La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

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La Nuova sanità pubblica:
il ruolo e l'impegno degli igienisti

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  • 1. Rivista Scientifica fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio Custodit vitam qui custodit sanitatem Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi (Flos Medicinae Scholae Salerni) Atti del Seminario Nazionale di studio del Collegio Operatori S.It.I. La Nuova sanità pubblica:il ruolo e limpegno degli igienisti BEVAGNA (Perugia) - 3 Luglio 2010 Supplemento al numero 3/2010 della rivista Igiene e Sanità Pubblica Volume LXVI Indicizzata su MEDLINE e Index Medicus
  • 2. In collaborazione con: Direttore Responsabile Direttore Editoriale Augusto Panà Armando Muzzi Redazione Cattedra di Igiene e Medicina Preventiva - Università di Roma Tor Vergata Comitato Scientifico Simona Amato, Giovanni Berlinguer, Antonio Boccia, Albert Bosch, Vittorio Carreri, Gaetano M. Fara, Antonietta Filia, Bertram Flehmig, Elisabetta Franco, Maria Pia Garavaglia, Giuseppe Giammanco, Donato Greco, Antonino Gullotti,Elio Guzzanti, Alessandro Maida, Massimo Maurici, Marck McCarthy, Isabella Mastrobuono,Cesare Meloni, Bruno Paccagnella, Walter Ricciardi, Gianfranco Tarsitani, Giancarlo Vanini Editore Iniziative Sanitarie Viale di Val Fiorita, 86 - 00144 Roma - Tel. 065919418 - Fax 065912007 abbonamenti@iniziativesanitarie.it - www.iniziativesanitarie.it IGIENE E SANITÀ PUBBLICA È INDICIZZATA SU MEDLINE E INDEX MEDICUS. Garanzia di riservatezza Il trattamento dei dati personali che riguardano Autori e Abbonati viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge n. 196/03 sulla Tutela dei dati personali. I dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi l’Autore o l’Abbonato potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all’Editore. Igiene e Sanità Pubblica - Periodico bimestrale a carattere scientifico Reg. Trib. di Roma n. 4198 del 19.10.1954 Proprietà artistica e letteraria riservata Accreditato SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
  • 3. Indice I NDICE D. Lagravinese Introduzione ai lavori ......................................................................................................................................................................................................................................... 3 PRIMA SESSIONE Gruppo di lavoro Collegio Operatori F. Bauleo La nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti ............................................................................................................... 5 G. Guarnieri Rafforzare la sanità pubblica come bene comune in un contesto globale e locale che cambia ................................................................................................................................................................................................................................................ 8 F. Francia Il nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento di Prevenzione .............................................................................................. 12 G. Pieroni, G. Finzi La Direzione Medica Ospedaliera nella nuova Sanità Pubblica: impegni e prospettive professionali ......................................................................................................................................................................................... 19 F. Talarico Igienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto? ................................................................................................................................... 28 F. Bauleo Il distretto dai principi dell’OMS alla nuova sanità pubblica ................................................................................................ 32 Discussione .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 36 Vittorio Carreri; Maria Antonia Modolo; Augusto Panà; Francesco Talarico; Daniela Felicioni; Enrico Di Rosa; Ubaldo Bicchielli; Lamberto Briziarelli; Pietro Manzi; Maria Donata Giaimo SECONDA SESSIONE Tavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica D. Lagravinese .................................................................................................................................................................................................................................................................... 64 A. Panà ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 65 L. Sbrogiò ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67 E. Alonzo ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 71 C. Romagnoli ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 75 M. Lizza .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 81 L. Briziarelli ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 86 V. Carreri ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 92 ConclusioniLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 1
  • 4. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il consiglio direttivo del collegio degli operatori di sanità pubblica ha dato mandato ad un gruppo di lavoro di operatori di produrre un documento, a partire da quello della Conferenza di Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica” finalizzato a chiarire e rafforzare identità e ruolo degli igienisti nel percorso per una nuova sanità pubblica, da presentare al Congresso nazionale di Venezia. Il lavoro è in corso e questo seminario vuole essere un momento di confronto. Programma Ore 10 Introduzione ai lavori: D. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori Gruppo di lavoro Collegio Operatori Ore 10,30 Moderatore: A. Simonetti, vice-coordinatore Collegio Operatori Interventi: F. Bauleo, coordinatore Gruppo di lavoro G. Guarnieri, presidente SItI Umbria F. Francia, direttore Dipartimento Prevenzione, Bologna G. Pieroni, direttore Presidio ospedaliero Ausl Bologna F. Talarico, responsabile Servizio di Epidemiologia - Direzione medica di presidio Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio, Catanzaro Intervento programmato: M.A. Modolo, socio onorario SItI Ore 12,30 Discussione Tavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica ore 14,30 Moderatori: A. Panà, coordinatore Collegio Docenti Universitari D. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori Interventi: L. Sbrogiò, direttore Dipartimento di Prevenzione ULSS 19 Adria - Rovigo G. Giovanardi, direttore presidio ospedaliero Ausl Parma E. Alonzo, coordinatore gruppo di lavoro Alimenti SItI C. Romagnoli, responsabile Qualità Dipartimento di Prevenzione Ausl 2Umbria-Perugia M. Lizza, presidente SITI Abruzzo-Molise L. Briziarelli, professore di Igiene, Università di Perugia Discussione ore 16,45 Conclusioni dei lavori: V. Carreri, Giunta esecutiva SItI Sede del seminario: Ambulacro del Teatro romano (I sec. d.C.) - via del Teatro romano Comitato scientifico e organizzatore: Guido Guarnieri 3473317209 guiguar@gmail.com Filippo Bauleo 3407318486 fbauleo@ausl2.umbria.it Atti del Seminario a cura di: Filippo Bauleo, Michela Cardamone, Letizia Damiani, Guido Guarnieri2 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 5. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Introduzione ai lavori Domenico Lagravinese Coordinatore Collegio Operatori Io mi fermerò ai saluti e ringraziamenti a Bauleo e Guarnieri per questa bella iniziativa, voluta e mantenuta nelle aspettative. Poi vedremo lo svolgimento dei lavori come vanno oggi, e questo è affidato alle nostre intelligenze. Questa è una iniziativa che è stata pensata in seno al Collegio degli Operatori sullo sviluppo del documento di Pisa, che voi ricordate, “Il futuro dell’igiene”. A Pisa il presidente Maida lo presentò come nuovo pamphlet condiviso dell’igiene e della nuova igiene per la nostra società scientifica. È un documento che merita una rivitalizzazione e una continua ridiscussione. Con la prof. Modolo, che saluto, abbiamo avuto qualche scambio epistolare su questa sulla revisione e sulla pubblicazione di un nuovo documento. Bisogna ringraziare per la stesura del documento di Pisa due persone in particolare i due presidenti dei collegi dell’epoca, era il 2007. Tutta la storia inizia a Bari nel 2005 con un incontro istituzionale della società cioè la giunta esecutiva, il collegio degli operatori e il collegio degli universitari; poi si misero al lavoro i due presidenti dei collegi Panà e Carreri, in maniera estremamente dialettica, e venne fuori quel bel documento innovativo su molti punti. Il Collegio degli Operatori attuale, quando si è insediato, è ripartito da quel punto. Ne abbiamo ridiscusso con Filippo Bauleo, che si è preso l’onere di coordinare un gruppo di lavoro del Collegio operatori per rileggere e rivitalizzare alcuni aspetti e siamo arrivati a questo incontro di oggi per discuterne in maniera ampia. C’era anche l’esigenza dell’incontro e confronto tra i due collegi, il Collegio degli Operatori e il Collegio degli Universitari. Abbiamo con noi oggi il prof. Panà che presiede l’altro collegio e abbiamo di comune accordo definito che era opportuno fare ancora degli step di approfondimento, prima di organizzare questo incontro. Il programma di oggi prevede una seconda parte in cui il prof. Panà insieme a me coordinerà una sessione sulla formazione, sulla didattica e la ricerca, che è uno dei punti su cui sicuramente gli operatori di sanità pubblica e gli universitari dovranno reintendersi per ridefinire questa figura dell’igienista che come sentiremo nelleLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 3
  • 6. P RIMA SESSIONE .IGRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI NTRODUZIONE AI LAVORI relazioni che ho avuto il piacere di sfogliare perché i colleghi me le hanno già inviate, tutti hanno preso atto che è una figura in estrema evoluzione che non è più ancorata e ancorabile a vecchie visioni ma è cambiato proprio il nostro ruolo nella sanità pubblica e promozione della salute. Mi fermo a questa presentazione della giornata di oggi. Avremo relatori importanti, ringraziamo tutti, alcuni dei quali sono venuti da lontano, Talarico dalla Calabria, Francia, Guarnieri, Pieroni. Ci intratterranno per la prima parte della giornata e poi la tavola rotonda sul confronto delle esigenze di formazione in sanità pubblica che vedranno Sbrogiò, Giovanardi, Alonzo, Romagnoli, Lizza e il prof. Briziarelli, che gioca in casa e salutiamo anche lui come nostro ospite e maestro in queste cose. Mi fermo qui e passo il ruolo di moderatore al vicepresidente del collegio degli operatori Andrea Simonetti e a Filippo Bauleo perché si dia inizio alla giornata, e stimolo voi tutti ad una partecipazione attiva al dibattito che produca nuovi apporti concettuali sui temi in discussione. Grazie a tutti e grazie ancora a Guido per la splendida ospitalità in questa bellissima sede.4 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 7. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI La nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti Filippo Bauleo Coordinatore Gruppo di lavoro Collegio operatori SItI Stiamo lavorando per questa rivisitazione del documento di Pisa. Abbiamo chiamato il documento in costruzione “la Nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti”. L’obiettivo che ci siamo prefissi come gruppo è di sviluppare un quadro di riferimento per rafforzare l’identità e il ruolo dell’igienista in un percorso per una nuova sanità pubblica. Le aree principali di attività dell’igienista, del professionista di sanità pubblica sono i Dipartimenti di Prevenzione (sono 160 in Italia), i Distretti (sono 700), sono le Direzioni mediche ospedaliere (in Italia vi sono 450 strutture ospedaliere gestite direttamente dalle USL e 145 Aziende Ospedaliere). La nostra Società si chiama Igiene Medicina Preventiva Sanità Pubblica. Allora, la prima cosa è ripuntualizzare la terminologia. Per me, e l’ho portato al confronto dei colleghi, igiene vuol dire “tecniche igienistiche”, “tecniche di prevenzione”, medicina preventiva è intesa come “programmi di prevenzione collettiva” e sanità pubblica, che ingloba la medicina preventiva è “programmazione organizzazione e gestione dei servizi”. Dal documento di Pisa, da cui giustamente dobbiamo ripartire, prendiamo alcuni punti cruciali: • il concetto di sanità pubblica: l’insieme delle azioni realizzati dalla società per il miglioramento della salute della popolazione; • la sanità pubblica richiede strategie innovative, di collaborazione con le altre discipline e con la politica; • l’impegno del servizio sanitario con il mondo della scuola e con l’educazione permanente dei cittadini; • il ruolo fondamentale degli igienisti come specialisti, gli unici specialisti delle discipline mediche e sanitarie, che hanno una visione globale dei problemi; • il ruolo della Siti come referente scientifico nazionale e internazionale ma anche con un sempre più efficace radicamento sul territorio, grazie all’impegno sostenuto dalle diverse sessioni regionali.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 5
  • 8. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Voglio accennare, in maniera assai sintetica, con alcuni esempi, ai cambiamenti, alle difficoltà e alle problematicità della situazione attuale, che impongono aggiustamenti e approfondimenti, anche di documenti ben fatti come quello di Pisa. Il Rapporto 2009 dell’Osservatorio Europeo sui Sistemi e sulle Politiche Sanitarie si interroga sui finanziamenti e sulla sostenibilità dei sistemi di sanità pubblica. Gli esperti dell’osservatorio non condividono l’idea comunemente diffusa secondo cui in futuro per coprire le spese sanitarie sarà necessario fare appello alle compagnie private di assicurazione, ma anzi affermano che i finanziamenti privati minacciano la validità dei sistemi sanitari: l’equità che dovrebbe avere un sistema sanitario pubblico non potrà mai essere data da sistemi assicurativi privati, i quali portano invece ad aumentare costi e inappropriatezza. Il Rapporto si conclude con l’indicazione alla necessità di rivalutare le priorità, ridefinire come riallocare le risorse, riorganizzare i sistemi sanitari. Ma, cosa è questo se non ruolo, compito, funzione del medico igienista? In Italia il 43° Rapporto del CENSIS sulla situazione sociale del paese, per l’anno 2009 titola “la sanità nell’anno della crisi”: • i cittadini italiani pagano più di tasca propria le spese per la salute e le spese private per la salute crescono in quota maggiore nelle fasce di reddito più basse; • l’ospedale mantiene ancora il ruolo di catalizzatore della risposta sanitaria; • la strutturazione delle cure primarie risulta in difficoltà, ancora troppo caratterizzata da accessibilità limitata e isolamento professionale. Questo per dare un assai parziale spaccato dei problemi complessi in cui interveniamo. Come coordinatore del gruppo di lavoro, presento i colleghi che lavorano nel gruppo: Ubaldo Bicchielli, Guido Guarnieri, Fausto Francia, Tiziana Menegon, Francesco Talarico, Gianni Pieroni. C’è una bozza in lavorazione, negli interventi che seguono le parti principali saranno esposte, ci aspettiamo da questa giornata stimoli ulteriori per continuare a lavorare nella stesura del documento. Concludo facendo alcune domande, alle quali abbiamo iniziato a rispondere come gruppo di lavoro, che possono costituire spunti ulteriori per la discussione di questa giornata, che sicuramente ci aiuterà a migliorare il lavoro che stiamo facendo. Rispetto alla nuova sanità pubblica, 1. Può considerarsi la promozione della salute la centralità della nuova sanità pubblica? Quali sono gli elementi a favore e quali quelli ostacolanti nella situazione attuale del sistema? È difficile orientare il sistema nella linea strategica della promozione della salute? 2. Quale contributo la disciplina igienistica può dare alla promozione della salute? 3. Quale organizzazione facilita la centralità della promozione della salute?6 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 9. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI 4. Come il Dipartimento di Prevenzione è centrale nella promozione della salute? 5. Il programma (europeo e la sua lettura nazionale e regionale) “guadagnare salute” può rappresentare una “svolta” ? Come rispetto ai principi guida della promozione della salute e della sanità pubblica? 6. Il Piano nazionale della prevenzione, recentemente approvato, come si può valutare, da questo punto di vista? 7. La continuità delle cure può essere l’altro elemento centrale della nuova sanità pubblica? 8. Il ruolo di regia organizzativa, di costruzione di relazioni, proprio del medico igienista può trovare pieno utilizzo e valorizzazione in questo approccio innovativo? In che modo dal punto di vista gestionale? Quali alleanze? Quali strumenti di comunicazione? 9. Quale il ruolo dell’ospedale e della direzione medica ospedaliera per la promozione della salute e per la continuità delle cure? 10. Relazioni tra Dipartimenti clinici e Direzione medica ospedaliera: come valorizzare il ruolo dell’igienista?La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 7
  • 10. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Rafforzare la sanità pubblica come bene comune in un contesto globale e locale che cambia Guido Guarnieri Presidente SItI Umbria Ho curato la parte introduttiva di questo documento in costruzione. Il documento intende proporre un quadro di riferimento per rafforzare identità e ruolo degli igienisti nel percorso per una nuova sanità pubblica, a partire dal documento della Conferenza di Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica”, un testo che mantiene tutta la sua validità e che si intende aggiornare in considerazione dei veloci cambiamenti del contesto globale. In quel documento veniva enunciato il concetto di una Nuova Sanità Pubblica e si auspicava una maggiore integrazione con tutte le altre attività della società. Purtroppo, a fronte di importanti enunciazioni di principio, vanno registrate sconfitte che mettono in dubbio il mantenimento non solo dei servizi di prevenzione, ma più in generale del Servizio Sanitario Nazionale. Ricordo a titolo di esempio l’impotenza suscitata in tutti gli italiani dalla drammatica situazione dei rifiuti. Ricordo la contraddittoria vicenda della vaccinazione nei confronti della influenza H1N1, con una caduta verticale della credibilità di tutti i servizi pubblici. Sottolineo come in questi episodi si sono intrecciati, seppur in modo diverso, interessi economici, in un caso di importanti aziende farmaceutiche e in un altro di industrie che smaltivano rifiuti con la complicità della criminalità organizzata. Possiamo riportare alla memoria almeno due dei documenti che hanno ispirato l’azione degli igienisti finora e chiederci quanto di quei documenti è stato davvero portato avanti con convinzione, stante anche le carenze di risorse assegnate, possiamo anche riflettere su quanto velocemente cambi lo scenario attorno a noi e come ciò impone alla nostra attenzione accanto a tradizionali modelli perseguiti, anche nuove chiavi di lettura. 10 Punti EUPHA1 sul Futuro della Sanità Pubblica in Europa Il concetto di Nuova Sanità Pubblica, secondo cui la salute rappresenta un investimento per la vita della comunità. La Nuova Sanità Pubblica si concentra sul 1 10 Punti sul Futuro della Sanità Pubblica in Europa - documento EUPHA 2004-1.8 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 11. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI comportamento degli individui nel loro ambiente e sulle condizioni che influenzano detto comportamento. LA SANITÀ PUBBLICA DEVE COSTITUIRE PARTE INTEGRANTE DELL’AGENDA POLITICA IN TUTTI I SETTORI LE POLITICHE DI SANITÀ PUBBLICA DEVONO ESSERE BASATE SULLA SALUTE PIÙ CHE SULLE MALATTIE DEVONO ESSERE INCORAGGIATE STRATEGIE INNOVATIVE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE Inoltre, queste sono le parole chiave della Carta di Ottawa2 per la Promozione della salute: La salute, in tutti i suoi aspetti, è strettamente correlata con il benessere e la ricchezza di una società e non può essere confinata al solo problema assistenziale PROMOZIONE DELLA SALUTE: Sensibilizzare - Offrire i mezzi - Mediare PROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA: Costruire una politica pubblica per la tutela della salute - Creare ambienti capaci di offrire sostegno - Rafforzare l’azione della comunità - Sviluppare le capacità personali - Riorientare i servizi sanitari Sia i 10 punti EUPHA sul futuro della sanità Pubblica in Europa che la Carta di Ottawa sulla promozione della salute, mantengono la loro attualità e vanno riconfermati, ma per andare ancora oltre e rafforzare la nostra missione, occorre prendere in considerazione e valutare cosa significa il concetto di: BENE COMUNE. Il concetto di sanità pubblica, proprio per l’aggettivo “pubblica” che in passato era motivo di lustro, si è andato via via indebolendo in Italia per una serie di condizioni. Questo è avvenuto anche grazie ai mezzi di informazione spesso impegnati a enfatizzare gli errori che a mettere in evidenza i pregi di un sistema sanitario pubblico. La sanità pubblica affermatasi con lo sforzo del Parlamento nel 1978 con la legge 833 è stata nel tempo oggetto di ulteriori riforme che ne hanno svilito la responsabilizzazione politica, certamente in molti casi carente e colpevole, è stata sottratta alla dimensione politica, intesa come “polis” e consegnata alla tecnica aziendalista fintamente neutra. Nel frattempo e in particolare per il mondo degli igienisti, questo modernismo cozza con una congerie di leggi e normative del tutto obsolete, che vengono anacronisticamente mantenute, aggravando l’impegno al rinnovamento di molti operatori davanti a cittadini che richiedono legittime spiegazioni e certezze sugli atti della sanità pubblica. Ecco che il concetto di BENE PUBBLICO assume, almeno in 2 Prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute - Ottawa, Canada,7-21 no- vembre 1986.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 9
  • 12. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Italia, l’aspetto di un bene disponibile, ma in realtà di nessuno (scarsa era la responsabilità dei singoli cittadini e degli stessi operatori, riveniente dal possesso di questo bene pubblico). Va assolutamente sostenuto oggi il concetto di bene comune, dove l’elemento cruciale è quello di un bene di tutti, indisponibile per il consumo, sottoposto alla responsabilità di tutti i cittadini. Ed è questo l’auspicio: l’incontro più giusto tra il diritto individuale e il bene comune. Questa evoluzione concettuale si ritrova anche in campo sanitario e lo si riscontra in maniera esplicita nel Report del 2008 dell’OMS, nel quale fra le molte indicazioni di prospettiva si parla di restituzione dei fini che si sollecitano oggi nei confronti dei servizi sanitari3. Nel report si mette esplicitamente in evidenza come i sistemi sanitari siano stati deviati nel tempo dai fini propri (equità nella salute - accesso universale ad una assistenza centrata sulle persone - comunità sane) verso altri trends come l’ospedale- centrismo - la mercificazione - la frammentazione. Tutti, operatori e decisori politici in primis, sono chiamati a riconvertire questa tendenza deteriore, inefficace sul piano sanitario e di bassissimo valore democratico. L’igienista oggi, il medico di sanità pubblica ha davanti una sfida importante di fronte ai cambiamenti del contesto in cui opera: nel 2009 a Castelbrando 4 qualcuno richiamò l’importanza di sapersi adattare alle condizioni nuove e di concentrarsi sull’ORGANIZZAZIONE della PREVENZIONE per vincere le sfide che si pongono. 3 “The world health report 2008: primary health care now more than ever”.10 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 13. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Oggi abbiamo abbondanti prove che dimostrano che i programmi rivolti a modificare i comportamenti individuali hanno limitata efficacia. I fattori di rischio comportamentali, sottintendono che ciascuno ha la responsabilità di essere il principale produttore della propria salute, portano a una eccessiva responsabilizzazione, quasi una colpevolizzazione del singolo, mentre la nostra politica è un’altra, è quella di una azione sanitaria collettiva, nelle comunità. Un’altra linea di sviluppo è la medicina predittiva che si sta sviluppando in questi ultimi tempi ed è un tema su cui riflettere brevemente. Anche la medicina predittiva sposta l’obiettivo verso una individualizzazione, quasi una individuazione misurata ad hoc della propria vulnerabilità, ma è fondata, è corretta? Qualcuno ha detto e scritto che i fattori genetici è vero, caricano l’arma, ma è l’ambiente che poi preme il grilletto. Come ha scritto recentemente Paolo Vineis, che tutti voi conoscete, si è data troppa importanza alle capacità previsionali della genetica, anche gli studi di wide genome scan che spazzolano tutto il genoma a caccia di fattori di rischio per le principali malattie croniche come il diabete e malattie cardiovascolari, non sembrano dare grandi risultati. Si individuano sì geni connessi a malattie, ma sono decine, e solo la loro combinazione può dare un rischio davvero aumentato di ammalarsi. I singoli geni spiegano solo una piccola parte del rischio individuale. Possiamo considerare allora la combinazione di numerose varianti geniche ereditarie, ma questa combinazione diventa un evento troppo raro nella popolazione per essere usata a fini di screening. Abbiamo invece bisogno di allargare le strategie per la salute in maniera da includere interventi politici, economici, sociali e culturali che toccano i determinanti sociali di salute. Fondamentali devono essere gli interventi sanitari che promuovono la salute e questo significa dare potere alle persone (empowerment) andare oltre il concetto di partecipazione di un tempo per potenziare concretamente il ruolo dei cittadini, specie di coloro che sono svantaggiati e il loro accesso ai servizi sanitari. Ricordiamo che uno dei punti critici evidenziati dall’OMS è costituito dalle diseguaglianze nei confronti della salute e questo va affrontato con le politiche di promozione della salute4. Quando Vicente Navarro5 dice che dobbiamo agire come “agenti di cambiamento”, dice sinteticamente tutto! È proprio l’operatore di sanità pubblica che deve conoscere, interpretare e cambiare. Crediamo inoltre valga la pena sottolineare come componente della mission ci sia la salvaguardia del bene comune, una vigilanza avanzata, animata da spirito etico. 4 Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion Paper (Final Draft), April 2007 5 Vicente Navarro, Professor of Health and Public Policy, The Johns Hopkins University, USA; Professor of Political and Social Sciences, Pompeu Fabra University, Spain. Cosa intendiamo per determinanti sociali di salute, Educazione sanitaria e promozione della salute, 32, 4, 2009, pp. 274-290.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 11
  • 14. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento di Prevenzione Fausto Francia Direttore Dipartimento Prevenzione, Bologna Nella mia riflessione partirei da tre slides che non sono originali perché sono già state presentate ad altri momenti formativi SItI, ma che servono a contestualizzare la problematica e a sviluppare il mio pensiero partendo dagli aspetti strutturali. E vorrei cominciare con un paragone irriverente nel senso che c’è stato chi ha detto che la democrazia ha un sacco di difetti, ma non è stato ancora inventato un metodo migliore di governo dei popoli: devo dire che anche il Dipartimento di Prevenzione presenta un sacco di difetti, però non è ancora stato individuato una modalità aggregativa/strutturale dei servizi di prevenzione migliore: dovremmo ovviamente cercare di ottimizzarlo, ma rimane insostituibile. Penso che siamo utti d’accordo sul fatto che il dipartimento sia unico, siamo contrari a quello che è stato fatto in alcune regioni che ha portato alla frammentazione della prevenzione e delle discipline afferenti, perché abbiamo bisogno di una massa critica che ci permetta di poter governare bene le problematiche con le quali abbiamo a che fare; che sia multiprofessionale e questo è tanto più vero oggi con le nuove lauree nell’ambito di quell’area che una volta chiamavamo paramedica e che, dobbiamo capire, costituirà la spina dorsale, io penso, anche di questa società scientifica nei prossimi anni. È davanti agli occhi12 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 15. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI di tutti noi come si sta modificando il panorama dei laureati nelle scienze igienistiche, e questo è un fattore che dobbiamo tenere in massima considerazione. Il futuro dipartimento dovrà essere riequilibrato nel peso delle componenti, oggi abbiamo moltissimi dirigenti e meno operatori di frontiera; interdisciplinare, nel vero significato del termine, che non vuol dire quindi che devono essere presenti le discipline ci sono già, ma che esse devono dialogare fra di loro per produrre un valore aggiunto; gestionale, con finanziamenti certi perché ovviamente di dipartimenti funzionali di prevenzione non sappiamo cosa farne: non abbiamo bisogno di restare sulla scena semplicemente con delle medaglie al valore; supportato da un laboratorio, senza il quale non si fanno controlli e certificato o accreditato, perché ci sono delle regioni che sono orientate a non accreditare il dipartimento di prevenzione: allora seguiamo almeno la strada della certificazione di un percorso di qualità. Si potrebbe organizzare il dipartimento in 4 aree: in molte regioni è già così, in altre no, però io vorrei far notare che, al di là delle 3 aree classiche, igienistica, veterinaria e medicina del lavoro, deve essere presente la quarta area di epidemiologia e comunicazione del rischio perché in varie regioni esiste la volontà, nemmeno tanto nascosta, di affermare che queste sono materie proprie dello staff del direttore generale; invece noi ribadiamo che esse costituiscono per la nostra attività un elemento imprescindibile, perché se il dipartimento di prevenzione non fa analisi epidemiologiche e comunicazione del rischio e d’altro lato viene accusato di essere troppo schiacciato sulla vigilanza, a questo punto ci devono spiegare che cosa dobbiamo fare.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 13
  • 16. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI L ’ultima slide introduttiva è questa, in cui affermiamo che devono essere previsti dei programmi trasversali alle varie discipline che devono dialogare fra di loro attraverso forme strutturate di integrazione: non può essere lasciato il tutto alla buona volontà dei singoli. Ci devono essere dei momenti di tipo organizzativo, che sono dei programmi, che cercano di mettere in rete le discipline all’interno del dipartimento, ma anche al di fuori del dipartimento. Concludo questa premessa affermando che mi immagino un dipartimento con dei programmi che possono interessare per esempio due aree del dipartimento, altri programmi che possono interessare tutte le aree del dipartimento, con percentuali di coinvolgimento che variano in funzione delle singole problematiche, sino ad arrivare anche al di fuori dei confini del dipartimento costituendo un decisivo elemento di integrazione con il resto dell’azienda. L’altro elemento di integrazione molto importante è costituito dal fatto che l’area di epidemiologia e comunicazione del rischio, pur essendo prevista all’interno del dipartimento di prevenzione, deve essere a servizio dell’azienda ed in primis della direzione strategica. Noi siamo gli specialisti che si mettono in questa materia a disposizione di tutti. Ciò premesso arriviamo invece al cuore dell’intervento odierno. Dobbiamo implementare un nuovo metodo di lavoro, che in parte c’è già, ma che va sviluppato. Nella mia presentazione l’ho chiamato il percorso dei “3 filtri”; potremmo chiamarlo anche in altra maniera, l’importante è condividere la filosofia di fondo. Partiamo da questa riflessione: io ero di fronte a un bivio o parlare di quello che teoricamente dovrebbero fare gli igienisti a prescindere dal contesto oppure calarmi nel contesto e riflettere sulla nostra attività tenendo conto dello scenario nel quale ci muoviamo.14 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 17. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Mi aiuto con una esperienza di vita vissuta: il primo lavoro che ho fatto agli inizi degli anni ‘80. Ricordate, erano appena nate le USL, non c’erano concorsi, i professionisti entravano per avvisi e poi sarebbero stati stabilizzati dopo vari anni con una sanatoria. Nella regione Emilia Romagna usci in quel periodo un unico concorso per un posto di ruolo: quello da funzionario medico della regione. Partecipai, vinsi il concorso e mi misero a lavorare al materno-infantile. In quel momento stavano scrivendo il primo piano sanitario della regione Emilia Romagna. Il criterio di ragionamento era questo: in Emilia Romagna c’è un milione di donne fertili; ipotizziamo che 700.000 donne fertili vadano al consultorio, due volte all’anno, sono 1.400.000 visite e per fare un 1.400.000 visite ci vogliono X medici, X ostetriche, X infermieri che vanno trovati Questa non è una logica che possiamo applicare oggi; la logica, oggi, va ribaltata. La constatazione da fare è questa: noi abbiamo a disposizione purtroppo delle risorse che sono limitate: come possiamo utilizzarle al meglio? A ciò si aggiunge un’altro grande fattore di condizionamento: il mancato ricambio generazionale, il quale, guardate bene, è molto più condizionante della mancanza di risorse perché se anche noi avessimo a disposizione per ipotesi grandi finanziamenti dovremmo fare i conti con specialisti che non ci sono. Quando mi sono specializzato io in Igiene eravamo in trenta nel corso, adesso a Bologna ne escono 4 per anno. Quindi è un po’ come se nella stagione secca uno andasse a comprare il tartufo: anche se è disposto a pagarlo un sacco di soldi non lo trova. Partendo da queste considerazioni dobbiamo ipotizzare che il mondo della prevenzione sarà in futuro caratterizzato da una situazione di questo tipo: meno specialisti medici, più laureati del comparto; di contro problemi più complessi e finanziamenti che oggettivamente saranno modesti. Per cui l’igienista del futuro dovrà inevitabilmente interpretare il ruolo in un’altra maniera, sicuramente sarà più regista e meno attore. Guardate che a me piacciono moltissimo gli igienisti di campo, poi ci sarà la slide finale che ve lo confermerà, ma purtroppo non ce lo potremo più permettere: dovremmo quindi cercare di fare gli strateghi e non saremo più al fronte a sparare. Dovremo essere appropriati, avremo poche cartucce da far sparare e dovremo spararle bene. Dovremo essere valutabili, di qui la necessità di un percorso di accreditamentoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 15
  • 18. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI o di certificazione che ci permetta anche di individuare la maniera attraverso la quale ciò che facciamo viene misurato. Dovremo essere autorevoli. Dovremo essere visibili. Io ho dei colleghi che stanno per andare in pensione che se sono totalmente sconosciuti al resto dell’azienda ed anche agli interlocutori territoriali. L ’igienista del futuro non può certamente essere così, dovrà comunicare, purtroppo non direttamente, ma attraverso mass media, attraverso gli altri professionisti del dipartimento che ne riportano le valutazioni, dovrà essere abile tessitore di reti di collaborazione. Gli ambiti nei quali si dovrà muovere, quelli prioritari sono a mio parere quelli illustrati in questa slide, poi possono essere integrati, possono essere in parte ridotti, però io credo che saranno le materie delle quali ci occuperemo prioritariamente. Intendo rimarcare l’importanza del rapporto inquinamento e salute, che a mio parere deve tornare prepotentemente a far parte delle nostre competenze, in quanto sta riesplodendo, anche per i difetti congeniti di ARPA. Bene, una volta che noi abbiamo individuato i problemi prioritari, gli ambiti su cui incentrare il nostro lavoro, dobbiamo possedere degli strumenti che ci permettono di non lavorare a vuoto, di non essere più quelli che si occupano di cose senza fondamento. E allora sapersi orientare nell’ambito del EBP deve essere certamente un requisito basilare dell’igienista territoriale. Sapersi occupare di epidemiologia di servizio. Noi non abbiamo bisogno di studiosi, di gente che sta nel sottoscala e dopo sei mesi, che so io, ci racconta che ha scoperto che i bambini negli ultimi dieci anni al momento del parto pesano dieci grammi di meno. Sono studi che francamente per chi lavora nel territorio non sono utili. Noi abbiamo bisogno di persone che siano in grado di fare16 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 19. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI diagnosi di salute di popolazione o di segmenti di popolazione esposta a rischi specifici, utilizzando le banche dati sanitarie che oggi sono immense, che forniscono tantissime informazioni e che permettono di poter dire che in quell’area non c’è un eccesso di ricoveri o un eccesso di consumo di farmaci o di esenzioni ticket per quella determinata patologia, o un aumento di accessi al pronto soccorso o di mortalità causa-specifica. Si devono fornire delle informazioni quasi in tempo reale, che siano rapidamente fruibili per la nostra attività. E qui arrivo all’altro capitolo che è quello della vigilanza e il controllo. Noi dobbiamo reinvestire anche in questa direzione: è una cosa che continuerò a ribadire sino a quando farò l’igienista iscritto alla Società Italiana di Igiene. Noi dobbiamo rioccuparci di vigilanza e controllo, per vari motivi, innanzitutto perché stiamo sfornando tecnici della prevenzione che costituiranno, come abbiamo detto, la spina dorsale della SItI futura: non vogliamo offrire a questi colleghi momenti di approfondimento e di sviluppo delle conoscenze e delle competenze in questo ambito, che rappresenta gran parte della loro attività? Inoltre saper fare vigilanza diventa di vitale importanza alla luce di quello che sta succedendo nel nostro paese in questi giorni, dove sta per essere approvata una legge, pare addirittura accompagnata da una futura modifica della Costituzione, che sancisce che d’ora in avanti le valutazioni delle pubbliche amministrazioni si faranno ex post, cioè si faranno dei controlli a posteriori su delle attività che nel frattempo sono partite in un giorno tramite autocertificazione,.. Questa legge nasce a causa dei ritardi nella produzione degli atti delle pubbliche amministrazioni Anch’io sono dell’idea che sarebbe stato meglio essere, come dire, estremamente efficienti nel riuscire a fornire i pareri preventivi, perché sappiamo benissimo dalla nostra esperienza lavorativa che se noi interveniamo in fase progettuale riusciamo ad eliminare tutta una serie di problemi, mentre in fase di controllo, ad attività avviate, la partita è molto più difficile. Dobbiamo però fare i conti con la realtà. A questo punto, visto che la nostra attività viene relegata in una situazione ex post, o diciamo che noi non ci occupiamo più di attività produttive, di attività commerciali, di situazioni ambientali, oppure dobbiamo essere in grado di fare vigilanza e controllo e mi riallaccio quindi al discorso della strategicità del laboratorio. Poi, lo strumento principe, la comunicazione. Io vengo spesso classificato come un pasdaran della comunicazione, in quanto ritengo che nel saper far comunicare si riassuma il vero spirito dell’attività dell’igienista, che deve mettere le persone in grado di far circolare le conoscenze. Ultimo aspetto, l’ultimo filtro è questo, il knowledge brokerage, vale a dire la capacità di rendere fruibile i dati scientifici ai decisori e di creare reti collaborative e di promuovere finanziamenti e far incontrare la teoria scientifico/legislativa con la pratica quotidianaLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 17
  • 20. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI e di possedere, io lo interpreto così, anche delle grandi capacità tecniche. E qui mi rifaccio ad una chiacchierata che ho avuto con Vittorio Carreri,: l’igienista se non ha delle capacità tecniche, mica viene cercato dagli altri. Se noi non sappiamo dare un parere su un piano regolatore, su un piano del traffico, se non sappiamo leggere un piano di autocontrollo, se non siamo in grado di dire cosa succederà sulla salute delle persone esposte ai fumi di una certa azienda o di gestire una epidemia siamo socialmente inutili. Il collega Sbrogiò raccontava di aver dovuto dare un parere sul Po inquinato, in particolare se questo inquinamento dovesse comportare come conseguenza la sospensione o meno dell’erogazione dell’acqua potabile a 30.000 persone. Per affrontare questi problemi occorre una grande professionalità. Se noi non ci sappiamo assumere da un punto di vista tecnico questi rischi, non ci viene mica a cercare nessuno ed allora il Dipartimento non potrà che trasformarsi in una piccola struttura in staff al direttore generale dove si occuperà di minuterie. Per l’intanto, e proprio mi avvio a concludere, volevo dire due parole sul Piano Nazionale della Prevenzione: probabilmente è un piano con finanziamenti scarsi, è un piano con contenuti discutibili, come ad esempio quello della medicina predittiva, però se vogliamo pensare in prospettiva, agli igienisti dei prossimi anni, non possiamo farci sfuggire l’occasione , perché non so quando passerà un altro treno simile. Bisogna cercare comunque di portare a casa il possibile in termini di risorse. E arrivo alla considerazione finale: questa slide l’ho presentata ad un congresso della SItI, non mi ricordo quale, 2 o 3 anni fa, e raccontai come questa bicicletta fosse lo strumento di lavoro dell’igienista. La bici è un mezzo ecologico che ti fa fare anche molta strada, ma va alla velocità giusta per poter osservare il territorio e cogliere eventuali situazioni problematiche. Ti permette di fermarti, parlare con le persone, ascoltare i loro bisogni. Quando passi la gente riesce a vederti in viso, ti riconosce, ti apprezza per la tua presenza, ti vede come riferimento, accetta consigli e richiede il tuo intervento: tu sei un interlocutore stimato. Purtroppo in futuro ci sarà sempre meno spazio per questo tipo di igienista e ho trovato un altro mezzo, che può sembrare irriverente, ma che rappresenta la modalità di spostamento dell’igienista del futuro: l’elicottero. Obtorto collo dovremmo abituarci a lavorare con questo mezzo perchè ti consente una visione d’insieme della realtà, ti permette di atterrare sui problemi principali, dove puoi interagire con gli altri attori del sistema, o di coordinare dall’alto interventi al suolo, ti rende visibile da terra e rappresenta per tutti una presenza a tutela della sicurezza ed un mezzo rapido di azione anche se purtroppo non a contatto diretto con le persone, in quanto l’igienista avrà essenzialmente un ruolo di regia. E tutto ciò premesso, questa è l’ultima slide, dobbiamo comunque essere ottimisti per il futuro della nostra professione.18 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 21. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI La Direzione Medica Ospedaliera nella nuova Sanità Pubblica: impegni e prospettive professionali Giovanni Pieroni*, Gianfranco Finzi** *Direttore Medico Ospedale Bellaria –Ausl di Bologna **Direttore Medico AO S.Orsola-Malpighi –Bologna. Presidente Nazionale ANMDO Il contesto Nell’ultimo decennio il ruolo strategico dell’ospedale nell’ambito dei servizi sanitari offerti alla popolazione è sensibilmente cambiato e nel prossimo futuro sarà sempre di più deputato alla cura delle patologie acute ad elevata complessità clinico – assistenziale, con perdita definitiva delle precedenti caratteristiche generaliste. Le attività sanitarie di media complessità trovano efficaci risposte nell’assistenza territoriale, con il progressivo potenziamento dei servizi distrettuali, delle cure primarie e del livello di integrazione tra le attività sociali e sanitarie mentre per l’ospedale si sperimentano nuovi modelli organizzativi e si definiscono nuovi obiettivi di servizio (organizzazione dipartimentale, integrazione in rete dei presidi di diverso livello, promozione dei centri di eccellenza, definizione di percorsi diagnostico-terapeutici, potenziamento delle alte tecnologie) coerenti con una committenza sempre meno interessata al governo della produzione e più sensibile alla tutela della salute, in termini di equità di accesso, appropriatezza clinica, continuità assistenziale. Parafrasando P Drucker, guru del management delle imprese di servizio, si può affermare . che l’ospedale “piramide”, riferimento essenziale e preponderante del nostro sistema di cure per tanti anni, dovrà ridimensionare il suo ruolo per lasciare spazio ad una più ampia rete di servizi, più flessibili ed integrati in un sistema a rete (Drucker, 1999). La sfida del cambiamento imposta dai nuovi scenari richiede tuttavia un insieme combinato di interventi capaci di favorire l’affermazione di nuovi modelli manageriali e organizzativi ed una effettiva metamorfosi culturale, molto proclamata ma che nei fatti procede più lentamente di quanto dovrebbe, sia nell’area del management che in quella dei professionisti della sanità. I nuovi scenari hanno avuto ed avranno un forte impatto con le prospettive professionali dei medici igienisti delle Direzioni Mediche Ospedaliere (DMO). PerLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 19
  • 22. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI tale ragione riteniamo, insieme alle Società Scientifiche che ci rappresentano, sia necessario non solo individuare una nuova e moderna collocazione organizzativa delle DMO ma anche rivalutaridefinire coerentemente il nostro ruolo e le competenze richieste per esercitarlo in modo che questa fase di cambiamento possa contare concretamente sull’apporto ed il contributo diretto dei medici igienisti impegnati nelle direzioni ospedaliere. La realtà professionale (una premessa) A partire dagli anni ottanta, accanto alla classica componente di tipo igienico- organizzativo, nella professione del Direttore Sanitario ha assunto un ruolo distinto e sempre più importante la componente manageriale – gestionale (Zanetti, 1996). La riforma del SSN e l’avvio dell’aziendalizzazione hanno per certi versi sancito questo doppio ruolo per il Direttore Sanitario Aziendale, responsabile degli aspetti igienico sanitari da un lato e manager sanitario, con competenze e responsabilità più ampie di tipo organizzativo e gestionale, dall’altro (art. 3 del DLsvo 229/99). Al contrario nell’ultimo decennio sono sorte le premesse per una significativa revisione del ruolo e delle responsabilità attribuite alla Direzione Medica Ospedaliera, con il risultato di una progressiva delegificazione e deregulation della funzione. Numerose indagini condotte sia sulle linee guida emanate dalle regioni per l’elaborazione degli Atti Aziendali, sia sugli Atti predisposti dalle aziende stesse, dimostrano un’ampia variabilità di modelli ed una vasta gamma di soluzioni riguardo la collocazione organizzativa ed il ruolo della DMO, sia nell’ambito dei 21 sistemi sanitari regionali che nell’ambito di una stessa regione (Fig 1). Figura 1 - Collocazione organizzativa della DMO - Tre modelli a confronto20 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 23. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Le ampie differenze tra i 3 modelli rappresentati in figura sono apprezzabili senza entrare in una descrizione di dettaglio. In generale ciò che è in gioco e presenta le maggiori variabilità nei diversi modelli è il ruolo gestionale ed organizzativo svolto dal Direttore Medico di ospedale nei confronti della strutture cliniche e di alcune strutture di supporto (Pieroni, 2006). Questa situazione riflette asincronie e incertezze tipiche delle fasi di transizione ed in parte è da mettere in relazione alla scarsa cogenza della normativa, alle diverse strategie di sistema connesse al decentramento regionale, all’ambito di autonomia organizzativa riconosciuto alle Aziende ed al potere discrezionale dei vertici aziendali, peraltro soggetti ad elevato turn over. Tali mutazioni di sistema hanno giocato un ruolo importante nel determinare lo stato di fatto ma per interpretare e comprendere correttamente il fenomeno è fondamentale tenere presente che riguardo il nostro ruolo e le nostre prospettive professionali hanno assunto un peso decisivo altri importanti fattori, in particolare: • l’affermazione del modello dipartimentale • la transizione professionale, con il riconoscimento di più ampie autonomie gestionali alla componente clinica , infermieristica e tecnica • la crescente specializzazione dei servizi di staff alla direzione aziendale. Probabilmente in alcune realtà l’impatto di questi fattori è stato sottovalutato o non si è compresa appieno la portata ed il valore potenziale delle trasformazioni in atto, in specie riguardo ai primi due punti. Allo stato attuale i Medici di Organizzazione e le stesse associazioni di matrice igienistica (ANMDO, SITI, AMZ) sostengono con convinzione che la strada della dipartimentalizzazione e della maggiore autonomia dei clinici e delle altre professioni sanitarie riguardo le gestione delle attività “core” dell’ospedale debba essere perseguita e diffusa, con lo scopo di aggiornare schemi e modelli organizzativi ormai obsoleti. Ma l’obiettivo comune deve essere quello di rendere sinergiche e complementari la nuova figura del “medico/professionista - manager” e quella dei medici che tradizionalmente hanno svolto e svolgono funzioni organizzative (Cicchetti, 2005). Gli ambiti Di fronte a questa situazione sembra logico porsi almeno 3 domande sulla collocazione organizzativa e sugli ambiti di competenza della Direzione Medica : • La DMO è una struttura tuttora utile e in grado di offrire “valore” nel contesto organizzativo di un moderno ospedale? • Il suo ruolo deve essere sancito da norme e/o regolamenti nazionali e/o locali? • La collocazione organizzativa, gli ambiti di autonomia e le funzioni svolte possonoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 21
  • 24. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI essere articolate a discrezione sulla base delle specifiche esigenze di ogni Azienda? In risposta al primo punto, non solo a difesa della nostra categoria, riteniamo che la complessità organizzativa dell’ospedale e le numerose interfacce da attivare con i servizi sanitari distrettuali, impongano una univoca funzione di direzione e coordinamento. D’altra parte l’esperienza del nostro paese è vista con sempre maggiore interesse anche in ambito internazionale, sebbene con declinazioni e modelli coerenti con la storia e la cultura organizzativa e professionale dei vari contesti. Riguardo gli altri due quesiti probabilmente occorre individuare una giusta misura ed un equilibrio tra regole “dettate” e “autonomia” delle singole aziende, per evitare sterili eccessi in uno o nell’altro senso e per assicurare un assetto organizzativo coerente con le competenze e le afferenze disciplinari dei MO. È comunque legittimo prevedere una pluralità di ipotesi e di opportunità riguardo il campo di azione.della Direzione Medica Ospedaliera. Le aree tradizionali su cui sviluppare le competenze e gli interessi professionali dei medici di organizzazione sono in pratica due: • area igienistica • area della gestione dei servizi sanitari e delle funzioni logistiche di supporto all’attività clinico assistenziale. A queste, nell’ottica di una effettiva modernizzazione del nostro ruolo, oggi occorre aggiungerne almeno altre due: • area dei Servizi di Staff alla Direzione strategica • area dell’interazione/integrazione tra l’ospedale ed i servizi sanitari distrettuali. In ogni caso ciò che dovrà differenziare nel prossimo futuro l’operato dei MO non sarà (solo) la collocazione organizzativa della DMO o le funzioni da presidiare quanto i contenuti / le conoscenze che gli stessi saranno in grado di offrire ai propri interlocutori e le modalità di confronto con le altre componenti professionali. Non c’è dubbio che in funzione dei cambiamenti in atto nel sistema ospedale il ruolo che saranno chiamati a svolgere i MO dovrà modificarsi in modo significativo rispetto all’oggi. Nell’ambito dell’area igienistica, ad esempio, la complessità e la vastità delle tematiche in gioco, che investe a pieno titolo anche il tema attualissimo del Risk management (con programmi rivolti sia ai pazienti che agli operatori), impone più forti e qualificate collaborazioni con una pluralità di servizi e di professionalità, un’accurata attività di sorveglianza che non può prescindere dall’utilizzo di moderne tecniche e metodologie di analisi, un’attenta definizione delle priorità di intervento basate su opzioni validate scientificamente e che per essere attuate dovranno essere condivise piuttosto che imposte. Allo stesso modo il fronte della gestione dei servizi di supporto alle attività clinico - assistenziali si è arricchito in questi ultimi anni di sfide sempre più complesse in relazione22 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 25. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI alle pressanti sollecitazioni verso una maggiore efficacia, efficienza ed economicità del sistema. Ma è anche vero che l’innovazione tecnologica, l’ICT e i moderni strumenti di gestione, coniugati con nuovi modelli organizzativi, offrono enormi potenzialità di intervento. Le DMO dovranno quindi collaborare alla realizzazione di significative trasformazioni dei nostri ospedali, dalla costituzione di reti di presidi a diversa specializzazione e complessità, all’organizzazione dell’ospedale per intensità di cure, alla differenziazione e specializzazione dei setting assistenziali (Aree omogenee, OBI, Day Hospital, Day Surgery e Day Service ambulatoriale), alla definizione e implementazione dei PDTA, nell’ottica della continuità di cura e della presa in carico, sia in ambito ospedaliero che in collegamento e più decisa integrazione con i servizi sanitari distrettuali. Non meno radicali riguardo l’impatto sull’organizzazione saranno le trasformazioni ormai improrogabili connesse all’ingegnerizzazione e messa in rete delle attività di logistica e allo sviluppo e alla diffusione di piattaforme tecnologiche e organizzative comuni e condivise tra servizi e tra più ospedali (aree ambulatoriali, laboratori di analisi e di ricerca, blocchi operatori, parchi tecnologici ...). In ultimo è noto che le crescenti attese dei cittadini e la maggiore attenzione posta ai loro giudizi di gradimento nei confronti dei servizi erogati, impongono una maggiore e specifica attenzione alla qualificazione dei servizi alberghieri, delle funzioni di accoglienza e facilitazione all’accesso, in specie per le persone fragili. Attuare trasformazioni così profonde, nell’ottica dell’appropriatezza e della sostenibilità del nostro sistema ospedaliero, significa mettere in discussione molti paradigmi organizzativi del recente passato e comporta necessariamente la ri-definizione e la ri- valutazione di molteplici ruoli professionali, in primis quello dei MO. A loro più che ad altre figure professionali, per le caratteristiche di intersettorialità delle loro competenze e del loro operare, può essere assegnato l’importante obiettivo di promuovere e favorire l’integrazione tra i dipartimenti clinici e tra le diverse professioni, che con interessi spesso contrastanti, sono direttamente coinvolti in questi processi di rinnovamento. In questo senso occorre tenere in considerazione le proposte ed i contributi che tendono a sistematizzare il ruolo, i requisiti di base ed i criteri di valutazione delle odierne DMO. Il Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica di Ospedale elaborato dall’ANMDO è un chiaro segno della disponibilità a rendere esplicito il campo di azione, la tipologia ed il livello delle competenze richiesto a tale componente professionale (Aparo et al, 2004). La terza area, quella dei Servizi di Staff, afferisce alla Direzione strategica delle Aziende ma i settori di attività presidiati, in specie nelle aziende ospedaliere, rappresentano senza dubbio ambiti nei quali i medici di organizzazione, in funzione del loro know how, dell’esperienza e con un’adeguata formazione post base, sono statiLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 23
  • 26. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI e saranno in grado di esprimere competenze distintive di elevato valore. Si fa riferimento ai servizi e alle funzioni di Programmazione e controllo, Qualità, Valutazione delle tecnologie sanitarie, Formazione, Innovazione e ricerca clinica, Comunicazione. In prospettiva un’ipotesi organizzativa in grado di superare l’attuale “divisione” tra aree e funzioni che comunque concorrono al supporto delle attività cliniche ed assistenziali, favorendo l’interazione e l’integrazione tra le stesse, potrebbe essere quello di ricondurre ad un unica “Direzione Operativa” sia le aree di competenza descritte (a parte alcune di quelle tipicamente afferenti alla direzione strategica), sia alcune direzioni tecniche (Farmacia, Ufficio amm.vo, Bioingegneria, Fisica sanitaria, ICT, SIO, Formazione, documentazione medico – scientifica, ...). Un tale assetto consentirebbe una chiara ed efficace distinzione degli ambiti di competenza e delle relative responsabilità gestionali ai diversi livelli dell’organizzazione aziendale, senza inefficienti sovrapposizioni: l’indirizzo strategico e il coordinamento in capo alla Direzione Generale e al DS aziendale, la gestione delle funzioni di supporto affidata alla Direzione Operativa, la gestione delle attività “core” clinico – assistenziali affidata, con mandati e ambiti di autonomia sempre più ampi, alle direzioni dipartimentali ed assistenziali. Nella prospettiva di medio e lungo periodo occorre considerare anche nuovi orizzonti professionali, ancora poco visibili e forse sottovalutati ma che si consolideranno a seguito delle rapide trasformazioni in corso nel nostro sistema di cura. È concreta ad esempio l’esigenza di promuovere e sviluppare il raccordo dell’ospedale con il sistema dei servizi distrettuali e delle cure primarie. Questo passo richiede di sperimentare nuove esperienze professionali, organizzative e di coordinamento, in relazione alla necessità di favorire l’integrazione tra le principali macrostrutture aziendali, una coerente declinazione dei percorsi clinico assistenziali, la verifica non parcellizzata dei risultati conseguiti. Altri interessanti ambiti professionali “extraospedalieri” sono offerti dalle nuove entità organizzative (Agenzie Sanitarie, Consorzi interaziendali, Aree vaste, Uffici a supporto delle Conferenze Sanitarie Territoriali), dalle Reti di servizio declinate per patologia (reti oncologiche, cardiologiche…). Le attività di queste strutture hanno una forte valenza tecnico sanitaria e molte sono ascrivibili a pieno titolo tra quelle tipiche dei medici di organizzazione formati sui temi della Sanità Pubblica. In ultimo non può essere tralasciata l’opportunità di lavorare a stretto contatto degli altri professionisti della salute di diverso ambito disciplinare con lo scopo di trasferire le nostre competenze igienico - organizzative a chi intende sviluppare e migliorare conoscenze in questo campo, anche nella prospettiva di assumere ruoli gestionali (direttori di Dipartimento, di UO, infermieri, ..).24 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 27. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Gli strumenti e le capacità Di fronte a problemi e prospettive di tale portata è fondamentale che i MO sappiano cogliere gli elementi di novità in grado di influire positivamente sulle performance sanitarie, ma soprattutto sappiano coniugarli efficacemente con l’organizzazione (Kob, Finzi, 2009). La missione dei medici di Sanità Pubblica, specialisti con una ampia visione dei problemi di salute e delle possibili strategie per porvi rimedio, in fondo è racchiusa proprio in questa relazione: interpretare/leggere la realtà e quindi individuare le strategie e le azioni possibili per migliorarla, coinvolgendo una pluralità di attori, nei servizi e nella comunità. Per realizzare questo obiettivo è necessario disporre e saper utilizzare strumenti idonei e le problematiche in campo esigono lo sviluppo di ulteriori e più solide competenze. Le sfide del futuro potranno essere affrontate con maggiori possibilità di successo se il nostro approccio sarà guidato da solide basi scientifiche. Il sapere scientifico ed il know how raccolto nel corso della formazione specialistica e dell’attività professionale deve essere pertanto declinato attraverso nuove tecniche e abilità da sviluppare con lo scopo di massimizzare i risultati e ridurre al minimo i rischi di indeterminazione e inappropriatezza. Sarà pertanto fondamentale saper riconoscere e sfruttare le potenzialità offerte dai moderni modelli manageriali e organizzativi, utilizzare nuovi strumenti di analisi e valutazione a supporto sia dei processi decisionali sia dell’implementazione delle azioni da intraprendere, avvalersi più di quanto si faccia oggi della ricerca operativa sui servizi attuata con metodologie rigorose e saper generare alleanze interprofessionali e con la comunità di riferimento per condividere gli obiettivi e i reciproci impegni (Mannion, 2005). La matrice igienistica dei MO è uno dei presupposti per promuovere e realizzare al meglio i processi di pianificazione e programmazione delle attività sanitarie, la valutazione dei risultati, sia di natura clinica (outcome) che economica (output), la ricerca epidemiologica, la valutazione comparativa dei servizi orientata a individuare le best practice e le aree di miglioramento in ambito organizzativo. Tuttavia, anche per avviare un costruttivo e fattivo confronto con la componente clinica, oggi è indispensabile fare propri i principi fondamentali dell’EB Medicine, dell’EB Health e gli strumenti tipici del Governo Clinico (Linee guida, PDT, Audit ...). I medici di organizzazione dovranno comprendere e utilizzare diffusamente tali metodologie di analisi e di lavoro sapendone riconoscere potenzialità e limiti nei diversi contesti, coniugandoli possibilmente con i principi dell’EB Management in via di affermazione in diversi contesti organizzativi. Allo stesso modo non possono essere trascurate le basi metodologiche e le corretteLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 25
  • 28. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI applicazioni dell’Health Technology Assessment ( HTA), il tema più vasto e complesso della Progettazione organizzativa, le potenzialità del Knowledge management quale fattore di promozione e sviluppo delle risorse umane e delle conoscenze in ambito aziendale. L’ICT e le nuove tecnologie informatiche offrono prospettive di intervento sull’organizzazione dei servizi inimmaginabili fino a pochi anni addietro e pertanto conoscenze e competenze in tal senso non possono essere estranee ai saperi dei MO. I sistemi complessi richiedono anche raffinate strategie di vigilanza/sorveglianza e appropriati sistemi di controllo che, lungi dal ricostituire le vecchie funzioni ispettive della DMO, occorre potenziare e affinare per promuovere il miglioramento continuo della qualità dei servizi. Le caratteristiche “professionali” dei nostri servizi ed il contesto in cui operiamo impongono tuttavia che accanto ad analisi di buona qualità e a valide selezioni delle opzioni sia tenuto nella massima considerazione il fattore “comunicazione”, fondamentale elemento per un’efficace interazione con i decisori politici, il management strategico, le direzioni dipartimentali, la popolazione e con i numerosi stakeholder di riferimento. Nell’era dell’informazione diffusa e della semplicità di accesso alle più disparate fonti, la capacità di comunicare e di intessere relazioni efficaci con il contesto professionale, istituzionale e sociale assumerà sempre più un’importanza decisiva anche per i MO dei nostri ospedali. Questo aspetto merita pertanto un’attenzione del tutto particolare, in primo luogo nelle varie fasi del percorso formativo ma anche nella fase di valutazione delle attitudini di chi si accinge ad operare in tale contesto. Il tema della formazione, universitaria e post universitaria è cruciale. Per fare fronte alle nuove competenze ed esigenze prestazionali richieste ai medici di organizzazione occorre che i contenuti formativi di base siano profondamente aggiornati ma è anche essenziale prevedere una maggiore specificità ed omogeneità dei diversi percorsi di formazione, in specie nel post laurea. L ’assenza nel nostro paese di scuole formalmente deputate alla formazione del management sanitario, al contrario di numerose e ormai consolidate esperienze estere, rappresenta certamente un limite in quanto sarebbe necessario offrire una prospettiva chiara e percorsi formativi adeguati ai giovani specialisti di sanità pubblica che intendono intraprendere la carriera igienico - organizzativa e che devono indirizzare tempestivamente le loro scelte nelle possibili branche professionali. Ancora di più occorre porre attenzione alla formazione continua degli operatori, con particolare riguardo alla schiera crescente di giovani colleghi occupati nell’ambito dei servizi di staff o in capo alle direzioni dipartimentali, prevalentemente in ruoli di integrazione (Cicchetti, 2005). L’inevitabile isolamento dal contesto tecnico professionale della disciplina di riferimento espone questi colleghi sia al rischio di depauperare nel tempo26 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 29. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI le competenze specialistiche del loro originario percorso formativo sia di limitare la loro progressione di carriera. Conclusioni Allo stato attuale non è facile indicare direzioni univoche riguardo il futuro dei MO e degli Igienisti impegnati in ospedale. Le esperienze in atto nel panorama nazionale sono disomogenee e quindi riteniamo sia importante innanzitutto monitorarne attentamente l’evoluzione ed i risultati per individuare le modalità e gli strumenti più appropriati per affrontare il cambiamento. Per i Medici di organizzazione non mancano le occasioni di sfida e le opportunità per progettare il futuro e riposizionare il proprio ruolo nella transizione in atto ma è fondamentale l’acquisizione di nuovi strumenti e più solide competenze tecniche per sostenere efficacemente funzioni di “agenzia”, coordinamento, integrazione e diretta gestione delle funzioni logistiche di supporto alle attività core clinico - assistenziali dei dipartimenti ospedalieri e dell’ambito distrettuale. Inoltre, per catalizzare e promuovere attivamente il cambiamento, occorre una forte coesione tra tutti i medici di Sanità Pubblica, per richiamare l’attenzione degli interlocutori sui temi di interesse per la collettività e per realizzare una “massa critica” in grado di promuovere la nostra crescita e considerazione professionale. È indispensabile rinnovare l’impegno dimostrato con successo in altre occasioni di radicale trasformazione del sistema sanitario (riforma ospedaliera, istituzione del SSN), facendo sempre leva sul corpo dottrinale proprio dei medici di Sanità Pubblica, per esaltare quelle competenze distintive di matrice igienistica che differenziano il nostro operare, rendendolo complementare, da quello dei colleghi clinici. Bibliografia essenziale 1. Zanetti M. Montaguti U., Pieroni G., et al., “Il medico e il management - guida ragionata alle funzioni gestionali”, Genova: Forum Service Editore, 1996. 2. Drucker P “Le sfide di management del XXI secolo”. Milano: Franco Angeli, 1999. .F., 3. Mannion R. et al., “Cultures for performance in the health care”. NY: McGraw Hill Ed, 2005. 4. Cicchetti A., Matarrese D., Vicentini F., “Dipartimentalizzazione e governo clinico: l’adozione dei ‘ruoli di integrazione’ in tre casi aziendali”, in Anessi Pessina E., Cantù E. (a cura di), L’Aziendalizzazione della Sanità in Italia. Rapporto OASI 2005, Milano: Egea, 2005. 5. Pieroni G. Casadio E., Fantini M.P ., “La DMO e le recenti esperienze organizzative: criticità e ., strategie di sviluppo professionale”; L’Ospedale, 58 - 66, 3, 2006. 6. Kob K., Finzi GF., Il ruolo del direttore sanitario di Azienda e del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero nel contesto sanitario italiano ed europeo”, L’Ospedale, 6-16, n. 4, 2009. 7. Aparo U.L, Finzi GF., Sesti E., “Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica di Ospedale”, Roma: Edicom SRL, 2004.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 27
  • 30. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Igienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto? Francesco Talarico Epidemiologia, Statistica, Flussi Informativi e Gestione Clinica - Direzione Medica di Presidio Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Catanzaro Mi è stato assegnato un compito non semplice, quello di cercare di capire come si pone l’igienista rispetto ai ruoli strategici intesi quali direzione sanitaria aziendale e direzione generale. In questa mia presentazione ho volutamente tralasciato la direzione sanitaria aziendale, perché rappresenta una realtà meglio conosciuta ed inquadrata, e mi sono soffermato sul possibile sbocco di carriera dell’igienista rappresentato dal ruolo strategico di direttore generale. Si tratta pertanto di capire se l’essere igienisti rappresenti un valore aggiunto: perché un igienista dovrebbe fare il direttori generale? Io stesso ho avuto un’esperienza in tal senso, ma ho cercato di non soffermarmi, da un punto di vista metodologico su una specifica esperienza che poteva ricondurre ad una visione parziale e ho cercato, invece, di basarmi su dati che sono frutto di una ricerca AGENAS1 riguardante le competenze di riferimento del direttore generale. Tale approccio non è semplice, proprio perché quello del direttore generale è un ruolo non professionalizzato, pertanto non è facile stabilire un profilo di competenze. Ho cercato di incrociare quelle che sono le competenze attese di un direttore generale, desunte dalla ricerca AGENAS, con quelle che sono le competenze che dovrebbe avere un igienista a partire dagli obiettivi formativi della scuola di specializzazione, estrapolati dall’allegato all’ultimo decreto ministeriale delle classi di specializzazione2. In tale allegato compare un riferimento specifico al management sanitario, ovvero lo specialista in igiene e medicina preventiva deve maturare conoscenze tecniche, scientifiche e professionali nei campi della programmazione, organizzazione e valutazione delle tecnologie e dei servizi sanitari. Questo specifico riferimento che viene poi ad essere ripreso nei singoli obiettivi formativi. Possiamo rilevare in questo 1 Domanda di formazione del top management AGENAS Unità di Ricerca MES/Scuola Supe- riore S. Anna Pisa “Formazione Manageriale in Sanità - Competenze e fabbisogni per lo sviluppo professionale del management SSN” FIASO Book Maggio 2010. 2 DM 1.8.2005 MURST “Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria” Allegato “Or- dinamenti didattici scuole di specializzazione di area sanitaria”.28 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 31. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI decreto ministeriale, tra gli obiettivi formativi, i seguenti: a) contribuire all’elaborazione di piani di salute b) organizzare e gestire i sistemi informativi c) utilizzare l’analisi e la metodologia epidemiologica come strumenti di programmazione d) conoscere le tecniche di evidence based prevention, evidence based health care ed evidence based medicine, e) descrivere e interpretare i modelli dei sistemi sanitari f) prospettare, progettare, organizzare e valutare sia sul territorio che sull’ospedale i servizi sanitari. Altro elemento distintivo, del quale io stesso ho avuto modo di occuparmi nel ruolo di direttore generale, sono le cosiddette maxi emergenze, previste proprio tra gli obiettivi di scuola. Ho cercato, pertanto, di incrociare tali riferimenti di competenze con i risultati di questa ricerca AGENAS che è stata condotta su un campione di 76 direttori generali di azienda sanitaria o azienda ospedaliera, ai quali è stato sottoposto un questionario contenente un serie di competenze distintive suddivise, per esigenze didattiche, in 3 classi: strategiche, tecniche e relazionali. I direttori generali in questa lista di competenze distintive dovevano esprimere quelle che per loro erano considerate le più importanti: sulla base della numerosità delle indicazioni fornite veniva elaborata una classifica di competenze. Il metodo scelto, sostanzialmente, era basato sulla percezione che il direttore generale ha di se stesso, ovvero del proprio ruolo. Appare significativo, in questa indagine condotta dall’AGENAS unitamente alla scuola superiore S. Anna di Pisa, la maggiore enfasi che questi 76 direttori generali hanno posto sulle competenze di tipo comunicativo e relazionale, mentre minore importanza è stata data alle competenze di tipo tecnico. Nel primo nucleo di competenze che ho definito “strategiche” annoveriamo, tra le altre: a) avere pensiero prospettico b) governare l’organizzazione e leggere le dinamiche di tipo istituzionale c) avere pensiero sistemico La capacità di avere pensiero prospettico consiste nell’ elaborare ipotesi alternative riuscendo ad anticipare determinati fenomeni: in pratica avere la cosiddetta “visione a distanza” che permette di prevenire le situazioni per affrontarle in maniera tempestiva. Altra competenze distintiva di tipo strategico consiste nel governare l’organizzazione e leggere le dinamiche di tipo istituzionale. In tal caso si pone il problema dei rapporti con la politica, non nel senso che bisogna essere organici ad essa, ma con il significatoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 29
  • 32. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI di possedere la sensibilità per riuscire a capire il contesto politico- istituzionale di riferimento. Avere pensiero sistemico significa, fondamentalmente, possedere la capacità di cogliere la complessità dei fenomeni. Il nostro è un mondo che diventa sempre più complesso e dobbiamo essere capaci di analizzare i singoli elementi costitutivi per integrare un quadro d’insieme. Inoltre dobbiamo essere capaci di cogliere i segnali deboli, cioè quei segnali anticipatori di fenomeni che non sono ancora emersi ma che, a breve, si affermeranno in maniera prepotente. Sviluppare, pertanto, la capacità, attraverso il pensiero sistemico, di fare sintesi e di riuscire a pervenire alle decisioni, controllando che vengano raggiunti gli obiettivi aziendali e delineando le strategie. Il secondo gruppo di competenze attiene ad aspetti squisitamente relazionali. È opportuno ribadire che si tratta di una distinzione didattica, in realtà ci sono delle competenze che potrebbero essere classificate indifferentemente in un gruppo o nell’altro. In tale gruppo possiamo annoverare le seguenti competenze: a) creare lo spirito di gruppo b) motivare i collaboratori c) comunicare d) gestire i conflitti e) trovare soluzioni negoziali f) gestire lo stress Questo gruppo di competenze è stato considerato il più importante ai fini dell’esercizio del ruolo. Infine le competenze distintive di tipo tecnico: a) capacità di utilizzare le risorse in modo efficace ed efficiente b) problem solving, ovvero scomporre i problemi e poi adottare le soluzioni (a fronte di un problema di tipo complesso riuscire a scomporlo in diverse fasi e trovare una soluzione per le singole fasi). c) controllare il bilancio d) presidiare il controllo di gestione e) attuare procedure amministrative In ogni caso trattasi di aspetti che vengono considerati meno importanti dai Direttori Generali coinvolti in questa ricerca. A questo punto dobbiamo incrociare i due dati: le competenze che ha, o dovrebbe avere, il medico igienista sulla base dei contenuti del suo iter formativo e quello che è il profilo di competenze attese del direttore generale desunto dalle esperienze “sul campo” e capire, da tale confronto, a quali conclusioni possiamo pervenire. L’igienista è dotato di competenze tecniche, legate alla programmazione, organizzazione, valutazione dei servizi che fanno parte del suo background professionale.30 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 33. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI L’igienista possiede una serie di fondamenti di base per quanto riguarda le competenze strategiche: interpretare i modelli sanitari, costruire i piani di salute, elaborare strategie di prevenzione sul territorio. Potremmo dire che l’igienista è “allenato” rispetto al pensiero strategico. Sicuramente un aspetto carente, dal punto di vista formativo, sono gli aspetti comunicativo- relazionali. Non c’è un iter formativo specifico per implementare e migliorare questo tipo di capacità, il tutto è lasciato alle attitudini dei singoli. Certamente un igienista possiede competenze tecniche, ma non deve crogiolarsi nell’essere bravo. Possedere competenze tecniche per l’esercizio di un ruolo di direzione generale è un vantaggio in alcuni casi, un limite in altri. Infatti se l’approccio di tipo tecnocratico al problema è pervasivo e autoreferenziale, si rischia di non trovare la strada giusta. Spesso le soluzioni da trovare sono più sfumate e sono mediate con il contesto politico istituzionale. Non possiamo pensare, da direttori generali, di elaborare strategie e metterle in atto solo sulla base di criteri di carattere tecnico. Quindi dobbiamo capire le opportunità ma anche i limiti dell’ approccio tecnocratico, che è utile nel momento in cui viene ad essere relativizzato in un approccio articolato ai problemi gestionali. Le competenze relazionali sono sicuramente utili a prescindere dal diventare o meno direttori generali. In qualunque campo di appannaggio degli igienisti, dall’ igiene pubblica alla direzione medica di presidio, alla epidemiologia, saper comunicare in maniera efficace rappresenta un fattore determinante. Quanto sopra vale, per quanto riguarda l’igiene pubblica, nella comunicazione con le comunità, come pure, per le direzioni mediche di presidio, nella comunicazione con gli operatori, quindi in ogni caso è una competenza spendibile e, come tale, meriterebbe maggiore attenzione nell’iter formativo e in quelle che sono le successive esperienze di carattere professionale. Le competenze strategiche rappresentano sicuramente un tratto distintivo del ruolo di direttore generale. Il direttore generale di Azienda Sanitaria si trova ad operare in contesti che sono particolarmente difficili. Spesso dispone di risorse piuttosto limitate e deve avere, comunque, la capacità di progettare, guardando oltre i vincoli che il sistema gli pone. Al tempo stesso, nonostante le difficoltà, deve riuscire a far emergere il suo pensiero strategico e guidare i propri collaboratori verso alcuni obiettivi prioritari. Non può mancare un richiamo ad Obama come emblema di competenze di tipo strategico: elaborare visioni e mettere in atto strategie per perseguirle. Per l’igienista, in fondo, è questa la vera sfida. Come richiamato anche da Vincent Navarro, l’igienista deve essere capace di elaborare una visione e far in modo che gli altri lo seguano. Tale considerazione finale rappresenta la “stella polare” in tutti i campi in cui l’igienista si cimenta e assume un valore ancora maggiore se si accetta la sfida del ruolo di direzione strategica.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 31
  • 34. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il distretto dai principi dell’OMS alla nuova sanità pubblica Filippo Bauleo Mi è piaciuta molto la frase di Francesco Talarico: “noi igienisti dobbiamo cercare di avere sempre di più una visione strategica”. Ebbene, la visione strategica che abbiamo riguardo all’organizzazione distretto è questa: la missione del distretto deve essere centrata sulla costruzione di una rete di relazioni interprofessionali e interistituzionali (le competenze relazionali di cui Talarico parlava!), la nuova missione del distretto deve essere indirizzata al binomio Promozione della salute Continuità delle cure. Faccio riferimento anche alla relazione di Pieroni che in più occasioni ha parlato di integrazione ospedale territorio, di continuità assistenziale, ecco dunque che l’igienista del territorio e l’igienista dell’ospedale cominciano ad avere la stessa visione strategica, cioè ritengono che le relazioni tra ospedale e territorio devono essere il più possibile rafforzate, che è necessaria più integrazione assistenziale, più collegamenti per fare bene la nostra attività professionale e dare più salute alla popolazione. I nuovi bisogni socio-sanitari impongono di spostare attenzione e risorse dall’ospedale al territorio, dalla cura alla prevenzione e alla promozione della salute, dalla sanità di attesa a quella di iniziativa, dalla erogazione di singole prestazioni alla presa in carico e ai percorsi di cura, che è poi promuovere la salute. Il territorio è lo snodo fondamentale nella organizzazione dei sistemi sanitari oggi e l’OMS ha indicato nelle cure primarie orientate verso la comunità la forma più evoluta di organizzazione dell’assistenza sanitaria di base1. Coerente con le indicazioni dell’OMS è il nuovo concetto di Distretto, un modello organizzativo centrato sulla costruzione di una rete di relazioni interprofessionali e interistituzionali, che si ispira al paradigma dell’iniziativa e vuole concretizzare la nuova missione del Distretto lungo i percorsi del binomio promozione della salute – continuità delle cure. La promozione della salute è basata sul concetto di salute come equilibrio, è incen- trata sulla persona nella sua interezza e le sue interazioni, sulla comunità in cui vive, 1 WHO The world health report 2008. Primary health care now more than ever WHO 2009 Geneve.32 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 35. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI sull’ascolto, utilizza gli strumenti della partecipazione e dell’intersettorialità. Ecco che il tema dell’ascolto ritorna nelle nostre relazioni. Da Francia che parla dell’igienista del Dipartimento di Prevenzione, ad altre relazioni, emergono i tratti caratteristici della professionalità dell’igienista, ad esempio la capacità di ascolto: l’igienista “ciclista” di Francia, che osserva e ascolta. La promozione della salute utilizza gli strumenti della partecipazione e dell’intersettorialità. Se volessimo, infatti, esprimere nella maniera più sintetica cosa sia la promozione della salute dobbiamo utilizzare il binomio partecipazione intersettorialità e quindi connessione, collegamento, interazione, integrazione. L ’igienista che ha lavorato nel dipartimento di prevenzione ha imparato e sa bene utilizzare questi strumenti nel lavoro sul territorio, sa che intersettorialità vuol dire cercare e creare alleanze con tutti i settori della società che posso giocare un ruolo sulla salute della comunità, e sono tanti. L ’altro aspetto, parallelo e contemporaneamente strettamente collegato, della nuova missione del distretto è la continuità delle cure. Continuità delle cure che preferisco come termine a continuità assistenziale, che mi sembra un termine burocratico e ricorda la “continuità assistenziale”, cioè la “guardia medica”. La continuità delle cure sempre più sta focalizzando l’attenzione2-3 . L ’OMS nel Rapporto del 2008 sulle Cure Primarie, che citava anche Guarnieri, nel discutere le caratteristiche e gli aspetti distintivi delle cure primarie dedica uno specifico capitolo alla continuità delle cure. Continuità delle cure vuol dire mettere al centro la persona e il cittadino e non il servizio e la prestazione, vuol dire presa in carico e percorso integrato, sia nel lavoro sul territorio, sia nei collegamenti ospedale territorio, ma anche all’interno dell’ospedale stesso si sente la necessità di una figura di riferimento del paziente ricoverato, vuol dire percorsi integrati e personalizzati, dimissioni protette, cure intermedie, vuol dire sistemi informatizzati di comunicazione di dati clinici. Il valore aggiunto è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e di rispondere alla cronicità attraverso team multiprofessionali in grado di gestire sul territorio polipatologie e multiproblematicità sanitarie e socio-assistenziali evitando il ricovero ospedaliero. Centralità della promozione della salute e della continuità delle cure vuol dire nuovi valori nella organizzazione: partecipazione, ascolto, alleanze tra i cittadini, le istituzioni, i professionisti. La continuità tra le diverse aree della assistenza (sociale e sanitaria, primaria e ospedaliera) è elemento imprescindibile per la qualità e 2 AAVV Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale Monitor 2° suppl al n 21, Agenas 2008 Roma. 3 Longo F, Salvatore D, Tasselli S Risultati dal laboratorio di ricerca: misurare e valutare l’integrazione professionale e la continuità delle cure. Cergas Bocconi – FIASO 2009 Milano.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 33
  • 36. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI la sicurezza delle cure e deve essere organizzata in percorsi integrati, utilizzando opportunità come la casa della salute. Il Distretto è il luogo e la regia delle cure primarie, che organizza e coordina nell’ottica della nuova sanità pubblica, attraverso la valutazione sistematica dei bisogni della comunità, l’identificazione dei principali problemi, l’implementazione di interventi sistematici rivolti a gruppi target di popolazione e il monitoraggio dell’impatto di tali interventi per valutarne l’utilità e la congruenza rispetto ai bisogni della popolazione. Nel territorio si lavora, seguendo il paradigma sanità di iniziativa. La sanità di iniziativa che cos’è se non il modo di lavorare dell’igienista del Dipartimento di Prevenzione? E i programmi vaccinali che cosa sono se non sanità di iniziativa? Ecco di nuovo ritroviamo i tratti comuni della nostra disciplina igienistica! Nel territorio si lavora attraverso: 1) la valutazione dei bisogni della comunità e l’attenzione ai determinanti della salute, anche quelli socio-economici, alla base delle diseguaglianze nella salute e della cronicità; 2) l’individuazione di fattori positivi per la salute da promuovere (ad esempio: la struttura urbana - luoghi di incontro e socializzazione, scuola – ciò che promuove lo star bene a scuola, lavoro – la soddisfazione nel lavoro); 3) la attenzione agli interventi di prevenzione, all’utilizzo di sistemi informativi epidemiologici (l’epidemiologia di servizio di cui parlava Francia), alle attività programmate e agli interventi proattivi (ad esempio: costruzione, anche in collaborazione con i MMG, di registri di patologia, stratificazione del rischio, richiamo programmato dei pazienti); 4) il coinvolgimento e la motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, 5) l’interazione con le risorse della comunità (comuni, altre istituzioni, volontariato, gruppi di auto aiuto). Valutare i bisogni, individuare i fattori positivi per la salute da promuovere perché poi è questo l’ulteriore salto di qualità: l’attenzione non solo ai fattori di rischio, ma anche ai fattori positivi della salute da promuovere. In questa ottica, si riafferma la centralità dell’igienista. L’igienista, l’operatore di sanità pubblica, direttore di distretto, responsabile di servizio territoriale, di centro di salute, assume un ruolo cruciale nel riorientare l’organizzazione ed i professionisti e svolge la funzione di: • analizzare i problemi di salute in una popolazione; • definire in maniera partecipata le priorità; • gestire collaborazioni e costruire collegamenti con i professionisti e i servizi; • costruire alleanze con istituzioni e associazioni; • produrre informazioni per i cittadini, per i professionisti, per i politici;34 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 37. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI • attivare le reti comunitarie: rete delle famiglie, rete delle scuole, associazioni, ecc; • costruire relazioni operative tra i professionisti: medici di medicina generale, pediatri di famiglia, operatori dei servizi territoriali, specialisti del territorio ed ospedalieri e tra le strutture territoriali e ospedaliere. Ecco l’impegno professionale che il medico igienista può efficacemente svolgere per dispiegare e sviluppare le potenzialità della nostra disciplina, la centralità nel costruire alleanze con associazioni ed istituzioni, costruire relazioni operative, ecco le competenze relazionali che dobbiamo avere, che sono essenziali per la nostra disciplina, per attivare reti comunitarie, produrre informazioni, la comunicazione che dicevamo, e che diceva Francia, per i cittadini, i professionisti, i politici, per definire in maniera partecipata le priorità. Andrea Simonetti Vice-coordinatore Collegio Operatori Con l’ultimo intervento abbiamo concluso la prima parte del lavori. Voglio ricordare a tutti che questo è un seminario nel quale discutiamo le proposte che il gruppo di lavoro del Collegio degli operatori ha elaborato. C’è il ringraziamento da parte mia per il lavoro svolto fino a questo punto. Dobbiamo iniziare la discussione e comunico che la prof. Modolo interverrà nel corso della discussione e non con una relazione, come era previsto. Il suo contributo è particolarmente significativo. Vorrei ricordare a tutti voi che sono onorato di stare in questa terra che è la terra dove è iniziata la riforma sanitaria, la legge 833 è nata in questa terra grazie al prof. Seppilli, la prof. Modolo e il prof. Briziarelli. La 833 sta alla base della moderna concezione della nuova sanità pubblica e dell’integrazione fra ospedale e territorio. Questa ricomposizione unitaria è fondamentale, e dobbiamo alla riforma il fatto che noi oggi possiamo discutere in termini unitari del ruolo degli igienisti e lo sviluppo della nuova sanità pubblica con la promozione della salute. A proposito della nuova sanità pubblica, mi è piaciuto molto il termine che ha usato Guarnieri, “bene comune”. Concludo sottolineando nuovamente che, grazie alla 833, l’igienista ha potuto sviluppare le sue potenzialità nella sanità pubblica, altrimenti saremmo ancora ai tempi delle mutue e degli ospedali, non collegati in un sistema unitario. Avviamo adesso la discussione.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 35
  • 38. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Discussione Vittorio Carreri Giunta esecutiva SItI Credo che aver convocato il 3 di luglio un gruppo di igienisti italiani sia stata la prima delle imprese ben riuscite. Le relazioni sono state stimolanti anche se resta molta strada da percorrere nel senso che alcune relazioni mi sono sembrate più relazioni corporative che relazioni di una società scientifica. Nel senso che noi non stiamo parlando solamente dei medici igienisti. La SItI non è la Società italiana dei medici igienisti, comprende molti altri professionisti della salute. L ’altro giorno ho polemizzato, a Bologna, con la Associazione dei medici dell’ambiente. Io penso che l’ambiente sia una questione troppo importante perché se ne interessino solo i medici dell’ambiente. Se ne devono interessare anche altri professionisti. Nel pomeriggio ne parlerò anche in modo più preciso. L ’altro elemento che mi preoccupa è che non è pensabile di fare dei seminari, nell’anno 2010, per spiegare, ancora una volta, che cosa dovrebbe essere il dipartimento di prevenzione, il distretto o il nuovo modello di ospedale della AUSL. Caro collega direttore sanitario ospedaliero, appartengo ad una generazione in cui l’ospedale era normato da precise indicazioni, da leggi e da regolamenti forse in modo eccessivo e separato. Non si va da nessuna parte con un sistema sanitario nel quale l’ospedale assorbe quasi il 45% del fondo sanitario, ex fondo sanitario nazionale. Oggi non si sa esattamente che cos’è un ospedale e quando qualcuno, più o meno autorevole, ci dice cosa dovrebbe essere questo è un oncologo, come il prof. Veronesi, insieme ad un architetto, il notissimo arch. Piano; io in quell’ospedale non ci vado neanche da morto! Ecco quindi attenzione, c’è molto da dire e da fare anche per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera , il raccordo tra l’ospedale e il territorio, la continuità assistenziale. La questione è quella che accennavo: è tempo ormai di verifiche e di bilanci. Serve conoscere le buone pratiche realizzate. È lecito chiedersi: questi 700 distretti delle Aziende Sanitarie che cosa producono di salute? Chi di voi è stato ammalato davvero e ha subito degli interventi chirurgici importanti e poi viene mandato a casa alla svelta perché l’ospedale ha i ritmi che tu hai ricordato etc., sa che l’ospedale può essere qualche volta anche morbigeno. Un clinico, un professore universitario, qualche tempo fa mi diceva “sai sono stato ricoverato, per un po’ di giorni, per un intervento cardiochirurgico però in ospedale non dormivo, non mangiavo più, non andavo più al gabinetto per una serie di motivi(rumore, confusione, pasti inadatti, assistenza saltuaria, condizioni ambientali incongrue, ecc.) e ho deciso di andare a casa”. Il problema principale che abbiamo di fronte è quello della continuità assistenziale. Non delle36 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 39. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI cure, perché l’igienista interviene nell’organizzazione della continuità della assistenza e non sulle cure. Altrimenti facciamo la fine dei piani nazionali di prevenzione in cui la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari la stabilisce non l’igienista bensì il riabilitatore, il cardiologo, il rianimatore. La continuità assistenziale è un elemento prioritario, specie di fronte al fallimento della attuale l’assistenza sanitaria di base che assorbe peraltro il 52% di quello che un tempo si chiamava il fondo sanitario. O noi immettiamo cambiamenti sostanziali, quali-quantitativi, nell’assistenza sanitaria di base e recuperiamo delle possibili risorse, anche di tipo economico- finanziarie, per altri settori che sono molto fragili, pensate non solo alla prevenzione ma anche alla riabilitazione, oppure rischiamo la crisi del sistema. I nostri maestri ce lo hanno insegnato da molto tempo. Mi sono accorto che ho scelto la strada giusta nella mia vita professionale di medico di sanità pubblica, quando ho fatto il concorso pubblico con il Prof. Alessandro Seppilli, che era presidente della commissione nelle seconda metà degli anni 60. Solo allora ho capito che era la strada giusta quella che stavo intraprendendo. Eppure venivo da scuole importanti: Augusto Giovanardi, Luigi Checcacci, Enea Suzzi Valli, grandi maestri dell’igiene e della sanità pubblica.. Guardate che senza riferimenti importanti, non si va da nessuna parte. Adesso credo che interverrà dopo di me, il Prof. Panà per dire forse che l’università è quasi il meglio del mondo. Augusto, gente come me critica una parte dell’università perché ama e sostiene l’università, perchè un popolo civile, come il nostro, non può affrontare questi problemi senza l’università e la ricerca scientifica, specie quella applicata. Quindi darei un taglio più scientifico e di contenuti innovativi ai nostri incontri e seminari di studio. Ecco ci sono tanti spunti nelle relazioni che ho sentito, noi andiamo nella direzione e nella prospettiva del rilancio dell’igiene, della medicina preventiva, della sanità pubblica. Io penso che anche questo seminario che si svolge in condizioni ottimali perché qui si sta di un bene tale che non tornerò a Milano stasera. Dormirò qui in questo splendido e fresco teatro romano. Fortunatamente questi seminari ci aiutano anche a capire meglio quali sono i difetti del Servizio Sanitario da emendare e ci fanno intravedere soprattutto che i nostri giovani potranno avere un futuro positivo. Maria Antonia Modolo Socio onorario SItI Una semplice prima osservazione per il nostro dibattito: in questo luogo non c’è nessuna climatizzazione, si sta bene, in un giorno di grande caldo. Un locale che risale al tempo della Roma imperiale. Credo che una delle cose che dobbiamo fare anche nella nostra storia è rileggere il passato, guardare ed esaminare il presente e pensare al futuro.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 37
  • 40. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Personalmente ho lavorato con molto interesse con il nostro gruppo degli operatori qui a Perugia perché credo che sia la cosa più importante degli ultimi anni del mio impegno: cercare di capire in qualche modo dove stanno le forze che possono fare qualcosa per procedere nel perseguire gli obiettivi della “promozione della salute” e del sistema sanitario al quale a suo tempo demmo un contributo. Alla ricerca di “indizi” positivi, in un clima di commenti e giudizi e note negative. A un primo sguardo panoramico e, forse, superficiale, mi sembra di rilevare che negli ultimi tempi , e un po’ anche oggi, qualcosa si evidenzia ed è un poco anche ciò che ha detto Carreri: vale a dire che gli operatori sanitari sono molto ripiegati su se stessi, una impressione su cui bisognerebbe riflettere. Iniziative come questa, comunque, già dimostrano che vi sono non pochi indizi positivi. E non è costata poca fatica e poco lavoro! ma solo così si può innovare. Uscire dal guscio Guardando alla storia questa impressione forse si può spiegare dal fatto che negli ultimi 50 anni le grandi scoperte mediche hanno spiazzato tutti con la superspecializzazione della ricerca, e la frammentazione delle applicazioni diagnostiche e terapeutiche, e tecnologiche. Tanti mezzi e tante conoscenze per poter affrontare i problemi di malattia e di salute, e tante professioni, tante professioni che finiscono per trovarsi chiuse in se stesse. Per la storia faccio parte del passato, continuo ad apprezzare il senso di appartenenza a una professione che dovrebbe essere invece avulsa da questa tentazione, perché il nostro interesse originale è sempre stato segnato dall’apertura, la comunità, il cittadino, la persona, come ho visto segnalare in alcune delle relazioni presenti . Non chiuderci nelle nostre acquisizioni legate alle tecnologie, che, comunque possiamo dominare, conoscere e essere in grado di utilizzare, ovviamente assieme ad altri tecnici e professionisti competenti. Ma non dobbiamo perdere ciò che è stato il nostro punto di riferimento generale nella storia gloriosa della nostra professione. La ricerca, certo, ha frammentato la medicina, ma ha anche portato una quantità inimmaginabile di progressi, inimmaginabili anche solo mezzo secolo fa, e ai più eclatanti ha proprio contribuito la nostra disciplina. Ma sono anche emersi non pochi problemi, nel corso della sua gestione, come è stato bene sintetizzato in un articolo recente di Domenighetti nella rivista che ho l’onore e l’onere di dirigere: attese inusitate, dipendenza da farmaci, da accertamenti…produzione di “sani/malati” (ESPS, 2010, n. 2). La stessa ricerca, tuttavia, oggi, e da un po’ di anni, ha ripresentato la questione della centralità della persona, tema che troviamo citato ovunque nei Piani sanitari, e, recentemente, anche negli Ordinamenti didattici delle facoltà mediche. È un approccio serio, un approccio complesso, difficile da comprendere per professionisti che sono stati38 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 41. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI preparati alla luce delle settorializzazioni specializzate. E più si è specializzati e più è difficile che lo si capisca anche nelle nostre professioni. Tre sono i punti sui quali mi sembra ci proponiamo di riflettere. 1.La Sanità Pubblica Chiudersi, questa è una tentazione che noi dobbiamo superare proprio nella nostra professione, se la scegliamo davvero come professione, professione aperta per “operatori di sanità pubblica”, secondo la definizione OMS, che trovo molto attuale e pertinente. Le analisi sviluppate da alcuni interventi si riferiscono ai “Compiti della Sanità Pubblica” (O.M.S. 1999, “Salute per tutti”.), che mi permetto di riportare a beneficio dell’inquadramento di quanto mi interessa sottolineare. “Sono compiti della Sanità Pubblica: fornire una analisi epidemiologica dell’esperienza di salute, dei suoi determinanti, dei suoi bisogni; promuovere programmi e attività centrati sulla salute; integrare la strutturazione di una assistenza sanitaria di alta qualità nella prospettiva della stessa popolazione…” “…avere una visione orizzontale onnicomprensiva per il miglioramento della salute nella società nel suo complesso, analizzando le strategie più ampie, creando collegamenti a rete innovativi tra molti e differenti attori e essere catalizzatori di cambiamento”. Tipicità dei professionisti della sanità pubblica: in O.M.S. 1999. “Salute per tutti nel 2000”: “…capaci di gestire collaborazioni e azioni coordinate con varie parti e alleanze … …avere una visione chiara del contributo che diversi attori e settori possono dare alla soluzione di problemi. …addestrati nell’analisi di problemi basata sulla popolazione… e nelle metodologie per affrontare problemi di stili di vita, di ambiente, di assistenza sanitaria, …capaci di propugnare iniziative, di costruire collegamenti… …capaci di produrre eccellenti informazioni per il pubblico, per i professionisti, per i politici…disponendo del contributo di esperti in più campi.” Credo che questi punti siano esaurienti per individuare quali dovrebbero essere i fondamentali della nostra professione, poiché ritengo che questo in certo senso abbiamo fatto nel passato e possiamo riprendere in mano nel presente, poiché nel nostro sistema, che ha tutti i presupposti per essere uno dei migliori, ha bisogno di questi professionisti. Come altre volte ho sostenuto è essere un poco il direttore orchestra: il direttore d’orchestra non suona tutti gli strumenti, in genere ne suona uno, ma li conosce tutti e soprattutto conosce lo spartito. Io direi che al di là di dirigere l’orchestra, osservando quello che avviene nell’uditorio, deve essere anche un po’ produttore, o almeno ispiratore, dello spartito. In questo ruolo dovrebbero essereLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 39
  • 42. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI non solo i Direttori generali della Aziende sanitarie, ma anche, e forse soprattutto, i responsabili dei distretti, nonché dei Dipartimenti di prevenzione, i quali, questi ultimi dovrebbero richiedere, oggi, una approfondita riflessione sia rispetto agli obiettivi che ai metodi operativi. La tematica Sanità Pubblica ci richiede di approfondire ancora sia gli elementi concettuali che quelli gestionali. 2.La Promozione della Salute E veniamo a ciò che l’approccio Promozione della Salute ci chiede: “Per raggiungere un completo bene-essere fisico, mentale e sociale, un individuo deve essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, agire sull’ambiente” … “La salute è considerata una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo della vita; è un concetto positivo che valorizza le risorse sociali e individuali, oltre le capacità fisiche…” (glossario OMS definizione di Promozione della salute 1998). La PdS innanzitutto evidenzia le potenzialità che ciascuno ha di mantenere l’equilibrio di salute (a mio avviso di grande interesse è l’ esempio anziani oggi in fondo giudicati a priori malati). Ma ovviamente è necessario che vi siano le condizioni che consentano alle potenzialità di essere considerate e sviluppate. Ne sono chiari esempi la promozione della salute nella scuola e nel lavoro. Nella Scuola coincide, in fondo, con l’approccio educativo; è adottare un curricolo e dei metodi che individuino e potenzino le qualità degli attori in causa, come dimostrato da ricerche valutative puntuali. Altrettanto nel mondo del lavoro, produttività sana non è solo nella capitalizzazione, ma anche nel potersi realizzare nel lavoro che si fa, fare qualcosa di costruttivo e che anche gli imprenditori apprezzano. Alle nostre professioni si chiede di tenere conto del fattore umano, non bastano le raccomandazioni e le norme, non è sufficiente ciò che noi sappiamo, dobbiamo individuare ciò che gli altri sanno, si aspettano da noi, si aspettano dal lavoro, dalla scuola, dalla città, dall’ospedale. I progetti “scuola promotrice di salute””città sane””ospedali promotori di salute” “luoghi del lavoro sani”, ci chiedono questo approccio. Ma anche programmi quali “guadagnare salute” con i temi alimentazione, fumo, alcol, attività fisica… e quant’altro, debbono tenere conto dei perché. La ragazze scozzesi dedite al bring drinking del sabato sera, hanno risposto che lo facevano perché era l’occasione migliore per essere insieme, divertirsi, sentirsi felici. Il rischio- nostra priorità- era per loro evidentemente secondario. Perché non hanno altre occasioni di incontro? Che cosa prevede il progetto città sane? Perché sorgono ambulatori per il trattamento di ragazzi web dipendenti? È necessario individuare metodi che indichino la via. Nella formazione i ragazzi , hanno la possibilità di esprimersi comprendono la necessità di superare il sapere frantumato e di comprendere il senso di dove si va, ma possiamo trovare le stesse indicazioni nei “Sette saperi necessari all’educazione del futuro” (Edgar Morin)! e40 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 43. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI gli insegnanti chiedono di essere aiutati a comprender i ragazzi di oggi; mi direte noi siamo igienisti non siamo professori, ma dobbiamo attrezzarci a trovare alleanze per le risposte ai bisogni espressi e non, come operatori di sanità pubblica che impostano la propria azione sulla promozione e non sulla repressione. A volte le risposte possono prodursi anche all’interno di una scuola, mettendo in campo reciproche conoscenze, nelle nostre esperienza abbiamo trovato utile la discussione fra gli insegnanti e colleghi di fisio- psicologia dell’apprendimento e di pedagogia. Indizi potrebbero trovarsi anche nel campo della promozione della salute nei luoghi di lavoro. Un indizio interessante ci viene dalla impostazione data dal Governo tedesco fin dal 2002 (Horst,Kuhn- Educ.San.e Prom.Salute 2009,103-109), e dalle notizie attuali sulla crescita dell’economia tedesca, la PdS fa bene anche all’economia? Da parte nostra un contatto con la locale associazione Federmanager potrebbe farci individuare un indizio di collaborazione anche da noi per “guadagnare salute”. Nei luoghi di lavoro, una discussione potrebbe essere utile confronto. Uno strumento utile per il processo di confronto potrebbe essere il percorso “Programmazione partecipativa”, da noi proposta (Modolo M.A. Educazione sanitaria, Rosini, Firenze). 3. Il sistema sanitario Per il sistema sanitario dobbiamo chiederci se per caso non ci si è dimenticati delle persone e della comunità, se non abbiamo ragionato abbastanza della separatezza, del porto nel quale la aziendalizzazione è rifugiata. Per la storia sovente ripenso a quando in Parlamento è stato celebrato il Centenario della prima legge sulla sanità (1888 Legge Crispi-Pagliani) con la relazione di un igienista, Alessandro Seppilli, vi ripenso perché ho lavorato nell’Ufficio di Igiene di Perugia, per 10 anni all’inizio della mia attività , prestavo la mia opera un po’ all’università (come volontaria) e un po’ all’Ufficio di igiene , un’esperienza preziosa per la mia formazione. Già quella legge apriva agli igienisti, autore fu Luigi Pagliani, un igienista, e apriva il sistema al territorio, con precise responsabilità ai medici: l’Ufficio provinciale di sanità con il Medico Provinciale, dipendente dal Ministero degli interni, e rapporti con l’amministrazione provinciale, l’Ufficio di igiene comunale con i compiti per la prevenzione nei vari ambiti e la rete dei medici condotti con il riconoscimento ai poveri e gli indigenti del diritto alla assistenza , la responsabilità politica affidata alle amministrazioni comunali, riconoscendone il ruolo determinante nella gestione di numerosi determinanti sociali , culturali, sanitari nel territorio e nelle comunità. In questi dispositivi si trovano già tutte le tracce delle vie per le quali oggi, non solo in Italia, si propone il rinnovamento delle linee programmatiche vuoi della promozioneLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 41
  • 44. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI della salite, vuoi delle cure primarie e la continuità delle cure. Nel sistema furono presenti non solo medici, ma anche operatori di territorio quali le ostetriche condotte, alle quali va riconosciuto il grande contributo alla lotta alla mortalità infantile, e le assistenti sanitarie denominate “visitatrici” per i compiti di iniziativa loro affidati soprattutto nelle famiglie e nelle scuole. Vero complemento, quest’ultima figura, alla azione dell’igienista sul campo, dalla nostra associazione, purtroppo largamente trascurata; nel mio ricordo, l’ultima grande partecipazione di ASV alle nostre conferenze fu nel Congresso di Catania, presidente Petragnani. Le ASV svolgevano sia nelle famiglie che nelle scuole un’azione di supporto e di educazione sanitaria molto aderente ai principi e metodi della promozione della salute, come oggi la intendiamo. A livello provinciale la dotazione di un Laboratorio di igiene e profilassi aveva un valore di appoggio per tutte le attività di sanità pubblica, sarebbe forse necessario chiedersi se sia stata una buona idea abolirlo. Negli anni successivi anche in Italia si sviluppò il complesso del sistema mutualistico, un primato veramente europeo, iniziatosi negli ultimi decenni dell’ottocento con le leggi emanate in Prussia da Bismarck. Un sistema del quale, sia pure nei suoi limiti, l’Europa dovrebbe essere orgogliosa. Il conflitto degli anni quaranta del novecento, veramente devastante per l’Europa, spinse la Gran Bretagna a rinnovare il suo sistema sanitario legandolo ai “diritti” di cittadinanza, superando il concetto di assicurazione legata alle categorie lavorative. Si apriva così a sistemi centrati sulla persona e sulla comunità, nella continuità delle cure, orientate a preservare - promuovere la salute, oltre alla garanzia degli interventi in caso di malattia o infermità. Beveridge in Gran Bretagna, due igienisti in Italia furono protagonisti della impostazione dei rispettivi Servizi Sanitari Nazionali. Giovanardi, già alla fine della guerra, e Seppilli, nelle elaborazioni degli anni sessanta e settanta, con la sua Scuola, alla quale ho avuto il privilegio di formarmi e sperimentarmi. Personalmente ho compreso il grande valore della impostazione igienista in queste esperienze e leggi. Le intuizioni di questi igienisti sono state di legare il nuovo sistema a quello che era stato già delineato nel sistema sanitario del paese, una evoluzione e non uno iato. Rileggere esaminare e discutere il testo della legge 833 del 1978 potrebbe essere molto utile, per comprendere dove siamo e dove andiamo. Nuclei qualificanti sono gli obiettivi fortemente calibrati sulla promozione e prevenzione, e la gestione partecipata a cominciare dall’impegno diretto delle autorità locali, democraticamente elette, conosciute dalla popolazione alla quale debbono rendere conto, in fatto di salute collettiva a e di assistenza una impostazione aderente anche a ciò che esige la promozione della salute. Non si dovevano perdere gli elementi positivi già compresi dai cittadini e sperimentati. i distretti, i centri di salute, la rete dei medici di famiglia e dei pediatri, la salute mentale, i servizi di prevenzione e assistenza sociale, il complesso delle cure specialistiche inclusi gli ospedali.42 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 45. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Che cosa è successo poi è tema di studio, credo anche di questa Associazione, seguendo l’esempio di chi ci ha preceduto. Studiare che cosa è accaduto con l’introduzione dell’istituto “azienda”, che da noi si è imposto sull’onda dell‘idea di spoliticizzare il sistema (sottraendolo ai Comitati di gestione) mentre si è “partitizzato”, fortemente con l’adozione in più dei principi dello spoil system. A cavallo tra gli anni ottanta e novanta l’etica dell’economia invadeva tutto l’occidente in modo ancora più pressante che per il passato. In Inghilterra ad esempio il governo conservatore adottò, sull’esempio degli USA di Reagan, il principio dei “ trust”, questo negli anni novanta influenzò anche la trasformazione della nostra legislatura, con la adozione della gestione centrata sul sistema “azienda”. La situazione dei due sistemi era molto diversa, sia per la storia che per i metodi e la cultura. Nel tempo sono state condotte ricerche e valutazioni e il sistema si è andato aggiustando secondo i bisogni. Oggi il nostro sistema va analizzato a fondo e valorizzato negli elementi positivi e nelle tendenze positive rispetto ad esempio sulla strutturazione delle cure primarie e della promozione della salute, ripensato e ristrutturato negli elementi tecnici e gestionali che non rispondono agli obiettivi. Vi sono indizi oggi positivi ad esempio nel lato della associazioni di medicina generale, che per l’assistenza primaria vanno valorizzate e stimolate, vi sono elementi negativi soprattutto nella valutazione del sistema centrata primariamente su risultati economici, con grande pressione da parte del settore privato. Molti elementi da studiare e giudicare per un servizio di sanità pubblica, molto lavoro per il nostro settore di operatori e docenti di sanità pubblica. Ci sono molti aspetti da studiare e rivedere, come del resto ha fatto l’Inghilterra che pur nella svolta dei trust, ha mantenuto la barra sulla assistenza primaria e la valorizzazione dei general practioners. Come ha suggerito Bauleo concentrare l’ attenzione sul territorio e la continuità delle cure. Continuità che inizia proprio nella valorizzazione della rete dei medici e pediatri di famiglia o personali, che garantiscono la conoscenza storica della persona e possono essere impegnati in maniera più organica di quanto avviene ora, nel mantenere la scheda delle persone garantendo collegamenti con ogni intervento avvenuto in ospedale o altrove e collegare i processi anche ai lavoro e agli stili di vita. Consentendo così anche all’epidemiologia di costruire dati precisi impiegabili anche per la promozione della salute. 4 La questione della cultura Qualcuno nella presentazioni ha citato la cultura del cittadino. Un punto sul quale siamo molto sensibili, abbiamo avuto la ventura di lavorare per il Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria fondato a Perugia, con il supporto dell’OMS da una congiuntura università territorio nel 1953, ancora attivo, come voi sapete anche con due riviste “Educazione sanitaria e promozione della salute” (dal 1956) per la raccoltaLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 43
  • 46. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI di studi e ricerche, e “La Salute Umana” (dal 1972) per la diffusione dei principi e metodi ed esperienze fra gli operatori di ogni settore coinvolto. Solo un cittadino “competente” può contribuire allo sviluppo delle azioni e delle politiche per la salute. Conoscere i principi dell’equilibrio di salute e le influenze interne ed esterne che lo favoriscono. Conoscere altresì il sistema sanitario adottato dal suo Paese che gli garantisce il “diritto” alla salute, sapere che il sistema non è gratuito, ma pre -pagato con la fiscalità, conoscere ad esempio che ospedali o cliniche dove di praticano interventi chirurgici debbono essere dotati di servizi di rianimazione, che può sembrare un dettaglio, ma può garantire la vita, non sempre ci sono perché costano, un esempio di quanto detto per l’etica dell’economia. Un punto cruciale è la formazione del personale sanitario, e in particolare dei medici. In Inghilterra già agli inizi ci si pose il problema della formazione, la prima cattedra di General Practice fu istituita a Edinburgo nel 1963, il che significava che gli studenti di medicina venivano fin dagli inizi in contatto con i temi e problemi della medicina non specialistica e i temi e problemi della vita di ogni giorno, in quel tempo a ogni studente veniva affidata con un GP tutor, una famiglia che seguiva lungo gli anni del corso. Nell’anno accademico 1990-2000 nella nostra università di Perugia, per un percorso ADO nel Corso di Laurea si programmarono esperienze da svolgersi al di fuori dell’usuale contesto ospedaliero. Un per-corso a”spina”, con programmazione verticale, dal I al VI anno, che dura tuttora con grande apprezzamento degli studenti. La docente di Igiene, responsabile del corso, la prof. Paola Rivosecchi, è affiancata da dottorandi e tecnici della Sezione e da un gruppo di operatori di centri di salute e di medici e pediatri di famiglia, di valore,collaboratori,questi ultimi assolutamente indispensabili per la struttura del corso. Un Corso che negli anni ha ottenuto anche contributi di ricerca del Ministero e che recentemente, nel suo decennale, è stato presentato in un apposito Convegno organizzato con la SiTi qui a Perugia (vedi ESPS 2010, n.1). Il Corso, come, attività didattica elettiva, consente allo studente nel primo anno di incontrare pazienti nel contesto di una corsia di ospedale e nell’anticamera di uno studio di MMG, nel secondo anno di incontrare una famiglia, nel terzo anno si incontrano gruppi con esperienze e bisogni simili (es, un asilo nido, un centro anziani), nel quarto si fanno esperienze in un centro di salute e nel quinto e sesto i medici e pediatri collaboratori che sono stati sempre presenti nel percorso, offrono un’esperienza nel proprio ambulatorio. Un modello, che potrebbe essere molto utile per sviluppare un percorso per la Sezione Medicina di Comunità prevista nel Nuovo Ordinamento del Corso di Laurea, che a me sembra di grande interesse poiché contiene tutti gli elementi per una formazione collegata alla promozione della salute che tenga conto della continuità delle cure, essendo centrata sulla persona e sulla comunità. In conclusione è mia opinione che abbiamo una missione da compiere: sviluppare una profonda riflessione sul complesso dei problemi che oggi emergono in generale nel44 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 47. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI mondo globalizzato, e in particolare da noi. Mi sembra che queste iniziative possano aprire, e stanno aprendo una stagione molto interessante. E direi indispensabile, dobbiamo incidere di più nel complesso delle impostazioni, come abbiamo fatto in altri tempi: guardare alla storia per vedere il futuro. Bibliografia essenziale La rivista trimestrale del Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria dell’Università di Perugia, accreditata SiTi, ha pubblicato gli Atti sul Convegno del decennale dell’esperienza del corso “Promozione della salute,comunicazione, cure primarie: formazione dello studente di medicina e ruolo della rete dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia.” Perugia 19 settembre 2009. In Educazione Sanitaria e Promozione della Salute, 2010, vol 1. Temi collegati alle impostazioni, ai metodi e alle applicazioni pratiche della promozione della salute vengono trattati anche dalla seconda rivista del Centro “La Salute Umana”, pubblicazione bimestrale indirizzata a operatori di diverse professionalità impegnati nella promozione ed educa- zione alla salute. Contributi di soci SiTi sono sempre più presenti: vedi Dossier in fascicolo 223- 224, 2010 “ Il distretto nella nuova sanità pubblica” a cura di Filippo Bauleo e Paola Beatini. www.unipg.it/csesi Per la promozione della salute,temi di interesse di recente pubblicazione nella stessa rivista. Andreas Horst, Karl Kuhn. Edit. “Lavoratori sani in organizzazioni sane.” ESPS,2009,2, 103-109. Carmelo Guarino. “La comunicazione medico-paziente”. ESPS,2009,3,205-221. Vincente Navarro.”Cosa intendiamo per determinanti sociali di salute”. ESPS, 2009,4,274-290. Mara Fani “Città sane come laboratorio locale.” ESPS,2008, 3,221-232- Il fascicolo 4 del 2008 è principalmente dedicato al tema. H.Walzer, A.Troian.”20 anni di ricerca in promozione della salute nei e sui contesti(setting)286-289 P.Paulus, “Venti anni di ricerche sulla promozione della salute nei settino e sui settino in Europa. Il caso della promozione della salute nella scuola”. 290-301. G.Green,A.Tsouros. “Valutare l’impatto di Città Sane in Europa”. 302-311. G.B.Bauer.” Ricerca sulla promozione della salute nei luoghi di lavoro”.312-326. Una interessante recente corposa rassegna sulle cure primarie: Guzzanti Elio e coll- “.L’assistenza primaria in Italia. Dalla condotta medica al lavoro di squadra”. Roma 2009, Proposta del GISAP (Gruppo Indipendente per lo Studio dell’Assistenza primaria), 2009 Roma Edizioni Iniziative Sanitarie. Augusto Panà Coordinatore Collegio Docenti Universitari Mi ha chiamato in causa Vittorio Carreri. Riguardo alla formazione, io penserei di spostare il problema nella tavola rotonda del pomeriggio. Comunque non è assolutamente vero che i professori universitari di igiene sono i migliori in assoluto; io sono uno che ha sempre criticato un po’ il nostro sistema di insegnamento e i suoi contenuti tranne qualche eccezione ;e ritengo ancora oggi, anche dopo l’analisi fatta in questi anni proprio in sede SITI, che ci sia effettivamente, come ha detto anche la Prof. Modolo moltissimo da riformare sia sulle modalità formative, e questo non è facile quando c’è una grande pletora di studenti che devono seguire le lezioni, sia suiLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 45
  • 48. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI contenuti formativi che invece ci riguardano direttamente. Purtroppo noi arriviamo sempre alla fermata successiva a quella in cui dovremmo scendere; la cosa forse non è drammatica perché dopo si può ritornare indietro però per lo meno si perde tempo. E noi stiamo perdendo tempo continuamente, lo stiamo perdendo con tutte le riforme degli studi medici che abbiamo fatto in questi anni, compresa l’ultima. Noi arriviamo a discutere i nostri problemi alla fine quando i giochi sono fatti e diventa poi difficilissimo all’interno della cosiddetta autonomia universitaria, che pur esiste, inserire quelle cose che anche da quanto si è detto oggi riteniamo essenziali L ’esempio tipico è la scuola di specializzazione. Ormai sono 6 anni che si sta dibattendo il rinnovo delle scuole di specializzazione, c’è un caos generale in tutta Italia, i contenuti che sono stati forniti dalla commissione nazionale su quello che deve sapere l’igienista, sono assolutamente ormai non attuali e ancora deve partire il sistema nuovo. Inoltre qualcuno ha detto del numero sempre inferiore degli igienisti formati; ha perfettamente ragione. Ma ciò è imputabile alla commissione istituita per la riforma delle scuole di specializzazione; non ha considerato la specializzazione dei servizi come la nostra. Voglio dire cioè che in realtà la modifica delle scuole di specializzazione del settore clinico è servita, e questo lo dico fuori verbale, soprattutto a creare medici pagati poco che fanno il ruolo del medico dentro gli ospedali o poco di più. Inglobare anche le scuole dei servizi come la nostra ,la statistica ,la medicina del lavoro, e la Medicina Legale in questo contesto generale è stato un errore madornale perché dando i contratti al posto delle borse, si sono necessariamente ridotti i posti.; ecco come diminuiscono quelli che si devono specializzare. Ne parleremo oggi comunque perché non c’è solo la specializzazione che può formare; dobbiamo approfittare oggi dei nuovi sistemi di comunicazione e di formazione per le esigenze che abbiamo. Vorrei aggiungere inoltre anche alcune cose su quello che è stato detto perché sono molto stimolanti. Anche io credo alla cultura e se non c’è la cultura di base nel medico di sanità pubblica, nell’igienista, qualsiasi cosa non funziona. È giusto che sia un direttore d’orchestra e sono perfettamente d’accordo, ma io che sono un’amante della musica classica conosco grandissimi e moltissimi direttori di orchestra che sono anche dei grandissimi solisti e quindi direi che la bicicletta npn va abbandonata … magari si può prendere una bicicletta che abbia un piccolo motorino, adesso esistono certe biciclette con il motore che possono favorire certe cose..un giro per Roma! E poi volevo anche dire alcune parole rivolgendomi a chi dice che non è importante l’etica. L’etica della economia è un argomento di grande interesse e si può conciliare l’etica dell’economia con l’etica della sanità. Io ho fatto qualche anno fa un intervento alla accademia dei licei in cui mi era stato dato il tema dell’etica dell’allocazione delle risorse in sanità. Anche oggi, con la grave crisi economica che abbiamo c’è uno spreco inutile di risorse che potrebbero essere benissimo utilizzate per scopi favorendo l’etica46 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 49. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI dell’economia e l’etica della sanità.; vedo per esempio quello che sta succedendo nella nostra regione da parecchi anni sul problema del risk management, hanno dato milioni e milioni ad organizzazioni che su questo problema non hanno fatto altro che fare qualche congresso punto e basta. In un momento di crisi … è l’etica dello spreco. Un’ultima cosa e poi chiudo, mi è piaciuto molto il discorso dell’altro collega che ha parlato della epidemiologia nei servizi. All’interno dei servizi, sottolineo il ruolo di una struttura di epidemiologia che stia al suo interno Ma sono perfettamente d’accordo che deve essere l’epidemiologia che dice Carreri; non l’epidemiologia di colui che sta sulla scrivania con la matita e con la gomma e fa il calcolo anche di grande rilievo scientifico ma che non serve. A proposito di questo noi abbiamo fatto anche in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, dei master di epidemiologia applicata; l’iniziativa fu presa da me insieme a Donato Greco qualche anno fa ed indubbiamente ha permesso la presenza sul territorio di certo numero di colleghi che fanno l’epidemiologia, quella che serve a noi.. Infine volevo dire qualcosa sull’utilizzo dei dati a dsposizione e la loro interpretazione. Qualcuno ha detto anche, abbiamo i dati a disposizione, gli atlanti, i dati sanitari, la statistiche, certo ci sono e devono essere utilizzati. Io sono meravigliato dall’ultimo volume dello stato sanitario del paese del ministero, l’ultimo, che è bellissimo,… carta lucida, sarà costato una cosa… con tutte fotografie colorate che riflettono la personalità di un mio caro collega Ma se voi guardate quel libro, non c’è nessun richiamo, un grafico, nulla rispetto a due prodotti che in Italia girano e che sono messi a disposizione, che sono stato frutto di grandi fatiche anche degli igienisti che sono “L ’epidemiologia e ricerca applicata” e il prodotto “Osservasalute”. pagati anche in parte dallo stesso ministero; e quindi guardate che confusione che c’è su questo. I dati ci sono per poter fare delle interpretazioni. Ma non vengono correttamente e compitamente utilizzati. Francesco Talarico Vi chiedo scusa se riprendo la parola ma ci sono stati degli spunti interessanti in questa discussione. Parto da alcune cose che sono state dette e da alcuni termini ricorrenti quali “regista”, “direttore d’orchestra”. Pensiamo al direttore d’orchestra che dirige appunto un certo numero di strumentisti e sappiamo che c’è un elemento unificante, ovvero lo spartito. Quando noi diciamo che l’igienista è il direttore d’orchestra, qual è il motivo unificante che gli permette di svolgere il suo ruolo, qual’ è lo spartito, cioè quello strumento che dobbiamo avere se noi vogliamo coordinare e gestire le reti dei servizi? Perché va benissimo affermare, e lo richiamava VittorioLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 47
  • 50. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Carreri, che noi non dobbiamo entrare nel merito delle cure erogate, ma nell’organizzazione della continuità di cure. Siamo tutti d’accordo che noi dobbiamo avere questo ruolo, il problema è quali strumenti abbiamo per poterlo esercitare. Cioè se noi dobbiamo, ad esempio, organizzare prima e valutare dopo un programma di dimissioni protette, dobbiamo sapere quale è lo strumento di riferimento. Allora forse ci rendiamo conto che rispetto ad alcune nostre rivendicazioni professionali e ad alcune nostre aspirazioni, dal punto di vista scientifico siamo un tantino indietro, cioè dobbiamo, come società scientifica, costruire questi strumenti di riferimento. Ecco poi, diceva sempre Vittorio Carreri, quando si fanno le linee guida sull’ictus le si danno in mano ai riabilitatori. Invece le linee guida dell’ictus sono un percorso organizzativo che dovrebbe essere di nostro appannaggio, ma, attenzione, i riabilitatori sono più avanti di noi, ovvero sono quelli che hanno introdotto in Italia l’ICF, la Classificazione Internazionale, del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Cominciamo a porci il problema di dialogare con questi mondi se vogliamo andare avanti. Quando noi affermiamo che la salute è un’ interazione tra la genetica e l’ambiente, rispecchiamo in pieno quanto sostiene l’ICF: la salute come interazione tra quelle che sono le difficoltà della persona in termini di disabilità e l’ambiente che può essere facilitatore o barriera rispetto alle difficoltà soggettive dell’individuo. È chiaro che noi dobbiamo appunto appropriarci concettualmente prima e operativamente dopo di questi nuovi strumenti. È stato anche questo detto più volte che si deve passare da un approccio basato sulla prevenzione delle malattie, (l’approccio ICD, la Classificazione Internazionale delle Malattie) ad un approccio basato sulla salute (che è invece quello dell’ICF ovvero, funzionamento, disabilità, salute). Per cui credo che una delle prossime sfide per far in modo che l’igiene possa rivestire un ruolo che abbiamo richiamato più volte questa mattina possa essere quello di allargare i confini culturali e scientifici in un percorso transdisciplinare. Daniela Felicioni Servizio di Igiene e Sanità Pubblica della AUSL 1 di Città di Castello Sono un medico di Sanità Pubblica di Città di Castello dal 1991 e voglio portare il mio contributo di operatrice sul campo. In realtà io nasco come medico del lavoro e ho lavorato per un po’ in Sanità Pubblica da medico del lavoro, poi ho sentito la necessità, il bisogno di rimettermi a studiare igiene e sanità pubblica e di frequentare anche il corso di educazione sanitaria interuniversitario che c’è qui all’Università di Perugia e che è una grossa fonte di48 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 51. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI informazioni. Ho sentito interventi molto interessanti, ma in base alla mia esperienza di lavoro, invece di parlare dell’igienista nel distretto, dell’igienista nel dipartimento di prevenzione, dell’igienista nell’ospedale, preferirei che noi iniziassimo a parlare del ruolo dei professionisti della Sanità Pubblica nel Servizio Sanitario, tenendo conto che la nostra è una disciplina assolutamente trasversale e che noi non siamo tanto maestri di orchestra quanto nodi di una rete. Il nostro ruolo è quello di tenere uniti gli altri professionisti, colleghi nello svolgimento delle azioni utili alla realizzazione degli obiettivi di salute. Obiettivi di salute che noi Igienisti contribuiamo ad individuare! Perché l’analisi di comunità noi la sappiamo fare o quanto meno ce l’hanno insegnata e siamo in grado di farla!!! Un’altra grossa dote che io ho acquisito nella mia formazione è stata la capacità di parlare con gli altri. Quando si presentano i dati epidemiologici utili a costruire percorsi assistenziali a livello locale e si informano i colleghi che operano in questi percorsi che esistono evidenze scientifiche circa la scelta di metodi e strumenti da utilizzare per la loro realizzazione, gli altri ti considerano un valore aggiunto. Non condivido a pieno il modello di Dipartimento di Prevenzione presentato da Francia; è vero esistono varie anime nella Prevenzione (La Sanità Pubblica, la Medicina del Lavoro, La Sanità Animale), ma non condivido assolutamente questa mania di staccare l’Epidemiologia e la Comunicazione dalla Sanità Pubblica. Come ho imparato dai miei maestri (Mastrandrea e Modolo) l’epidemiologia e la comunicazione insieme alle competenze in materia di Organizzazione ed Economia Sanitaria sono degli strumenti in mano alla Sanità Pubblica, che ci vengono insegnate nelle scuole di specializzazione e nei master! Quindi vogliamo parlare di Sanità Pubblica, del ruolo dei professionisti della Sanità Pubblica, degli strumenti che vengono utilizzati dalla Sanità Pubblica: Organizzazione Sanitaria, Epidemiologia di campo, Promozione della Salute, Comunicazione, come metodologie da conoscere ed utilizzare con competenza professionale!? Perché bisogna imparare un attimo anche a capire di cosa stiamo parlando perché non è facile esercitare la nostra professione. Io mi sono resa conto di una cosa, ho iniziato ad occuparmi di screening e adesso coordino i programmi di screening maggiori della mia azienda e sono fortunata perché lavorando in un’azienda piccola, un medico di sanità pubblica ha la grossa soddisfazione di fare più cose, mi occupo di igiene pubblica, mi occupo anche di screening e collaboro alla PdS, quotidianamente ho la fortuna di collaborare con i colleghi delle Direzioni di Presidio per la gestione delle malattie infettive, ma anche nel percorso di accreditamento istituzionale delle strutture ed anche nel risk management. Ho la fortuna di collaborare con i colleghi dei Distretti e con I MMG e PLS nei progetti di promozione della salute e comunicazione del rischio! Quello che volevo dire era proprio questo: di appropriarci del ragionamento sugli strumenti che utilizziamo. L ’altra cosa è qual è il luogo in cui lavoriamo.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 49
  • 52. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Francamente il Dipartimento di Prevenzione incomincia a starci stretto!!! Il luogo in cui lavoriamo è il Distretto. Distretto inteso come comunità uniforme, comunità omogenea cioè il luogo in cui noi riusciamo a far convergere tutti gli attori dai sindaci, alle associazioni, alle scuole a noi stessi per un lavoro utile per promuovere la salute nella comunità di riferimento dove operano anche i Presidi Ospedalieri. Ho molto apprezzato il suo intervento sull’individuazione dei fattori favorenti la salute, cioè questo ragionamento di parlare in positivo! Un’altra cosa di cui mi sono resa conto quando ho sentito la Prof. Modolo con molta attenzione è questo ragionamento di andare nelle scuole, come si stanno sviluppando i nostri bambini sia da un punto di vista fisico che da un punto di vista psicologico e sociale, anche questo è importante e penso che anche questo sia un ruolo che ci dobbiamo assolutamente riprendere; adesso non parlo della medicina scolastica, ma la capacità di fare progetti su obiettivi comuni con i MMG e PLS, se tu con loro condividi un progetto sullo sviluppo dei bambini nell’ambito dei bilanci di salute, ti possono valutare le caratteristiche antropometriche ma non solo anche i comportamenti rispetto all’attività fisica, all’alimentazione, alla sedentarietà etc, senza entrare troppo nello specifico…ecco io vi chiederei proprio da operatrice sul campo di considerare questo perché noi rischiamo sempre di andare a sbattere contro i cancelli degli orti degli altri e francamente proprio in virtù di questa visione ormai di risorse limitate, gli orti devono aprire i loro cancelli! Quindi la sanità pubblica, io almeno questo è quello che lancio dalla mia esperienza, dobbiamo farla vedere come una disciplina unica, trasversale che in azienda attraverso i suoi professionisti che questi sì operano di concerto, contribuisce alla scelta delle priorità, alla definizione degli obiettivi, alla realizzazione dei percorsi ed alla loro valutazione, alla comunicazione ed alla promozione della salute. Come diceva la Professoressa non ci sono solo i medici igienisti, ma ci sono le assistenti sanitarie, ci sono i tecnici della prevenzione, quantomeno, poi abbiamo dei biologi di sanità pubblica che vorrei incominciare a ricordare di nuovo altrimenti ci spariscono tutta una serie di figure con cui francamente siamo cresciuti e che lavorano a fianco a noi. Enrico Di Rosa Servizio di Igiene e Sanità Pubblica ASL ROMA E - Presidente della Sezione Lazio della SItI Prima di tutto volevo complimentarmi con gli organizzatori di questo incontro, fino adesso particolarmente stimolante e spero di non essere io, con il mio intervento a causare una caduta di livello. Volevo proporre alcune riflessioni, in relazione alla mia esperienza di coordinatore aziendale del Piani della Prevenzione. Per prima cosa vorrei50 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 53. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI porre l’accento sull’importanza delle specifiche competenze e capacità igienistiche, sia sotto il profilo propriamente organizzativo, ma anche sul versante degli aspetti epidemiologici e scientifici, per lo svolgimento del ruolo e delle funzioni di coordinamento e regia dei piani della prevenzione a livello aziendale; per un azione efficace è infatti necessario a garantire un’adeguata integrazione operativa tra le varie articolazioni aziendali a diverso titolo impegnate nelle attività previste dai piani stessi. Credo che forse lo specifico su cui dobbiamo sviluppare e aumentare le nostre capacità e competenze sia proprio quello della multidisciplinarietà e, per quanto riguarda la prevenzione, della intersettorialità che è un aspetto fondamentale. Volevo però soffermarmi su una cosa alla quale in parte aveva accennato Vittorio Carreri. La prendo da lontano, gli antichi greci avevano un dio della medicina, Esculapio che aveva due figlie anch’esse dee: Igea e Panacea. Le persone che stavano in salute pregavano Igea perché rimanessero tali e le persone che stavano male pregavano Panacea perché la guarisse. Igea in greco è la parola che designa la salute, e l’Igiene è appunto la scienza della salute. Il compito degli Igienisti è quindi proprio quello di occuparsi delle persone che stanno bene, perché rimangano tali: la prevenzione è questo. Proprio per questo la prevenzione, riprendendo un concetto che va ribadito con forza, non ha bisogno e non deve avere accanto aggettivi, questi aggettivi infatti la indeboliscono. Dire prevenzione cardiologica, prevenzione oncologica, prevenzione nutrizionale e via così…… è indebolire la prevenzione e soprattutto indebolisce il nostro ruolo di specialisti della prevenzione. La prevenzione è la prevenzione e si deve occupare dei sani, incentivando stili di vita e comportamenti che favoriscono la salute, ponendo in essere interventi di ampio respiro, ispirati a strategie di popolazione. Il rischio è che poi la prevenzione cardiologia ce la vengano a insegnare i cardiologi, la prevenzione oncologica gli oncologi e via dicendo. La collaborazione con i clinici è fondamentale ed indispensabile, ma hanno un approccio differente e una visone limitata della prevenzione, concepita soprattutto come diagnosi precoce o tutt’al più come interventi ispirati alla strategia dell’alto rischio. Invece il medico di sanità pubblica si deve fare carico della salute della comunità sviluppando l’advocacy, intesa come uso strategico di informazioni e altre risorse (economiche, politiche, ecc.) per indurre cambiamenti a livello di scelte politiche e di comportamenti collettivi ed individuali allo scopo di migliorare la salute di singoli o comunità. “Advocacy “è una parola che va molto di moda, ma una delle sue possibili traduzioni in italiano è “tutela”, termine questo ormai vecchio e fuori moda, che invece era al centro delle funzioni del S.S.N. immaginato dalla 833. A tal proposito un’ultima riflessione: forse abbiamo tanti sistemi informativi, la maggior parte però fortemente centripeti e autoreferenziali. Dalla periferia si immettono nel sistema grandi quantità di dati, che poi arrivano in qualche stanza del ministero o di qualche altra agenzia, dove dopo qualche anno ricompaiono in pubblicazioni più oLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 51
  • 54. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI meno scientifiche. Noi dobbiamo invece avere la capacità di sviluppare, lo diceva anche la collega che mi ha preceduto, sistemi informativi che abbiano valore a livello locale, che ci possano aiutare a fare profili di salute, diagnosi di comunità. Da questo punto vista ritengo che vada ricordata la felice e importante esperienza del PASSI. Ubaldo Bicchielli Responsabile del Servizio di Epidemiologia - Dipartimento di Prevenzione AUSL 3 dell’Umbria - Foligno Lavoro nella USL di Foligno, e Bevagna, dove ci troviamo, è il nostro territorio. Con quasi trent’anni di esperienza, sono, quindi, un igienista “di campagna”, quello che “con la bicicletta”, come diceva il collega Francia di Bologna, ha girato tanto. Però vengo dalla scuola della nostra professoressa Modolo, quindi, insomma qualcosa di teoria ho continuato ad approfondirlo. Naturalmente quindi parto dalla mia esperienza, parto da quello che vedo e ho visto e parto anche dal discorso che abbiamo fatto oggi e che appunto individua un momento di crisi, meglio, di passaggio, della nostra professione, e anche della Siti e più in generale della sanità. Nel senso che pur avendo diversi strumenti che singolarmente sappiamo essere efficaci non riusciamo a sbloccare la situazione nei confronti delle nuove sfide; il territorio non riesce a dare le risposte che vorrebbe. Quindi mi sono interrogato sul perché ed ho una mia proposta. Ora la accenno. Avevo mandato un mio documento al Dott. Bauleo, erano 5 pagine, quindi insomma leggermente complesso e quindi difficile in quattro parole spiegarlo ma vi do un accenno poi magari migliorerò il documento e lo fornirò per esplicitarlo meglio. La mia idea è che non abbiamo ben compreso quale sia la valenza scientifica e culturale della Promozione della Salute (PdS), la prendiamo come qualcosa in più, come uno strumento in più, invece non è questo. Invece è, io dico, un cambio di paradigma. Io avvicino la PdS a quella che è e che viene considerata e conosciuta negli ambienti scientifici, e quindi anche in ambito SItI, come complessità! Mentre abbiamo degli strumenti validissimi e che fanno riferimento a paradigmi del passato (possiamo schematizzarli nel determinismo causale e nel riduzionismo), che rispondono benissimo a molti problemi di salute e che dobbiamo mantenere e migliorare come diceva il collega Francia; ma abbiamo le malattie croniche che ci mettono in crisi, in cui il vecchio paradigma non è più valido e questo crea e ha bisogno di una discontinuità culturale e scientifica. Secondo me non abbiamo preso ben coscienza di questo fino in fondo, no? Perché se uno prende ben coscienza di questo intanto capisce che quando si tratta di malattie croniche la visione sistemica deve essere fondamentale e l’organizzazione deve essere conseguente, non può rimanere semplicemente settoriale.52 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 55. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Sempre l’ipotesi che propongo è quella di mantenere una organizzazione di tipo tradizionale del dipartimento di prevenzione (io come dicevo lavoro da più di 20 anni e quindi so qual è l’importanza di una organizzazione dipartimentale e per servizi; qua il terremoto lo abbiamo retto per quanto riguarda gli aspetti igienistici anche perché avevamo comunque questa base solida) però dobbiamo andare oltre, dobbiamo secondo me, come società scientifica, proporre dei meccanismi organizzativi diversi che si affianchino con pari dignità a quelli di tipo settoriale . Uno di questi modelli è quello della rete che è presente nel recente piano sanitario regionale dell’Umbria, cioè un modello a rete diciamo non verticistico, orizzontale in cui ci sono vari nodi e che per le malattie croniche è interessante. Per esempio l’obesità o il diabete possiamo vederlo in senso sistemico e possiamo vedere come dalla società obesigena, un termine che è usato nei documenti internazionali come il documento di Istanbul recente sull’obesità, porta diciamo ad una alimentazione ipercalorica e a scarso attività fisica e questo, di conseguenza porta successivamente, in soggetti predisposti, al diabete in tutte le sue forme no? Se noi vediamo questo percorso e leggiamo il percorso naturale della malattia, da quello che crea la società fino a poi le conseguenze ultime del diabete conclamato, possiamo collocarci durante questo percorso in tutte le attività svolte sia nella prevenzione , per esempio abbiamo “Guadagnare Salute”o il piano nazionale della prevenzione fino al Chronic Care Model, alla autogestione della malattia, abbiamo una visione sistemica di questo e diciamo riusciamo a trasmettere a tutti i partecipanti a questo sistema, a questa rete potenziale, l’idea che non sono singolarmente occupati a curare quel particolare paziente, in quella maniera, ma gli diamo un’idea sistemica di quello che stiamo facendo, i loro sforzi potrebbero assumere un altro senso, una potenza oggi non immaginabile. Naturalmente si dovrebbero progettare e costruire dei sistemi di comunicazione che mettono “in rete” i vari soggetti, che favoriscano lo scambio di informazioni fra i vari punti del sistema e che diano il senso di collaborare ad una comune impresa. Adesso appunto come ripeto in due parole è difficile riuscire a spiegarmi, comunque dobbiamo proporre delle organizzazioni che superino quella tradizionale e che vadano verso appunto il collegamento dei vari pezzi. Un’altra proposta è quella di creare dei progetti che colleghino tutta la filiera.Storia naturale Si presenta di seguito una schematizzazione di quanto sopra suggerito in riferimento al diabete.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 53
  • 56. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Modello di interpretazione sistemica presentato, discusso ed affinato nel Corso organizzato dalla SItI Umbria a Foligno il 18 novembre 2008: “Nuovo Piano Sanitario Regionale e nuova Sanità Pubblica. Promozione della salute: modelli di intervento”2 Naturalmente nello schema logico quella che interessa è la visione di insieme, mentre i singoli aspetti sono descritti in modo schematico ed approssimativo; uno sviluppo dello schema potrebbero essere una serie di tavole di dettaglio con cui si applica una sorta di lente di ingrandimento a singoli aspetti, con maggior dettaglio tecnico e richiami a progetti specifici locali. Si parte dallo schema logico di sviluppo del diabete che nella sua struttura essenziale potrebbe essere valido anche per altre malattie croniche quali le cardiopatie. 2 Originariamente ideato e realizzato da Ubaldo Bicchielli (serv.Epidemiologia ASL 3 dell’Umbria), Vincenza Lucchetta (serv.Educazione alla salute ASL 3) e Anna Maria Maremmani (serv. Diabetologia ASL 3).54 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 57. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Su tale schema si sono inseriti gli interventi, sia considerati di tipo preventivo che clinico e organizzativo, che sono ritenuti oggi efficaci da una vasta letteratura e da documenti internazionali nel migliorare aspetti del problema. I vari interventi, puntuali, sono stati raggruppati sotto due capitoli (il progetto Guadagnare salute e Chronic care model) che sono due capisaldi del Piano Sanitario Regionale vigente. Infine si è provato a descrivere come vi sia una continuità metodologica fra i vari interventi e come l’approccio educativo e di empowerment sia trasversale a tutta la filiera delle azioni. In conclusione, visto anche il gradimento che ha avuto nel corso in cui è stato presentato, si ritiene che tale schematizzazione sistemica non sia una pura esercitazione grafica, ma che possa costituire un potente mezzo comunicativo per descrivere, dare senso, ad una rete virtuale che si deve creare fra i vari attori (non solo appartenenti al Servizio Sanitario) delle azioni necessarie alla prevenzione dello stato di malattia e delle sue complicanze. Si è sempre più convinti, infatti, che solo una azione corale e coordinata di tali attori possa incidere in maniera significativa sulla situazione delle patologie croniche quali il diabete. Lamberto Briziarelli Professore di Igiene, Università di Perugia È indispensabile sottolineare l’importanza di questa riunione che, pur vedendo poche persone, in realtà sta dando prodotti grandi e importanti. Voglio portare un contributo nella stessa linea di Vittorio Carreri, in quanto giustamente questo seminario richiama il ruolo e la funzione dell’igienista e quindi in qualche misura fa prevalere l’accento sulla figura professionale piuttosto che sulla centralità della popolazione e dei bisogni. E dunque in che cosa possiamo arricchire la scaletta del gruppo di lavoro, con contenuti che vadano oltre l’ambito considerato. Vittorio èLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 55
  • 58. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI stato eccessivo nel dire che era corporativo ma credo che si possa uscire declinando due aspetti dalla centralità della popolazione e dei suoi bisogni a quello che è il nostro ruolo. Faccio solo tre esempi partendo da qualcosa che manca, secondo me. Abbiamo giustamente criticato l’eccesso di centralismo ospedaliero però poi, come sempre la lingua va a battere dove il dente duole, abbiamo parlato moltissimo di ospedale e come ci siamo poi dimenticati di chiarire perché. Allungherei un po’ il discorso su quello che succede all’interno del Distretto, rispetto a quello che già Felicioni e Bicchielli hanno richiamato, cominciando col dire che il Centro di Salute deve essere diretto da un igienista e non da un altro medico qualunque, qualcuno che passa per caso. E poi la Casa della Salute, in Toscana ne hanno già fatte qualcuna, in Umbria si tenta di farne qualche altra, che forse sostituisca completamente il Centro di salute e allora vale lo stesso ragionamento. Così nel riassetto del sistema ospedaliero e del sistema sanitario auspicato dal dott. Bicchielli non possiamo non considerare quello che deve essere il così detto Ospedale di Comunità, dove pure credo ci vorrà uno che sappia fare questo mestiere dell’igienista, anche se non vogliamo chiamarlo con questo nome. Bisogna quindi pensare a come funziona la Casa della salute per prepararlo a dovere. Ecco i 3 esempi ai quali aggiungerei 3 indirizzi di merito. La salute nei contesti, si è parlato di scuola come esempio ma bisogna inserire tutti i contesti in cui la PdS si sviluppa, perché è nei contesti che essa può essere realizzata nella pratica. Il secondo aspetto è la continuità, diceva giustamente Vittorio dell’ assistenza e non delle cure; insisterei su questo aspetto perché anche le parole qui acquistano un significato molto importante, ragionando in termini più ampi ancora su che cosa vuol dire continuità delle cure oggi. Oggi quasi ovunque vuol dire scaricare sulla famiglia, sul MMG e sugli altri pochi operatori di territorio ciò che gli operatori dell’ospedale dimettono prima del necessario per questioni esclusivamente budgetarie. Abbiamo inventato “one–day hospital, Week surgery , one day surgery” ecc. per ridurre la spesa ospedaliera mantenendo i DRG e quindi guadagnare di più. Infatti le uniche aziende che sono in attivo o in pareggio sono quelle ospedaliere, è facile con questo sistema. Dobbiamo dire in più che questo non può essere garantito se non nel modo che è stato detto che a me va benissimo, con un direttore che scenda dal podio per suonare un qualsiasi strumento violino mi va benissimo; ho assistito a concerti stupendi in cui il direttore non c’era ed era il primo violino che dirigeva e ogni tanto si metteva al violino e faceva le due cose benissimo. Chiamatelo come volete ma il problema è in primo luogo come dare supporti alla famiglia e creiamo le strutture descritte dalla Felicioni. Altrimenti la cosa non funziona . Da questo poi si risale a quale igienista noi vogliamo e chi è che dirige. La terza questione è il piano nazionale prevenzione. Io sono d’accordo con voi che esso vada sfruttato. Francia dice che va cavalcato, sicuramente ma a condizione di chiarire56 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 59. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI alcuni aspetti perché il piano nazionale di prevenzione ancora oggi ha una logica antica, la sola logica del fattore di rischio. E no! questo è contrario alla PdS. Dobbiamo declinare i 4 temi che lui propone nell’ottica di quella che oggi si chiama Multiple behaviour che, attraverso comportamenti e gli stili di vita, consente di passare dalla logica del fattore di rischio alla logica dello stile di vita. Perché con la logica degli stili di vita possiamo controllare praticamente tutte le malattie croniche in una sola volta e quindi possiamo passare ad un ragionamento in cui il piano di prevenzione si converte in una logica diversa, più ampia. Ovviamente non abbandonando la lotta contro i fattori di rischio ma con un approccio diverso. La nostra regione lo sta sviluppando, mi sembra di capire,in questo senso altrimenti non funziona e torniamo alla settorializzazione e verticalizzazione, perdendo la globalità della salute. Chiudo dicendo una cosa importante, secondo me, per proseguire; abbiamo sentito cose estremamente interessanti, come la revisione dei dipartimenti; non basta. Dobbiamo entrare nelle domande che Carreri ha fatto discutendo, come diceva Bicchielli, della riorganizzazione del servizio sanitario nazionale. Dobbiamo farlo noi, non possono farlo gli altri. Ma non perché noi siamo più bravi ma perché contemporaneamente come medici, assieme con gli altri colleghi biologi, farmacisti ecc,. siamo dentro a questa materia, l’abbiamo inventata, l’abbiamo portata avanti e quindi siamo noi gli unici che possono deliberarla. Fausto Francia Volevo chiarire solo due aspetti che sono stati ripresi da vari interventi su cose che ho detto nella mia relazione. Su questa questione dell’igienista regista o direttore di orchestra, probabilmente mi sono spiegato male. Io ho detto che l’igienista del futuro dovrà essere meno attore e più regista per una questione di economia del tempo: gli igienisti saranno in pochi e non potranno essere gli implementatori a livello territoriale delle politiche di prevenzione. E quindi che ruolo dovranno ritagliarsi? Dovranno ritagliarsi il ruolo di produttori di cultura della prevenzione, produttori di occasioni di prevenzione, che probabilmente saranno implementate da altri.. Sarebbe addirittura controproducente che facessero solo i registi perché avrebbero anche un ruolo che secondo me li renderebbe invisi. Dovranno avere la sensibilità che laddove nessuno prende l’iniziativa saranno tenuti a fare il regista, laddove si troveranno in un ambito lavorativo dove invece qualcuno ha in mano il problema, potranno fare anche solo gli attori, o potranno fare le comparse oppure, se la cosa funziona autonomamente, si metteranno a sedere e faranno gli spettatori. La cosa che invece non potranno permettersi è il non esserci. Vi faccio un esempio. L ’altro giorno a Bologna si teneva una manifestazione che tutti gli anni Confindustria organizza per autocelebrarsi eLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 57
  • 60. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI c’è stato un tizio che è intervenuto compiacendosi del fatto che in provincia di Bologna ormai non esistono più i magazzini aziendali, per cui se c’è bisogno di un pacco di carta per la fotocopiatrice parte un furgone da Milano che me lo porta. Devo dire che su questa problematica gli igienisti sono stati un po’ assenti, un po’ sbadati perché nessuno ragiona in termini di salubrità complessiva di una iniziativa di questo tipo e di che cosa comporti il fatto che migliaia di furgoni girino per l’Italia per portare un pacco di carta in termini di incidenti stradali, di inquinamento, di intasamento, di qualità della vita delle persone che va a ramengo….il lavoro per noi è lì. E questa era la prima osservazione. La seconda osservazione invece riguarda la questione relativa alla promozione della salute. È una questione etimologica: cosa intendiamo per PdS? Per alcuni la PdS è quasi come un sinonimo di educazione sanitaria, per altri invece PdS è tutelare ed accrescere la salute complessiva della popolazione a 360°. Io penso che core della attività del dipartimento di prevenzione sia proprio questo. Nel contempo affermo, mi perdoni professor Briziarelli, che parlare solo di miglioramento stili di vita sia riduttivo, perché gli stili di vita rappresentano una delle due facce della medaglia. L’altra è costituita dai fattori di rischio ambientali perché se io mangio la mela con i pesticidi posso seguire stili di vita salubri fin che voglio, ma se non c’è nessuno che mi controlla se nella mela ci sono i veleni, è un fattore ambientale che attenta alla mia salute. Enfatizzare solo i cattivi comportamenti individuali come elemento discriminante per la salute mi pare una visione molto americana della questione: se ti ammali è colpa tua. …. L’ultima osservazione è sulle questioni organizzative, sul fatto che l’epidemiologia e la comunicazione del rischio non sono discipline, ma strumenti: le ritengo molto pertinenti a mio parere. Ritengo però che per l’epidemiologia e la comunicazione del rischio che si possa fare un’eccezione perché sono uno strumento talmente professionale, talmente difficile e talmente strategico che a mio parere bisogna costruire una struttura che sia in grado di gestirle in maniera adeguata : è talmente importante che secondo me gli va data una visibilità e una dignità di tipo particolare. Relativamente alle malattie croniche nel modello proposto è previsto il fatto che comunque ci siano dei programmi che escono dal dipartimento e che gestiscono le malattie croniche con una logica di rete con altre strutture aziendali, con tutti gli attori che vogliono giocare un ruolo da questo punto di vista. Però la cosa che noi dobbiamo ribadire è che l’iniziativa di promozione della salute nei confronti di una determinata patologia cronico-degenerativa qualcuno la deve prendere: può essere il medico di medicina generale o un clinico, ma sicuramente non possiamo permetterci che nessuno prenda l’iniziativa perché a quel punto deve entrare in gioco l’igienista. L’igienista deve avere quella sensibilità di cui si parlava prima,58 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 61. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI deve far si che questi argomenti non vengano trascurati, il suo ruolo è quello di garante del fatto che comunque la prevenzione venga affrontata. L’igienista sicuramente non può dire che non è stato fatto nulla perché non toccava a lui, toccava essenzialmente a lui. Pietro Manzi Direttore Presidio Ospedaliero, Ausl di Rieti Intendo portare un contributo sul tema “Gli igienisti e la sanità pubblica alla sfida del mercato”, tematica già cara al sottoscritto come testimoniano alcuni miei precedenti interventi3,4. Ma i fatti che di recente si stanno verificando e che sempre più da vicino attengono alla sfera d’azione più intima degli igienisti, mi spingono a sottolineare la situazione di disagio che molti di noi provano nell’espletamento quotidiano del proprio dovere. Da qualche tempo infatti sta diventando sempre più difficile essere operatori di sanità pubblica senza avvertire la spaccatura via via crescente tra la impostazione culturale e professionale degli igienisti e le indicazioni operative che vengono emanate dagli organi di governo della sanità pubblica. Mi riferisco alle più recenti leggi finanziarie dello Stato, alle norme regionali di indirizzo e di coordinamento del settore, alla pubblicazione del “Libro bianco: la vita buona in una società attiva”, mi riferisco sopratutto ai Piani di rientro approvati dalle Regioni, che si trovano in difficoltà finanziarie, mi riferisco infine al recente accorpamento di ISPESL con INAIL ed IPSEMA; tutte azioni che hanno un comune denominatore: adattare il servizio sanitario nazionale ad un quadro economico di riferimento troppo angusto per poterlo contenere. Esistono già numerose pubblicazioni sulla crisi del Servizio Sanitario Nazionale e sulla necessità di una sua riforma a circa trenta anni dalla emanazione della Legge 8335,6, ma in questa sede mi sto concentrando sulla impossibilità di considerare il mercato quale unico punto di riferimento nelle azioni sanitarie. Nessuno di noi vuole discutere il fatto che in una sana organizzazione l’economia debba avere il giusto peso e che una organizzazione è tanto più sana quanto più ha i conti a posto, ma qui il tema è sottilmente diverso, in quanto nella 3 Manzi P. “Igienisti e politici: un rapporto da recuperare” Bollettino dell’Ordine dei Medici della Provincia di Perugia, Anno XLIII, n. 1, 2006; 9-10. 4 Manzi P “Federalismo diseguale: la via italiana ad un servizio sanitario federale” CARE 2009; . 01: 20-26. 5 Cavicchi I. “Il pensiero debole della sanità” Edizioni Dedalo srl 2008. 6 Cavicchi I. “Medicina e sanità: snodi cruciali” Edizioni Dedalo srl 2010.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 59
  • 62. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI maggior parte delle norma sopra citate non viene mai esplicitamente nominato il convitato di pietra, che è il vero protagonista delle norme stesse, che è il mercato. Il mercato è quella “forma di sviluppo economico fondata esclusivamente sull’equilibrio che le forze spontanee della domanda e dell’offerta possono stabilire e dove, in base al principio della libertà dell’iniziativa, ogni soggetto economico agisce in vista del conseguimento del proprio massimo profitto 7”. È dunque evidente che lo stesso, preso quale unico punto di riferimento, determina il venir meno, ad esempio, del principio sancito dall’art.32 della Costituzione Italiana: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. In relazione allo strisciante concetto di supremazia del mercato, infatti, trovano coerenza una serie di misure, che non hanno come supremo scopo quello di tutelare la salute dei cittadini, bensì quello di tutelare il complesso intreccio di interessi, che garantiscono sì un buon livello di soddisfazione economica a molti operatori, ma che non necessariamente hanno come fine ultimo la salute degli italiani (e non è lontano in questo momento il pensiero agli accadimenti legati alla recente pandemia influenzale). Mi soffermerei sul fatto che l’ideologia del mercato ha investito in questi anni non solo la sanità pubblica, ma anche la medicina nel suo complesso. Il processo di estrema specializzazione, che abbiamo vissuto e stiamo vivendo non risponde infatti soltanto alle necessarie logiche di approfondimento tecnico scientifico, ma risponde molto bene alle logiche del mercato. Le specializzazioni infatti hanno creato una serie di mercati satelliti, che tendono ad essere autoreferenziali al loro interno impedendo alla stessa classe medica una loro lettura in termini di trasparenza delle scelte operate; prova ne sia che si espletano gare d’appalto e/o di acquisti di materiali specialistici, che esitano in costi differenti rispetto a prodotti simili e soprattutto che non hanno mai un legame diretto con il beneficio finale, in quanto non vi è nessun obbligo di dimostrare qual è stato l’esito finale dell’utilizzo di detti materiali. Peraltro gli operatori di sanità pubblica essendo meno coinvolti nei processi di specializzazione, ma avendo scelto di continuare a perseguire l’ideale olistico della salute umana, sono probabilmente gli osservatori privilegiati del fenomeno “mercato” in sanità e ne soffrono più duramente le contraddizioni. Contestualmente gli operatori di sanità pubblica hanno continuato ad approfondire le dinamiche della società studiando ed approfondendo le teorie della complessità, viceversa gli ambiti super specialistici e le dinamiche di mercato si muovono quasi parallelamente e senza difficoltà seguendo una logica lineare8. 7 “Tutto” Dizionario enciclopedico Istituto Geografico De Agostini Novara 1966 p. 340. 8 Forino F “L’approccio sistemico alle organizzazioni sanitarie” Dedalo Vol 1.n.2, 2003; 7-18.60 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 63. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORISchema 1 Il rischio che stiamo correndo è quello di creare delle correnti di pensiero e di attivi- tà parallele, che non si incontreranno, se non in momenti di crisi e o di rottura. Il disagio che stiamo vivendo deve essere lo stimolo per evitare i momenti di rottura, ma allo stesso tempo per spingere al cam- biamento il sistema, allo scopo di costrin- gerlo a riflettere su se stesso sui suoi scopi ultimi e sulle strategie per la risoluzione della contraddizione tra mercato e sanità pubblica. È evidente che se chiediamo al mondo economico di riflettere sul bisogno di salute della società e chiediamo al mondo delle specializzazioni mediche di fare un passo indietro rispetto alle logiche di autoreferenzialità interna, anche agli igienisti è richiesta l’umiltà di fare un passo indietro rispetto a posizioni integraliste e soprattutto è richiesta l’umiltà e l’intelli- genza di ragionare con occhi diversi, confrontarsi con le logiche del mercato non solo per evidenziarne il fallimento, ma per suggerire strategie economiche, che ten- gano conto anche del diritto alla salute e che siano capaci di dimostrare al mercato che è possibile mantenere un equilibrio di bilancio ottenendo nel contempo buoni risultati di salute. In definitiva gli igienisti possono dimostrare che una società più sana è anche una società economicamente più produttiva, a condizione che i singoli esponenti del mercato siano capaci di porre dei limiti alle logiche di profitto e tenga- no conto delle dinamiche correlate. Lo sforzo che si chiede agli igienisti in definitiva non solo è diretto ad un miglioramento complessivo del sistema, ma si rende oggi necessario ed inderogabile visto che è il ruolo stesso della sanità pubblica ad essere messo in discussione. Maria Donata Giaimo Responsabile Servizio Prevenzione, sanità veterinaria e sicurezza alimentare – Direzione regionale Sanità e servizi sociali - Regione dell’Umbria Devo dire che, forse per il fatto che sono arrivata un po’ tardi confondendomi con le bellezze di questa città che non conoscevo, nonostante i miei 40 anni in Umbria, faccio fatica a capire di cosa stiamo parlando. Stiamo parlando di come vorremmo che fossero i nuovi igienisti o stiamo parlando di organizzazione del servizio sanitario regionale o nazionale o stiamo parlando della complessità del mondo? Perché per esempio sento parlare di scuola, come se la scuola fosse un monolite. La scuola non è un monolite. La scuola è, se possibile, un luogo ancora più problematico della sanità: è fatta di insegnanti La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 61
  • 64. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI che per la maggior parte anziani, molto spesso demotivati e non solo perché alla fine di un percorso e sono costretti ad operare in condizioni molto difficili, senza alcun riconoscimento da parte della società. Se vogliamo parlare del mondo del lavoro, invece, devo dire che sento in questi giorni parlare molto di stress lavoro correlato e mi piacerebbe sapere quanti di voi hanno visto da vicino la bozza di accordo che Marchionne ha proposto a Pomigliano. Se quella roba passa, ci troveremo a discutere di altro che di lavoro stress correlato. Se quella roba passa e si diffonde nel paese, viene cancellata la prevenzione nei luoghi di lavoro. Questo per dire che non possiamo dimenticare che ci troviamo ad operare in un contesto molto complesso. E qui veniamo un po’ anche all’epidemiologia. Ho sentito dire che non ci sono strumenti per spiegare questo contesto. Io credo invece che negli ultimi cinque o sei anni nel nostro paese, da questo punto di vista, sono stati fatti numerosi passi in avanti. Sono stati creati e sostenuti e le regioni stanno portando avanti, sistemi di sorveglianza come il sistema PASSI che credo molti di voi credo conosceranno, come il sistema OKKIO per la salute, come il sistema HBSC, come il sistema PASSI d’argento che in alcune regioni di Italia si sta sperimentando in questi mesi. Sempre parlando di epidemiologia ho sentito dire poco fa che è necessaria una epidemiologia da campo: io invece non credo che ogni Distretto possa, come dire, “leggere” il proprio territorio, non solo per ragioni collegate all’organizzazione del lavoro, ma anche e soprattutto per le competenze che sarebbero necessarie. Credo che ci debba essere e sicuramente debba essere garantita all’interno di ogni USL una lettura epidemiologica del territorio e nella nostra regione. I Direttori Generali hanno ormai imparato che hanno bisogno di dati per programmare e non solo di dati economici, ma anche di dati di salute e non solo di dati che derivano dai flussi correnti, ma anche dai sistemi di sorveglianza. Però questa dimensione dei Servizi di Epidemiologia, collocati in ciascuna ASL, comincia a non reggere più per la difficoltà ad avere organici adeguati. Ed ecco che arriviamo a quella che forse è la prima delle criticità: quanti sono gli igienisti in Umbria presenti nei Servizi? Non parlo di Distretto, né di Dipartimento di Prevenzione, parlo di massa critica, parlo di un numero di operatori adeguato, che consenta di sviluppare programmi e progetti con un respiro almeno quinquennale. Noi stiamo invecchiando e quando “sparirà” la nostra generazione non ci sarà più nulla dietro di noi. È infatti abbastanza difficile che una azienda ASL assuma igienisti. Non so cosa succeda dalle parti dei colleghi che vengono dall’Emilia Romagna o dal meridione o dal Lazio. Quindi c’è un problema di massa critica e c’è un problema di competenze. A me piace poco il ragionamento: “…è compito del distretto,… è compito del dipartimento di prevenzione”. Mi sembra invece che Ubaldo abbia prima accennato alla “rete”.62 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 65. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Questo è lo sforzo che cerchiamo di portare avanti nella nostra regione: quello di raggiungere la massa critica e di sviluppare competenze attraverso lo sviluppo di un modello che preveda la messa in rete di operatori e funzioni. Questo è anche la lente con la quale cerchiamo di leggere questo nuovo mandato che ci è stato affidato, che è quello della stesura del nuovo Piano Regionale della Prevenzione. Per noi infatti va colta la sfida di non pensare al PRP come alla somma di “n” progetti, ma al , contrario come ad uno strumento di programmazione, che non intendiamo avulso dagli altri strumenti, il Piano Sanitario Regionale che abbiamo deliberato l’anno scorso e i Piani Attuativi Locali, che le ASL sono chiamate a redigere entro la fine dell’anno, in base al quale la prevenzione e tanto più la promozione della salute vanno attuate attraverso la messa in rete degli operatori che si occupano di sanità pubblica, con tutti gli altri soggetti, del mondo pubblico e di quello privato, che possono e vogliono giocare un ruolo per migliorare lo stato di salute della collettività. Vi ricordo infine che quest’anno il Piano della Prevenzione ci fornisce un grossa occasione per esplicitare le competenze igienistiche, intese come capacità di programmazione, di coordinamento e di valutazione, anche in aree che tradizionalmente non competono o non vengono ascritte alla prevenzione. Per esempio nel nuovo piano della prevenzione dovrà essere affrontato il tema della medicina predittiva, come quello della prevenzione della disabilità e delle patologie croniche. Infine un aspetto che mi pare valga la pena di ricordare è quello della disequità. Disequità generata dallo stesso sistema sanitario, che non riesce ad offrire ancora oggi, su tutto il territorio regionale, lo stesso livello dal punto di vista qualitativo di prestazioni. Dobbiamo invece superare la logica in base alla quale, soprattutto nel campo della promozione della salute, si fanno cose eccellenti in un territorio, ma poi non si riesce a diffondere quelle pratiche magari base su prove di efficacia in tutti i territori della regione. Per questo abbiamo preteso che in ciascuna Azienda USL fosse istituita una “rete per la promozione della salute” e abbiamo allestito un percorso formativo, al quale partecipano operatori di queste reti con docenti dirigenti scolastici di scuole di tutta la regione, con l’obiettivo di arrivare in ciascuna USL entro la fine dell’anno alla stesura con la metodologia della “programmazione partecipata” di un vero e proprio Piano Guadagnare Salute che coinvolga i diversi possibili attori presenti nel territorio rispetto ad azioni efficaci per contrastare l’abuso di alcol, il fumo, la sedentarietà e l’obesità.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 63
  • 66. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Domenico Lagravinese Ho seguito con molto interesse i lavori della mattinata, ho visto qualità di interventi, passione negli interventi, ognuno con il proprio punto di osservazione. Questo Collegio, che rappresenta i vari operatori pubblici delle direzioni sanitarie passando per i distretti e per altre strutture, ricompone e rappresenta le varie esigenze di innovazione di rinnovamento formativo, di bisogni formativi. Su questo poi ci confronteremo con il Collegio degli universitari per definire assieme ulteriori percorsi comuni. Ha già detto il prof. Panà nel suo intervento che le università sono assolutamente autonome nello sviluppo dei propri piani didattici e dei propri ordinamenti e su questo non ci piove e noi non abbiamo nessuna voglia di ingerenza. Nei lavori della mattinata è venuto fuori un profilo di nuovo igienista che deve acquisire una serie di tecniche sulle quali ormai è necessario sviluppare azioni concrete. Le tre slides iniziali di Francia sono lì, le abbiamo discusse più volte, siamo ormai convinti che bisogna ragionare in quei termini. Dobbiamo aprire la nostra offerta lavorativa agli igienisti, in maniera molto più ampia. C’è un altro aspetto delicatissimo ed è l’aspetto della diversità dei piani didattici tra università e università, per esempio nelle lauree brevi o nelle lauree specialistiche delle altre professioni sanitarie. Ci capita di vedere ragazzi provenienti da altre università che sanno tutto delle cliniche, addirittura della clinica pediatrica e non sanno assolutamente niente di igiene ambientale o di statistica e di epidemiologia. Uno dei tecnici della prevenzione che lavora con me, che ha voluto laurearsi in corso d’opera e che stava in un’altra università, è in difficoltà perché non capisce niente di statistica. Credo che dobbiamo assolutamente parlare del profilo formativo dei corsi di laurea per le professioni sanitarie, della specializzazione, dei master. Parlarne e cercare di arrivare ad una condivisione. La tavola rotonda di oggi vede insieme me e il prof. Panà che ringrazio ancora per essere venuto ed ho visto particolarmente partecipe ed attivo stamattina. A seguire ci saranno gli interventi del dott. Sbrogiò, nella sua qualità di direttore del Dipartimento di Prevenzione di Adria- Rovigo, della dott.ssa Alonzo, che ringraziamo per essere qui, è coordinatore del gruppo nazionale SITI degli alimenti e della nutrizione. Ricordo che è stato pubblicato qualche settimana fa il prodotto del lavoro di questo gruppo, è veramente un bel lavoro e so quanta fatica è costata. Poi il dott. Romagnoli, responsabile della qualità del dipartimento di prevenzione della AUSL2 dell’ Umbria di Perugia, il nostro dott. Lizza, presidente dell’Abruzzo e infine il prof. Briziarelli, professore di Igiene dell’università di Perugia che chiude in bellezza questa tavola rotonda. Propongo al Prof. Panà, che ci siano da parte dei vari relatori interventi brevi, in modo ci sia un buon inquadramento della tavola rotonda e poi aprire il dibattito, che mi auguro interessante come quella della sessione della mattina.64 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 67. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Augusto Panà Coordinatore Collegio Docenti Universitari Questa tavola rotonda può essere considerata un successivo step di tutta una attività che la S.It.I. ormai svolge da qualche anno a partire dal famoso convegno di Bari; è da lì che è partito tutto, poi la conferenza di Pisa con il documento S.It.I., poi ci sono state anche altre situazioni in cui abbiamo parlato di questi problemi, gli stessi congressi di Napoli e di Bari. I corsi classici universitari e cioè corsi di laurea in medicina e quelli delle professioni sanitarie sono 2 settori importantissimi che devono essere presidiati e su cui bisogna far presa. È certamente opportuno che il collegio dei docenti si occupi anche dell’insegnamento dell’Igiene negli altri numerosi corsi di laurea in cui è presente ; e penso che in futuro la prossima giunta e il prossimo collegio dovrà completare un lavoro che abbiamo in questi anni avviato; in questa sede però mi fermerei soprattutto a questi due settori che secondo me bisognerebbe implementare. Nei documenti che abbiamo fatto in questo recente passato noi abbiamo anche detto che effettivamente è ora di cambiare quasi completamente il contenuto formativo del corso di laurea in medicina e ciò compare chiaramente nel documento. S.It.I.. E questo è un compito specifico di noi docenti e il convegno che abbiamo fatto a gennaio, che ha suscitato qualche polemica invero non molto comprensibile, è stato fatto per convincere molti dei miei colleghi universitari a considerare l’importanza dell’innovazione formativa prospettata dalla S.It.I. che non può aspettare le leggi, perché le leggi arrivano con ritardo e arrivano sempre sbagliate anche perché quasi sempre non veniamo interpellati. Io voglio ricordare qui, e scusate se mi dilungo un momento, che qualche hanno fa si è pensato di fare il corso di laurea in sanità pubblica, ve lo ricordate? Fu il Prof. Angelillo che spingeva su questa strada che se fosse stata percorsa oggi ci troveremmo in situazioni ben più favorevoli; non è stato fatto perché poi, si diceva, facciamo i medici di serie B e tutte frasi di questo genere; invece adesso se avessimo fatto quel corso di laurea, noi oggi molti problemi della formazione li avremo già risolti e già ci sarebbe stata gente uscita da quei corsi di laurea che avrebbe avuto quel tipo di formazione che noi auspichiamo. Per quanto riguarda poi le professioni sanitarie bisognerà vedere come andrà la tavola rotonda: ho visto i nomi dei relatori, ma non so il contenuto di quello che diranno, lo sentiremo, però chiaramente nell’allestimento di un documento che interessi l’igiene per una ulteriore implementazione del documento S.It.I. e con l’aiuto fondamentale degli operatori sanitari, occorrerà pensare anche alle professioni sanitarie, in modo che sia ben chiaro quello che si deve sapere a livello di quel contesto. Apro un’altra piccolissima parentesi; io sono il presidente del corso di laurea in scienzeLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 65
  • 68. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA infermieristiche triennale e specialistica, ho fatto un’indagine a livello nazionale e la maggior parte dei contenuti del corso di laurea specialistica non fanno altro che ripetere quello che è stato fatto e detto nel corso di laurea triennale, con qualche specifica. Assolutamente sbagliato. Assolutamente. Tanto è vero che mi sono permesso di scrivere anche un libricino che ho anche già pubblicizzato su gli elementi di sanità pubblica per le professioni sanitarie. Quindi ecco io mi fermerei, anche nella discussione, su questi due target specifici. Sulle scuole di specializzazione ho già parlato stamattina. È chiaro che sono importantissime. Siamo in ritardo, abbiamo perso il treno, siamo scesi come al solito alla fermata successiva. Dovremmo nell’autonomia universitaria mettere all’interno i contenuti formativi giusti per colui che poi ha scelto di fare la professione sanitaria; è precipuo compito nostro quali cultori di sanità pubblica formare medico ed infermiere in modo che sappia dove andare a parare quando fa la sua professione. Comunque dal documento sul profilo del nuovo igienista chiaramente il discorso della formazione diventa consequenziale. Io penso che, siccome la formazione ha più aspetti, non può essere sicuramente ricondotta solamente a quella fornita dalla laurea in medicina e delle scuole di specializzazione; noi dobbiamo formare e contribuire a rendere colti ,come abbiamo detto, con cultura di sanità pubblica, anche le persone che lavorano e che ufficialmente sono stati già formati ,hanno il loro posto e lavorano perché hanno quel titolo che li abilita a lavorare. questo francamente non può solo l’università svolgere questo ruolo, cioè i corsi classici. A questo proposito è opportuno aggiungere che esistono anche altre forme di formazione che sono i master universitari e qui l’ho già detto più volte anche in altri congressi, sui master universitari è necessario che le università si mettano d’accordo. È inutile ripetere in tutta Italia lo stesso master, invece sarebbe molto più utile programmare con i colleghi igienisti una serie di master che riteniamo utili e poi suddividersi i compiti su chi gestisce un master e chi ne gestisce un altro. È una mia opinione. E poi ci sono i corsi di perfezionamento e i corsi ECM perché noi la formazione la dobbiamo vedere anche a questi livelli, non solo universitari. Come può l’universitario inserirsi in tutte queste formazioni? Bè in parte in quasi tutte ci si inserisce. Nei corsi ECM può dare secondo me una consulenza. È brutta la parola ma insomma una consulenza per come devono essere condotti e offrire anche diciamo un aiuto agli operatori territoriali che vogliono formarsi tenendo presente che esiste anche ed è fondamentale la formazione dei formatori. Cioè noi dovremmo a livello universitario soprattutto cercare di formare i formatori che poi dopo all’interno delle singole aziende possano poi distribuire la formazione nella miglior maniera possibile. Volevo aggiungere infine che soprattutto nelle attività formative, diventa sempre più necessaria la certificazione di qualità da parte di enti certificatori seri e riconosciuti; non quelli che possiamo definire di comodo; non voglio vantarmi ma la mia scuola di66 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 69. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Specializzazione in Igiene unica in Italia è certificata da Certiqualitye e così il Corso di Laurea specialistico in infermieri come anche il master di secondo livello che conduco sulla “formazione dei formatori per il rischio clinico” È uno sforzo aggiuntivo che facciamo ma ritengo essenziale che tutti i corsi sia universitari che Ecm etc abbiano un marchio di qualità garantito Ho chiesto più volte al rettore e al preside di creare all’interno della Facoltà di Medicina e nell’Università un servizio, una struttura che porti la certificazione dei vari corsi; la certificazione quella vera, non quella che dichiara che esiste l’aula, ci sono i mezzi per proiettare e cose del genere; no, proprio la certificazione vera. E in questi casi ho sempre avuto risposte aleatorie. Avete ragione; si dovrebbe andare tutti a casa. Come vedete non sto difendendo l’Università, come ha detto stamattina Vittorio. Anche i corsi ECM se non sono certificati, sono spesso delle buffonate. Io ho visto dei corsi ECM in cui alla fine del corso venivano proiettate le risposte del questionario e quindi diventa a questo punto anche una questione di etica come abbiamo detto stamattina. Ecco ho fatto un quadro molto ampio e generale e forse generico e superficiale della problematica però forse nella discussione queste cose verranno fuori quindi direi di cominciare e sentire i nostri relatori; chiamiamo il primo dei nostri colleghi tenendo presente che il tempo a nostra disposizione è di 15 minuti al massimo per poter poi fare, come c’è stata stamattina una sufficiente discussione. Luca Sbrogiò Direttore Dipartimento di Prevenzione Az. ULSS19 Adria (Rovigo) Il tema che mi accingo ad affrontare, la formazione, è di importanza centrale per la nostra professione, in modo particolare in un contesto di forte transizione quale l’attuale. Presento solo 4 o 5 diapositive, proposte quali piste di riflessione per la tavola rotonda e non delle soluzioni. In relazione al tema, ho pensato di “innovare” la tradizionale diapositiva introduttiva indicando anche di chi sono allievo (del prof. Bruno Paccagnella già Ordinario di Igiene a Padova). L ’Autore di un intervento di solito non lo fa mai, ma si potrebbe anche farlo “di routine”, per indicare a quale scuola di pensiero uno afferisce. Così Carreri con Giovanardi, Signorelli con Fara, ecc. È anche un modo per rafforzare il legame tra Università ed Operatori, tanto cara alla nostra Società Scientifica e così indispensabile per lo sviluppo della professione e della disciplina. Il primo punto che mi permetto di sottoporre anche alla vostra attenzione è questo: cosa si è chiamati a fare come specialisti in igiene? Se mi avessero fatto questa domanda quando mi sono specializzato nel 1994, non so cosa avrei detto. Ho svolto molte attività tra loro così diverse dal 1994 al 2010 che, onestamente, non avrei neancheLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 67
  • 70. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA immaginato. E le competenze tecnico professionali richieste sono state di volta in volta molto diverse. In relazione al corso di specializzazione che ho frequentato posso onestamente dire che solo una piccola parte di tali competenze era stata acquisita nei quattro anni. Quindi, differentemente da altre specializzazioni cliniche, per i docenti universitari nell’ambito dell’igiene è davvero difficile fornire un quadro esaustivo delle competenze richieste ad un medico igienista. Certamente un confronto continuo e serrato tra operatori e universitari può aiutare a tarare sempre meglio la docenza ai temi lavorativi. Per identificare gli ambiti di studio specialistico, ci può aiutare la presentazione del Dr. Francia dalla quale sono venuti fuori sia degli elementi che afferiscono alla metodologia (epidemiologia, statistica, educazione e promozione alla salute, basi organizzative e normative, ecc.) sia materie “core” (vaccinazioni, malattie cronico degenerative, igiene degli alimenti, ecc), proprie delle nostre competenze professionali. Certamente il medico igienista è chiamato a fare una tale gamma di attività che si presenta un’altra criticità che vorrei chiamare “sindrome di Pico della Mirandola”. Si ha infatti la preoccupazione, se ci si occupa ad esempio di screening oncologici, del rapporto tra HPV ed il carcinoma squamo cellulare della cervice uterina, al fine di relazionarsi appropriatamente con i colleghi ginecologi e con le altre professionalità coinvolte nella diagnosi e terapia del tumore del collo dell’utero. Non si può infatti passare per ignoranti mai, e soprattutto se ci si candida a dirigere l’orchestra (cioè organizzare gli screening) ed i suonatori sono tenuti a riconoscere il ruolo del coordinatore. E oggi organizza e gestisce un’orchestra chi non solo ha le stellette di comandante, ma ha l’autorevolezza scientifica e professionale per svolgere questo ruolo. Ho fatto solo l’esempio degli screening oncologici, ma se dovessi riprendere il ragionamento che si faceva poco fa sull’ambiente... Io sono cresciuto professionalmente dopo il referendum che ha tolto dall’ambito sanitario l’ambiente e riconosco di ignorare molto sul tema perché sono uscito da un percorso formativo e professionale “standard” che ormai non lo affronta ordinariamente. Invece nella mia esperienza personale ho dovuto affrontare come direttore di SIAN prima e poi come direttore SISP-DP due emergenze ambientali importanti: l’incendio “De Longhi” (Treviso, aprile 2007) e lo sversamento di idrocarburi nel Lambro-Po (Adria, febbraio 2010), faticando per trovare le risposte appropriate. Nel primo caso la gente voleva sapere se mangiare o no il prodotto del suo orto dopo che non si sa bene quali prodotti di combustione erano ricaduti sul terreno circostante. Nel secondo caso, dopo 5-6 settimane dal mio arrivo ad Adria, dalla Lombardia 2.600 tonnellate di gasolio si sono riversate nel Lambro. La Protezione Civile di Piacenza ne ha fermato tanto, ma non si sapeva se era passato nel Delta del Po, in che quantità, che danni portasse, che problemi per la potabilizzazione delle acque e gli allevamenti ittici e di mitili. Quindi abbiamo avuto queste importanti emergenze, risolte in gran parte grazie alla rete di colleghi (un grazie va alla SItI, che68 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 71. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA mi ha supportato nei contatti professionali). Io vivo con grande ansia questi eventi perché ritengo di essere chiamato ad un ruolo sociale e sanitario importante come direttore di Dipartimento di Prevenzione. Avverto che la gente riconosce questo ruolo e pone domande legittime e vuole delle risposte serie ed oneste. Le risposte devono essere sincere, indipendenti nel giudizio e scientificamente robuste (evidence based). Quest’ultimo è un punto critico perché noi come igienisti per un verso ci candidiamo a ricoprire dei ruoli di coordinamento su temi specifici ma, per un altro verso, è difficile esplicitarli perché non sempre abbiamo tutte le conoscenze, o i necessari supporti, sul tema. Ciò fa riferimento al rapporto diretto esistente tra qualità e specificità. Per un verso lo diceva anche la prof. Modolo in precedenza, parlando di sublussazione d’anca. Le conoscenze scientifiche oggi disponibili avrebbero risolto il suo problema di salute. La frantumazione del sapere (la specializzazione) ha portato degli innegabili approfondimenti scientifici che oggi permettono di conoscere e risolvere molti problemi di salute, seppur a scapito di una visione olistica. Si è andati avanti nella conoscenza grazie alla specificità. Se io sono un “tuttologo” non sono specifico, e se non sono specifico non do qualità. D’altra parte, da igienista, ho un range di possibili ambiti di attività che è davvero difficile pensare di saper tutto. Come dicevo, non ho una risposta, ma presento dei quesiti sui quali con docenti universitari è giusto confrontarsi perché sono dei nodi che intrecciano l’università e gli operatori in maniera biunivoca. Io sono al territorio, ho dei problemi che risposte do? Chi mi può supportare? Secondo pensiero: la committenza all’università. Non so se sono troppo semplicistico, ma vedo due ruoli principali forse anche scontati e ovvi per l’Università. 1. La formazione dei nuovi igienisti. Come Direttore di Dipartimento non infrequentemente faccio dei concorsi, ma che tipo di igienista mi arriva? Mi spiego facendo mia la riflessione del dr. Lagravinese: se hai un problema per esempio sull’ambiente, avresti bisogno di assumere un collega che operativamente possa applicarsi da subito in quella linea produttiva. Purtroppo invece, chi arriva dall’Università (il neo-diplomato) inizia solo allora un lungo cammino di formazione specifica. E ciò vale anche per altri ambiti di lavoro igienistico…. 2. Un’altra committenza che si ha dal territorio è la conoscenza. Magari noi in prima linea non abbiamo tutto il tempo per approfondire come vorremmo, non abbiamo tutte le conoscenze. Forse però l’Università, perché fa ricerca e ha il tempo e la mission di approfondire, magari anche grazie all’utilizzo di laboratori attrezzati (che nel territorio ormai non abbiamo più!), potrebbe essere un punto di riferimento più stabile e più certo nel dare delle risposte scientificamente robuste. Se io avessi tra Padova e Verona (sedi universitarie di riferimento per il Veneto) dei punti certi di conoscenza sugli alimenti, sull’ambiente, sull’igiene urbana ed urbanistica (per citare le aree menoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 69
  • 72. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA “presidiate”), sarebbe per me di grande utilità. Le Università sono dei punti stabili di riferimento scientifico, autorevoli ed indipendenti. Una terza linea di riflessione che propongo è questa: il rapporto con gli altri professionisti della salute. Intanto a partire da quelli dell’area della sanità pubblica dove, secondo me, sempre di più si lavorerà in squadra e con un rapporto meno gerarchico o con una gerarchia non così, come dire, su stereotipi del passato. Il tecnico della prevenzione laureato, o l’assistente sanitaria laureata, non sono più quelli che si avevano prima. Io per tre anni ho diretto un Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) e credo che sia un modello di efficienza organizzativa. I dirigenti sono pochi e si lavora molto bene con i tecnici della prevenzione e le assistenti sanitarie, con le dietiste ed il personale della segreteria. È un modello che dovrebbe essere conosciuto e diffuso non solo nell’area umana dei DP ma anche nell’ambito veterinario (ove è noto il gran numero di dirigenti veterinari e la modesta presenza del comparto). Sarebbe infatti da confrontare come meno dirigenti e più personale laureato del comparto siano in grado di portare a casa gli stessi risultati dei Servizi che hanno il rapporto inverso quali quelli veterinari. E parlo con affetto perché fino a sei mesi fa, come direttore SIAN, i veterinari erano i miei “competitor”, ma adesso, come Direttore di Dipartimento di Prevenzione sono i “miei” veterinari, e quindi lo dico con affetto e anche con senso di protezione. Però quale organizzatore di servizi sanitari non posso non pensare a meccanismi di efficienza organizzativa che si possono mutuamente copiare fra Servizi. Quindi diciamo questo rapporto con le nuove assistenti sanitarie e con i nuovi tecnici della prevenzione è un rapporto che secondo me in qualche modo deve essere ancora sviluppato perché non abbiamo ancora capito fino in fondo quanto possono darci. Ancora, non ci sono solo gli altri professionisti della nostra area di sanità pubblica, ma, appunto nel nostro ruolo di coordinamento o comunque di attivazione di reti organizzative come su gli screening, abbiamo il rapporto con gli altri nostri colleghi. Per usare un’immagine, in queste attività ci sono i “nodi” e ci sono i “fili”. Intendo dire che il lavoro necessita di organizzazione e l’organizzazione necessita di punti di riferimento stabili (i nodi del sistema). Non riuscirei ad immaginare di fare un certo tipo di attività nel nostro contesto senza un Dipartimento di Prevenzione: se non ci fosse bisognerebbe inventarlo. Come ci deve essere il Distretto e l’Ospedale. La rete non ha una gerarchia. I nodi sono tutti parimenti importanti e i fili connettono, tessendo la trama. Anche qui bisogna imparare a non cercare le “stellette”, a non richiedere il coordinamento “per autorità” ma a conquistare autorevolezza incominciando ad eseguire bene il nostro nodo, a farlo bene, un nodo che tenga! Infine, si è toccato stamattina il tema della leadership e dell’identità. Io ho voluto onorare il Prof. Paccagnella all’inizio, interpretando il sentimento della70 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 73. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA maggioranza di noi, giovani e meno giovani, che guardiamo al mondo dell’università, ed ai nostri maestri, con grande rispetto ed interesse. E se un professore universitario igienista è intervistato al TG1, noi ci identifichiamo con lui. Quindi c’è un ruolo del docente universitario che va al di là della capacità di saper insegnare alla scuola di specialità: è il nostro leader, no? L detto bene anche Vittorio Carreri prima: “Io ’ha volevo essere come Seppilli”. È un processo identitario. Vocazionale per il singolo (“voglio fare l’igienista perché voglio essere come quello lì”), e motivazionale per tutti, perché identificarsi con qualcuno di bravo vuol dire spingere tutti a migliorarsi e a provare ad essere e fare quello che fa il mio leader. Come i “nani kantiani” che si arrampicano sulle spalle dei giganti, abbiamo bisogno dei giganti su cui salire per vedere “dall’alto” i problemi e fronteggiarli meglio. Io chiederei all’Università ed ai docenti universitari di esplicitare una buona leadership, perché aiuta anche a far crescere l’identità degli igienisti. C’è uno scenario incerto ed imprevedibile davanti, meno medici, meno dirigenti, più collaboratori. Quanti soldi avremo a disposizione per le nostre attività non si sa. E certo però che i soldi saranno da investire sull’innovazione (come la macchina alle mie spalle nel Teatro romano di Bevagna: prima pestavano a mano, poi hanno capito che con l’acqua si faceva di più e con meno fatica). Forse anche noi potremmo recuperare delle risorse dismettendo pratiche inutili ed obsolete, rendendo più efficiente la nostra organizzazione, aumentando la produttività. Quindi bisogna mantenere e sviluppare un’attitudine al miglioramento continuo e di ricerca dell’efficienza. Sono termini che anche i politici capiscono, pertanto utili per allocare risorse sulle nostre linee produttive. Chi passa nella nostra scuola di specialità dovrebbe inoltre imparare la flessibilità, perché non sai quello che dovrai fare in futuro, non sai quali sfide ti porrà la società, il mondo, l’ambiente che ci circonda. Avere l’occhio proteso all’innovazione. Con questo spirito va affrontato anche il tema della medicina predittiva. Impariamo a conoscerla, studiamola, prima di scartarla. Efficacia, perché bisogna utilizzare le pratiche EBP altrimenti lavoriamo per niente, ed efficienza, con un occhio all’uso appropriato delle risorse. Insomma, noi lavoriamo per promuovere una cultura del benessere degli individui e della collettività e contiamo di continuare a dare il nostro fattivo contributo allo sviluppo della società. Elena Alonzo Coordinatore gruppo di lavoro Alimenti SItI Il mio mandato è di fare il punto sulla formazione dei Servizi di Igiene degli Alimenti. Tra i punti di riferimento da citare, sicuramente, come già emerso nell’arco della giornata, la necessità di abbandonare l’autoreferenzialità e promuovere realmente laLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 71
  • 74. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA cultura del risultato perché è quello che ci viene richiesto; bisogna avere la capacità di passare dalle parole ai fatti dimostrando a pieno la propria capacità e professionalità. Per fare questo ovviamente i nostri operatori devono essere sempre più competenti e preparati e pertanto, il mio intervento si focalizza sull’aggiornamento professionale e riguarda la fase successiva alla formazione di base curata dalle scuole di specializzazione; sulla necessità di continuare ad aggiornare gli operatori che si ritrovano già nei servizi. Investire nella formazione permanente diventa un’alta priorità così come un’alta priorità è ben formare gli specializzandi. In questo senso si è anche definita, nel corso degli ultimi anni, una posizione ben chiara della SitI e cioè la necessità di lavorare in questo ambito nel sistema delle “Reti”, “Reti” citate oggi anche dal dott. Francia, parlando di Dipartimento; Perché è vero che nel Dipartimento di Prevenzione ogni Servizio deve continuare ad avere la propria peculiarità e le proprie competenze, ma è indubbio che bisogna necessariamente lavorare in rete, in multi professionalità ed in integrazione. Una integrazione che non è solo all’interno del Dipartimento, ma è ancor più anche verso l’esterno verso i distretti, verso gli ospedali. In tal senso i SIAN hanno imparato a lavorare sempre più spesso in Rete; ad esempio, per quanto riguarda la prevenzione del soprappeso nei bambini, sono già stati attivati, in collaborazione con i Pediatri di Libera Scelta, numerosi progetti nei quali i SIAN hanno ricoperto il ruolo di promotori e/o coordinatori di reti avviate quale risposta a un’esigenza di Sanità Pubblica ; analoghi progetti in Rete vengono realizzati dai SIAN, in differenti realtà territoriali, grazie a fattive collaborazioni definite, di volta in volta, con Medici di Medicina Generale, Consultori Familiari, Medici Ospedalieri, Nutrizionisti, ecc. Si cita, a titolo di esempio, la recente proposta di protocollo operativo condiviso tra Società Italiana dell’Obesità (SIO), Federazione Italiana medici di Medicina Generale (FIMMG), Rete dei Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI – SDNC) e Rete dei SIAN (SIANET) per la gestione integrata dell’adulto in soprappeso e/o obeso, presentata all’Istituto Superiore di Sanità nel mese di aprile per creare una rete integrata fra territorio ed ospedale di presa in carico di soggetti in soprappeso. Così come è già in fase di definizione una sperimentazione nazionale per la valutazione dell’efficacia di un metodo di educazione nutrizionale rivolto alle scuole elementari svolto in collaborazione tra SIAN e Associazione Nazionale Specialisti in Scienze dell’Alimentazione (ANSISA). Come a dire che il lavoro in rete dei SIAN è, in effetti, una realtà già consolidata e operante da parecchi anni. In base a tali premesse per la formazione e l’aggiornamento del personale dei SIAN è necessario mettere in campo tutte le forze presenti; È necessario integrare, nella formazione, l’apporto della SItI e di altre società scientifiche (con le quali confrontarci), l’apporto degli operatori dei SIAN (in quanto sono coloro che leggono i bisogni del territorio e esprimono i propri bisogni formativi) e, ovviamente, l’apporto delle Università.72 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 75. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Quali sono le principali sfide, da un punto di vista formativo, peculiari dei SIAN. Individuo sicuramente due filoni, da una parte quello dei nuovi regolamenti comunitari che continuano tumultuosamente a susseguirsi e, dall’altra, la realizzazione dei piani di prevenzione europei la prevenzione delle malattie cronico degenerative, che come noi tutti sappiamo sono diventate una emergenza e una necessità improcrastinabile. I due filoni devono però essere portati avanti insieme perché è impensabile scindere le due aree della sicurezza alimentare e della nutrizione collettiva, in quanto la trattazione della tematica sarebbe incompleta. La proposta concreta, che nasce dalla lettura della realtà territoriale e dal confronto svolto con tutti gli operatori della SitI, per il tramite del gruppo di lavoro alimenti, prevede un’analisi del fabbisogno formativo svolta con il coinvolgimento di tutti gli attori del “percorso formativo”: SitI, Università, Regioni e Operatori SIAN; ricordiamoci infatti che gli operatori presenti sul territorio, dati da medici, biologi, veterinari, chimici, tecnologi alimentari, tecnici della prevenzione, dietisti, assistenti sanitari, ecc, devono rivestire un ruolo fondamentale per la definizione degli obiettivi formativi mentre il ruolo degli eventuali enti di certificazione accreditati va discusso sicuramente nelle singole realtà. Il percorso formativo deve prevedere due tipologie di moduli formativi: trasversali e “verticali”. I moduli trasversali vanno rivolti ai differenti profili professionali che sono presenti all’interno del dipartimento e che si occupano di sicurezza alimentare: medici, tecnici della prevenzione, veterinari, biologi, chimici,dietisti, assistenti sanitari, ecc. Perché questo modulo trasversale con il coinvolgimento di tutte queste figure? Perché si ritiene necessario e indispensabile, per ben lavorare in sintonia, la creazione di una rete di relazioni interpersonali. E qui mi riallaccio a quello diceva stamattina il dott. Talarico, vale a dire l’importanza dell’aspetto relazionale per garantire l’efficacia degli interventi. Gli operatori che si aggiornano insieme sono degli operatori che poi lavoreranno meglio insieme e avranno anche più possibilità di scambiare ed integrare tra loro le proprie competenze professionali. I moduli “verticali” per la trattazione di tematiche “specifiche” per i singoli profili professionali. L ’aggiornamento e la riqualificazione del personale andrebbero affidati, a livello regionale, a dei team itineranti per far si che si possano avere dei formatori selezionati che poi vadano a replicare in ogni ASL il “pacchetto formativo” per garantire una omogeneità di intervento almeno sul territorio regionale in quanto oggigiorno rileviamo una eccessiva eterogeneità di interventi, spesso confondente per chi, guardando dall’esterno, spesso resta confuso nel vedere come ciò che si fa in una ASL è del tuttoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 73
  • 76. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA differente da quello che si fa in un’altra. E se questo da una parte è bello perché vuol dire innovazione, sperimentazione, energia, dall’altra però è necessario disporre di elementi comuni condivisi sui quali basare interventi coerenti. L’aggiornamento degli operatori SIAN deve poi privilegiare la parte operativa e la pratica sul territorio, riducendo al minimo le nozioni teoriche perché ci di cui l’operatore ha maggior bisogno è soprattutto il confronto di esperienze tra colleghi al fine della individuazione delle “Best Practice” e dell’avvio di eventuali nuove collaborazioni. Si potrebbe, in sintesi, ipotizzare un corso base con un modulo introduttivo che contempli l’inquadramento normativo così come elementi aggiuntivi di statistica, epidemiologia, ecc da definire in base al fabbisogno formativo indicato da quegli operatori che, pur lavorando da anni nei nostri servizi, manifesti tale necessità formativa: ancora, nel modulo introduttivo, andrebbero trattate le tematiche relative all’EBP alle , procedure base di qualità e all’importanza della comunicazione efficace in Sanità Pubblica. Questo modulo introduttivo andrebbe organizzato, a nostro modo di vedere, in stretta collaborazione con l’analogo servizio veterinario proprio per cominciare a sviluppare una rete interrelazionale che consenta di lavorare in piene sintonia sviluppando al meglio le sinergie. Dopo il modulo introduttivo “trasversale” si prevedono una serie di moduli “professionali” relativi alle due macro-aree della sicurezza alimentare e della nutrizione collettiva. Tra le materie relative alla sicurezza alimentare, comuni tra operatori medici e veterinari, vanno citate la “categorizzazione del rischio”, “l’Auditing” e tutte quelle peculiari quali il campionamento e l’analisi degli alimenti, le tossinfezioni, l’etichettatura e via dicendo, senza dimenticare le tante problematiche emergenti con le quali sempre più spesso siamo costretti a confrontarci e delle quali, a volte, conosciamo poco. Poi ci sono quelle tematiche che sono specifiche dei SIAN riguardando le specifiche filiere agroalimentari, ricordando che i SIAN ormai si occupano a pieno titolo anche di produzione primaria e nei nostri piani di studio sicuramente alcune tematiche relative alla produzione primaria non erano state affrontate. Questo è pertanto un ambito dove, probabilmente, c’è un bisogno di andare a recuperare competenze. Da non tralasciare l’ampio capitolo relativo alle acque in distribuzione che ci impone di gestire con urgenza e competenza le eventuali emergenze che possono presentarsi. L’elenco degli argomenti da trattare potrebbe essere ancora molto lungo, segno della complessità delle problematiche curate dai SIAN, dall’aggiornamento in tema di ispettorato micologico, alla alimentazione della prima infanzia, ai materiale da contatto, agli integratori e via dicendo. Ancora un particolare iter formativo va predisposto per la formazione degli “Auditor” - si potrebbe prevedere in ogni ASL la formazione di un74 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 77. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA nucleo di auditor formatori composti da differenti figure professionali proporzionato alla realtà e far gestire a queste “nucleo” un percorso specifico “analogo” al corso delle 40 ore. Infine considerato l’urgenza di lavorare sulla prevenzione delle malattie cronico degenerative e sulla promozione dei corretti stili di vita è da prevedere un modulo nutrizionale, previa verifica delle conoscenze di base posseduta, a livello territoriale, dai singoli operatori, perché, ancora una volta, la realtà è molto composita e non è detto che operatore di differenti servizi abbiano una base comune di conoscenze e competenze; da qui la necessità di verificare preventivamente i fabbisogni formativi e la successiva definizione degli obiettivi formativi perché se è vero che il ruolo dei SIAN è quello di coordinamento, della promozione dei progetti etc.. è anche vero che le nozioni di base sono ovviamente imprescindibili e necessarie per ben coordinare questa tipologie di progetti. In parallelo recentemente è stato proposto dal Gruppo di Lavoro anche un filone alternativo e cioè quello della formazione a distanza, che nulla ha a che vedere con la formazione residenziale, ma che costituisce, ogni giorno di più, una ulteriore opportunità formativa da poter offrire agli operatori. In questo senso è stata avanzata alla Giunta Nazionale una proposta che prevede la possibilità di fare formazione a distanza tramite piattaforma con “Point Veterinarie”, attualmente già utilizzata da veterinari e tecnici della prevenzione, che si è dichiarata disponibile ad ampliare il pacchetto formativo accreditato, che attualmente offre a UNPISI e a SIVEMP con le tematiche peculiari dei SIAN e credo che anche questa potrebbe , essere una ulteriore opportunità formativa. Carlo Romagnoli Coordinatore aziendale per la promozione della salute della AUSL 2 di Perugia Sul piano metodologico le considerazioni e le proposte che presento si collocano ad un certo livello di astrazione, come ritengo si addica per il livello di discissione richiesto da un contributo per una società scientifica. Attualmente, tra i vari incarichi che ora rivesto, vi è anche quello di responsabile del miglioramento condiviso della qualità nel Dipartimento di Prevenzione della AUSL 2 di Perugia, ruolo che svolgo mettendo a valore la mia esperienza precedente di responsabile della programmazione sanitaria e dell’Osservatorio epidemiologico presso la regione dell’Umbria, dove ho avuto modo di riflettere, a partire dal lavoro fatto sul tema della “Clinical governance”, sul potenziale euristico che ha far partecipare professionisti, amministratori e cittadini alla individuazione condivisa delle principali dimensioni della qualità nei diversi settori dell’assistenza, dei relativi standard minimi e di riferimento e della loro valutazione in regime di terzietà.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 75
  • 78. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Quindi la tesi che sosterrò è la seguente: potrebbe essere funzionale che la società scientifica degli igienisti: a) individui all’interno di un percorso inclusivo e condiviso le dimensioni importanti della qualità e gli standard minimi e di riferimento cui, per ciascuna dimensione, i diversi soggetti che fanno formazione (sedi universitarie di scuole di specializzazione e dipartimenti prevenzione) facciano riferimento anche in quanto hanno partecipato alla loro definizione; b) si adoperi per il loro sostanziale rispetto, attivando processi di valutazione del rispetto degli standard condivisi di cui sopra in regime di “terzietà”, l’unica condizione che garantisca da conflitti di interesse, parzialità e dalle auto assoluzioni che minano la “clinical governance”. Ove questo avvenisse, la società scientifica degli igienisti farebbe a mio avviso onore al suo mandato e darebbe così un contributo importante al miglioramento condiviso della qualità dei processi formativi in sanità pubblica, contribuendo di fatto anche al miglioramento della qualità degli interventi di sanità pubblica nel nostro paese, che mostrano consistenti criticità. In questa prospettiva io non tratterò del corso di base in medicina e chirurgia, ma dei criteri di qualità a cui la SITI potrebbe promuovere percorsi di condivisione ed adesione per quanto riguarda: - la scuola di specializzazione in igiene epidemiologie e sanità pubblica; - la formazione in servizio e l’aggiornamento professionale degli igienisti; Per sostenere la mia tesi partirò dai grandi fattori di criticità a cui, secondo la OMS, oggi si trova di fronte la sanità pubblica in generale e nel nostro Paese, cercando di evincere da tale analisi (qui rappresentata in forma necessariamente schematica) quali potrebbero essere le cose importanti da fare per la formazione specialistica, per la formazione in servizio e per l’aggiornamento. Sulle criticità della sanità pubblica nella globalizzazione la OMS ha recentemente fornito contributi di grande spessore. Al di là del deterioramento che l’immagine di tale organizzazione (che si è ribaltato anche sulla sanità pubblica italiana) ha subito con la poco etica campagna pandemica 2009, invito a non buttare via “il bambino con l’acqua sporca”: l’OMS nel 2008 ha pubblicato almeno tre testi molto importanti per quanto riguarda il dibattito sulle criticità della sanità pubblica: - il primo testo è quello che fa il punto sulla situazione sanitaria nel mondo “”The world health report 2008: primary health care now more than ever.”, dove, tra l’altro viene documentato che “il privato” in sanità - da un punto di vista di popolazione - non funziona, sia, cosa ai nostri fini ancora più importante, che (fig. 1.10, pag 11 del report citato) “il pubblico” sostituisce i fini, perché invece di produrre comunità sane, equità nella salute e servizi che sono centrati sui bisogni della gente, produce76 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 79. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA ospedalizzazione, commercializzazione e frammentazione dei programmi. A questo proposito l’OMS sostiene che, pur operando in piena globalizzazione, la sanità pubblica continua a lavorare come se stessimo negli anni ’70 e ’80 ed è troppo lenta nel far fronte ai cambiamenti in un mondo nel quale questi si succedono con rapidità e impatto globale. Quindi continuare a formare igienisti come se oggi la salute si possa difendere efficacemente con i soli interventi a livello loco - regionale o nazionale, è un clamoroso ritardo, perché ci sono dei determinanti globali di salute che vanno affrontati globalmente e cioè a livello sovranazionale o a livello europeo, così come occorre superare la ristretta prospettiva offerta dai modi di gestione “privato e “pubblico” in quanto ognuno dei due ha vistosi aspetti negativi che pur non essendo equipollenti (il pubblico produce indubbiamente, da un punto di vista di popolazione, più salute del privato) rendono necessari percorsi formativi in grado di orientare anche i tecnici su nuovi modelli di gestione. - Il secondo testo importante che l’OMS ha pubblicato nel 2008 e che sviluppa e approfondisce quanto sopra è rappresentato da “Closing the gap”, dove vengono sviluppati sia la descrizione che le modalità per monitorare in modo omogeneo e confrontabile i determinanti di salute nella globalizzazione, e prima cosa importante ai fini della formazione dell’igienista , viene proposto un modello che descrive la relazione tra determinanti sociali della disuguaglianza nella salute, ed i determinanti ambientali e individuali di salute, il che permette di individuare le cose importanti da fare per promuovere la salute, in una nuova accezione della sanità vista ora come “un bene comune”. Questa nuova accezione ha a sua volta una serie di risvolti molto importanti nella scelta degli assetti organizzativi (critica ai processi di aziendalizzazione) ed operativi (critica agli approcci progettuali basati sulla distinzione tra chi progetta e chi esegue a favore di moderni dispositivi di inclusione e condivisione) più adatti a produrre salute e che apre importantissime prospettive per la formazione dell’igienista del XXI secolo. - Il terzo testo OMS che rappresenta una pubblicazione in grado di riorientare i percorsi formativi degli igienisti è “”Protecting health from climate change”, dove l’OMS stabilisce che il cambiamento climatico è un processo reale e va affrontato da un lato con il dovuto riguardo alle modalità di produzione di energia – un potente determinante globale di salute - e dall’altro lato con attenzione ad una serie di effetti sulla salute che sono ben documentati1. Ora se scendiamo di scala ed andiamo a vedere come lavorano gli igienisti dei 1 In primo luogo, il settore agricolo è estremamente sensibile alla variabilità del clima. Aumento delle temperature, siccità sempre più frequenti e inondazioni possono compromettere la sicu- rezza alimentare. Incrementi di malnutrizione potrebbero essere particolarmente gravi nei paesi in cui popolazioni di grandi dimensioni dipendono dagli andamenti stagionali delleLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 77
  • 80. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA dipartimenti di prevenzione in Italia, sembra proprio che si facciano con maggior facilità non tanto le cose più importanti per la salute, quanto quelle che non danno fastidio: a) Prendiamo ad esempio il Piano nazionale della prevenzione 2010 2012. Se voi fate una ricerca per parola chiave e cercate “cambiamento climatico” non ne trovate traccia. Non c’è. Cioè noi siamo chiamati a lavorare su tanti problemi, ma tra questi manca il problema dei problemi, quello da cui dipende il fatto che l’unico mondo che abbiamo continui ad essere abitabile. Questo è tanto più grave se lo leggiamo dal punto di vista delle carenze dei programmi formativi (inevitabilmente connessi a quelli operativi): ancora per tre anni la formazione in servizio dei nostri igienisti non terrà conto del cambiamento climatico, per non parlare delle scuole di specializzazione! Possiamo permettercelo? Dobbiamo fare finta che il problema non esiste? b) Vediamo un altro aspetto, cioè quello relativo alla commercializzazione degli interventi sanitari e di prevenzione. Abbiamo visto sia con la pandemia del 2009 che con la vaccinazione HPV a quante e quali pressioni il mercato oggi sottopone la sanità pubblica e gli igienisti. Qui si tratta di un problema che oltre all’etica, coinvolge anche le capacità metodologiche degli igienisti e quindi i relativi percorsi formativi della specializzazione e della formazione in servizio: si tratta di saper interpretare correttamente gli studi valutativi pubblicati dalla letteratura scientifica sulla base di un adeguato bagaglio culturale che non può essere fatto solo di epidemiologia descrittiva perché quando sulla vaccinazione HPV devo interpretare uno studio dove l’analisi dei dati è basata sul “modified intention to treat” devo avere il bagaglio formativo che mi permetta di capire che l’intention to treat è stato “modified” per far venir fuori un risultato più conforme ai desiderata dell’industria che finanzia lo studio. Noi igienisti dobbiamo avere la capacità di piogge prevalendovi una agricoltura di sussistenza. La malnutrizione, in gran parte causata da siccità periodica, è già responsabile di circa 3,5 milioni di decessi ogni anno; In secondo luogo, più frequenti eventi climatici estremi significano più morti e danni potenziali causati dalle tempeste e inondazioni. Tempeste e inondazioni sono già tra le forme più fre- quenti e mortali di calamità naturali. In terzo luogo, sia la scarsità di acqua, che è essenziale per l’igiene, che l’eccesso di acqua da piogge troppo frequenti e torrenziali, aumenteranno il peso delle malattie diarroiche, che si diffondono attraverso cibo non pulito e acqua contaminati. Le malattie diarroiche sono già oggi la seconda più importante causa infettiva di mortalità infantile e contribuiscono a determinare circa 1,8 milioni di decessi ogni anno. In quarto luogo, ondate di calore, soprattutto in ambiente urbano, possono direttamente au- mentare la morbosità e la mortalità, soprattutto nelle persone anziane con malattie cardiovascolari o respiratorie. Oltre alle ondate di calore, temperature più elevate possono aumentare l’ozono troposferico e accelerare l’inizio della stagione dei pollini, contribuendo alla diffusione e gravità della malattia asmatica e di altre forme di allergia. Infine, cambiando le temperature e la distribuzione delle piogge, si modificherà anche la distribuzione geografica di insetti vettori, con il conseguente apparire e propagarsi di nuove malattie infettive, tra cui malaria e dengue.78 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 81. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA cogliere queste cose, così come è importante saper riflettere sui conflitti di interesse che possono celarsi dietro alcune raccomandazioni di “esperti” come la pandemia ha reso del tutto evidente più al popolo di internet che ai decisori della sanità pubblica italiana. Pongo questi problemi non per essere iconoclasta, ma perché penso che sono problemi seri e se non affrontati adeguatamente in grado di distruggere la creazione di senso ed la credibilità che sono stati fino ad oggi riconosciuti alla nostra categoria professionale, chiamata a difendere la salute della popolazione tramite una interpretazione delle norme che fosse conforme all’etica professionale. Altrimenti, se si tratta solo di applicare le leggi il nostro lavoro potrebbero farlo benissimo dei tecnici: la gente non si aspetta da noi tanto il rispetto delle norme quanto la promozione e la tutela della propria salute! Quindi sintetizzando: abbiamo da un lato indicazioni dell’OMS molto chiare sui problemi importanti per la sanità pubblica del XXI secolo e abbiamo dall’altro lato pratiche organizzative e professionali sul territorio nazionale che sono discutibili e percorsi formativi che dovrebbero divenire uno strumento importante per riallineare le pratiche a quanto ci dice la letteratura scientifica. Che cosa possiamo fare? Potremmo, insisto, individuare o comunque pensare che la SItI in primo luogo al suo interno ma poi con un confronto con gli altri professionisti della prevenzione, sviluppi un processo che si dipani tenendo conto dei tempi e degli step descritti nella figura 12. Figura 1 2 Il percorso qui proposto è stato adattato alle specificità della formazione ed è culturalmente omogeneo con il percorso seguito nel Dipartimento di prevenzione della AUSL 2 di Perugia per la applicazione condivisa degli standard previsti nel “Manuale di Qualità del Dipartimento di Prevenzione della AUSL 2” distribuito anche in occasione della tavola rotonda SITI di Bevagna (PG).La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 79
  • 82. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Il punto di partenza consiste nel definire in modo condiviso e inclusivo quali sono le dimensioni importanti della qualità per formare l’igienista del futuro e aggiornare l’igienista del presente. Questo processo può portare a scuole di specializzazione, a master ed a offerte di formazione in servizio in cui i modelli sui determinanti di salute, sui fattori di benessere collettivo ed individuale, sui determinanti di disuguaglianza nella salute siano quelli della contemporaneità, così come i modelli organizzativi e funzionali per fare della sanità un bene comune siano quelli indicati da esperti di organizzazione, sociologi ed economisti della contemporaneità e non si continui con le giaculatorie sulla partecipazione stile anni ’70: da questo punto di vista i contributi ci sono e possono essere presi dalla letteratura scientifica sulla sociologia dell’organizzazione (tra tutti cito Mintzberg H) così come dalla economia dei beni comuni (Ostrom E), dalla sociologia (Castells M), dalla critica dell’economia politica (Hardt M e Negri T) e dai documenti OMS. Quando, ascoltando gli interventi del dibattito sento parlare dell’igienista come direttore di orchestra, solista, ecc. penso che sono si metafore molto carine, ma sono anche metafore che indicano la distanza con quanto sostiene la sociologia delle organizzazioni professionali sul coordinamento tra professionisti, per la quale lavorare nelle organizzazioni complesse in cui ci sono degli elementi che detengono il potere della conoscenza non può essere fatto in base ad un approccio gerarchico semplice in cui arriva uno e dirige altri che hanno più conoscenza di lui. Occorre creare senso, includere condividere ed è un lavoro complesso, lungo e difficile. Anche queste evidenze a mio avviso dovrebbero entrare nei curricula delle scuole di specializzazione, il che permetterebbe agli igienisti di collocarsi nel modo giusto nella discussione con gli altri colleghi, con i clinici, con la popolazione. Se il processo che propongo è difficile, ma non impossibile da applicare alle scuole di specializzazione, potrebbe essere attivato più facilmente, con alcuni adattamenti, per i patrocini SITI ai corsi per la formazione in servizio. Oggi io posso fare la mia formazione in servizio andando ad un corso qualsiasi. Non sarebbe male invece se la società scientifica consigli o vincoli gli igienisti a frequentare corsi che si rifacciano a standard minimi di qualità formativa. Cioè un corso a cui la società scientifica da il proprio appoggio, deve avere alcuni contenuti minimi di qualità, altrimenti non si capisce perché un igienista ci debba andare. Lo scopo di fondo è: rimettere insieme etica e scienza, facendone gli elementi che orientano la nostra autonomia professionale anche quando siamo tirati per la giacca dalle esigenze del mercato Infine l’aggiornamento: sull’aggiornamento riusciamo noi a mettere al centro della discussione le tematiche critiche per la professione? Perché questo è il80 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 83. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA problema. A me sarebbe piaciuto che la SItI avesse proposto una discussione sia a livello nazionale che regionale, di valutazione sulla campagna pandemia. Che è successo nella campagna pandemica? Come sono state prese le decisioni? Come è stata coinvolta la popolazione? Come spieghiamo che l’11% della popolazione si è vaccinato e tutti gli altri no, contro percentuali di vaccinazione dei medici molto più elevate ( all’ospedale Silvestrini di Perugia si è vaccinato più del 60% degli operatori)? Quindi concludo proponendo la attivazione di un gruppo di lavoro SItI che, a partire dal processo prefigurato nella figura 1, lavori per includere e condividere con gli attori importanti standard di qualità per le scuole di specializzazione, per la formazione in servizio e per l’aggiornamento professionale. Bibliografia essenziale - Castells M (2000): “La nascita della società in rete”. Blackwell Pubblisher Ltd, Oxford 2000; ed. it Università Bocconi editore, Milano 2002; - Castells M (2009): “Comunicazione e potere” Università Bocconi Editore, Milano - CSDH (2008): “Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.” Geneva, World Health Organization. - Davis D (2008) “La storia segreta della guerra contro il cancro” Codice edizioni, Torino. - Fumagalli A e Mezzadra S (2009): “Crisi dell’economia globale. Mercati finanziari, lotte sociali e nuovi scenari politici.” Ombrecorte – Uninomade ed., Verona. - Hardt M and Negri A (2009) “Commonwealth”. Harvard University Press - Hess. C et Ostrom C (2009): “La conoscenza come bene comune” Bruno Mondadori Torino - Mintzberg H (1996): “La progettazione dell’organizzazione aziendale.” Il Mulino, Bologna; - Mintzberg: H (2004) “Managers not MBAs”. Berrett Koehler, 2004. - Romagnoli C, Carinci F, Stracci F (2008) “Valutazione degli esiti e governo della condivisione” Monitor, I° supl. n. 20; AGENAS Roma, pp 131-146. - WHO (2008a): “The world health report 2008 : primary health care now more than ever.” WHO Geneva. - WHO (2008b): “Protecting health from climate change - World Health Day 2008”. WHO Geneva Mario Lizza Presidente SItI Abruzzo-Molise Credo di essere stato invitato per raccontare un po’ la storia della nostra sezione in particolare perché vari colleghi mi chiedono: come fate ad essere tanti soci?La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 81
  • 84. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Seguo la sezione Abruzzo-Molise dal 2001, quando eravamo venti soci; siamo arrivati a 520 alcuni anni fa, alla data di ieri eravamo 355 soci. Come fai? In sintesi, abbiamo utilizzato la formazione come strumento per avvicinare ai temi della prevenzione un pò di colleghi. Qui mi permetto di dire che il numero dei soci, la risorsa umana è importante in qualunque organizzazione, figuriamoci in una società scientifica sanitaria, in cui non ci sono TAC, RM che pure hanno la loro importanza in ambiti diagnostici. La meraviglia è che siamo 355 soci in due realtà regionali che non sommano più di un milione e mezzo di abitanti (cioè, 120 iscritti per ogni milione di abitanti), mentre in altre regioni in cui ci sono 5-6 o più milioni di abitanti - e quindi più operatori sanitari - si arriva a 150-200 soci. Evidentemente c’è qualcosa da capire.. La nostra SItI. Fino a 7-8 anni fa si riusciva ad iscrivere un socio solo dopo la partecipazione ad eventi formativi. Non c’era possibilità di iscriversi tramite MAV o Internet o bonifico. Da un pò di anni abbiamo anche queste possibilità. Per esempio su 355 soci, 80 si sono iscritti tramite MAV, io aspetto lunedì prossimo l’ultimo elenco di iscritti tramite MAV anche perché devo inviare i loro indirizzi alla redazione della rivista “la Salute Umana”. A proposito de “La Salute Umana”, penso che lo sappiate tutti, io ho raccolto l’invito del Dott. Bauleo e del Dott. Guarnieri di qualche mese fa, di regalare un abbonamento a “la Salute Umana” gratuito per i soci. Noi l’abbiamo fatto, abbiamo strappato un abbonamento a 10 euro invece di 25, ma abbiamo fatto 350 abbonamenti: l’ultimo numero è arrivato proprio qualche giorno fa, ed è un numero molto interessante. Allora come fare? Prendiamo i siti web delle sezioni regionali. Li ho visitati qualche giorno fa e quelli di alcune regioni sono fermi da tempo. Il nostro sito è aggiornato a tre giorni fa, al 30 giugno, quando abbiamo inserito le diapositive dell’ultimo convegno che abbiamo tenuto il 22 maggio 2010 sul Testo Unico sulla sicurezza. È intervenuto il Procuratore di Chieti, il Dott. Mennini, quello che ha la gatta da pelare della famosa Villa Pini di Chieti che è in fallimento. In questo evento formativo abbiamo parlato per esempio della movimentazione dei carichi, in particolare della movimentazione dei pazienti - metodo di valutazione REBA (Rapid Entire Body Assessment) e prevenzione -, e probabilmente per questo motivo sono venuti una ventina di tecnici della prevenzione e alcuni medici competenti per veder un po’ come tutelare la salute degli operatori; e sono venuti anche una trentina di fisioterapisti. Abbiamo parlato di nuove emergenze della sicurezza, come il rischio Hipec (peritonectomia e chemio ipertermia intraperitoneale) cioè il rischio per gli addetti in sala operatoria nell’uso di sostanze antiblastiche etc.82 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 85. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Allora, se mi posso permettere il primo consiglio, 1) la prima cosa è scegliere un argomento che fa parte della nostra cultura, un argomento che riguardi la prevenzione sì, ma argomenti di interesse generale fra quelli per il quale il ministero probabilmente fa passare l’accreditamento per tutte le categorie, ad es. il tema della sicurezza sul lavoro, le infezioni ospedaliere, la protezione degli operatori…. Per esempio, due anni fa abbiamo organizzato tre eventi formativi sulle infezioni ospedaliere (“mani pulite, mani sporche ecc.”) accreditati per tutte le categorie professionali che hanno attirato centinaia di operatori. Invece anni fa un evento formativo sulle piscine, sulla salute degli utilizzatori e degli addetti, essendo un evento formativo molto specifico rivolto e accreditato per medici, biologi e tecnici della prevenzione ha richiamato solo un centinaio di persone, pur avendo relatori del calibro della Prof.sa Borrella e Prof.sa Agazzotti. 2) A proposito di ECM, non so se voi avete avuto mai a che fare con il Ministero: sono percorsi infernali. Da tre-quattro anni come Società d’Igiene provider io ho fatto questi percorsi, così siamo riusciti ad eliminare le agenzie che si prendevano migliaia di euro e non riuscivano neanche a farci avere i crediti. Faccio tutto da solo, sempre senza uno straccio di sponsor: ad es., entro il 22 di agosto devo mandare 250 nomi al ministero con tutti i dati richiesti, nome, cognome, indirizzo, codice fiscale (tra parentesi, ci sono colleghi che non sanno ancora il proprio codice fiscale, e ti devi impazzire per cercarlo). Insomma, possiamo essere noi a gestire completamente l’organizzazione di un evento formativo tenendo ben presente che se si riesce ad avere l’accreditamento per tutte le categorie professionali si spende solo 258 euro da versare al Ministero, altrimenti occorre versare 258 euro per ogni categoria di operatori sanitari. 3) Nell’evento formativo scegliere chi deve parlare. Nell’evento dello scorso 22 maggio abbiamo invitato il Procuratore di Chieti che non mi ha dato il suo curriculum nonostante le mie 10 telefonate. Siamo nati lo stesso giorno e lo stesso mese, l’ho preparato io un suo curriculum…da un anno è a Chieti, era a Pescara sostituto procuratore ed è stato sufficiente…un procuratore con tre righe di curriculum passa al vaglio del ministero… Quindi scegliere le persone giuste. 4) È importante anche scegliere il periodo giusto. Non si può fare un evento formativo a maggio, se volete fare gli iscritti alla società di igiene è già troppo tardi, e io non consiglio di farlo nemmeno a fine gennaio. Noi prendiamo lo stipendio e la tredicesima a fine dicembre, a fine gennaio nessuno ha più un centesimo...perché si è spesa tutta la tredicesima…a fine febbraio è un periodo giusto per cominciare gli eventi formativi ed avere tante richieste di partecipazione.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 83
  • 86. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Lo sapete che cosa vuol dire avere 220 accreditati e avere 300 richieste? Un grande successo lo abbiamo avuto a settembre 2009 a L’Aquila. Lo avevo pronto già a fine aprile un evento sulla nuova influenza, la cosiddetta suina, e mi sono detto: facciamolo all’Aquila. Così ho chiamato il rettore, Ferdinando Di Orio, e gli ho detto: “tu non pensare a nulla, faccio tutto io compreso il coffee break”. Addirittura dopo la prima edizione del 19 settembre abbiamo dovuto fare una seconda edizione il 24 ottobre perché abbiamo avuto 600 richieste di partecipazione per questo evento formativo accreditato per 220 persone. Sono venuti da mezza Italia, addirittura dei colleghi da Bolzano, dalla Sardegna, specializzandi che non hanno neppure il dovere dell’ECM, da Napoli. Il 24 ottobre abbiamo anche avuto una scossa del 4° grado della scala Richter, oltre la pioggia e il vento che faceva tremare un po’ la tensostruttura dove siamo riusciti a fare questo evento. Quindi scegliere il tempo giusto, gli argomenti giusti … Hai 20 soci nel 2000, nel 2001 sono diventato presidente contro la mia volontà perché stavo scrivendo un libro su “La sicurezza negli ambienti sanitari” la cui pubblicazione è ritardata di un anno, anche perché una volta che prendo un impegno cerco di mantenerlo. Comunque nel 2001 siamo diventati 150 soci, nel 2002 260 soci e poi, con l’ECM obbligatorio, abbiamo trovato la scucitura per un discorso vincente: tu puoi partecipare agli eventi formativi della SitI solo se sei un socio SitI perché io non fatico per altri. E così siamo arrivati al boom di 520 soci. Sembra una sciocchezza, ma non lo è: poi, oggi si è creato un clima tale, uno spirito quasi di amicizia. Sono in pensione da due anni, ma mi sono messo a disposizione della USL di Pescara gratuitamente per la formazione rispetto alle infezioni ospedaliere cosa che il Direttore Generale ha accettato: scrissi nel 1979 il mio primo libro sull’argomento “La fatica di essere sani” e non volevo buttare alle ortiche questa esperienza. Insomma, l’anno scorso a fine febbraio ho organizzato per conto della USL un evento di un giorno e mezzo con 10 crediti cui ha preso parte anche il direttore del Sant’Orsola, Finzi. Mi incontravano infermieri o medici della SitI e mi chiedevano “Perché hai organizzato questo evento per tutti e non solo per noi della società di igiene?” Ecco il clima direi di appartenenza che si è creato….Marche, Abruzzo, Molise e Puglia ci vediamo sempre. Diciamo che afferiscono ai nostri convegni anche colleghi della Campania, alcuni colleghi del Lazio e a volte dell’Umbria ed è anche una bella soddisfazione questo fatto di conoscere e comunicare con mezza Italia. 5) Il costo per chi viene ai nostri eventi ed è iscritto SItI è assolutamente nullo.84 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 87. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Addirittura quest’anno abbiamo regalato l’abbonamento a “La Salute Umana” come detto prima. Comunque, costo zero. A proposito di costi. Noi USL di Pescara, dico noi … ecco, giovedì scorso a Pescara ho moderato dalla mattina alla sera un evento formativo sull’isolamento nelle infezioni ospedaliere, sulle metodiche dell’isolamento, sulla protezione degli operatori etc etc, ma ci sono altre usl in cui la formazione non esiste e bisogna andare in giro e spendere 300 o 400 euro e né medici né infermieri giustamente vogliono spendere questi soldi e poi non c’è solo l’iscrizione, c’è il treno, c’è l’albergo… In giro c’è una fame di crediti che non finisce mai! 6) Come pubblicizzare gli eventi formativi? Le uniche cose che economica- mente ci possiamo permettere sono le fotocopie a colori casomai formato A3 tipo locandina, ma a volte può essere anche superflua perché ho un indirizzario mail di circa 2000 persone, di cui circa 1100 sono stati soci nel corso di questi anni: diciamo che 100-120 mail tornano indietro perché i colleghi cambiano indirizzo e non ti fanno sapere nulla, ma una volta che lancio un evento formativo mi devo parare dai fax, telefonate, mail etc.. Per ogni persona che viene come minimo ci vogliono 16 fotocopie a colori: locandine e depliant per il lancio del- l’evento, tutta la modulistica prevista dal Ministero, il questionario di valutazio- ne, l’attestato di partecipazione, e poi le 7-8 fotocopie dell’ abstract. 7) Un’ultima cosa volevo dire. Non scrivere molto. Personalmente non scrivo mai più di una mail al mese, altrimenti i più non ti leggono, e le tue mail finiscono per buona parte nella spazzatura. Non dilungarsi: nelle mail che invio ho sempre e solo parlato di eventi formativi, con l’unica eccezione relativa alla mia esperienza di volontariato in Burkina Faso e di altri soci in Kenia e in India, esperienze riportate, fra l’altro nel nostro sito web (ww.sitiabruzzomolise.it). 8) Per finire, chi ti da i soldi in mano si deve fidare di te e vuole avere qualcosa in cambio: ecco allora l’importanza degli eventi formativi, ma anche della rivista che deve arrivare con scadenze puntuali, del famoso libro che dovrebbe essere regalato ogni due anni, dell’abbonamento a “La salute umana”… Insomma, con queste piccole cose e senza prosopopea siamo riusciti ad essere una sezione con tanti iscritti, almeno tanti in più rispetto ad altre sezioni regionali. Poi trenta secondi sulle cose dette stamattina. Sono d’accordo al 100% su quello che ha detto il dott. Francia: per me i servizi pubblici che non fanno né vigilanza, né controllo possono chiudere perché nessun altro lo fa e nessun altro lo sa fare. La povera gente ha bisogno di vigilanza e controllo perché per la salute non ha avvocati: se la discoteca non ti fa dormire, tu poveraccio ti rivolgi alla strutturaLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 85
  • 88. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA pubblica perché non hai soldi per l’avvocato. Sono d’accordo con lui che l’igienista deve essere autorevole e visibile. Se l’igienista è autorevole e visibile lo ascolta l’assessore di destra, l’assessore di sinistra, l’assessore azzurro, l’assessore verde e quello rosso. Se non è autorevole e visibile non lo ascolta nessuno. L’ultima cosa sulla comunicazione. Non è possibile che si fa chiudere una scuola in cui c’è un caso di meningite, casomai a circuito chiuso, e per la inutile profilassi dei contatti si fa spendere 180.000 euro alla USL perché tutta la provincia di Pescara è sommersa di richieste di Rifadin… Occorrono una conoscenza e una formazione che non finiscono più. Non è possibile che il TG3 regionale e altre tv locali intervistano l’igienista di turno che dice. “Io ho seguito le linee guida del ministero” Che cos’è per una mamma, un papà o un nonno che porta a scuola i bimbi la linea guida?: o è la striscia per terra o è la guida della macchina. Allora tu devi spiegare sì che hai seguito le linee guida che dicono ABC ma essendo una meningite a circuito chiuso non c’è alcune pericolo per nessuno… Io, poi, se fossi un Direttore generale licenzierei quei dirigenti che, ad esempio, d’estate fanno affiggere queste locandine con caratteri cubitali: “AVVISO: L’ambulatorio vaccinazioni sarà chiuso il martedì e giovedì pomeriggio nei mesi di luglio e agosto” invece di scrivere, che so: “ AVVISO: anche nei mesi di luglio e agosto l’ambulatorio vaccinazioni resterà aperto da lunedì a sabato con il consueto orario: Mattino …” Tutt’al più aggiungere, in piccolo: “Le riaperture pomeridiane del martedì e giovedì riprenderanno dal mese di settembre”. Sembra di dire la stessa cosa, ma non è proprio così. Allora abbiamo igienisti ignoranti, al di là dell’università che non c’entra nulla perché ci prepara bene, perché mi pare che il maggiore interesse dei colleghi sia la carriera, i soldi e casomai andare durante l’orario di servizio a fare il medico competente nelle aziende che casomai sono chiuse il pomeriggio…oppure far comperare alla USL un fonometro che viene utilizzato per attività privata facendo delle cose gravissime su cui nessuno indaga. Ecco, la mia voleva essere solo una testimonianza. Spero di essere riuscito a darla. Lamberto Briziarelli In primo luogo debbo una spiegazione a Francia, rispetto al mio intervento in discussione sulla questione tra rischi e stili di vita, essendo stato accusato di behaviorismo. Mi riferivo ad una cosa che forse Vittorio ricorda, essendo86 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 89. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA contemporaneo alla polemica che c’era ai tempi d’oro delle lotte operaie per la difesa dell’ambiente nei luoghi di lavoro (siamo nei tardi anni “60) nella Medicina del lavoro e l’Igiene del lavoro tradizionale, fra rischiologia e controlli da un lato, organizzazione del lavoro dall’ altro, intesa come complesso delle problematiche da investire, l’ambiente fisico, quello sociale, la condizione operaia, in fabbrica ma non solo. Per tutti noi il controllo dei fattori di rischio è un dato fondamentale non c’è dubbio ma è fondamentale anche l’analisi dell’organizzazione del lavoro, che all’epoca non veniva mai fatta. Oggi la si comincia a fare ma soprattutto perché la aziende la usano come strumento della qualità. Se non fosse così ancora non si farebbe. Quando parliamo di stile di vita, in questo contesto, lo consideriamo come l’organizzazione del lavoro, in casa, sul lavoro, nella società. Il controllo complessivo delle condizioni dei singoli individui globalmente intese, secondo i dettami della Promozione della salute e le più recenti affermazioni contenute nel Piano per la sanità pubblica dell’Unione Europea per il periodo 2008-2013. Quindi se il piano nazionale della prevenzione, così come lo stanno applicando in Umbria, Carlo Romagnli smentiscimi se sbaglio, va in questo senso ben venga, altrimenti non mi interessa molto che si parli un po’ di fumo, un po’ di obesità, un po’ di attività fisica, di alimentazione, ecc. separatamente, perdendo la visione globale della salute. Aggiungo che il controllo dei fattori di rischio nelle varie matrici ambientali non è competenza dei cittadini se non per la propria competenza, basandosi sulle conoscenze che altri debbono fornire loro. Questi ultimi hanno competenze diciamo così politiche, di denuncia e richiesta di cambiamenti complessivi, di rivendicazione globalmente intesa , oltre evidentemente per la loro possibilità operativa sui fattori comportamentali. Che tuttavia, insisto, sono legati alla conoscenza effettiva dei problemi ed è su ciò che noi dobbiamo agire soprattutto. Prendiamo un esempio specifico, gli alimenti. Il cittadino, se il servizio sanitario nazionale, il dipartimento di prevenzione, non dice cosa c’è in quegli alimenti, quali siano quelli da mangiare e quali no, compra quello che il mercato gli offre, non ha strumenti diversi di scelta. Può scegliere di mangiarne di meno se vuole semmai, secondo lo schema della nostra collega Alonzo ma niente più. Purtroppo , ha ragione Romagnoli, di controllo degli alimenti se ne fa assai poco. Se scorriamo l’elenco che ha fatto la Alonzo, rispetto alle micotossine o agli altri prodotti nuovi con cui oggi abbiamo a che fare . osserveremo che non c’è quasi nessun dipartimento di prevenzione che faccia il controllo di questi prodotti. Questo si che è un problema grosso.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 87
  • 90. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Veniamo ora all’oggetto della Tavola rotonda. In termini contenutistici avrei poco da aggiungere a quanto dissi e dicemmo nel corso del seminario del Collegio dei professori, a Roma il 22 gennaio scorso, che è tuttora validissimo. Pertanto farò solo alcune puntualizzazioni, a partire dal fatto che nonostante gli sforzi e l’impegno di Panà e Lagravinese, passi avanti significativi ad oggi non se ne vedono, a cominciare dal processo di trasformazione delle Scuole di specializzazione. Partiamo da bisogni di formazione dell’igienista e del medico in generale. Talarico, stamane in una sintesi molto efficace diceva che l’igienista deve assommare competenze tecniche, relazionali e strategiche ( organizzative, dirigenziali), evidenziando molto efficacemente i rischi della mera tecnicizzazione ed enfatizzando, altrimenti, la necessità di sviluppare competenze relazionali ( a diversi livelli) largamente, se non del tutto, carenti nell’ attuale situazione. Potremmo dunque concludere – avendo tutti concordato con l’asserzione di Talarico- che per l’igienista c’è bisogno ad un tempo di formazione biologica e politica, sociale ed umanistica, oltreché tecnica relativamente ai requisiti richiesti nelle diverse articolazioni della professione, negli ospedali, nei Dip, nel territorio. Questo modello va adottato, come appunto si era detto a Roma, lungo tutto il percorso formativo, dalla laurea alla specializzazione, al dottorato, ai Master. Debbo una precisazione a Talarico, esistono in qualche parte d’Italia rari ( ma esistono) Master dedicati alla parte relazionale, come quelli in Promozione della salute ed in Educazione alla salute. Modello per formare chi e per quale ruolo? Su questo bisogna essere chiari, declinando esattamente i compiti e le competenze dei soggetti che dovrebbero occupare gli igienisti. Intanto stabilendo e rivendicando per questi professionisti i posti che debbono essere occupati da loro: negli Ospedali la Direzione sanitaria e quelli di Presidio, la Direzione dei DIP dei Distretti, dei Centri di salute , di altre strutture complesse come le diverse forme di Comunità a maggiore complessità. Questo è un primo passo fondamentale, e non per motivi corporativi o di bottega per cui sarà necessario distinguere anche tra le diverse lauree degli igienisti. Prendiamo l’esempio dei Dipartimenti di Prevenzione; spesso capita di vedere alla loro direzione un veterinario, professione che io stimo particolarmente per il suo lavoro in sanità pubblica, come ho avuto molte volte occasione di scrivere e dimostrare laddove ho operato per compiti programmatori, come in Piemonte o in Alto Adige. Ma la direzione di Dipartimento, che richiede ad un tempo competenze organizzative e capacità epicritiche riferite alla complessa salute dell’uomo ( e non dei soli animali), nell’articolazione dei vari servizi dei Dip (dall’igiene del suolo e dell’abitato alle malattie infettive, all’igiene degli alimenti e (da non dimenticare) della nutrizione, alla salute nei luoghi di lavoro e così via)88 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 91. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA non può essere affidata che ad un igienista medico. Si dice , da alcuni, che in fondo si tratta di un compito organizzativo. Al contrario si tratta di un complesso lavoro di sintesi riferita alla salute dell’uomo su un complesso e molto articolato lavoro di analisi e controllo. Ove prevalga la mera parte organizzativa, allora meglio una figura simile al Direttore del personale, un manager, con tutti gli inconvenienti che già osserviamo nelle aziende sanitarie, cui affiancare, si dice un Comitato scientifico, formato dai direttori delle singole sezioni. Ma poi chi trarrà la sintesi, chi farà l’epicrisi, come si dice in medicina, a chi la scelta finale da fornire agli amministratori ed ai tecnici degli altri servizi? Un laureato in economia, un ingegnere? Questo discorso deve essere spostato anche sulla qualità della formazione del medico nella laurea di base e nel biennio di formazione dei medici di medicina generale. Su quale igiene insegnamo a tutti questi professionisti. È noto come, nonostante le raccomandazioni internazionali e nazionali, la presenza dell’igiene nella formazione del medico a livello di corso di base sia carente, per spazio a disposizione e per contenuti relativi alla parte che appunto Talarico definisce relazionale e strategica. Ancora l’insegnamento è legato agli aspetti tradizionali dell’Igiene classica, con assai poche aperture verso tutto il mondo della Promozione della salute largamente intesa, all’educazione alla salute, alla componente psico- sociale e pedagogico della medicina, assolutamente necessarie per il lavoro del medico nel territorio. A fronte di ciò, si insiste sempre più che nella scelta dei docenti per le facoltà avvenga principalmente sulla base della produzione scientifica certificata con l’Impact Factor che, come è noto, avviene solo su una parte delle discipline che compongono il settore MED/42. Essendo la maggior parte delle riviste su cui viene riportata la produzione relativa alla parte “relazionale” (sempre per usare l’espressione di Talarico) non indicizzate e si mette ancora in dubbio– dopo le infinite dimostrazioni- la “scientificità” della ricerca semi-quantitativa o qualitativa. Capisco che le motivazioni sottese a ciò sono ben altre ma questo non serve a formare il medico e gli igienisti di cui abbiamo bisogno. Lo stesso discorso vale per gli altri igienisti non laureati in medicina e per il laureati dei corsi triennali, nella cui professionalità prevalgono indubbiamente elementi di tecnicizzazione molto importanti. Prendendo ad esempio i Tecnici della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro che portano anche nel nome il segno, dobbiamo pensare che nel loro lavoro in qualsiasi azienda o situazione territoriale non abbiano bisogno della componente relazionale e strategica nel loro lavoro e nel contatto con la popolazione? Per non parlare della Scuola di specializzazione, di cui è stato dettoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 89
  • 92. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA abbondantemente e per insistere ancora molto sulla formazione permanente, per colmare le lacune oggi abbondantemente lamentate nei nostri operatori in servizio. È ovvio che sia necessaria un’immediata revisione del sistema ECM, andato in profonda crisi. Mi sembra che il modello presentato dalla collega Alonzo possa essere adottato tal quale, non solo per il SIAN ma per tutti gli operatori igienisti, innestando in un percorso comune le necessarie differenziazioni, a seconda del settore di lavoro e sulla base dei bisogni formativi espressi dai colleghi partecipanti ai corsi. Per finire una notazione generale relativa alla modesta offerta formativa delle Università rispetto a molti settori disciplinari utili al nostro ragionamento di innovazione. Avendo coordinato un Gruppo di lavoro della Conferenza permanente dei Corsi di Laurea delle professioni sanitarie relativo ai Master in Management per le funzioni di coordinamento ho potuto constatare le larghe carenze in discipline di tipo socio-psico-pedagogico un po’ ovunque ed il ricorso a stratagemmi vari per colmare le lacune che in moltissimi casi rimangono spazi vuoti indispensabili per la funzione di coordinamento. Una per tutte, la sociologia delle organizzazioni, una vera cenerentola. Ho richiamato il documento di Panà, per evidenziare la contraddizione più grossa nel discorso che Panà ha fatto sempre e che mi pare fondamentale. La scelta di un professore di igiene alla facoltà di medicina è affidata esclusivamente alla misura del cosiddetto impact factor, fatto esclusivamente su ricerche di tipo tecnico, che non ha niente di tutta la parte relazionale e manageriale a cui fa riferimento Talarico. Panà ha sostenuto che l’impact factor è un elemento che costituisce la valutazione, ma non può essere l’unico elemento decisivo. E mi sembra dicesse che potesse valere casomai solo per il 50% della valutazione.. L’elemento fondamentale è che tutte le discipline e gli studi attinenti materie relazionali e manageriali sono su riviste non indicizzate e pertanto prive di impact factor. Per cui chi è competente di ciò, di fatto non avrà riconoscimenti accademici. Questa è una contraddizione profondissima con tutto quello che si è detto stamane. L’impact factor è un’ imposizione di un mercato americano, fatto su riviste pagate, dedicate per lo più ed esclusivamente a materie di tipo clinico e morfo-fisiologico- biochimiche. che introducono contraddizioni nel mondo scientifico. Si noti che i professori universitari di matematica hanno completamente rifiutato tale sistema e che il presidente Obama ha chiamato, per il suo servizio sanitario nazionale futuro, esperti delle aziende sanitarie italiane. Due minuti per concludere sul fatto che per la specializzazione mi va benissimo tutto quello che è stato detto, che90 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 93. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA sono d’accordissimo con la Alonzo su quel modello di formazione permanente che dovrebbe essere adottato come modello complessivo, non solo per il SIAN. La questione di fondo è che va rivisto il modello formativo , perché così com’è non funziona. Vorrei infine informare i colleghi che la nostra sezione, assieme ai colleghi Bauleo, Gigli e Guarnieri, sta preparando un corso di qualificazione in Risk management, in larga parte in FAD proprio per offrire una piattaforma formativa in un settore oggi fondamentale, anche nel settore delle aziende sanitarie, per lo più affidato casualmente. Non senza difficoltà, proprio per la carenza da parte dell’ Università di un’offerta formativa che soddisfi le esigenze di formazione di questo tipo di personale.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 91
  • 94. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA Conclusioni Vittorio Carreri Credo non sia possibile trarre le conclusioni per i tanti problemi che sono stati affrontati stamattina e anche, così bene, nel pomeriggio. Ritengo inoltre che alla SItI si possano ascrivere molte responsabilità e anche molte lacune, ma ovviamente non abbiamo responsabilità nel governo della nazione e nel governo delle regioni. Abbiamo invece un ruolo di stimolo e di presenza attiva che abbiamo esercitato nel migliore dei modi possibili. Il problema ultimo, che è stato trattato oggi, del sistema della qualità, della certificazione e dell’accreditamento all’eccellenza, trae origine soprattutto da un Manuale prodotto dalla SItI e presentato alla conferenza nazionale di sanità pubblica di Torino, nel 1985. Ci sono delle regioni, come la regione Lombardia, che ha deliberato l’obbligatorietà di dotare i dipartimenti di prevenzione delle aziende unità sanitarie locali(AUSL) fin dall’inizio degli anni 2000, di un sistema di qualità. Lo stesso direttore generale della ASL di Brindisi, a quel tempo, Mimmo Lagravinese, aveva mandato avanti un’esperienza di questo genere. Allora perché non si sono diffuse, in Italia, queste buone pratiche e lodevoli esperienze? Eppure un minimo di regole sulla qualità, sulla certificazione e sull’accreditamento sono state attuate nel nostro Paese. Incredibilmente, il dipartimento di prevenzione delle AUSL è stato di fatto esentato da questi adempimenti di legge. Non ho mai capito se questo derivava dall’autorevolezza che noi abbiamo dal momento che andiamo a controllare gli altri servizi e le strutture sanitarie pubbliche e private se hanno i requisiti per l’accreditamento oppure, come è stato detto qualche istante fa, perchè se andassimo a vedere come stanno i dipartimenti di prevenzione e facessimo applicare le regole che valgono per la certificazione, in Europa e nella nazioni più progredite, forse nessuno dei circa 200 dipartimenti di prevenzione sarebbe in regola. Un altro punto fondamentale riguarda il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale(MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta(PLS) nei piani e nei programmi di promozione della salute e di educazione sanitaria. Nella mia regione, avevamo 5000 operatori impegnati nei dipartimenti di prevenzione delle 15 ASL, in Lombardia, ora ne abbiamo circa la metà. Se non teniamo conto che potenzialmente i 7000 MMG e i circa 1200 PLS possono essere una risorsa importante ed efficace per mandare avanti dei programmi concordati insieme, abbiamo sicuramente perso la battaglia della prevenzione e della promozione della salute. Quindi le questioni che abbiamo posto oggi e che, in parte, abbiamo tentato di risolvere concretamente, sono dei92 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 95. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA macigni assai pesanti sui quali noi dobbiamo esercitare la nostra capacità e la nostra abilità di operatori dell’igiene e della sanità pubblica. Bisognerà tuttavia che ci abituiamo ad utilizzare termini e riferimenti che siano quelli che almeno gli igienisti italiani usano comunemente. Perché abbiamo visto che nonostante gli sforzi dei relatori , molte parole importanti che possono essere decisive, vengono utilizzate in modi diversi anche con significati diversi. Quindi anche questo non è un problema semantico, non è un problema formalistico, ma è un problema che diventa di sostanza. Non possiamo inventare dei modelli a casa nostra e venderli come patrimonio della nazione o del mondo intero, perché per fare questo bisogna avere un forte background, tecnico,scientifico,organizzativo e tutta una serie di studi, di riferimenti, di esperienze,di verifiche e di evidenze scientifiche, senza le quali non si progredisce. Oggi il nostro collega Romagnoli ci ha invitato a partire dalla OMS . Va bene, si poteva partire anche da altre istituzioni internazionali che operano nel mondo su questi temi della sanità pubblica. Va bene comunque anche l’OMS, nonostante la non esemplare vicenda della pandemia influenzale. Alle Regioni italiane non gli è parso vero che il problema della pandemia influenzale fosse affidato, quasi esclusivamente, al governo centrale. Si trattava peraltro di un evento mondiale. Hanno fatto questo, a mio avviso, anche per un calcolo strumentale di convenienza politica, perché sapevano chiaramente che dietro questa situazione ci poteva essere un rischio di un flop tremendo. Nel complesso anche nella vicenda della profilassi attiva contro il virus della pandemia influenzale, le regioni hanno dato un esempio pessimo. La storia della vaccinazione dei sanitari, l’ho vissuta pure io, negli anni 80, con i medici e gli infermieri che non si vaccinavano nei confronti dell’epatite virale B che era una malattia molto seria e assai diffusa. Rapidamente, alcune considerazioni sul il Piano Nazionale della Prevenzione (2010- 2012). Io credo che il Prof. Briziarelli ma il dottor Fausto Francia ed altri abbiano detto una cosa giusta. Noi dobbiamo essere molto severi nel giudicare gli aspetti negativi di questa specie di “libro dei sogni”, approvato dalla Conferenza Stato- Regioni, il 29 aprile 2010. Io credo che abbiano ragione coloro che sostengono che nel Piano Nazionale della Prevenzione c’è tutto e il contrario di tutto. Si prevede di intervenire anche nella lotta contro le ipoacusie e la cecità che non sono affatto delle priorità. Voglio dire anche ai colleghi che qui hanno fatto belle relazioni su come le istituzioni funzionano, che non è accettabile ed istituzionalmente corretto che le Regioni, vadano, a Roma, a verificare, prioritariamente, se le linee del Piano Regionale della Prevenzione che stanno predisponendo vadano bene secondo i funzionari ministeriali. Se il CCM del Ministero della Salute dice che magari non vanno bene, le regioni devono tornare a casa e spiegare agli amministratori e aiLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 93
  • 96. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA cittadini che la proposta di piano e stata bocciata. Se la bozza del Piano va bene, la devono completare, perfezionare e fare arrivare al Ministero, entro il 31 di dicembre. Se non andasse bene nella stesura finale e non lo certificassero, le regioni non avranno diritto ad avere quei soldi che assegnati sulla carta e che nessuno sa se effettivamente esistano.. Sono cose dell’altro mondo! Qui si è persa la dignità del ruolo che la Costituzione, parola che oggi non è stata usata, ha affidato alle regioni. Esse hanno il diritto e il dovere costituzionale di promuovere la salute e non di andare, con il cappello in mano, a Roma a chiedere di essere autorizzati a fare ciò che è loro diritto di svolgere. Allora cosa facciamo noi, la SitI ha invitato le proprie Sezioni regionali ed interregionali di mettersi a disposizione delle istituzioni e di dire ai presidenti e agli assessori regionali che noi, quel poco o quel tanto di scienza che i nostri maestri ci hanno insegnato, lo mettiamo a disposizione per fare dei piani che però reggano, che abbiano obiettivi e priorità precisi, basati su dati epidemiologici certi. E se ci sarà qualcuno bravo, per esempio in Umbria, regione che ha il vice coordinamento nazionale di questi problemi, farà proposte esemplari, noi verremo, a Perugia, ad imparare da voi come si fanno i Piani Regionali di Prevenzione. Un altra cosa che voglio dirvi è: non esiste più, come è noto, il Fondo Sanitario Nazionale(FSN). Lo usiamo per semplificare il ragionamento e rendere un po’ più chiare le idee. Allora, il 45% del “fondo” mediamente è impegnato nell’assistenza ospedaliera. Gli ospedali spendevano,qualche anno fa, più del 50%. Persino gli ospedali dunque sono arrivati a risparmiare un po’ di soldi. Il 50 % del “fondo” viene invece speso, da anni, per la cosiddetta assistenza sanitaria di base, cioè per le attività che si svolgono nei distretti delle AUSL. Allora i risparmi si devono cominciare a fare soprattutto la dove si spende di più. Ma come si fa a continuare a discutere se il dipartimento di prevenzione debba esistere o meno? I dipartimenti di prevenzione dovrebbero avere a disposizione, secondo i LEA, per legge, almeno del 5% del “fondo”. Mediamente, in Italia, si spende solamente il 3% per la prevenzione collettiva. Lo scandalo sta nel fatto che in Italia si risparmia solamente sulla prevenzione. Il problema vero deriva da coloro che spendono più del 50% del “fondo” ed è lì che dobbiamo andare a qualificare la spesa sanitaria e a fare i risparmi. Dobbiamo dire finalmente quale è il modello di organizzazione nel quale lavoriamo, che ci ha permesso di qualificare il servizio, di risparmiare, e di guadagnare in salute prima di tutto. Si pone il problema dell’uso corretto dei farmaci, ma anche degli esami specialistici, spesso inutili, e compagnia bella…Perché se risparmiamo dei soldi che stiamo sicuramente sprecando, abbiamo la possibilità finalmente di orientare parte delle risorse nei settori più deboli: quello94 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 97. S ECONDA SESSIONE. TAVOLA ROTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA della prevenzione e quello della riabilitazione. Abbiamo visto che resta molto da fare anche nella formazione degli operatori e nella ricerca scientifica applicata. Veniamo alla questione, che qualcuno qui ha ricordato, delle vaste aree che hanno “fatto fuori” un po’ tutto il sistema organizzativo. È diventato un vero e proprio business. Gli economisti della Bocconi vanno in Toscana a dirigere le vaste aree e non sono degli igienisti. E allora questo ci deve far riflettere. Per esempio c’è una legge che dice che a partire dal prossimo anno le grandi città italiane dovranno istituire le aree metropolitane e dentro le città metropolitane ci dovrà stare anche la sanità. Cioè i compiti che hanno le regioni in materia di sanità che sono quasi assoluti, dovranno passare finalmente alle città metropolitane. Voi pensate che il modello che noi abbiamo in testa e che abbiamo difeso con le unghie e con i denti, anche oggi, in un sistema di aree metropolitane sarà effettivamente assicurato? Sarà un problema molto grosso e difficile. Certo noi dovremmo finire, come sanità, più vicini al consiglio comunale,ciò potrebbe essere un segnale innovativo. Forse stamattina sono stato un po’ critico sulla questione che noi non siamo una associazione, ma siamo una società scientifica. Credo comunque che le giuste cause vadano difese. Ho sempre ritenuto che il direttore del dipartimento di prevenzione non dovesse essere esclusivamente il direttore del servizio di igiene e sanità pubblica, ma dovesse essere scelto tra i direttori di servizio come il più bravo ad aiutare gli altri a lavorare meglio. Quindi attenzione, se non abbiamo quell’autorevolezza che qui è stata ribadita, non possiamo esser bravi per legge. Infine il rapporto ospedale e territorio va rivisto. Stamattina è stato detto che, a volte, gli ospedali scaricano sul territorio le loro contraddizioni. Attenti però, noi abbiamo vissuto, molti anni fa, la crisi delle mutue. Quando le mutue andarono in difficoltà, anni 80, scaricarono tutte le loro insufficienze e carenze gravi, sugli ospedali e misero in ginocchio gli ospedali. Quindi dobbiamo risolvere unitariamente ed in rete questi problemi. Trovo bellissime e costruttive, come già accennato, anche le discussioni che sono state fatte sulla qualità. Appartengo a quel gruppo di igienisti italiani che 10 anni fa ha ritenuto che molti certificati medici, libretti sanitari, ecc. dovessero essere abrogati. Le attività inutili ed obsolete non dovevano essere dichiarati tali dal ministero e dal parlamento ma che su tale materia le nostre regioni potessero legiferare. E siamo finiti, in uno scontro con il governo centrale, alla corte costituzionale, che c’ha dato ampiamente ragione. Allora mi chiedo ma quante regioni hanno abolito tutte quelle cose inutili che fanno lavorare i nostri operatori e che li distraggono invece da attività che sarebbero invece più importanti e prioritarie, come la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolariLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 95
  • 98. SECONDA SESSIONE. T AVOLA R OTONDA : CONFRONTO SULLE ESIGENZE DI FORMAZIONE IN SANITÀ PUBBLICA e dei tumori? Perché non lo hanno fatto? Perché non lo fanno? Non siamo dunque così attenti alla qualità e ai sistemi di certificazione! Che fanno le scuole universitarie su queste questioni? La SItI cercherà di andare avanti, ma il gruppo di lavoro quello sulla continuità assistenziale e sull’assistenza primaria non ha funzionato. Il gruppo di lavoro sull’igiene, sulla prevenzione, sulla sicurezza nei luoghi di lavoro non ha ancora dato segni di vita. Allora ci vuole che quelli che sono venuti qui oggi e che possono incidere sul funzionamento e sul rilancio della SItI, vadano in Giunta Esecutiva della nostra Società Scientifica e dicano che ci sono dei temi che non sono più rinviabili. Ci sarà anche, me lo auguro, un documento finale, redatto dai i nostri coordinatori, Bauleo, Guarnieri ed altri, con il presidente Mimmo Lagravinese, nel quale mettete in evidenza le cose più importanti, in modo che, prima ancora del prossimo Congresso di Venezia, si possa arrivare a superare questa situazione negativa e penalizzante. Abbiamo bisogno assoluto di rivedere e migliorare i contenuti del Piano Nazionale Prevenzione per il prossimo triennio, nell’attuazione a livello regionale perché quello che è stato combinato a livello nazionale non lo cambia più nessuno. Non possiamo aspettare ulteriormente i nuovi LEA, i livelli essenziali di assistenza, che creano le regole e dovrebbero dare anche i finanziamenti necessari. E questo è un altro problema assai urgente. Non è più possibile che dalle nostre parti, in Lombardia rispetto al Veneto e l’Emilia Romagna, a seconda dove si abita sulle rive del Fiume Po, si vaccinano o non si vaccinano i ragazzi contro lo pneumococco e il meningococco. C’è un disordine che non s’è mai visto. La sanità pubblica sta rischiando davvero molto. La conclusione è un po’ questa se volete. Anche nella SItI c’è molto da fare come abbiamo detto. Porrò anche un’altra questione alla prossima Giunta Esecutiva : i dirigenti della SItI debbano impegnarsi in modo esclusivo con la nostra Società Scientifica, e non possono essere contemporaneamente dirigenti e presidenti di altre associazioni e società scientifiche che fanno le stesse cose che facciamo noi! Questo non può ulteriormente accadere, perché ci indebolisce proprio in quei settori in cui potremmo essere strategici e visibili all’opinione pubblica. Se quelli che attualmente stanno nella SItI, secondo alcuni, sono i “vecchi” igienisti che non sanno cosa fare nella vita, diciamolo pure, chiudiamo la SItI. Se invece, come io ritengo, la SItI deve rispondere, con competenza e rapidità, alle esigenze moderne ed irrinunciabili che sono state poste anche in questo seminario, allora la nostra Società Scientifica deve rinnovarsi rapidamente e profondamente ed essere un vero e proprio strumento essenziale per la promozione della salute dei cittadini e per lo sviluppo sociale ed economico del nostro Paese.96 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  • 99. Supplemento al numero 3/2010 di Igiene e Sanità Pubblica- Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Post. - D.L. 353/2003 - (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1 comma 1 - DCB Roma Prezzo di copertina: e 12