La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

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La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l'impegno degli igienisti

  1. 1. Rivista Scientifica fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio Custodit vitam qui custodit sanitatem Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi (Flos Medicinae Scholae Salerni) Atti del Seminario Nazionale di studio del Collegio Operatori S.It.I. La Nuova sanità pubblica:il ruolo e limpegno degli igienisti BEVAGNA (Perugia) - 3 Luglio 2010 Supplemento al numero 3/2010 della rivista Igiene e Sanità Pubblica Volume LXVI Indicizzata su MEDLINE e Index Medicus
  2. 2. In collaborazione con: Direttore Responsabile Direttore Editoriale Augusto Panà Armando Muzzi Redazione Cattedra di Igiene e Medicina Preventiva - Università di Roma Tor Vergata Comitato Scientifico Simona Amato, Giovanni Berlinguer, Antonio Boccia, Albert Bosch, Vittorio Carreri, Gaetano M. Fara, Antonietta Filia, Bertram Flehmig, Elisabetta Franco, Maria Pia Garavaglia, Giuseppe Giammanco, Donato Greco, Antonino Gullotti,Elio Guzzanti, Alessandro Maida, Massimo Maurici, Marck McCarthy, Isabella Mastrobuono,Cesare Meloni, Bruno Paccagnella, Walter Ricciardi, Gianfranco Tarsitani, Giancarlo Vanini Editore Iniziative Sanitarie Viale di Val Fiorita, 86 - 00144 Roma - Tel. 065919418 - Fax 065912007 abbonamenti@iniziativesanitarie.it - www.iniziativesanitarie.it IGIENE E SANITÀ PUBBLICA È INDICIZZATA SU MEDLINE E INDEX MEDICUS. Garanzia di riservatezza Il trattamento dei dati personali che riguardano Autori e Abbonati viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge n. 196/03 sulla Tutela dei dati personali. I dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi l’Autore o l’Abbonato potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all’Editore. Igiene e Sanità Pubblica - Periodico bimestrale a carattere scientifico Reg. Trib. di Roma n. 4198 del 19.10.1954 Proprietà artistica e letteraria riservata Accreditato SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica
  3. 3. Indice I NDICE D. Lagravinese Introduzione ai lavori ......................................................................................................................................................................................................................................... 3 PRIMA SESSIONE Gruppo di lavoro Collegio Operatori F. Bauleo La nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti ............................................................................................................... 5 G. Guarnieri Rafforzare la sanità pubblica come bene comune in un contesto globale e locale che cambia ................................................................................................................................................................................................................................................ 8 F. Francia Il nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento di Prevenzione .............................................................................................. 12 G. Pieroni, G. Finzi La Direzione Medica Ospedaliera nella nuova Sanità Pubblica: impegni e prospettive professionali ......................................................................................................................................................................................... 19 F. Talarico Igienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto? ................................................................................................................................... 28 F. Bauleo Il distretto dai principi dell’OMS alla nuova sanità pubblica ................................................................................................ 32 Discussione .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 36 Vittorio Carreri; Maria Antonia Modolo; Augusto Panà; Francesco Talarico; Daniela Felicioni; Enrico Di Rosa; Ubaldo Bicchielli; Lamberto Briziarelli; Pietro Manzi; Maria Donata Giaimo SECONDA SESSIONE Tavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica D. Lagravinese .................................................................................................................................................................................................................................................................... 64 A. Panà ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 65 L. Sbrogiò ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 67 E. Alonzo ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 71 C. Romagnoli ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 75 M. Lizza .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 81 L. Briziarelli ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 86 V. Carreri ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 92 ConclusioniLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 1
  4. 4. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il consiglio direttivo del collegio degli operatori di sanità pubblica ha dato mandato ad un gruppo di lavoro di operatori di produrre un documento, a partire da quello della Conferenza di Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica” finalizzato a chiarire e rafforzare identità e ruolo degli igienisti nel percorso per una nuova sanità pubblica, da presentare al Congresso nazionale di Venezia. Il lavoro è in corso e questo seminario vuole essere un momento di confronto. Programma Ore 10 Introduzione ai lavori: D. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori Gruppo di lavoro Collegio Operatori Ore 10,30 Moderatore: A. Simonetti, vice-coordinatore Collegio Operatori Interventi: F. Bauleo, coordinatore Gruppo di lavoro G. Guarnieri, presidente SItI Umbria F. Francia, direttore Dipartimento Prevenzione, Bologna G. Pieroni, direttore Presidio ospedaliero Ausl Bologna F. Talarico, responsabile Servizio di Epidemiologia - Direzione medica di presidio Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio, Catanzaro Intervento programmato: M.A. Modolo, socio onorario SItI Ore 12,30 Discussione Tavola Rotonda: confronto sulle esigenze di formazione in sanità pubblica ore 14,30 Moderatori: A. Panà, coordinatore Collegio Docenti Universitari D. Lagravinese, coordinatore Collegio Operatori Interventi: L. Sbrogiò, direttore Dipartimento di Prevenzione ULSS 19 Adria - Rovigo G. Giovanardi, direttore presidio ospedaliero Ausl Parma E. Alonzo, coordinatore gruppo di lavoro Alimenti SItI C. Romagnoli, responsabile Qualità Dipartimento di Prevenzione Ausl 2Umbria-Perugia M. Lizza, presidente SITI Abruzzo-Molise L. Briziarelli, professore di Igiene, Università di Perugia Discussione ore 16,45 Conclusioni dei lavori: V. Carreri, Giunta esecutiva SItI Sede del seminario: Ambulacro del Teatro romano (I sec. d.C.) - via del Teatro romano Comitato scientifico e organizzatore: Guido Guarnieri 3473317209 guiguar@gmail.com Filippo Bauleo 3407318486 fbauleo@ausl2.umbria.it Atti del Seminario a cura di: Filippo Bauleo, Michela Cardamone, Letizia Damiani, Guido Guarnieri2 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  5. 5. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Introduzione ai lavori Domenico Lagravinese Coordinatore Collegio Operatori Io mi fermerò ai saluti e ringraziamenti a Bauleo e Guarnieri per questa bella iniziativa, voluta e mantenuta nelle aspettative. Poi vedremo lo svolgimento dei lavori come vanno oggi, e questo è affidato alle nostre intelligenze. Questa è una iniziativa che è stata pensata in seno al Collegio degli Operatori sullo sviluppo del documento di Pisa, che voi ricordate, “Il futuro dell’igiene”. A Pisa il presidente Maida lo presentò come nuovo pamphlet condiviso dell’igiene e della nuova igiene per la nostra società scientifica. È un documento che merita una rivitalizzazione e una continua ridiscussione. Con la prof. Modolo, che saluto, abbiamo avuto qualche scambio epistolare su questa sulla revisione e sulla pubblicazione di un nuovo documento. Bisogna ringraziare per la stesura del documento di Pisa due persone in particolare i due presidenti dei collegi dell’epoca, era il 2007. Tutta la storia inizia a Bari nel 2005 con un incontro istituzionale della società cioè la giunta esecutiva, il collegio degli operatori e il collegio degli universitari; poi si misero al lavoro i due presidenti dei collegi Panà e Carreri, in maniera estremamente dialettica, e venne fuori quel bel documento innovativo su molti punti. Il Collegio degli Operatori attuale, quando si è insediato, è ripartito da quel punto. Ne abbiamo ridiscusso con Filippo Bauleo, che si è preso l’onere di coordinare un gruppo di lavoro del Collegio operatori per rileggere e rivitalizzare alcuni aspetti e siamo arrivati a questo incontro di oggi per discuterne in maniera ampia. C’era anche l’esigenza dell’incontro e confronto tra i due collegi, il Collegio degli Operatori e il Collegio degli Universitari. Abbiamo con noi oggi il prof. Panà che presiede l’altro collegio e abbiamo di comune accordo definito che era opportuno fare ancora degli step di approfondimento, prima di organizzare questo incontro. Il programma di oggi prevede una seconda parte in cui il prof. Panà insieme a me coordinerà una sessione sulla formazione, sulla didattica e la ricerca, che è uno dei punti su cui sicuramente gli operatori di sanità pubblica e gli universitari dovranno reintendersi per ridefinire questa figura dell’igienista che come sentiremo nelleLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 3
  6. 6. P RIMA SESSIONE .IGRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI NTRODUZIONE AI LAVORI relazioni che ho avuto il piacere di sfogliare perché i colleghi me le hanno già inviate, tutti hanno preso atto che è una figura in estrema evoluzione che non è più ancorata e ancorabile a vecchie visioni ma è cambiato proprio il nostro ruolo nella sanità pubblica e promozione della salute. Mi fermo a questa presentazione della giornata di oggi. Avremo relatori importanti, ringraziamo tutti, alcuni dei quali sono venuti da lontano, Talarico dalla Calabria, Francia, Guarnieri, Pieroni. Ci intratterranno per la prima parte della giornata e poi la tavola rotonda sul confronto delle esigenze di formazione in sanità pubblica che vedranno Sbrogiò, Giovanardi, Alonzo, Romagnoli, Lizza e il prof. Briziarelli, che gioca in casa e salutiamo anche lui come nostro ospite e maestro in queste cose. Mi fermo qui e passo il ruolo di moderatore al vicepresidente del collegio degli operatori Andrea Simonetti e a Filippo Bauleo perché si dia inizio alla giornata, e stimolo voi tutti ad una partecipazione attiva al dibattito che produca nuovi apporti concettuali sui temi in discussione. Grazie a tutti e grazie ancora a Guido per la splendida ospitalità in questa bellissima sede.4 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  7. 7. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI La nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti Filippo Bauleo Coordinatore Gruppo di lavoro Collegio operatori SItI Stiamo lavorando per questa rivisitazione del documento di Pisa. Abbiamo chiamato il documento in costruzione “la Nuova sanità pubblica: il ruolo e l’impegno degli igienisti”. L’obiettivo che ci siamo prefissi come gruppo è di sviluppare un quadro di riferimento per rafforzare l’identità e il ruolo dell’igienista in un percorso per una nuova sanità pubblica. Le aree principali di attività dell’igienista, del professionista di sanità pubblica sono i Dipartimenti di Prevenzione (sono 160 in Italia), i Distretti (sono 700), sono le Direzioni mediche ospedaliere (in Italia vi sono 450 strutture ospedaliere gestite direttamente dalle USL e 145 Aziende Ospedaliere). La nostra Società si chiama Igiene Medicina Preventiva Sanità Pubblica. Allora, la prima cosa è ripuntualizzare la terminologia. Per me, e l’ho portato al confronto dei colleghi, igiene vuol dire “tecniche igienistiche”, “tecniche di prevenzione”, medicina preventiva è intesa come “programmi di prevenzione collettiva” e sanità pubblica, che ingloba la medicina preventiva è “programmazione organizzazione e gestione dei servizi”. Dal documento di Pisa, da cui giustamente dobbiamo ripartire, prendiamo alcuni punti cruciali: • il concetto di sanità pubblica: l’insieme delle azioni realizzati dalla società per il miglioramento della salute della popolazione; • la sanità pubblica richiede strategie innovative, di collaborazione con le altre discipline e con la politica; • l’impegno del servizio sanitario con il mondo della scuola e con l’educazione permanente dei cittadini; • il ruolo fondamentale degli igienisti come specialisti, gli unici specialisti delle discipline mediche e sanitarie, che hanno una visione globale dei problemi; • il ruolo della Siti come referente scientifico nazionale e internazionale ma anche con un sempre più efficace radicamento sul territorio, grazie all’impegno sostenuto dalle diverse sessioni regionali.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 5
  8. 8. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Voglio accennare, in maniera assai sintetica, con alcuni esempi, ai cambiamenti, alle difficoltà e alle problematicità della situazione attuale, che impongono aggiustamenti e approfondimenti, anche di documenti ben fatti come quello di Pisa. Il Rapporto 2009 dell’Osservatorio Europeo sui Sistemi e sulle Politiche Sanitarie si interroga sui finanziamenti e sulla sostenibilità dei sistemi di sanità pubblica. Gli esperti dell’osservatorio non condividono l’idea comunemente diffusa secondo cui in futuro per coprire le spese sanitarie sarà necessario fare appello alle compagnie private di assicurazione, ma anzi affermano che i finanziamenti privati minacciano la validità dei sistemi sanitari: l’equità che dovrebbe avere un sistema sanitario pubblico non potrà mai essere data da sistemi assicurativi privati, i quali portano invece ad aumentare costi e inappropriatezza. Il Rapporto si conclude con l’indicazione alla necessità di rivalutare le priorità, ridefinire come riallocare le risorse, riorganizzare i sistemi sanitari. Ma, cosa è questo se non ruolo, compito, funzione del medico igienista? In Italia il 43° Rapporto del CENSIS sulla situazione sociale del paese, per l’anno 2009 titola “la sanità nell’anno della crisi”: • i cittadini italiani pagano più di tasca propria le spese per la salute e le spese private per la salute crescono in quota maggiore nelle fasce di reddito più basse; • l’ospedale mantiene ancora il ruolo di catalizzatore della risposta sanitaria; • la strutturazione delle cure primarie risulta in difficoltà, ancora troppo caratterizzata da accessibilità limitata e isolamento professionale. Questo per dare un assai parziale spaccato dei problemi complessi in cui interveniamo. Come coordinatore del gruppo di lavoro, presento i colleghi che lavorano nel gruppo: Ubaldo Bicchielli, Guido Guarnieri, Fausto Francia, Tiziana Menegon, Francesco Talarico, Gianni Pieroni. C’è una bozza in lavorazione, negli interventi che seguono le parti principali saranno esposte, ci aspettiamo da questa giornata stimoli ulteriori per continuare a lavorare nella stesura del documento. Concludo facendo alcune domande, alle quali abbiamo iniziato a rispondere come gruppo di lavoro, che possono costituire spunti ulteriori per la discussione di questa giornata, che sicuramente ci aiuterà a migliorare il lavoro che stiamo facendo. Rispetto alla nuova sanità pubblica, 1. Può considerarsi la promozione della salute la centralità della nuova sanità pubblica? Quali sono gli elementi a favore e quali quelli ostacolanti nella situazione attuale del sistema? È difficile orientare il sistema nella linea strategica della promozione della salute? 2. Quale contributo la disciplina igienistica può dare alla promozione della salute? 3. Quale organizzazione facilita la centralità della promozione della salute?6 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  9. 9. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI 4. Come il Dipartimento di Prevenzione è centrale nella promozione della salute? 5. Il programma (europeo e la sua lettura nazionale e regionale) “guadagnare salute” può rappresentare una “svolta” ? Come rispetto ai principi guida della promozione della salute e della sanità pubblica? 6. Il Piano nazionale della prevenzione, recentemente approvato, come si può valutare, da questo punto di vista? 7. La continuità delle cure può essere l’altro elemento centrale della nuova sanità pubblica? 8. Il ruolo di regia organizzativa, di costruzione di relazioni, proprio del medico igienista può trovare pieno utilizzo e valorizzazione in questo approccio innovativo? In che modo dal punto di vista gestionale? Quali alleanze? Quali strumenti di comunicazione? 9. Quale il ruolo dell’ospedale e della direzione medica ospedaliera per la promozione della salute e per la continuità delle cure? 10. Relazioni tra Dipartimenti clinici e Direzione medica ospedaliera: come valorizzare il ruolo dell’igienista?La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 7
  10. 10. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Rafforzare la sanità pubblica come bene comune in un contesto globale e locale che cambia Guido Guarnieri Presidente SItI Umbria Ho curato la parte introduttiva di questo documento in costruzione. Il documento intende proporre un quadro di riferimento per rafforzare identità e ruolo degli igienisti nel percorso per una nuova sanità pubblica, a partire dal documento della Conferenza di Pisa del 2007 “Il Futuro dell’Igiene, della Medicina Preventiva, della Sanità Pubblica”, un testo che mantiene tutta la sua validità e che si intende aggiornare in considerazione dei veloci cambiamenti del contesto globale. In quel documento veniva enunciato il concetto di una Nuova Sanità Pubblica e si auspicava una maggiore integrazione con tutte le altre attività della società. Purtroppo, a fronte di importanti enunciazioni di principio, vanno registrate sconfitte che mettono in dubbio il mantenimento non solo dei servizi di prevenzione, ma più in generale del Servizio Sanitario Nazionale. Ricordo a titolo di esempio l’impotenza suscitata in tutti gli italiani dalla drammatica situazione dei rifiuti. Ricordo la contraddittoria vicenda della vaccinazione nei confronti della influenza H1N1, con una caduta verticale della credibilità di tutti i servizi pubblici. Sottolineo come in questi episodi si sono intrecciati, seppur in modo diverso, interessi economici, in un caso di importanti aziende farmaceutiche e in un altro di industrie che smaltivano rifiuti con la complicità della criminalità organizzata. Possiamo riportare alla memoria almeno due dei documenti che hanno ispirato l’azione degli igienisti finora e chiederci quanto di quei documenti è stato davvero portato avanti con convinzione, stante anche le carenze di risorse assegnate, possiamo anche riflettere su quanto velocemente cambi lo scenario attorno a noi e come ciò impone alla nostra attenzione accanto a tradizionali modelli perseguiti, anche nuove chiavi di lettura. 10 Punti EUPHA1 sul Futuro della Sanità Pubblica in Europa Il concetto di Nuova Sanità Pubblica, secondo cui la salute rappresenta un investimento per la vita della comunità. La Nuova Sanità Pubblica si concentra sul 1 10 Punti sul Futuro della Sanità Pubblica in Europa - documento EUPHA 2004-1.8 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  11. 11. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI comportamento degli individui nel loro ambiente e sulle condizioni che influenzano detto comportamento. LA SANITÀ PUBBLICA DEVE COSTITUIRE PARTE INTEGRANTE DELL’AGENDA POLITICA IN TUTTI I SETTORI LE POLITICHE DI SANITÀ PUBBLICA DEVONO ESSERE BASATE SULLA SALUTE PIÙ CHE SULLE MALATTIE DEVONO ESSERE INCORAGGIATE STRATEGIE INNOVATIVE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE Inoltre, queste sono le parole chiave della Carta di Ottawa2 per la Promozione della salute: La salute, in tutti i suoi aspetti, è strettamente correlata con il benessere e la ricchezza di una società e non può essere confinata al solo problema assistenziale PROMOZIONE DELLA SALUTE: Sensibilizzare - Offrire i mezzi - Mediare PROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA: Costruire una politica pubblica per la tutela della salute - Creare ambienti capaci di offrire sostegno - Rafforzare l’azione della comunità - Sviluppare le capacità personali - Riorientare i servizi sanitari Sia i 10 punti EUPHA sul futuro della sanità Pubblica in Europa che la Carta di Ottawa sulla promozione della salute, mantengono la loro attualità e vanno riconfermati, ma per andare ancora oltre e rafforzare la nostra missione, occorre prendere in considerazione e valutare cosa significa il concetto di: BENE COMUNE. Il concetto di sanità pubblica, proprio per l’aggettivo “pubblica” che in passato era motivo di lustro, si è andato via via indebolendo in Italia per una serie di condizioni. Questo è avvenuto anche grazie ai mezzi di informazione spesso impegnati a enfatizzare gli errori che a mettere in evidenza i pregi di un sistema sanitario pubblico. La sanità pubblica affermatasi con lo sforzo del Parlamento nel 1978 con la legge 833 è stata nel tempo oggetto di ulteriori riforme che ne hanno svilito la responsabilizzazione politica, certamente in molti casi carente e colpevole, è stata sottratta alla dimensione politica, intesa come “polis” e consegnata alla tecnica aziendalista fintamente neutra. Nel frattempo e in particolare per il mondo degli igienisti, questo modernismo cozza con una congerie di leggi e normative del tutto obsolete, che vengono anacronisticamente mantenute, aggravando l’impegno al rinnovamento di molti operatori davanti a cittadini che richiedono legittime spiegazioni e certezze sugli atti della sanità pubblica. Ecco che il concetto di BENE PUBBLICO assume, almeno in 2 Prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute - Ottawa, Canada,7-21 no- vembre 1986.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 9
  12. 12. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Italia, l’aspetto di un bene disponibile, ma in realtà di nessuno (scarsa era la responsabilità dei singoli cittadini e degli stessi operatori, riveniente dal possesso di questo bene pubblico). Va assolutamente sostenuto oggi il concetto di bene comune, dove l’elemento cruciale è quello di un bene di tutti, indisponibile per il consumo, sottoposto alla responsabilità di tutti i cittadini. Ed è questo l’auspicio: l’incontro più giusto tra il diritto individuale e il bene comune. Questa evoluzione concettuale si ritrova anche in campo sanitario e lo si riscontra in maniera esplicita nel Report del 2008 dell’OMS, nel quale fra le molte indicazioni di prospettiva si parla di restituzione dei fini che si sollecitano oggi nei confronti dei servizi sanitari3. Nel report si mette esplicitamente in evidenza come i sistemi sanitari siano stati deviati nel tempo dai fini propri (equità nella salute - accesso universale ad una assistenza centrata sulle persone - comunità sane) verso altri trends come l’ospedale- centrismo - la mercificazione - la frammentazione. Tutti, operatori e decisori politici in primis, sono chiamati a riconvertire questa tendenza deteriore, inefficace sul piano sanitario e di bassissimo valore democratico. L’igienista oggi, il medico di sanità pubblica ha davanti una sfida importante di fronte ai cambiamenti del contesto in cui opera: nel 2009 a Castelbrando 4 qualcuno richiamò l’importanza di sapersi adattare alle condizioni nuove e di concentrarsi sull’ORGANIZZAZIONE della PREVENZIONE per vincere le sfide che si pongono. 3 “The world health report 2008: primary health care now more than ever”.10 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  13. 13. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Oggi abbiamo abbondanti prove che dimostrano che i programmi rivolti a modificare i comportamenti individuali hanno limitata efficacia. I fattori di rischio comportamentali, sottintendono che ciascuno ha la responsabilità di essere il principale produttore della propria salute, portano a una eccessiva responsabilizzazione, quasi una colpevolizzazione del singolo, mentre la nostra politica è un’altra, è quella di una azione sanitaria collettiva, nelle comunità. Un’altra linea di sviluppo è la medicina predittiva che si sta sviluppando in questi ultimi tempi ed è un tema su cui riflettere brevemente. Anche la medicina predittiva sposta l’obiettivo verso una individualizzazione, quasi una individuazione misurata ad hoc della propria vulnerabilità, ma è fondata, è corretta? Qualcuno ha detto e scritto che i fattori genetici è vero, caricano l’arma, ma è l’ambiente che poi preme il grilletto. Come ha scritto recentemente Paolo Vineis, che tutti voi conoscete, si è data troppa importanza alle capacità previsionali della genetica, anche gli studi di wide genome scan che spazzolano tutto il genoma a caccia di fattori di rischio per le principali malattie croniche come il diabete e malattie cardiovascolari, non sembrano dare grandi risultati. Si individuano sì geni connessi a malattie, ma sono decine, e solo la loro combinazione può dare un rischio davvero aumentato di ammalarsi. I singoli geni spiegano solo una piccola parte del rischio individuale. Possiamo considerare allora la combinazione di numerose varianti geniche ereditarie, ma questa combinazione diventa un evento troppo raro nella popolazione per essere usata a fini di screening. Abbiamo invece bisogno di allargare le strategie per la salute in maniera da includere interventi politici, economici, sociali e culturali che toccano i determinanti sociali di salute. Fondamentali devono essere gli interventi sanitari che promuovono la salute e questo significa dare potere alle persone (empowerment) andare oltre il concetto di partecipazione di un tempo per potenziare concretamente il ruolo dei cittadini, specie di coloro che sono svantaggiati e il loro accesso ai servizi sanitari. Ricordiamo che uno dei punti critici evidenziati dall’OMS è costituito dalle diseguaglianze nei confronti della salute e questo va affrontato con le politiche di promozione della salute4. Quando Vicente Navarro5 dice che dobbiamo agire come “agenti di cambiamento”, dice sinteticamente tutto! È proprio l’operatore di sanità pubblica che deve conoscere, interpretare e cambiare. Crediamo inoltre valga la pena sottolineare come componente della mission ci sia la salvaguardia del bene comune, una vigilanza avanzata, animata da spirito etico. 4 Commission on Social Determinants of Health. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion Paper (Final Draft), April 2007 5 Vicente Navarro, Professor of Health and Public Policy, The Johns Hopkins University, USA; Professor of Political and Social Sciences, Pompeu Fabra University, Spain. Cosa intendiamo per determinanti sociali di salute, Educazione sanitaria e promozione della salute, 32, 4, 2009, pp. 274-290.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 11
  14. 14. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il nuovo ruolo dell’igienista nel Dipartimento di Prevenzione Fausto Francia Direttore Dipartimento Prevenzione, Bologna Nella mia riflessione partirei da tre slides che non sono originali perché sono già state presentate ad altri momenti formativi SItI, ma che servono a contestualizzare la problematica e a sviluppare il mio pensiero partendo dagli aspetti strutturali. E vorrei cominciare con un paragone irriverente nel senso che c’è stato chi ha detto che la democrazia ha un sacco di difetti, ma non è stato ancora inventato un metodo migliore di governo dei popoli: devo dire che anche il Dipartimento di Prevenzione presenta un sacco di difetti, però non è ancora stato individuato una modalità aggregativa/strutturale dei servizi di prevenzione migliore: dovremmo ovviamente cercare di ottimizzarlo, ma rimane insostituibile. Penso che siamo utti d’accordo sul fatto che il dipartimento sia unico, siamo contrari a quello che è stato fatto in alcune regioni che ha portato alla frammentazione della prevenzione e delle discipline afferenti, perché abbiamo bisogno di una massa critica che ci permetta di poter governare bene le problematiche con le quali abbiamo a che fare; che sia multiprofessionale e questo è tanto più vero oggi con le nuove lauree nell’ambito di quell’area che una volta chiamavamo paramedica e che, dobbiamo capire, costituirà la spina dorsale, io penso, anche di questa società scientifica nei prossimi anni. È davanti agli occhi12 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  15. 15. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI di tutti noi come si sta modificando il panorama dei laureati nelle scienze igienistiche, e questo è un fattore che dobbiamo tenere in massima considerazione. Il futuro dipartimento dovrà essere riequilibrato nel peso delle componenti, oggi abbiamo moltissimi dirigenti e meno operatori di frontiera; interdisciplinare, nel vero significato del termine, che non vuol dire quindi che devono essere presenti le discipline ci sono già, ma che esse devono dialogare fra di loro per produrre un valore aggiunto; gestionale, con finanziamenti certi perché ovviamente di dipartimenti funzionali di prevenzione non sappiamo cosa farne: non abbiamo bisogno di restare sulla scena semplicemente con delle medaglie al valore; supportato da un laboratorio, senza il quale non si fanno controlli e certificato o accreditato, perché ci sono delle regioni che sono orientate a non accreditare il dipartimento di prevenzione: allora seguiamo almeno la strada della certificazione di un percorso di qualità. Si potrebbe organizzare il dipartimento in 4 aree: in molte regioni è già così, in altre no, però io vorrei far notare che, al di là delle 3 aree classiche, igienistica, veterinaria e medicina del lavoro, deve essere presente la quarta area di epidemiologia e comunicazione del rischio perché in varie regioni esiste la volontà, nemmeno tanto nascosta, di affermare che queste sono materie proprie dello staff del direttore generale; invece noi ribadiamo che esse costituiscono per la nostra attività un elemento imprescindibile, perché se il dipartimento di prevenzione non fa analisi epidemiologiche e comunicazione del rischio e d’altro lato viene accusato di essere troppo schiacciato sulla vigilanza, a questo punto ci devono spiegare che cosa dobbiamo fare.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 13
  16. 16. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI L ’ultima slide introduttiva è questa, in cui affermiamo che devono essere previsti dei programmi trasversali alle varie discipline che devono dialogare fra di loro attraverso forme strutturate di integrazione: non può essere lasciato il tutto alla buona volontà dei singoli. Ci devono essere dei momenti di tipo organizzativo, che sono dei programmi, che cercano di mettere in rete le discipline all’interno del dipartimento, ma anche al di fuori del dipartimento. Concludo questa premessa affermando che mi immagino un dipartimento con dei programmi che possono interessare per esempio due aree del dipartimento, altri programmi che possono interessare tutte le aree del dipartimento, con percentuali di coinvolgimento che variano in funzione delle singole problematiche, sino ad arrivare anche al di fuori dei confini del dipartimento costituendo un decisivo elemento di integrazione con il resto dell’azienda. L’altro elemento di integrazione molto importante è costituito dal fatto che l’area di epidemiologia e comunicazione del rischio, pur essendo prevista all’interno del dipartimento di prevenzione, deve essere a servizio dell’azienda ed in primis della direzione strategica. Noi siamo gli specialisti che si mettono in questa materia a disposizione di tutti. Ciò premesso arriviamo invece al cuore dell’intervento odierno. Dobbiamo implementare un nuovo metodo di lavoro, che in parte c’è già, ma che va sviluppato. Nella mia presentazione l’ho chiamato il percorso dei “3 filtri”; potremmo chiamarlo anche in altra maniera, l’importante è condividere la filosofia di fondo. Partiamo da questa riflessione: io ero di fronte a un bivio o parlare di quello che teoricamente dovrebbero fare gli igienisti a prescindere dal contesto oppure calarmi nel contesto e riflettere sulla nostra attività tenendo conto dello scenario nel quale ci muoviamo.14 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  17. 17. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Mi aiuto con una esperienza di vita vissuta: il primo lavoro che ho fatto agli inizi degli anni ‘80. Ricordate, erano appena nate le USL, non c’erano concorsi, i professionisti entravano per avvisi e poi sarebbero stati stabilizzati dopo vari anni con una sanatoria. Nella regione Emilia Romagna usci in quel periodo un unico concorso per un posto di ruolo: quello da funzionario medico della regione. Partecipai, vinsi il concorso e mi misero a lavorare al materno-infantile. In quel momento stavano scrivendo il primo piano sanitario della regione Emilia Romagna. Il criterio di ragionamento era questo: in Emilia Romagna c’è un milione di donne fertili; ipotizziamo che 700.000 donne fertili vadano al consultorio, due volte all’anno, sono 1.400.000 visite e per fare un 1.400.000 visite ci vogliono X medici, X ostetriche, X infermieri che vanno trovati Questa non è una logica che possiamo applicare oggi; la logica, oggi, va ribaltata. La constatazione da fare è questa: noi abbiamo a disposizione purtroppo delle risorse che sono limitate: come possiamo utilizzarle al meglio? A ciò si aggiunge un’altro grande fattore di condizionamento: il mancato ricambio generazionale, il quale, guardate bene, è molto più condizionante della mancanza di risorse perché se anche noi avessimo a disposizione per ipotesi grandi finanziamenti dovremmo fare i conti con specialisti che non ci sono. Quando mi sono specializzato io in Igiene eravamo in trenta nel corso, adesso a Bologna ne escono 4 per anno. Quindi è un po’ come se nella stagione secca uno andasse a comprare il tartufo: anche se è disposto a pagarlo un sacco di soldi non lo trova. Partendo da queste considerazioni dobbiamo ipotizzare che il mondo della prevenzione sarà in futuro caratterizzato da una situazione di questo tipo: meno specialisti medici, più laureati del comparto; di contro problemi più complessi e finanziamenti che oggettivamente saranno modesti. Per cui l’igienista del futuro dovrà inevitabilmente interpretare il ruolo in un’altra maniera, sicuramente sarà più regista e meno attore. Guardate che a me piacciono moltissimo gli igienisti di campo, poi ci sarà la slide finale che ve lo confermerà, ma purtroppo non ce lo potremo più permettere: dovremmo quindi cercare di fare gli strateghi e non saremo più al fronte a sparare. Dovremo essere appropriati, avremo poche cartucce da far sparare e dovremo spararle bene. Dovremo essere valutabili, di qui la necessità di un percorso di accreditamentoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 15
  18. 18. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI o di certificazione che ci permetta anche di individuare la maniera attraverso la quale ciò che facciamo viene misurato. Dovremo essere autorevoli. Dovremo essere visibili. Io ho dei colleghi che stanno per andare in pensione che se sono totalmente sconosciuti al resto dell’azienda ed anche agli interlocutori territoriali. L ’igienista del futuro non può certamente essere così, dovrà comunicare, purtroppo non direttamente, ma attraverso mass media, attraverso gli altri professionisti del dipartimento che ne riportano le valutazioni, dovrà essere abile tessitore di reti di collaborazione. Gli ambiti nei quali si dovrà muovere, quelli prioritari sono a mio parere quelli illustrati in questa slide, poi possono essere integrati, possono essere in parte ridotti, però io credo che saranno le materie delle quali ci occuperemo prioritariamente. Intendo rimarcare l’importanza del rapporto inquinamento e salute, che a mio parere deve tornare prepotentemente a far parte delle nostre competenze, in quanto sta riesplodendo, anche per i difetti congeniti di ARPA. Bene, una volta che noi abbiamo individuato i problemi prioritari, gli ambiti su cui incentrare il nostro lavoro, dobbiamo possedere degli strumenti che ci permettono di non lavorare a vuoto, di non essere più quelli che si occupano di cose senza fondamento. E allora sapersi orientare nell’ambito del EBP deve essere certamente un requisito basilare dell’igienista territoriale. Sapersi occupare di epidemiologia di servizio. Noi non abbiamo bisogno di studiosi, di gente che sta nel sottoscala e dopo sei mesi, che so io, ci racconta che ha scoperto che i bambini negli ultimi dieci anni al momento del parto pesano dieci grammi di meno. Sono studi che francamente per chi lavora nel territorio non sono utili. Noi abbiamo bisogno di persone che siano in grado di fare16 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  19. 19. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI diagnosi di salute di popolazione o di segmenti di popolazione esposta a rischi specifici, utilizzando le banche dati sanitarie che oggi sono immense, che forniscono tantissime informazioni e che permettono di poter dire che in quell’area non c’è un eccesso di ricoveri o un eccesso di consumo di farmaci o di esenzioni ticket per quella determinata patologia, o un aumento di accessi al pronto soccorso o di mortalità causa-specifica. Si devono fornire delle informazioni quasi in tempo reale, che siano rapidamente fruibili per la nostra attività. E qui arrivo all’altro capitolo che è quello della vigilanza e il controllo. Noi dobbiamo reinvestire anche in questa direzione: è una cosa che continuerò a ribadire sino a quando farò l’igienista iscritto alla Società Italiana di Igiene. Noi dobbiamo rioccuparci di vigilanza e controllo, per vari motivi, innanzitutto perché stiamo sfornando tecnici della prevenzione che costituiranno, come abbiamo detto, la spina dorsale della SItI futura: non vogliamo offrire a questi colleghi momenti di approfondimento e di sviluppo delle conoscenze e delle competenze in questo ambito, che rappresenta gran parte della loro attività? Inoltre saper fare vigilanza diventa di vitale importanza alla luce di quello che sta succedendo nel nostro paese in questi giorni, dove sta per essere approvata una legge, pare addirittura accompagnata da una futura modifica della Costituzione, che sancisce che d’ora in avanti le valutazioni delle pubbliche amministrazioni si faranno ex post, cioè si faranno dei controlli a posteriori su delle attività che nel frattempo sono partite in un giorno tramite autocertificazione,.. Questa legge nasce a causa dei ritardi nella produzione degli atti delle pubbliche amministrazioni Anch’io sono dell’idea che sarebbe stato meglio essere, come dire, estremamente efficienti nel riuscire a fornire i pareri preventivi, perché sappiamo benissimo dalla nostra esperienza lavorativa che se noi interveniamo in fase progettuale riusciamo ad eliminare tutta una serie di problemi, mentre in fase di controllo, ad attività avviate, la partita è molto più difficile. Dobbiamo però fare i conti con la realtà. A questo punto, visto che la nostra attività viene relegata in una situazione ex post, o diciamo che noi non ci occupiamo più di attività produttive, di attività commerciali, di situazioni ambientali, oppure dobbiamo essere in grado di fare vigilanza e controllo e mi riallaccio quindi al discorso della strategicità del laboratorio. Poi, lo strumento principe, la comunicazione. Io vengo spesso classificato come un pasdaran della comunicazione, in quanto ritengo che nel saper far comunicare si riassuma il vero spirito dell’attività dell’igienista, che deve mettere le persone in grado di far circolare le conoscenze. Ultimo aspetto, l’ultimo filtro è questo, il knowledge brokerage, vale a dire la capacità di rendere fruibile i dati scientifici ai decisori e di creare reti collaborative e di promuovere finanziamenti e far incontrare la teoria scientifico/legislativa con la pratica quotidianaLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 17
  20. 20. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI e di possedere, io lo interpreto così, anche delle grandi capacità tecniche. E qui mi rifaccio ad una chiacchierata che ho avuto con Vittorio Carreri,: l’igienista se non ha delle capacità tecniche, mica viene cercato dagli altri. Se noi non sappiamo dare un parere su un piano regolatore, su un piano del traffico, se non sappiamo leggere un piano di autocontrollo, se non siamo in grado di dire cosa succederà sulla salute delle persone esposte ai fumi di una certa azienda o di gestire una epidemia siamo socialmente inutili. Il collega Sbrogiò raccontava di aver dovuto dare un parere sul Po inquinato, in particolare se questo inquinamento dovesse comportare come conseguenza la sospensione o meno dell’erogazione dell’acqua potabile a 30.000 persone. Per affrontare questi problemi occorre una grande professionalità. Se noi non ci sappiamo assumere da un punto di vista tecnico questi rischi, non ci viene mica a cercare nessuno ed allora il Dipartimento non potrà che trasformarsi in una piccola struttura in staff al direttore generale dove si occuperà di minuterie. Per l’intanto, e proprio mi avvio a concludere, volevo dire due parole sul Piano Nazionale della Prevenzione: probabilmente è un piano con finanziamenti scarsi, è un piano con contenuti discutibili, come ad esempio quello della medicina predittiva, però se vogliamo pensare in prospettiva, agli igienisti dei prossimi anni, non possiamo farci sfuggire l’occasione , perché non so quando passerà un altro treno simile. Bisogna cercare comunque di portare a casa il possibile in termini di risorse. E arrivo alla considerazione finale: questa slide l’ho presentata ad un congresso della SItI, non mi ricordo quale, 2 o 3 anni fa, e raccontai come questa bicicletta fosse lo strumento di lavoro dell’igienista. La bici è un mezzo ecologico che ti fa fare anche molta strada, ma va alla velocità giusta per poter osservare il territorio e cogliere eventuali situazioni problematiche. Ti permette di fermarti, parlare con le persone, ascoltare i loro bisogni. Quando passi la gente riesce a vederti in viso, ti riconosce, ti apprezza per la tua presenza, ti vede come riferimento, accetta consigli e richiede il tuo intervento: tu sei un interlocutore stimato. Purtroppo in futuro ci sarà sempre meno spazio per questo tipo di igienista e ho trovato un altro mezzo, che può sembrare irriverente, ma che rappresenta la modalità di spostamento dell’igienista del futuro: l’elicottero. Obtorto collo dovremmo abituarci a lavorare con questo mezzo perchè ti consente una visione d’insieme della realtà, ti permette di atterrare sui problemi principali, dove puoi interagire con gli altri attori del sistema, o di coordinare dall’alto interventi al suolo, ti rende visibile da terra e rappresenta per tutti una presenza a tutela della sicurezza ed un mezzo rapido di azione anche se purtroppo non a contatto diretto con le persone, in quanto l’igienista avrà essenzialmente un ruolo di regia. E tutto ciò premesso, questa è l’ultima slide, dobbiamo comunque essere ottimisti per il futuro della nostra professione.18 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  21. 21. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI La Direzione Medica Ospedaliera nella nuova Sanità Pubblica: impegni e prospettive professionali Giovanni Pieroni*, Gianfranco Finzi** *Direttore Medico Ospedale Bellaria –Ausl di Bologna **Direttore Medico AO S.Orsola-Malpighi –Bologna. Presidente Nazionale ANMDO Il contesto Nell’ultimo decennio il ruolo strategico dell’ospedale nell’ambito dei servizi sanitari offerti alla popolazione è sensibilmente cambiato e nel prossimo futuro sarà sempre di più deputato alla cura delle patologie acute ad elevata complessità clinico – assistenziale, con perdita definitiva delle precedenti caratteristiche generaliste. Le attività sanitarie di media complessità trovano efficaci risposte nell’assistenza territoriale, con il progressivo potenziamento dei servizi distrettuali, delle cure primarie e del livello di integrazione tra le attività sociali e sanitarie mentre per l’ospedale si sperimentano nuovi modelli organizzativi e si definiscono nuovi obiettivi di servizio (organizzazione dipartimentale, integrazione in rete dei presidi di diverso livello, promozione dei centri di eccellenza, definizione di percorsi diagnostico-terapeutici, potenziamento delle alte tecnologie) coerenti con una committenza sempre meno interessata al governo della produzione e più sensibile alla tutela della salute, in termini di equità di accesso, appropriatezza clinica, continuità assistenziale. Parafrasando P Drucker, guru del management delle imprese di servizio, si può affermare . che l’ospedale “piramide”, riferimento essenziale e preponderante del nostro sistema di cure per tanti anni, dovrà ridimensionare il suo ruolo per lasciare spazio ad una più ampia rete di servizi, più flessibili ed integrati in un sistema a rete (Drucker, 1999). La sfida del cambiamento imposta dai nuovi scenari richiede tuttavia un insieme combinato di interventi capaci di favorire l’affermazione di nuovi modelli manageriali e organizzativi ed una effettiva metamorfosi culturale, molto proclamata ma che nei fatti procede più lentamente di quanto dovrebbe, sia nell’area del management che in quella dei professionisti della sanità. I nuovi scenari hanno avuto ed avranno un forte impatto con le prospettive professionali dei medici igienisti delle Direzioni Mediche Ospedaliere (DMO). PerLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 19
  22. 22. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI tale ragione riteniamo, insieme alle Società Scientifiche che ci rappresentano, sia necessario non solo individuare una nuova e moderna collocazione organizzativa delle DMO ma anche rivalutaridefinire coerentemente il nostro ruolo e le competenze richieste per esercitarlo in modo che questa fase di cambiamento possa contare concretamente sull’apporto ed il contributo diretto dei medici igienisti impegnati nelle direzioni ospedaliere. La realtà professionale (una premessa) A partire dagli anni ottanta, accanto alla classica componente di tipo igienico- organizzativo, nella professione del Direttore Sanitario ha assunto un ruolo distinto e sempre più importante la componente manageriale – gestionale (Zanetti, 1996). La riforma del SSN e l’avvio dell’aziendalizzazione hanno per certi versi sancito questo doppio ruolo per il Direttore Sanitario Aziendale, responsabile degli aspetti igienico sanitari da un lato e manager sanitario, con competenze e responsabilità più ampie di tipo organizzativo e gestionale, dall’altro (art. 3 del DLsvo 229/99). Al contrario nell’ultimo decennio sono sorte le premesse per una significativa revisione del ruolo e delle responsabilità attribuite alla Direzione Medica Ospedaliera, con il risultato di una progressiva delegificazione e deregulation della funzione. Numerose indagini condotte sia sulle linee guida emanate dalle regioni per l’elaborazione degli Atti Aziendali, sia sugli Atti predisposti dalle aziende stesse, dimostrano un’ampia variabilità di modelli ed una vasta gamma di soluzioni riguardo la collocazione organizzativa ed il ruolo della DMO, sia nell’ambito dei 21 sistemi sanitari regionali che nell’ambito di una stessa regione (Fig 1). Figura 1 - Collocazione organizzativa della DMO - Tre modelli a confronto20 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  23. 23. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Le ampie differenze tra i 3 modelli rappresentati in figura sono apprezzabili senza entrare in una descrizione di dettaglio. In generale ciò che è in gioco e presenta le maggiori variabilità nei diversi modelli è il ruolo gestionale ed organizzativo svolto dal Direttore Medico di ospedale nei confronti della strutture cliniche e di alcune strutture di supporto (Pieroni, 2006). Questa situazione riflette asincronie e incertezze tipiche delle fasi di transizione ed in parte è da mettere in relazione alla scarsa cogenza della normativa, alle diverse strategie di sistema connesse al decentramento regionale, all’ambito di autonomia organizzativa riconosciuto alle Aziende ed al potere discrezionale dei vertici aziendali, peraltro soggetti ad elevato turn over. Tali mutazioni di sistema hanno giocato un ruolo importante nel determinare lo stato di fatto ma per interpretare e comprendere correttamente il fenomeno è fondamentale tenere presente che riguardo il nostro ruolo e le nostre prospettive professionali hanno assunto un peso decisivo altri importanti fattori, in particolare: • l’affermazione del modello dipartimentale • la transizione professionale, con il riconoscimento di più ampie autonomie gestionali alla componente clinica , infermieristica e tecnica • la crescente specializzazione dei servizi di staff alla direzione aziendale. Probabilmente in alcune realtà l’impatto di questi fattori è stato sottovalutato o non si è compresa appieno la portata ed il valore potenziale delle trasformazioni in atto, in specie riguardo ai primi due punti. Allo stato attuale i Medici di Organizzazione e le stesse associazioni di matrice igienistica (ANMDO, SITI, AMZ) sostengono con convinzione che la strada della dipartimentalizzazione e della maggiore autonomia dei clinici e delle altre professioni sanitarie riguardo le gestione delle attività “core” dell’ospedale debba essere perseguita e diffusa, con lo scopo di aggiornare schemi e modelli organizzativi ormai obsoleti. Ma l’obiettivo comune deve essere quello di rendere sinergiche e complementari la nuova figura del “medico/professionista - manager” e quella dei medici che tradizionalmente hanno svolto e svolgono funzioni organizzative (Cicchetti, 2005). Gli ambiti Di fronte a questa situazione sembra logico porsi almeno 3 domande sulla collocazione organizzativa e sugli ambiti di competenza della Direzione Medica : • La DMO è una struttura tuttora utile e in grado di offrire “valore” nel contesto organizzativo di un moderno ospedale? • Il suo ruolo deve essere sancito da norme e/o regolamenti nazionali e/o locali? • La collocazione organizzativa, gli ambiti di autonomia e le funzioni svolte possonoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 21
  24. 24. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI essere articolate a discrezione sulla base delle specifiche esigenze di ogni Azienda? In risposta al primo punto, non solo a difesa della nostra categoria, riteniamo che la complessità organizzativa dell’ospedale e le numerose interfacce da attivare con i servizi sanitari distrettuali, impongano una univoca funzione di direzione e coordinamento. D’altra parte l’esperienza del nostro paese è vista con sempre maggiore interesse anche in ambito internazionale, sebbene con declinazioni e modelli coerenti con la storia e la cultura organizzativa e professionale dei vari contesti. Riguardo gli altri due quesiti probabilmente occorre individuare una giusta misura ed un equilibrio tra regole “dettate” e “autonomia” delle singole aziende, per evitare sterili eccessi in uno o nell’altro senso e per assicurare un assetto organizzativo coerente con le competenze e le afferenze disciplinari dei MO. È comunque legittimo prevedere una pluralità di ipotesi e di opportunità riguardo il campo di azione.della Direzione Medica Ospedaliera. Le aree tradizionali su cui sviluppare le competenze e gli interessi professionali dei medici di organizzazione sono in pratica due: • area igienistica • area della gestione dei servizi sanitari e delle funzioni logistiche di supporto all’attività clinico assistenziale. A queste, nell’ottica di una effettiva modernizzazione del nostro ruolo, oggi occorre aggiungerne almeno altre due: • area dei Servizi di Staff alla Direzione strategica • area dell’interazione/integrazione tra l’ospedale ed i servizi sanitari distrettuali. In ogni caso ciò che dovrà differenziare nel prossimo futuro l’operato dei MO non sarà (solo) la collocazione organizzativa della DMO o le funzioni da presidiare quanto i contenuti / le conoscenze che gli stessi saranno in grado di offrire ai propri interlocutori e le modalità di confronto con le altre componenti professionali. Non c’è dubbio che in funzione dei cambiamenti in atto nel sistema ospedale il ruolo che saranno chiamati a svolgere i MO dovrà modificarsi in modo significativo rispetto all’oggi. Nell’ambito dell’area igienistica, ad esempio, la complessità e la vastità delle tematiche in gioco, che investe a pieno titolo anche il tema attualissimo del Risk management (con programmi rivolti sia ai pazienti che agli operatori), impone più forti e qualificate collaborazioni con una pluralità di servizi e di professionalità, un’accurata attività di sorveglianza che non può prescindere dall’utilizzo di moderne tecniche e metodologie di analisi, un’attenta definizione delle priorità di intervento basate su opzioni validate scientificamente e che per essere attuate dovranno essere condivise piuttosto che imposte. Allo stesso modo il fronte della gestione dei servizi di supporto alle attività clinico - assistenziali si è arricchito in questi ultimi anni di sfide sempre più complesse in relazione22 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  25. 25. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI alle pressanti sollecitazioni verso una maggiore efficacia, efficienza ed economicità del sistema. Ma è anche vero che l’innovazione tecnologica, l’ICT e i moderni strumenti di gestione, coniugati con nuovi modelli organizzativi, offrono enormi potenzialità di intervento. Le DMO dovranno quindi collaborare alla realizzazione di significative trasformazioni dei nostri ospedali, dalla costituzione di reti di presidi a diversa specializzazione e complessità, all’organizzazione dell’ospedale per intensità di cure, alla differenziazione e specializzazione dei setting assistenziali (Aree omogenee, OBI, Day Hospital, Day Surgery e Day Service ambulatoriale), alla definizione e implementazione dei PDTA, nell’ottica della continuità di cura e della presa in carico, sia in ambito ospedaliero che in collegamento e più decisa integrazione con i servizi sanitari distrettuali. Non meno radicali riguardo l’impatto sull’organizzazione saranno le trasformazioni ormai improrogabili connesse all’ingegnerizzazione e messa in rete delle attività di logistica e allo sviluppo e alla diffusione di piattaforme tecnologiche e organizzative comuni e condivise tra servizi e tra più ospedali (aree ambulatoriali, laboratori di analisi e di ricerca, blocchi operatori, parchi tecnologici ...). In ultimo è noto che le crescenti attese dei cittadini e la maggiore attenzione posta ai loro giudizi di gradimento nei confronti dei servizi erogati, impongono una maggiore e specifica attenzione alla qualificazione dei servizi alberghieri, delle funzioni di accoglienza e facilitazione all’accesso, in specie per le persone fragili. Attuare trasformazioni così profonde, nell’ottica dell’appropriatezza e della sostenibilità del nostro sistema ospedaliero, significa mettere in discussione molti paradigmi organizzativi del recente passato e comporta necessariamente la ri-definizione e la ri- valutazione di molteplici ruoli professionali, in primis quello dei MO. A loro più che ad altre figure professionali, per le caratteristiche di intersettorialità delle loro competenze e del loro operare, può essere assegnato l’importante obiettivo di promuovere e favorire l’integrazione tra i dipartimenti clinici e tra le diverse professioni, che con interessi spesso contrastanti, sono direttamente coinvolti in questi processi di rinnovamento. In questo senso occorre tenere in considerazione le proposte ed i contributi che tendono a sistematizzare il ruolo, i requisiti di base ed i criteri di valutazione delle odierne DMO. Il Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica di Ospedale elaborato dall’ANMDO è un chiaro segno della disponibilità a rendere esplicito il campo di azione, la tipologia ed il livello delle competenze richiesto a tale componente professionale (Aparo et al, 2004). La terza area, quella dei Servizi di Staff, afferisce alla Direzione strategica delle Aziende ma i settori di attività presidiati, in specie nelle aziende ospedaliere, rappresentano senza dubbio ambiti nei quali i medici di organizzazione, in funzione del loro know how, dell’esperienza e con un’adeguata formazione post base, sono statiLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 23
  26. 26. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI e saranno in grado di esprimere competenze distintive di elevato valore. Si fa riferimento ai servizi e alle funzioni di Programmazione e controllo, Qualità, Valutazione delle tecnologie sanitarie, Formazione, Innovazione e ricerca clinica, Comunicazione. In prospettiva un’ipotesi organizzativa in grado di superare l’attuale “divisione” tra aree e funzioni che comunque concorrono al supporto delle attività cliniche ed assistenziali, favorendo l’interazione e l’integrazione tra le stesse, potrebbe essere quello di ricondurre ad un unica “Direzione Operativa” sia le aree di competenza descritte (a parte alcune di quelle tipicamente afferenti alla direzione strategica), sia alcune direzioni tecniche (Farmacia, Ufficio amm.vo, Bioingegneria, Fisica sanitaria, ICT, SIO, Formazione, documentazione medico – scientifica, ...). Un tale assetto consentirebbe una chiara ed efficace distinzione degli ambiti di competenza e delle relative responsabilità gestionali ai diversi livelli dell’organizzazione aziendale, senza inefficienti sovrapposizioni: l’indirizzo strategico e il coordinamento in capo alla Direzione Generale e al DS aziendale, la gestione delle funzioni di supporto affidata alla Direzione Operativa, la gestione delle attività “core” clinico – assistenziali affidata, con mandati e ambiti di autonomia sempre più ampi, alle direzioni dipartimentali ed assistenziali. Nella prospettiva di medio e lungo periodo occorre considerare anche nuovi orizzonti professionali, ancora poco visibili e forse sottovalutati ma che si consolideranno a seguito delle rapide trasformazioni in corso nel nostro sistema di cura. È concreta ad esempio l’esigenza di promuovere e sviluppare il raccordo dell’ospedale con il sistema dei servizi distrettuali e delle cure primarie. Questo passo richiede di sperimentare nuove esperienze professionali, organizzative e di coordinamento, in relazione alla necessità di favorire l’integrazione tra le principali macrostrutture aziendali, una coerente declinazione dei percorsi clinico assistenziali, la verifica non parcellizzata dei risultati conseguiti. Altri interessanti ambiti professionali “extraospedalieri” sono offerti dalle nuove entità organizzative (Agenzie Sanitarie, Consorzi interaziendali, Aree vaste, Uffici a supporto delle Conferenze Sanitarie Territoriali), dalle Reti di servizio declinate per patologia (reti oncologiche, cardiologiche…). Le attività di queste strutture hanno una forte valenza tecnico sanitaria e molte sono ascrivibili a pieno titolo tra quelle tipiche dei medici di organizzazione formati sui temi della Sanità Pubblica. In ultimo non può essere tralasciata l’opportunità di lavorare a stretto contatto degli altri professionisti della salute di diverso ambito disciplinare con lo scopo di trasferire le nostre competenze igienico - organizzative a chi intende sviluppare e migliorare conoscenze in questo campo, anche nella prospettiva di assumere ruoli gestionali (direttori di Dipartimento, di UO, infermieri, ..).24 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  27. 27. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Gli strumenti e le capacità Di fronte a problemi e prospettive di tale portata è fondamentale che i MO sappiano cogliere gli elementi di novità in grado di influire positivamente sulle performance sanitarie, ma soprattutto sappiano coniugarli efficacemente con l’organizzazione (Kob, Finzi, 2009). La missione dei medici di Sanità Pubblica, specialisti con una ampia visione dei problemi di salute e delle possibili strategie per porvi rimedio, in fondo è racchiusa proprio in questa relazione: interpretare/leggere la realtà e quindi individuare le strategie e le azioni possibili per migliorarla, coinvolgendo una pluralità di attori, nei servizi e nella comunità. Per realizzare questo obiettivo è necessario disporre e saper utilizzare strumenti idonei e le problematiche in campo esigono lo sviluppo di ulteriori e più solide competenze. Le sfide del futuro potranno essere affrontate con maggiori possibilità di successo se il nostro approccio sarà guidato da solide basi scientifiche. Il sapere scientifico ed il know how raccolto nel corso della formazione specialistica e dell’attività professionale deve essere pertanto declinato attraverso nuove tecniche e abilità da sviluppare con lo scopo di massimizzare i risultati e ridurre al minimo i rischi di indeterminazione e inappropriatezza. Sarà pertanto fondamentale saper riconoscere e sfruttare le potenzialità offerte dai moderni modelli manageriali e organizzativi, utilizzare nuovi strumenti di analisi e valutazione a supporto sia dei processi decisionali sia dell’implementazione delle azioni da intraprendere, avvalersi più di quanto si faccia oggi della ricerca operativa sui servizi attuata con metodologie rigorose e saper generare alleanze interprofessionali e con la comunità di riferimento per condividere gli obiettivi e i reciproci impegni (Mannion, 2005). La matrice igienistica dei MO è uno dei presupposti per promuovere e realizzare al meglio i processi di pianificazione e programmazione delle attività sanitarie, la valutazione dei risultati, sia di natura clinica (outcome) che economica (output), la ricerca epidemiologica, la valutazione comparativa dei servizi orientata a individuare le best practice e le aree di miglioramento in ambito organizzativo. Tuttavia, anche per avviare un costruttivo e fattivo confronto con la componente clinica, oggi è indispensabile fare propri i principi fondamentali dell’EB Medicine, dell’EB Health e gli strumenti tipici del Governo Clinico (Linee guida, PDT, Audit ...). I medici di organizzazione dovranno comprendere e utilizzare diffusamente tali metodologie di analisi e di lavoro sapendone riconoscere potenzialità e limiti nei diversi contesti, coniugandoli possibilmente con i principi dell’EB Management in via di affermazione in diversi contesti organizzativi. Allo stesso modo non possono essere trascurate le basi metodologiche e le corretteLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 25
  28. 28. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI applicazioni dell’Health Technology Assessment ( HTA), il tema più vasto e complesso della Progettazione organizzativa, le potenzialità del Knowledge management quale fattore di promozione e sviluppo delle risorse umane e delle conoscenze in ambito aziendale. L’ICT e le nuove tecnologie informatiche offrono prospettive di intervento sull’organizzazione dei servizi inimmaginabili fino a pochi anni addietro e pertanto conoscenze e competenze in tal senso non possono essere estranee ai saperi dei MO. I sistemi complessi richiedono anche raffinate strategie di vigilanza/sorveglianza e appropriati sistemi di controllo che, lungi dal ricostituire le vecchie funzioni ispettive della DMO, occorre potenziare e affinare per promuovere il miglioramento continuo della qualità dei servizi. Le caratteristiche “professionali” dei nostri servizi ed il contesto in cui operiamo impongono tuttavia che accanto ad analisi di buona qualità e a valide selezioni delle opzioni sia tenuto nella massima considerazione il fattore “comunicazione”, fondamentale elemento per un’efficace interazione con i decisori politici, il management strategico, le direzioni dipartimentali, la popolazione e con i numerosi stakeholder di riferimento. Nell’era dell’informazione diffusa e della semplicità di accesso alle più disparate fonti, la capacità di comunicare e di intessere relazioni efficaci con il contesto professionale, istituzionale e sociale assumerà sempre più un’importanza decisiva anche per i MO dei nostri ospedali. Questo aspetto merita pertanto un’attenzione del tutto particolare, in primo luogo nelle varie fasi del percorso formativo ma anche nella fase di valutazione delle attitudini di chi si accinge ad operare in tale contesto. Il tema della formazione, universitaria e post universitaria è cruciale. Per fare fronte alle nuove competenze ed esigenze prestazionali richieste ai medici di organizzazione occorre che i contenuti formativi di base siano profondamente aggiornati ma è anche essenziale prevedere una maggiore specificità ed omogeneità dei diversi percorsi di formazione, in specie nel post laurea. L ’assenza nel nostro paese di scuole formalmente deputate alla formazione del management sanitario, al contrario di numerose e ormai consolidate esperienze estere, rappresenta certamente un limite in quanto sarebbe necessario offrire una prospettiva chiara e percorsi formativi adeguati ai giovani specialisti di sanità pubblica che intendono intraprendere la carriera igienico - organizzativa e che devono indirizzare tempestivamente le loro scelte nelle possibili branche professionali. Ancora di più occorre porre attenzione alla formazione continua degli operatori, con particolare riguardo alla schiera crescente di giovani colleghi occupati nell’ambito dei servizi di staff o in capo alle direzioni dipartimentali, prevalentemente in ruoli di integrazione (Cicchetti, 2005). L’inevitabile isolamento dal contesto tecnico professionale della disciplina di riferimento espone questi colleghi sia al rischio di depauperare nel tempo26 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  29. 29. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI le competenze specialistiche del loro originario percorso formativo sia di limitare la loro progressione di carriera. Conclusioni Allo stato attuale non è facile indicare direzioni univoche riguardo il futuro dei MO e degli Igienisti impegnati in ospedale. Le esperienze in atto nel panorama nazionale sono disomogenee e quindi riteniamo sia importante innanzitutto monitorarne attentamente l’evoluzione ed i risultati per individuare le modalità e gli strumenti più appropriati per affrontare il cambiamento. Per i Medici di organizzazione non mancano le occasioni di sfida e le opportunità per progettare il futuro e riposizionare il proprio ruolo nella transizione in atto ma è fondamentale l’acquisizione di nuovi strumenti e più solide competenze tecniche per sostenere efficacemente funzioni di “agenzia”, coordinamento, integrazione e diretta gestione delle funzioni logistiche di supporto alle attività core clinico - assistenziali dei dipartimenti ospedalieri e dell’ambito distrettuale. Inoltre, per catalizzare e promuovere attivamente il cambiamento, occorre una forte coesione tra tutti i medici di Sanità Pubblica, per richiamare l’attenzione degli interlocutori sui temi di interesse per la collettività e per realizzare una “massa critica” in grado di promuovere la nostra crescita e considerazione professionale. È indispensabile rinnovare l’impegno dimostrato con successo in altre occasioni di radicale trasformazione del sistema sanitario (riforma ospedaliera, istituzione del SSN), facendo sempre leva sul corpo dottrinale proprio dei medici di Sanità Pubblica, per esaltare quelle competenze distintive di matrice igienistica che differenziano il nostro operare, rendendolo complementare, da quello dei colleghi clinici. Bibliografia essenziale 1. Zanetti M. Montaguti U., Pieroni G., et al., “Il medico e il management - guida ragionata alle funzioni gestionali”, Genova: Forum Service Editore, 1996. 2. Drucker P “Le sfide di management del XXI secolo”. Milano: Franco Angeli, 1999. .F., 3. Mannion R. et al., “Cultures for performance in the health care”. NY: McGraw Hill Ed, 2005. 4. Cicchetti A., Matarrese D., Vicentini F., “Dipartimentalizzazione e governo clinico: l’adozione dei ‘ruoli di integrazione’ in tre casi aziendali”, in Anessi Pessina E., Cantù E. (a cura di), L’Aziendalizzazione della Sanità in Italia. Rapporto OASI 2005, Milano: Egea, 2005. 5. Pieroni G. Casadio E., Fantini M.P ., “La DMO e le recenti esperienze organizzative: criticità e ., strategie di sviluppo professionale”; L’Ospedale, 58 - 66, 3, 2006. 6. Kob K., Finzi GF., Il ruolo del direttore sanitario di Azienda e del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero nel contesto sanitario italiano ed europeo”, L’Ospedale, 6-16, n. 4, 2009. 7. Aparo U.L, Finzi GF., Sesti E., “Manuale di Accreditamento professionale della Direzione Medica di Ospedale”, Roma: Edicom SRL, 2004.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 27
  30. 30. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Igienista e ruoli strategici: quale valore aggiunto? Francesco Talarico Epidemiologia, Statistica, Flussi Informativi e Gestione Clinica - Direzione Medica di Presidio Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio Catanzaro Mi è stato assegnato un compito non semplice, quello di cercare di capire come si pone l’igienista rispetto ai ruoli strategici intesi quali direzione sanitaria aziendale e direzione generale. In questa mia presentazione ho volutamente tralasciato la direzione sanitaria aziendale, perché rappresenta una realtà meglio conosciuta ed inquadrata, e mi sono soffermato sul possibile sbocco di carriera dell’igienista rappresentato dal ruolo strategico di direttore generale. Si tratta pertanto di capire se l’essere igienisti rappresenti un valore aggiunto: perché un igienista dovrebbe fare il direttori generale? Io stesso ho avuto un’esperienza in tal senso, ma ho cercato di non soffermarmi, da un punto di vista metodologico su una specifica esperienza che poteva ricondurre ad una visione parziale e ho cercato, invece, di basarmi su dati che sono frutto di una ricerca AGENAS1 riguardante le competenze di riferimento del direttore generale. Tale approccio non è semplice, proprio perché quello del direttore generale è un ruolo non professionalizzato, pertanto non è facile stabilire un profilo di competenze. Ho cercato di incrociare quelle che sono le competenze attese di un direttore generale, desunte dalla ricerca AGENAS, con quelle che sono le competenze che dovrebbe avere un igienista a partire dagli obiettivi formativi della scuola di specializzazione, estrapolati dall’allegato all’ultimo decreto ministeriale delle classi di specializzazione2. In tale allegato compare un riferimento specifico al management sanitario, ovvero lo specialista in igiene e medicina preventiva deve maturare conoscenze tecniche, scientifiche e professionali nei campi della programmazione, organizzazione e valutazione delle tecnologie e dei servizi sanitari. Questo specifico riferimento che viene poi ad essere ripreso nei singoli obiettivi formativi. Possiamo rilevare in questo 1 Domanda di formazione del top management AGENAS Unità di Ricerca MES/Scuola Supe- riore S. Anna Pisa “Formazione Manageriale in Sanità - Competenze e fabbisogni per lo sviluppo professionale del management SSN” FIASO Book Maggio 2010. 2 DM 1.8.2005 MURST “Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria” Allegato “Or- dinamenti didattici scuole di specializzazione di area sanitaria”.28 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  31. 31. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI decreto ministeriale, tra gli obiettivi formativi, i seguenti: a) contribuire all’elaborazione di piani di salute b) organizzare e gestire i sistemi informativi c) utilizzare l’analisi e la metodologia epidemiologica come strumenti di programmazione d) conoscere le tecniche di evidence based prevention, evidence based health care ed evidence based medicine, e) descrivere e interpretare i modelli dei sistemi sanitari f) prospettare, progettare, organizzare e valutare sia sul territorio che sull’ospedale i servizi sanitari. Altro elemento distintivo, del quale io stesso ho avuto modo di occuparmi nel ruolo di direttore generale, sono le cosiddette maxi emergenze, previste proprio tra gli obiettivi di scuola. Ho cercato, pertanto, di incrociare tali riferimenti di competenze con i risultati di questa ricerca AGENAS che è stata condotta su un campione di 76 direttori generali di azienda sanitaria o azienda ospedaliera, ai quali è stato sottoposto un questionario contenente un serie di competenze distintive suddivise, per esigenze didattiche, in 3 classi: strategiche, tecniche e relazionali. I direttori generali in questa lista di competenze distintive dovevano esprimere quelle che per loro erano considerate le più importanti: sulla base della numerosità delle indicazioni fornite veniva elaborata una classifica di competenze. Il metodo scelto, sostanzialmente, era basato sulla percezione che il direttore generale ha di se stesso, ovvero del proprio ruolo. Appare significativo, in questa indagine condotta dall’AGENAS unitamente alla scuola superiore S. Anna di Pisa, la maggiore enfasi che questi 76 direttori generali hanno posto sulle competenze di tipo comunicativo e relazionale, mentre minore importanza è stata data alle competenze di tipo tecnico. Nel primo nucleo di competenze che ho definito “strategiche” annoveriamo, tra le altre: a) avere pensiero prospettico b) governare l’organizzazione e leggere le dinamiche di tipo istituzionale c) avere pensiero sistemico La capacità di avere pensiero prospettico consiste nell’ elaborare ipotesi alternative riuscendo ad anticipare determinati fenomeni: in pratica avere la cosiddetta “visione a distanza” che permette di prevenire le situazioni per affrontarle in maniera tempestiva. Altra competenze distintiva di tipo strategico consiste nel governare l’organizzazione e leggere le dinamiche di tipo istituzionale. In tal caso si pone il problema dei rapporti con la politica, non nel senso che bisogna essere organici ad essa, ma con il significatoLa Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 29
  32. 32. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI di possedere la sensibilità per riuscire a capire il contesto politico- istituzionale di riferimento. Avere pensiero sistemico significa, fondamentalmente, possedere la capacità di cogliere la complessità dei fenomeni. Il nostro è un mondo che diventa sempre più complesso e dobbiamo essere capaci di analizzare i singoli elementi costitutivi per integrare un quadro d’insieme. Inoltre dobbiamo essere capaci di cogliere i segnali deboli, cioè quei segnali anticipatori di fenomeni che non sono ancora emersi ma che, a breve, si affermeranno in maniera prepotente. Sviluppare, pertanto, la capacità, attraverso il pensiero sistemico, di fare sintesi e di riuscire a pervenire alle decisioni, controllando che vengano raggiunti gli obiettivi aziendali e delineando le strategie. Il secondo gruppo di competenze attiene ad aspetti squisitamente relazionali. È opportuno ribadire che si tratta di una distinzione didattica, in realtà ci sono delle competenze che potrebbero essere classificate indifferentemente in un gruppo o nell’altro. In tale gruppo possiamo annoverare le seguenti competenze: a) creare lo spirito di gruppo b) motivare i collaboratori c) comunicare d) gestire i conflitti e) trovare soluzioni negoziali f) gestire lo stress Questo gruppo di competenze è stato considerato il più importante ai fini dell’esercizio del ruolo. Infine le competenze distintive di tipo tecnico: a) capacità di utilizzare le risorse in modo efficace ed efficiente b) problem solving, ovvero scomporre i problemi e poi adottare le soluzioni (a fronte di un problema di tipo complesso riuscire a scomporlo in diverse fasi e trovare una soluzione per le singole fasi). c) controllare il bilancio d) presidiare il controllo di gestione e) attuare procedure amministrative In ogni caso trattasi di aspetti che vengono considerati meno importanti dai Direttori Generali coinvolti in questa ricerca. A questo punto dobbiamo incrociare i due dati: le competenze che ha, o dovrebbe avere, il medico igienista sulla base dei contenuti del suo iter formativo e quello che è il profilo di competenze attese del direttore generale desunto dalle esperienze “sul campo” e capire, da tale confronto, a quali conclusioni possiamo pervenire. L’igienista è dotato di competenze tecniche, legate alla programmazione, organizzazione, valutazione dei servizi che fanno parte del suo background professionale.30 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  33. 33. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI L’igienista possiede una serie di fondamenti di base per quanto riguarda le competenze strategiche: interpretare i modelli sanitari, costruire i piani di salute, elaborare strategie di prevenzione sul territorio. Potremmo dire che l’igienista è “allenato” rispetto al pensiero strategico. Sicuramente un aspetto carente, dal punto di vista formativo, sono gli aspetti comunicativo- relazionali. Non c’è un iter formativo specifico per implementare e migliorare questo tipo di capacità, il tutto è lasciato alle attitudini dei singoli. Certamente un igienista possiede competenze tecniche, ma non deve crogiolarsi nell’essere bravo. Possedere competenze tecniche per l’esercizio di un ruolo di direzione generale è un vantaggio in alcuni casi, un limite in altri. Infatti se l’approccio di tipo tecnocratico al problema è pervasivo e autoreferenziale, si rischia di non trovare la strada giusta. Spesso le soluzioni da trovare sono più sfumate e sono mediate con il contesto politico istituzionale. Non possiamo pensare, da direttori generali, di elaborare strategie e metterle in atto solo sulla base di criteri di carattere tecnico. Quindi dobbiamo capire le opportunità ma anche i limiti dell’ approccio tecnocratico, che è utile nel momento in cui viene ad essere relativizzato in un approccio articolato ai problemi gestionali. Le competenze relazionali sono sicuramente utili a prescindere dal diventare o meno direttori generali. In qualunque campo di appannaggio degli igienisti, dall’ igiene pubblica alla direzione medica di presidio, alla epidemiologia, saper comunicare in maniera efficace rappresenta un fattore determinante. Quanto sopra vale, per quanto riguarda l’igiene pubblica, nella comunicazione con le comunità, come pure, per le direzioni mediche di presidio, nella comunicazione con gli operatori, quindi in ogni caso è una competenza spendibile e, come tale, meriterebbe maggiore attenzione nell’iter formativo e in quelle che sono le successive esperienze di carattere professionale. Le competenze strategiche rappresentano sicuramente un tratto distintivo del ruolo di direttore generale. Il direttore generale di Azienda Sanitaria si trova ad operare in contesti che sono particolarmente difficili. Spesso dispone di risorse piuttosto limitate e deve avere, comunque, la capacità di progettare, guardando oltre i vincoli che il sistema gli pone. Al tempo stesso, nonostante le difficoltà, deve riuscire a far emergere il suo pensiero strategico e guidare i propri collaboratori verso alcuni obiettivi prioritari. Non può mancare un richiamo ad Obama come emblema di competenze di tipo strategico: elaborare visioni e mettere in atto strategie per perseguirle. Per l’igienista, in fondo, è questa la vera sfida. Come richiamato anche da Vincent Navarro, l’igienista deve essere capace di elaborare una visione e far in modo che gli altri lo seguano. Tale considerazione finale rappresenta la “stella polare” in tutti i campi in cui l’igienista si cimenta e assume un valore ancora maggiore se si accetta la sfida del ruolo di direzione strategica.La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti 31
  34. 34. P RIMA SESSIONE . GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI Il distretto dai principi dell’OMS alla nuova sanità pubblica Filippo Bauleo Mi è piaciuta molto la frase di Francesco Talarico: “noi igienisti dobbiamo cercare di avere sempre di più una visione strategica”. Ebbene, la visione strategica che abbiamo riguardo all’organizzazione distretto è questa: la missione del distretto deve essere centrata sulla costruzione di una rete di relazioni interprofessionali e interistituzionali (le competenze relazionali di cui Talarico parlava!), la nuova missione del distretto deve essere indirizzata al binomio Promozione della salute Continuità delle cure. Faccio riferimento anche alla relazione di Pieroni che in più occasioni ha parlato di integrazione ospedale territorio, di continuità assistenziale, ecco dunque che l’igienista del territorio e l’igienista dell’ospedale cominciano ad avere la stessa visione strategica, cioè ritengono che le relazioni tra ospedale e territorio devono essere il più possibile rafforzate, che è necessaria più integrazione assistenziale, più collegamenti per fare bene la nostra attività professionale e dare più salute alla popolazione. I nuovi bisogni socio-sanitari impongono di spostare attenzione e risorse dall’ospedale al territorio, dalla cura alla prevenzione e alla promozione della salute, dalla sanità di attesa a quella di iniziativa, dalla erogazione di singole prestazioni alla presa in carico e ai percorsi di cura, che è poi promuovere la salute. Il territorio è lo snodo fondamentale nella organizzazione dei sistemi sanitari oggi e l’OMS ha indicato nelle cure primarie orientate verso la comunità la forma più evoluta di organizzazione dell’assistenza sanitaria di base1. Coerente con le indicazioni dell’OMS è il nuovo concetto di Distretto, un modello organizzativo centrato sulla costruzione di una rete di relazioni interprofessionali e interistituzionali, che si ispira al paradigma dell’iniziativa e vuole concretizzare la nuova missione del Distretto lungo i percorsi del binomio promozione della salute – continuità delle cure. La promozione della salute è basata sul concetto di salute come equilibrio, è incen- trata sulla persona nella sua interezza e le sue interazioni, sulla comunità in cui vive, 1 WHO The world health report 2008. Primary health care now more than ever WHO 2009 Geneve.32 La Nuova sanità pubblica: il ruolo e limpegno degli igienisti
  35. 35. P RIMA SESSIONE. GRUPPO DI LAVORO COLLEGIO OPERATORI sull’ascolto, utilizza gli strumenti della partecipazione e dell’intersettorialità. Ecco che il tema dell’ascolto ritorna nelle nostre relazioni. Da Francia che parla dell’igienista del Dipartimento di Prevenzione, ad altre relazioni, emergono i tratti caratteristici della professionalità dell’igienista, ad esempio la capacità di ascolto: l’igienista “ciclista” di Francia, che osserva e ascolta. La promozione della salute utilizza gli strumenti della partecipazione e dell’intersettorialità. Se volessimo, infatti, esprimere nella maniera più sintetica cosa sia la promozione della salute dobbiamo utilizzare il binomio partecipazione intersettorialità e quindi connessione, collegamento, interazione, integrazione. L ’igienista che ha lavorato nel dipartimento di prevenzione ha imparato e sa bene utilizzare questi strumenti nel lavoro sul territorio, sa che intersettorialità vuol dire cercare e creare alleanze con tutti i settori della società che posso giocare un ruolo sulla salute della comunità, e sono tanti. L ’altro aspetto, parallelo e contemporaneamente strettamente collegato, della nuova missione del distretto è la continuità delle cure. Continuità delle cure che preferisco come termine a continuità assistenziale, che mi sembra un termine burocratico e ricorda la “continuità assistenziale”, cioè la “guardia medica”. La continuità delle cure sempre più sta focalizzando l’attenzione2-3 . L ’OMS nel Rapporto del 2008 sulle Cure Primarie, che citava anche Guarnieri, nel discutere le caratteristiche e gli aspetti distintivi delle cure primarie dedica uno specifico capitolo alla continuità delle cure. Continuità delle cure vuol dire mettere al centro la persona e il cittadino e non il servizio e la prestazione, vuol dire presa in carico e percorso integrato, sia nel lavoro sul territorio, sia nei collegamenti ospedale territorio, ma anche all’interno dell’ospedale stesso si sente la necessità di una figura di riferimento del paziente ricoverato, vuol dire percorsi integrati e personalizzati, dimissioni protette, cure intermedie, vuol dire sistemi informatizzati di comunicazione di dati clinici. Il valore aggiunto è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e di rispondere alla cronicità attraverso team multiprofessionali in grado di gestire sul territorio polipatologie e multiproblematicità sanitarie e socio-assistenziali evitando il ricovero ospedaliero. Centralità della promozione della salute e della continuità delle cure vuol dire nuovi valori nella organizzazione: partecipazione, ascolto, alleanze tra i cittadini, le istituzioni, i professionisti. La continuità tra le diverse aree della assistenza (sociale e sanitaria, primaria e ospedaliera) è elemento imprescindibile per la qualità e 2 AAVV Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale Monitor 2° suppl al n 21, Agenas 2008 Roma. 3 Longo F, Salvatore D, Tasselli S Risultati dal laboratorio di ricerca: misurare e valutare l’integrazione professionale e la continuità delle cure. Cergas Bocconi  

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