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ｐｂｌ足が痛い
- 1. 足が痛い
- 2. 69歳男性 主訴：左足の痛み 3ヵ月前ころから足が痛み、寝れなくて困っている。 大好きなゴルフがここ１ヵ月足が痛くてできない状況。
- 3. 既往歴胃癌(５年前：遠位側切除)、高血圧 脂質異常症、糖尿病 嗜好歴飲酒：焼酎３合/日、喫煙：２０歳から２-３箱/日 アレルギー薬物なし食物なし 家族歴父方祖母：脳出血父：糖尿病 母：急性心筋梗塞
- 4. 身体所見 バイタルサイン ＢＰ 152/62mmHg ＨＲ 51/min(整) ＢＴ 36.3℃ ＲＲ 12回/分 アキレス腱反射：右＋－ 左＋－ 膝蓋腱反射：右＋－ 左＋－ 内顆振動覚：右７秒左８秒
- 6. 血液検査 ・TG 195(70～139mg/dl) ・HDL-C 39(40~86mg/dl) ・A1c 8.2(4.3~5.8%) ビタミンB1,ビタミンB12,葉酸：正常範囲
- 7. 検査 ・潰瘍部細菌培養negative 2 days ・腰椎Ｘ線：腰椎椎間板ヘルニア・すべり症など認めず ・胸部単純Ｘ線：正常 ・眼科診察：糖尿病合併症なし
- 8. 安静時12誘導心電図
- 9. ABI,baPWV ・ABI：右1.23 左1.13 ・baPWV：右1834cm/s 左1908cm/s
- 10. 冠動脈造影
- 11. 診断 閉塞性動脈硬化症 arteriosclerosis obliterans
- 12. 閉塞性動脈硬化症(ASO,PAD) 主に足（下肢）の動脈に動脈硬化が起こり、狭くなる か詰まるかして、足を流れる血液が不足し、それに よって痛みを伴う歩行障害が起きる血管病です。重症 の患者さんは、足を切断しなければならない場合もあ ります。
- 13. 症状(１) Fontaine分類 Ⅰ度無症状 しびれと冷感が症状としてあらわれます。 まだ初期段階ですからそれほど血行不全はないため、無症状や すぐに症状が消失したりする場合も多くなります。しびれや冷 感は動脈硬化による足の血液の流れの悪化によるもので、急激 な運動や連続歩行後に症状としてあらわれます。また皮膚の皮 下脂肪の委縮や脱毛といった皮膚変化もみられます。 Ⅱ度間歇性跛行 間歇性跛行とは「一定の距離を歩くと、足が痛くなり歩けなく なるが、しばらく休むと、また歩けるようになる」という症状 です。
- 14. 症状(２) Ⅲ度安静時疼痛 さらに動脈硬化が進行すると、じっとしていても足が痛むように なります。安静時疼痛という症状です。ジーンとした痛みのため に夜眠れないなど、生活の質（QOL）が低下してしまいます。 Ⅳ度潰瘍・壊疽 動脈硬化により血液が届きにくくなった足先に、治りにくいジュ クジュクした傷（潰瘍）ができます。足先への血流が全く流れな くなって、足先が腐ってしまう（壊疽）こともあり、最悪の場合、 足を切断しなければならないこともあります。
- 15. 危険因子 閉塞性動脈硬化症の下地となり、悪化させる危険因子はなんでしょうか。喫煙、糖尿 病、高血圧症、脂質異常症、慢性腎不全などです。 喫煙者が閉塞性動脈硬化症になると、非喫煙者に比べ、間歇性跛行が生じる割合が約 ３倍も高まるといわれています。 糖尿病の患者さんは、そうでない患者さんに比べ、閉塞性動脈硬化症が重症化しやす く、治療のため足を切断する下肢切断率は５.10倍もアップすると報告されています。
- 16. 下肢の所見
- 18. 治療
- 19. 薬物療法 薬物療法は足へ向かう血流を増やして症状を改善する一方、心 臓や脳の血流もよくすることを目的として、抗血小板薬や血管 拡張薬がよく使われています。 主なものはアスピリン、シロスタゾール、チクロピジン、ベラ プロスト、サルボグラレート、リマプロスト、エイコサペンタ エン酸などです。 間歇性跛行に有効とされているのは、シロスタゾールだけです が、最近、スタチンも歩行距離の延長に効果があるという報告 が出ています。
- 20. 炭酸泉療法 炭酸泉療法は、人工炭酸泉発生装置で、37℃の温水中に濃度 1000ppm以上の炭酸ガスを発生させ、その中に足を10.15分間 つける、つまり足浴する温泉療法の一つです。現在、閉塞性動 脈硬化症、特に重症下肢虚血の場合に行われています。 効果は、皮膚に浸透した炭酸ガスが直接、皮下の微小血管を拡 張させたり、交感神経活動を抑制したりして末梢血管の循環を よくするからと考えられています
- 21. 運動療法 初期治療として、まず行われるのが運動療法です。血液不足の足への血流を増やす一 方、血液中の酸素の利用効率を高めるのが狙いです。 運動療法は、週3回行うのが普通で、回転するベルトの上を歩行するトレッドミル歩 行（強度は、時速：2.4km、勾配：５％から開始）を行います。ただし、患者さんの 状態に応じて、運動療法室の床に描かれたコースにそって歩くトラック歩行の場合も あります。 歩行で足の痛み（下肢痛）が「中等度」になった時点で、歩行を中断し、休憩します。 痛みがなくなれば、歩行を再開します。再び中等度の痛みを感じるようになったら中 断し、休憩する――を繰り返し、30分間行います。運動の強さ（負荷量）は、歩行状 態を確かめながら、適宜、上げていき、最低3か月間は続けます。 「運動」することは、高血圧症をはじめ脂質異常症、糖尿病などを管理するうえで、 非常に効果的であることはよくご存じのはずです。患者さん自身、身体的問題がない 限り、積極的、定期的に運動を続け、運動を習慣化してください。
- 22. 血行再建術 血行をよくするのが血行再建術で、運動療法や薬物療法で十分な効果が得られなかっ た場合に行われます。カテーテル治療とバイパス手術とがあります。 動脈が狭くなったり、詰まったりした個所に、カテーテルを入れて操作し、血行をよ くするか、もしくはカテーテルを通じてステント（金網を円筒にした人工血管）を動 脈内に導き、狭くなったり閉塞したりした部分に固定して、血行をよくするのが、カ テーテル治療です。この方法は、近年、飛躍的に治療成績が向上し、とくに骨盤内を 流れる腸骨動脈の領域の治療に成果を上げています。 バイパス手術は、狭くなったり詰まったりした個所に、体のほかの部分から切り取っ た血管または人工血管を〝バイパス〟として取り付け、血流を確保する方法です。カ テーテル治療に比べ、患者さんの身体的負担は大きいのですが、動脈の場所によって、 この方法が有利な場合もあり、こうした点も考慮し、どちらの方法がよいかを決定し ます。
- 23. 血管新生療法 この療法は新しい血管をつくりだし、足の血流不足を補うのが 狙いで、薬物療法がきかない、血行再建術のできない患者さん に適応が考えられる方法です。わが国では現在、この治療法と して患者さん自身の骨髄、または血液中の単核球の移植が、先 進医療として認可され、有効であることが報告されています。
- 24. まとめ 閉塞性動脈硬化症は、それ自体の予後は比較的よいと考えられています。しかし、 この血管病は他の血管疾患（心臓・脳血管疾患）を合併する可能性が高く、これらの 合併疾患が原因で死に至る場合が多いことを忘れてはなりません。この血管病とわ かったら、足の動脈だけでなく、他の血管疾患がないかを確かめ、全身的な動脈硬化 コントロール対策が必要になります。 『木を見て森を見ず』では困ります。血管は頭から足の先まで存在していますから、 常に『全身を診る』という視点が極めて大切です。そうすることで、閉塞性動脈硬化 症をはじめ、心・脳血管疾患の早期診断、早期治療ができ、より健康的な日々を取り 戻すことができます。
- 25. 下肢痛の鑑別診断 (１)腰椎疾患(坐骨神経痛) 椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、腰椎すべり症 (２)末梢血行障害(下肢の冷え、チアノーゼ、間欠性跛行) 閉塞性動脈硬化症、バージャー病、下肢静脈瘤 (３)末梢神経障害(おもにすねから足の指先にかけて、びりびりとした痛みや、焼ける ような痛み) 糖尿病性、アルコール性、薬剤性 (４)複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome