How can we reduce the number of serious Patient Safety events?

Project LINNAEUS A classification system for adverse events in healthcare ESQH

Proyecto LINNAEUS Un sistema para la clasificación de sucesos adversos en la atención de la salud ESQH

Carl Linnaeus • The son of a Lutheran pastor, the Swedish botanist and physician Carl Linnaeus (1707-1778) is known as the father of modern taxonomy • The aim of Linnaeus’ “natural classification” was to reveal the Divine Order of things in nature. • He chose to classify plants by reference to their reproductive systems, a recent discovery at the time.

Carl Linnaeus (Linneo) • Hijo de un pastor luterano, al botánico y médico Carl Linnaeus (Linneo) (1707- 1778) se lo conoce como el padre de la taxonomía moderna • El objetivo de la quot;clasificación naturalquot; de Linneo era revelar el Orden Divino de los elementos de la naturaleza. • Clasificó las plantas según su sistema reproductor, un descubrimiento reciente de la época

Project Linnaeus - Aims • To build a classification system for adverse events in healthcare, designed to fit in a user-friendly software system • To enable the data to point the way to feasible improvements in the healthcare system • To identify the correctable causes which numerous patient safety events have in common.

Proyecto Linnaeus - Objetivos • Armar un sistema de clasificación de sucesos adversos en la atención de la salud, diseñado para insertarse en un sistema de software fácil de utilizar • Permitir que los datos señalen el camino hacia mejoras realizables en el sistema de salud • Identificar las causas corregibles que son comunes a muchos sucesos de seguridad de los pacientes

Project Linnaeus - Sources • Mainly, the Datix Common Classification System (CCS) for adverse events in health care. The CCS is used by providers of health care to about 60 million people in the UK, Canada and, soon, the USA. • The International Classification for Patient Safety (ICPS), a World Health Organisation initiative. • The “Common Formats”, produced on behalf of the Agency for Health Research and Quality. The AHRQ is an agency of the US federal government. • Clinical indicators from various sources

Proyecto Linnaeus - Fuentes • Principalmente, el Sistema Común de Clasificación (CSS) Datix de sucesos adversos en la atención de la salud. El CSS es utilizado por prestadores de salud que atienden a unos 60 millones de personas en el RU, Canadá y, pronto, en EE.UU. • La Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (ICPS), una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud • Los quot;Formatos Comunesquot;, producidos para la Agencia de Investigación y Calidad en Salud (AHRQ). La AHRQ es una agencia del gobierno federal de EE.UU. • Indicadores clínicos de diversas fuentes

Project Linnaeus – Why is it necessary? • The WHO’s International Classification for Patient Safety is not designed to fit in a user- friendly software program and is not expected to develop rapidly. • Some people are already using the “Common Formats” produced by the AHRQ to capture data which is then coded into the Common Classification System (CCS). This is likely to be part of the way ahead.

Projecto Linnaeus - ¿Por qué es necesario? • La Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de la OMS no ha sido diseñada para insertarse en un software fácil de utilizar, y no se espera que se desarrolle rápidamente. • Algunos prestadores están utilizando los quot;Formatos Comunesquot; producidos por la AHRQ para capturar datos que luego se codifican dentro del Sistema Común de Clasificación (SCC). Esto será probablemente parte del camino futuro.

How does Project Linnaeus work? • Steering group: Members from United Kingdom, USA, Canada and Europe, most with experience in national or regional healthcare systems. ?Spain • Webinars: Every couple of months • Meetings: Usually around conferences • Website: http://forums.datix.co.uk/linnaeus/index.php?board=1.0 • Diploma course in patient safety: is being developed as part of the EUNetPas project and will build on the diploma Brian Capstick started in 1993 • Results will be embedded in CCS Version 2

¿Cómo funciona el Proyecto Linnaeus? • Grupo directivo: Miembros del Reino Unido, Estados Unidos, Canadá y Europa, la mayoría con experiencia en sistemas de salud nacionales o regionales. ?España • Seminarios en la red: Cada un par de meses • Reuniones: Generalmente en relación con las conferencias • Sitio web: http://forums.datix.co.uk/linnaeus/index.php?board=1.0 • Diplomatura en seguridad del paciente: se está desarrollando como parte del proyecto EUNetPas y se basará en la diplomatura que Brian Capstick inició en 1993 • Los resultados serán insertados en la versión 2 del CCS.

Project Linnaeus – work packages • What are the questions to which we want answers from an event reporting system, both generally and in relation to each clinical specialty? • What is the appropriate structure for a classification system of adverse events in healthcare? (Linnaeus - family, genus, species) • Separate work packages for each clinical specialty or domain. Maternity Care is currently under review.

Proyecto Linnaeus - paquetes de trabajo • ¿Qué preguntas queremos responder mediante un sistema de informes de sucesos, tanto de forma general como en relación con cada especialidad clínica? • ¿Cuál es la estructura apropiada para una clasificación de sucesos adversos en la atención de la salud? (Linneo - familia, género, especie) • Paquetes de trabajo individuales para cada especialidad clínica, o dominio. Actualmente se está revisando la atención prenatal.

Progress - a draft classification tree has been developed for the following Domains:- • Surgical treatments and procedures • Anaesthesia • Maternity Care • Neonatal Intensive care • Emergency medicine • General ward care / management • Medication errors, IV fluids; Blood; Gas • Healthcare Associated Infections • Laboratory tests and Diagnostic Imaging • Accidents (e.g. lifting, falls, fires and other hazards) • Medical devices • Security (e.g. assaults) • Mental health

Progreso - se ha desarrollado un borrador de un árbol de clasificación para los siguientes Dominios: • Tratamientos y procedimientos quirúrgicos • Anestesia • Atención prenatal • Cuidados intensivos neonatales • Medicina de urgencia • Manejo y atención general de guardia • Errores de medicación y fluidos IV; Sangre; Gases • Infecciones asociadas con la atención de la salud • Análisis de laboratorio y diagnóstico por imágenes • Accidentes (por ej. levantamientos, caídas, incendios y otros peligros) • Dispositivos médicos • Seguridad (por ej. ataques) • Salud mental

Queen’s Award DATIX has won a Queen’s Award for Innovation for this work This is the highest award a UK enterprise can win.

Premio Queen's Award DATIX ha ganado un premio Queen's Award a la Innovación por este trabajo Este es el premio más alto que puede ganar una empresa en el RU.

How can we reduce the number of serious patient safety incidents?

¿Cómo podemos reducir el número de sucesos graves de seguridad del paciente?

Serious cases in UK tend to result from: Delays in diagnosis or treatment, Delay in recognising the severity of the patient’s condition accounts for about 65% of all serious incidents Complications of surgery accidental damage to peri-operative tissues (about 50% of all claims in surgery) a few wrong site (2%) or unnecessary (7%) procedures delayed diagnosis of post-operative hemorrhage or infection pressure sores Perinatal brain damage sometimes due to delay in acting on CTG evidence of birth asphyxia / fetal distress Note - 28 “Never” Events are becoming a focus

En el RU, los casos graves suelen ser el resultado de: Retrasos en el diagnóstico o tratamiento El retraso en la comprensión de la gravedad de la afección del paciente es la causa de aproximadamente el 65% de los casos graves Complicaciones quirúrgicas daño accidental a los tejidos periquirúrgicos (aproximadamente 50% de todos los reclamos relacionados con la cirugía), algunos procedimientos en lugares equivocados (2%) o innecesarios (7%) retraso en el diagnóstico de hemorragia o infección post-quirúrgica escaras Lesiones cerebrales perinatales a veces se deben a retrasos en la acción con relación a la evidencia cardiotocográfica (CTG) de asfixia o sufrimiento fetal Nota – Se están estudiando 28 sucesos que nunca deberían ocurrir (never events)

What is a patient safety event? • A woman attends in labour at term for an apparently normal delivery. After a time, the CTG trace shows suspicious signs but the clinicians do not summon obstetric help or take any action themselves. The baby is born with Apgars of 4 at 5 mins and is sent to the neo-natal intensive care unit (NICU). After a few months, he is diagnosed with cerebral palsy • What is the patient safety event here? • The occurrence of a complication (fetal distress) • The lack of action on the suspicious CTG? – the lapse in the standard of care • The admission to NNU? – the unplanned process variation • The outcome for the baby i.e. the harm done.

¿Qué es un suceso de seguridad del paciente? • Una mujer llega en trabajo de parto a término para un parto aparentemente normal. Luego de un tiempo, la información CTG muestra signos sospechosos, pero los clínicos no piden ayuda de obstetricia ni realizan alguna acción. El niño nace con una puntación de Apgar de 4 a los 5 minutos y es enviado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU). Luego de varios meses, se le diagnostica parálisis cerebral • ¿Cuál es el suceso de seguridad del paciente en este caso? • La aparición de una complicación (sufrimiento fetal) • ¿La falta de acción ante las pruebas CTG sospechosas? – el retraso en el estándar de atención • ¿La admisión a la unidad neonatal? – la variación no planificada del proceso • El resultado para el niño, o sea, el daño que se causó.

Simplified schema for classifying patient safety events (with example) • Domain: Maternity care • Adverse Event: Medical Complication • Detail: Non-reassuring CTG trace • Unplanned care: Unplanned Admission to Neonatal Intensive Care Unit • Harm: intrapartum-related hypoxic injury • Severity: Severe • Correctable cause: Junior clinicians did not refer upwards / seek supervision when indicated

Esquema simplificado para clasificar los sucesos de seguridad del paciente (con ejemplo) • Dominio: Atención prenatal • Suceso adverso: Complicación médica • Detalle: Registro CTG dudoso • Atención no planificada: Admisión no planificada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales • Daño: lesión por hipoxia intraparto • Gravedad: Grave • Causa corregible: Los médicos de menor rango no consultaron a los de mayor rango / no buscaron supervisión cuando se indicó

The importance of correctable causes or factors • A correctable cause is a cause or contributory factor that can be corrected by feasible action taken at local or national level • correctable causes often take the form of process failures which cause serious harm • Project Linnaeus has identified about 25 of them (see website)

La importancia de las causas o factores corregibles • Una causa corregible es una causa o un factor contribuyente que puede ser corregido mediante acciones realizables llevadas a cabo a nivel local o nacional • Las causas corregibles generalmente toman la forma de fallas de un proceso que causan un daño grave • El proyecto Linnaeus ha identificado aproximadamente 25 (ver sitio web)

About 70% of serious cases are the result of only 25 process failures. The Big Five are: 1. Lack of a management plan 40 2. Supervision of junior clinicians 35 30 3. Empowerment of the patient 25 4. Adverse test results or image 20 not acted on 15 10 5. Leadership of the clinical team 5 Nb Inadequate credentialing of 0 1 2 3 4 5 skills is a common theme

Aproximadamente 70% de los casos graves son resultado de sólo 25 fallas de los procesos. Las cinco principales son: 1. Falta de un plan de administración 40 2. Supervisión de los médicos de 35 menor rango 30 25 3. Mayor poder del paciente 20 4. Falta de acción en relación con 15 resultados de análisis o 10 imágenes adversos 5 5. Liderazgo del equipo clínico 0 1 2 3 4 5 Nota: También es un tema común la acreditación inadecuada de las capacidades

Common factors present across 10 maternal deaths at a North London Hospital Healthcare Commission. Investigation into 10 maternal deaths at, or following, delivery at Northwick Park Hospital, North West London Hospitals NHS Trust, between April 2002 and April 2005. August 2006

Factores comunes presentes en 10 muertes maternas en el hospital North London

Example - Supervision Mother admitted in labour at term. CTG deteriorated and became suspicious to the point where expeditious delivery was indicated. Clinicians delayed seeking obstetric help. Obstetric help eventually arrived and attempted forceps delivery. Shoulder dystocia – delay in seeking pediatric help. Baby born with low Apgars, neonatal encephalopathy, cerebral palsy. Claim settled for about Euro 5 million

Ejemplo - Supervisión La madre llega en trabajo de parto a término. La información CTG se deteriora y se vuelve sospechosa al punto en que se indica un parto rápido. Los clínicos retrasan el pedido de ayuda obstétrica. La ayuda obstétrica finalmente llega e intenta un parto con fórceps. Distocia del hombro - retraso en la búsqueda de ayuda pediátrica. El niño nace con baja puntuación de Apgar, encefalopatía neonatal, parálisis cerebral. La demanda se arregla en aproximadamente 5 millones de euros.

Train your juniors to seek supervision !!! Make sure supervision is available!!! The message is to seek help rather than carry on alone! Cultural blocks against seeking help are common Emphasize that no stigma will attach to seeking help, but failure to do so may attract blame Create a protocol which defines the “triggers” for seeking supervision, with contact numbers. (2 / 120) A most effective measure and costs nothing

¡¡Entrene a sus médicos de menor rango para que busquen supervisión!! ¡¡Asegúrese de que haya supervisión disponible!! ¡Transmita el mensaje de que hay que buscar ayuda en vez de seguir adelante solo! Es común que la gente tenga bloqueos culturales que le impiden pedir ayuda. Destaque que pedir ayuda no genera un estigma, pero que no hacerlo puede atraer la culpa Cree un protocolo que defina los quot;disparadoresquot; que deben motivar la búsqueda de supervisión, y que incluya números de contacto. (2 / 120) Una medida muy efectiva y que no tiene costo

Link process improvements to standards. For example: Departments will maintain documented processes to ensure that – – Juniors are aware of the circumstances in which they must seek help or supervision – Adequate supervision is available at all relevant time

Conectar las mejoras de los procesos con las normas. Por ejemplo: Los departamentos llevarán procesos documentados para asegurar que: – los médicos de menor rango conozcan las circunstancias en las que deben buscar ayuda o supervisión – exista una supervisión adecuada disponible en todo momento

You can create a joined up quality system by: Recording serious adverse events Analysing them by reference to correctable causes / processes Making the processes the subject of standards. Example - the IHI’s 5 million lives campaign

Usted puede crear un sistema de calidad conjunto: Registrando los sucesos adversos graves Analizándolos en referencia a las causas o los procesos corregibles Haciendo que los procesos sean sujeto de normas. Ejemplo: la campaña quot;5 million livesquot; del IHI

How can we reduce the number of serious Patient Safety events?

by Plan de Calidad para el SNS on Jan 20, 2009

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