованиям медицинской помощи и качества жизни (AHRQ). 2007

22. Назначение
Терапия Актовегина в
Цераксоном дозировке
1000
снижает на
мг/сутки в/в
показатели позволяет
смертности и снизить
долгосрочной летальность
инвалидности у больных с
ОНМК на
10 – 12%
Jeffrey L. Saver, MD
8%
Current Treatment Options
in Neurology,2003 Федин А.И., Румянцева С.А.,
Москва, 2000

23. Стойкость клинического эффекта цитиколина
(Цераксона) при сосудистой деменции
N=146
Исходный 2 месяца 10 месяцев
уровень
750 мг в течении 2 мес.
Chandra et al., 1992

24. Длительная терапия Цераксоном
предупреждает нейро-когнитивные
изменения после инсульта
Citicoline Treatment prevents neurocognitive
decline after a first ischemic stroke
G.Ortega, Hospital de la Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN
XIX. European Stroke Conference
25 - 28 May 2010
Внимание и поведение
Речь
Память
Восприятие
Двигательная активность
Ориентация во времени

25. Цераксон – новые формы:
саше 1000мг (пакетик), таблетки 500 мг
Больше удобства для Ваших
пациентов!

26. Механизм действия Актовегина
Глюкоза
Рецептор
инсулина
ИФО
Переносчик
глюкозы
Инсулиноподобное действие актовегина связано с
ИФО, активирующими переносчики глюкозы

27. Влияние Актовегина
на потребление кислорода клетками
700
с Актовегином
без Актовегина
600
Потребление О2, мл
500
400
300
200
100
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 мин.
Минуты

28. Механизм действия Актовегина
Дозозависимый энерготропный эффект
(усиление захвата глюкозы, увеличение утилизации
кислорода): увеличение синтеза АТФ и
креатинфосфата
Антигипоксический эффект:
защита клеток от гипоксического повреждения
Нейротрофический эффект:
торможение апоптоза, увеличение численности
нейронов и синаптических связей

29. Актовегин увеличивает способность к
самообслуживанию у больных с болезнью
Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией
Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE
169
170 167
168 165
166 N=120
164
162
158
1000 мг 4 нед
160
158
156
154
152
Актовегин
1 Плацебо
2
Исходно После лечения
W.M.Herrman,
Zeitung Geriatrie,5 (1992)

30. Как применять препараты?
Цитиколин (Цераксон)
500 -1000 мг в/в капельно или в/м N=20
(в острый период инсульта и ЧМТ),
Далее внутрь по 200 мг 3 раза в день 3 мес.
Актовегин
400-2000 мг в/в N 10-20, далее внутрь по
400 мг 3 раза в день 3 мес.
О.С. Левин
Профессор кафедры неврологии РМАПО, 2008.

31. Вовлечение родственников и
врачей многих специальностей в
процесс реабилитации

32. Почему родственники?
 Ведут контроль за правильным и адекватным
соблюдением рекомендаций врача;
 Осуществляют патронаж и профилактику
осложнений от иммобилизации;
 Подвержены формированию невротических и
дезадаптационных расстройств;
 Являются самыми заинтересованными и
деятельными членами общества в отношении
здоровья своих близких;
А.Комаров, Фонд «ОРБИ» 2011 г

34. Восстановление
после инсульта возможно!!!
Желаю Всем Успеха!!!