2. Hoe veilig is onze wereld?
GEVAARLIJK GEREGULEERD ULTRA-SAFE
(>1/1000) (<1/100K)
100,000 Gezond-
heidszorg Auto
Rijden
10,000
Totaal doden per jaar
1,000
Grote
Prive Airlines
100
Vluchten Europese
Berg
Beklimmen Spoorwegen
10 Chemische
Bungee fabrieken Kern
Jumping Centrales
1
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
Aantal gebeurtenissen per dode
3. Luchtvaart organisatie
Organizational Latente condities
Factors Beleidsniveau
Unsafe Latente condities
Supervision Leidinggevende
Preconditions Actieve en Latente condities
for Omgevingsfactoren
Unsafe Acts
Unsafe Actieve condities
Acts Uitvoerend niveau
Reason model
Ongeluk & schade
17-02-2011
4. Organizational
Factors
Unsafe
Supervision
Peconditions
for Unsafe
Effecten op onderliggend
Acts
Unsafe Acts
17-02-2011
5. Waar wordt onveiligheid door veroorzaakt
in de luchtvaart en in de zorg?
Human Factors
In de luchtvaart >70% van ongelukken primair
veroorzaakt door ‘Human Factors’
17-02-2011
6. Gezondheidszorg
Organizational
Factors
Organisatorische dreiging
Unsafe
Supervision
Preconditions
for
Unsafe Acts Team
Unsafe
Acts
Patient loopt
schade op
17-02-2011
7. Luchtvaart 40 jaar geleden
Eerste officier
Kapitein
• Sociale communicatie
• en Functie gericht
Boordwerktuig-
• Eigen taken / autonomie Navigator kundige
• Hiërarchie
• Technische vaardigheden 17-02-2011
