I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

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I presidi residenziali di riabilitazione nelle regioni. 1999

  1. 1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE NELLE POLITICHE REGIONALI. di Franco Pesaresi Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche Marina Simoncelli Medico-specialista in Medicina Fisica e RiabilitazioneE’ possibile utilizzare il testo citando la pubblicazione:Pesaresi Franco, Simoncelli Marina, I presidi residenziali di riabilitazione nelle politiche regionali,in “Organizzazione delle strutture e dei servizi di riabilitazione, Regione Veneto e ASL 17 Veneto,Padova 1999 1
  2. 2. INTRODUZIONEI presidi di riabilitazione extraospedaliera sono strutture sanitarie residenziali che eroganoprestazioni a ciclo diurno o continuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggettiportatori di disabilità fisiche, psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa. Nellarealtà italiana e nel linguaggio comune essi, più o meno, coincidono con i “Centri riabilitativi exart. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e da accantonare anche in vista di nuovi interventipubblici e privati in questo settore.Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativoai Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalle regioni italiane dopo l’emanazione dei D.legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sono analizzati solo gli atti formalmenteadottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, di sintetizzare e semplificare realtà eschemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facile comprensione della situazione.1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERIAbbiamo stimato in circa 25.000 i posti letto (0,44 posti letto per 1000 abitanti) dei presidiresidenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in 348 strutture in Italia.Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. Day-hosp. Totale P.L./1000 abPiemonte 4290248 7 425 89 514 0.12Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346P.A. Trento 461443 0 0 0 0 0Veneto 4431998 9 57 510 567 0.128Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507Liguria 1657636 19Emilia Rom. 3923492 6 309 172 481 0.122Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4Umbria 825737 5 179 112 291 0.352Marche 1443338 10 640 288 928 0.643Lazio 5199927 38 1171 1250 2421 0.466Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02Molise 331586 3 273 20 293 0.883Campania 5761426 53Puglia 4081934 15 940 510 1450 0.355Basilicata 609392 6 966 67 1033 1.695Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363Sicilia 5094781 19Sardegna 1660987 24ITALIA 57324670 348 12119 6059 18178 0.42Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione. 1996;Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97; Marche DGR 2207/97;P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97. 2
  3. 3. Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sonoindispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Abbiamo i dati relativia circa 18.000 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nella distribuzione di questestrutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta e nella P.A. di Bolzano, mentre raggiungono illoro picco massimo in Basilicata con 1,7 posti letto per 1000 abitanti.Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimentodella programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capirela tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non èfacile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei lettiche deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimentorisulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressanella Tab. 2.Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVITIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni)Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, 1996.2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALILe regioni sottolineando in maniera unanime l’importanza in ambito riabilitativo di una reteregionale integrata di servizi basata criteri di unitarietà e continuità assistenziale, conferiscono invia programmatoria alla realtà extraospedaliera uno spazio un più o meno vasto. Più precisamente,partendo da valutazioni di ordine meramente quantitativo, ovvero considerando il numero di postiletto assegnati dalle diverse regioni ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hannoprevisto, negli atti di pianificazione sanitaria, il dimensionamento ottimale di questo settore. Comeben evidenziato dalla Tab. 3, ci sono atteggiamenti assai diversificati da parte delle regioni chevedono da un lato la regione Abruzzo prevedere 1 posto letto per 1.000 abitanti e dall’altro laregione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con un rapporto addirittura da 1 a 10.In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono ariconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera. 3
  4. 4. Tab. 3 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI REGIONE P.L. x 1.000 TIPOLOGIAAbruzzo 1 Intens. + Estens.Marche 0.42 Intens. + Estens. 0.18 RSA DisabiliMolise 0.15 Intens. + Estens. 0.33 DisabiliLiguria 0.2 Intens. + Estens.Toscana 0.2 Intens. + Estens.Piemonte 0.1 Intens. + Estens.3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONELe Regioni hanno identificato diverse tipologie di presidi di riabilitazione extraospedaliera,operando una distinzione in base :1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;2. alla intensività dell’assistenza erogata;3. ad entrambi i suddetti due criteri.Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali diriabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:a) Istituti di riabilitazione geriatrici (a degenza piena o diurna)b) Istituti di riabilitazione disabili psichicic) Istituti di riabilitazione psichiatricid) Istituti e Centri di riabilitazione handicape) Nuclei Alzheimer.In contrasto, la maggior parte delle Regioni, tra cui Toscana, Abruzzo, Piemonte, Veneto edE.Romagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso lariabilitazione extraospedaliera in due principali livelli : “Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente modificabile; “Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili allaclassificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campaniaidentificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, InternatoGravissimi, Internato alto livello riabilitativo.Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensivitàdel trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.Pertanto, ritroviamo la : 4
  5. 5.  R.S.R. intensiva R.S.R. estensiva.Accanto alla : Unità Speciale per comi prolungati Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali4. LOCALIZZAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONERiguardo tale capitolo, l’Abruzzo ha predisposto un piano di ridistribuzione e riequilibrio dei Centririabilitativi a degenza diurna che li vede dislocati in zone territoriali marginali, montagnosecomunque carenti di servizi riabilitativi, questo allo scopo di assicurare la migliore assistenza aicittadini privilegiando le zone carenti. In tale contesto, non possono pertanto essere rilasciateautorizzazioni nelle località in cui il fabbisogno delle prestazioni dei Centri risulti già assicuratodagli altri presidi pubblici o privati operanti nell’ambito territoriale e almeno in un rapporto di unCentro ogni ventimila abitanti che ne costituiscono il teorico bacino di utenza.Quanto deliberato dalla Giunta Regionale dell’Abruzzo risulta in disaccordo con quanto indicatonelle linee guida n.2/1994, in cui le strutture per il recupero e la riabilitazione funzionale sonoubicate preferibilmente in zone già urbanizzate, integrate con il contesto preesistente, e/o bencollegate mediante mezzi pubblici di trasporto a centri urbani, ciò al fine di evitare ogni forma diisolamento, difficoltà di incontro con le famiglie e l’allontanamento dall’ambito sociale diappartenenza.5. ORGANIZZAZIONE IN MODULI DEI PRESIDIL’indirizzo prevalente, indicato nelle Linee guida n.2/1994 Min. Sanità è quello di articolare talistrutture per nuclei o moduli base (anche se di differente capacità ricettiva) diversamenteaggregabili fra loro, in modo da adeguarsi alle diverse esigenze determinate dalla differente e/omutata composizione degli assistiti e garantire, inoltre, una discreta flessibilità nell’aggregazionedegli spazi e negli aspetti organizzativo-gestionali.In relazione alla tipologia trattata i presidi di riabilitazione suddividono gli assistiti in moduli da 15a 20 soggetti (D.P.R. 14/1/1997).Concordemente le dimensioni complessive della struttura residenziale possono variare da unminimo di 20 ad un massimo di 120 posti letto (Linee guida n.2/1994 Min. Sanità).Le uniche due regioni che su questo si sono espresse in realtà hanno previsto una organizzazione inmoduli di dimensione diversa da quella suggerita dal Ministero. Infatti la Regione Calabria hastabilito una aggregazione delle degenze a tempo pieno in unità operative non superiori a 30 postiletto. Mentre la Regione Piemonte ha previsto per le Residenza Assistenziale Flessibile (R.A.F. )Tipo A e Tipo B, un numero di utenti variabile da 10 a 20.6. UTENZA DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONELe regioni prevedono, in accordo con il D.P.R. 14/1/97, che le attività di riabilitazioneextraospedaliera, siano rivolte al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilitàfisiche, psichiche, sensoriali o miste.La sola regione Abruzzo subordina l’accesso alle attività riabilitative dei Centri al riconoscimentodello stato di invalidità, distinguendo i soggetti assistibili in medio-gravi e gravissimi a seconda del 5
  6. 6. grado di invalidità. Si precisa che in tale contesto sono ritenuti soggetti gravi-gravissimi quelli chehanno un riconoscimento di invalidità tra l’81% ed il 100% . Mentre la regione Molise stabilisce,come parametro tendenziale di riferimento, che almeno il 40% degli utenti abbia almeno 65 anni.7. L’ACCREDITAMENTO DEI PRESIDIIl D.P.R. 502/92 e le sue successive modificazioni hanno cambiato radicalmente le regole relativeai rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie.Per poter erogare le prestazioni sanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’eserciziodell’attività. Sono le regioni che stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenerel’autorizzazione all’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto diulteriori requisiti sanciti sempre dalla regione. Inoltre occorre rammentare che le strutture nonappartenenti al Servizio sanitario nazionale per poter lavorare per esso, oltre che autorizzate edaccreditate, dovranno essere titolari di un contratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie(D.P.R. 14/1/1997). In questo quadro le regioni e le aziende USL provvedono all’instaurazione dei“nuovi rapporti” fondandoli su tre indispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimodei nuovi accordi :1. l’accreditamento delle strutture sanitarie ;2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione ;3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte.Come hanno interpretato questa fase le regioni italiane ?L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto inmaniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome diTrento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi perl’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte dellenorme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamentodefinitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, laLiguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali diriabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private giàconvenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hannointrodotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto dinuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderannol’accreditamento provvisorio. Invece, L’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimistrutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nelD.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delleprestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale sianoesplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazionedelle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo dellastruttura.L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvatodelle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, laregione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistichein regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure perottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadronormativo. 6
  7. 7. Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere inpossesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento èconcesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazioneed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale dellasanità, può essere di tre tipi : accreditabile a pieno titolo ; accreditabile con riserva ; non accreditabile.L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delleaziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se leaziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,nel settembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle normepreviste. Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive,ha coinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamente.La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo ènaturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devonoaffrontare sostanzialmente da sole. E’ curioso però osservare come alcune regioni, impegnatesi sulfronte dell’accreditamento con buoni risultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana ecc.), abbianosottovalutato la necessità di operare anche in direzione della definizione dei requisiti minimiindispensabili per ottenere l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Ma relativamente al suddettoadempimento il recupero è più facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto perl’accreditamento sia il D.P.R. 14/1/1997.8. GLI STANDARD STRUTTURALII REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI GENERALI.La Calabria, avendo recepito il DPR 1/1/1997 è l’unica regione che esplicitamente ha determinato irequisiti minimi strutturali e tecnologici generali per l’autorizzazione anche se non perl’accreditamento. Quest’ultimo argomento viene infatti affrontato soltanto dalla regione Toscananel “progetto accreditamento”, e per ora unicamente a livello sperimentale (quindi non vincolante).Tale progetto sostanzialmente prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenutinel D.P.R. 14/1/1997.I REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI.La regione Calabria, avendo recepito il D.P.R. 14/1/1997, è l’unica regione che ha approvato lenorme sui requisiti minimi strutturali e tecnologici specifici. Occorre poi sottolineare che la stessaregione, nel suo Piano sanitario regionale approvato nel 1995 con atto legislativo, aveva prodottodelle precedenti disposizioni sui requisiti minimi specifici in gran parte sovrapponibili al citatoD.P.R.. Non coincidono e quindi si intendono aggiuntive soltanto le norme del PSR che prevedonola necessità di locali di attesa, di locali per le attività amministrative e per il servizio religioso edinfine di locali di degenza adatti ad accogliere un numero di posti letto non superiore a 30.Invece, il “progetto accreditamento” della Toscana entra in una previsione di dettaglio sia per lestrutture che per le attrezzature e dotazioni necessarie all’accreditamento, come si può verificare alpunto 1 dell’allegato. Tali previsioni devono però essere ancora formalmente adottate dalla Giuntaregionale toscana.Ovviamente diverse altre regioni (Emilia Romagna, Marche, Friuli ecc.) anche se non l’hannodeliberato stanno sperimentando l’applicazione degli standard strutturali per l’accreditamento. 7
  8. 8. In generale comunque, la definizione degli standard strutturali generali e specifici vede senz’altrouno dei maggiori ritardi delle regioni italiane.9. MODALITA’ASSISTENZIALIDiverse regioni hanno previsto anche in questo ambito dei requisiti minimi organizzativi specifici.In particolare, devono essere garantiti: L’esistenza di una équipe pluridisciplinare , composta sia da personale sanitario laureato e non laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento); L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita attività (come indicato dalla Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento); il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana. il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti (clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana); l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e sanificazione degli ambienti (Friuli); l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche, schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della Toscana); lobbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli altri documenti attestanti lassistenza erogata, nonché lobbligo di fornire i dati statistici (Calabria); l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti, tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).La regione Veneto ha dedicato un interessante approfondimento al tema dei trattamenti. Viene intale ambito sottolineata la finalità della visita di accertamento che può essere rivolta sia allavalutazione della necessità di “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al “monitoraggio”dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di disabilità.Valutazioni queste che nel primo caso richiedono, a volte, brevi periodi di osservazione per ladefinizione del quadro patologico, mentre nel secondo sono spesso richiesti “cicli di trattamento”atti a contrastare gli effetti involutivi del danno stabilizzato. Sempre nell’ambito della stessadelibera viene inoltre specificato come il trattamento a tempo pieno sia residenziale, sebbene inalcuni casi, specie in età evolutiva, sia previsto il rientro dei soggetti in famiglia ogni finesettimana. Procedendo nella stessa direzione, il trattamento diurno viene presentato come unaforma di “ricovero breve”, in quanto le tipologie di interventi praticati sono identiche a quelleerogate a tempo pieno, ma abbisognano di diversa intensità e frequenza. In questo caso ovviamentenon si ha assistenza nelle ore serali e notturne. Tale modalità è largamente diffusa nelle strutture 8
  9. 9. che assistono soggetti in età evolutiva, in quanto, ove la situazione di disabilità lo consente, èpreferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento con la famiglia.Le previsioni del Veneto su questo argomento si concludono con un interessante ed ampiorepertorio delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per settori di interventoriabilitativo (come specificato al punto 2 dellallegato). Infine, viene ribadita la necessità diintegrare la cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento.Del piano di trattamento o del progetto riabilitativo, si occupano anche altre regioni richiedendoloesplicitamente per ogni paziente (Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento dellaToscana), esso comprende uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dellevoluzione edelle modificazioni delle disabilità.Un lavoro di maggior dettaglio viene proposto dalla Lombardia che prevede che siano glispecialisti abilitati, in base alla visita e/o alla documentazione diagnostica di supporto, a prescrivereil piano di riabilitazione necessario al richiedente. Il piano di intervento, il cui contenuto è riportatoal punto 5 dell’allegato, deve essere predisposto dall’istituto convenzionato erogatore delleprestazioni riabilitative ed inviato all’azienda USL entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso.Tra le attività garantite agli assistiti la regione Calabria inserisce anche le garanzie: di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ; all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d) e 8 h) della L.845/78 ; di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative regionali ; provvidenze previste dalla L.104/92.Una innovazione viene inoltre inserita dalla regione Friuli nelle norme sullaccreditamentodefinitivo laddove prevede che ogni unità operativa disponga di linee guida scritte, confermate oaggiornate da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni lineaguida devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito diapplicazione, autore o referente, data della compilazione o della conferma o dell’aggiornamento.Si può pertanto sintetizzare quanto sinora esposto affermando che la materia non viene affrontata inmaniera organica dalle regioni italiane. Per avere una serie di indicazioni complete, non priveperaltro di punti di sicuro interesse, occorre ricorrere alla produzione di tutte le regioni italiane.Infatti, singolarmente le regioni hanno affrontato solamente aspetti parziali delle tematiche legatealle modalità assistenziali, che dovranno dunque essere completate ed integrate. Infine, manca intutte le regioni l’identificazione della specificazione e della caratterizzazione dell’interventoriabilitativo residenziale nonché dei suoi obiettivi generali.10. DURATA DELLA DEGENZALa tematica della durata della degenza nei presidi residenziali di riabilitazione si sta inserendo congrande forza negli atti regionali. La regione Toscana ha stabilito che gli interventi riabilitativieseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una durata massima di 120giorni. La giunta regionale emanerà apposite direttive per la gestione della riconversione in struttureresidenziali per disabili delle attuali strutture che superano il limite della degenza massima di 120giorni. Tali indirizzi devono tener conto che nella fase di riconversione il limite di 120 giorni è daritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche emalformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenzasanitaria.Anche le regioni Molise e Marche ritengono che la degenza massima sia costituita dai 120sebbene la regione Marche riferisca tale limite alla sola riabilitazione intensiva. Negli altri casi leMarche prevedono la possibilità di rinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie 9
  10. 10. procedure di accesso. La Lombardia ha invece stabilito che gli specialisti abilitati, cui compete laprescrizione personalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o laquantità di giornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processoriabilitativo prescritto.Relativamente alle tematiche della degenza appaiono un utile riferimento i parametri massimitemporali individuati dalla circolare ministeriale del 7 maggio 1984 : per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ; per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni.Inoltre, la Lombardia al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamenti riabilitativi imponeil rispetto della data d’inizio degli stessi (indicata dai prescrittori) e colloca, di norma, la loroconclusione entro il limite dei 12 mesi successivi, con la previsione di due eccezioni indicate punto4 dell’allegato.Il Molise indica invece alcuni parametri tendenziali di riferimento per le strutture residenzialiriabilitative, che sono: degenza media 75 giorni n. ricoveri anno per assistito 1,15 n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.Dunque, alcune regioni hanno cominciato ad affrontare il tema della durata della degenza conparticolare riferimento alla riabilitazione residenziale intensiva orientandosi soprattutto verso illimite dei 120 giorni. Per settori di intervento particolari o della riabilitazione estensiva i limitidella durata della degenza sono più ampi (Lombardia 300 giorni) o richiedono rinnovi annuali.Risulta del tutto evidente un maggior interesse delle regioni per questo aspetto che, in base agli attiesaminati, dovrebbe essere regolamentato in futuro anche dalle regioni che finora non l’hanno fatto.11. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERALa determinazione degli standard di personale rappresenta un passaggio necessario, ma non semprefacile per le singole regioni, tenuto conto delle realtà esistenti e della diversa tipologia dellestrutture chiamate ad assistere pazienti con caratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.Ciononostante, varie regioni hanno cominciato a fissare dei nuovi standard di personale; quelliquantitativi sono riassunti nella successiva Tab. 4.Quali indicazioni di carattere generale ne possiamo trarre ?1. Le regioni sentono il bisogno di determinare dei nuovi standard di personale a garanzia della qualità della assistenza erogata ai presidi ;2. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;3. risulta piuttosto difficile sintetizzare i dati disponibili ma probabilmente possiamo dire che gli standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono afferire a tre gruppi principali. Il primo gruppo, per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o dedicata a soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse, vede la previsione di standard che vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo, per l’attività di tipo estensivo, prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82 in un altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di personale per assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di assistenza ai soggetti autistici. 10
  11. 11. Tab. 4 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-97. REGIONE TIPOLOGIA DI RAPPORTO PERSONALE STRUTTURA PERSON. / UTENTI ASSISTENZIALE ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1 MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1 MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1 PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1 PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71 MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1 MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1 PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55 MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1 LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6 LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52 LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57 LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4 TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1 MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1 TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1 LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25 TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1 LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19Fonte : nostra elaborazione di dati bibliograficiAnche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra una regione el’altra sono evidenti come risulta dalla successiva tab. 5, riferita ad una struttura a degenza continuadi 60 posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica ; infatti, nel progettoaccreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre neipresidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. A questo propositooccorre comunque rilevare che, in genere, in tutte le strutture viene richiesta la presenza di unmedico spesso definito dirigente medico o direttore medico anche se non né è sempre richiesta ladipendenza e la presenza continua. Risulta invece assai modesta la presenza di terapisti dellariabilitazione, solo 2, nelle RAF piemontesi per degenze molto lunghe; in tutti gli altri casi, ilpersonale tecnico di riabilitazione oscilla tra 8 e 17 unità in relazione alla tipologia dell’assistenzaerogata. Una maggiore omogeneità la ritroviamo nella previsione di personale ausiliario (compresigli OTA) che, a parte un caso, oscilla fra 14 e 20 operatori. Decisamente elevata appare laprevisione di personale amministrativo e tecnico (cuochi, personale di pulizia ecc.) che, in generesupera, le 11 unità. 11
  12. 12. Tab. 5 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUADI 60 POSTI LETTO . QUALIFICA TOSC. LOMB. LOMB. LOMB. MOL. PIEM. PIEM. PIEM. (p.a.) d. ordin. d. differ. d. p.-ac. Art. 26 RAF A RAF BDirettore sanitario 1 0,4Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1Psicologi 0,3Ter. riab. coordin. 1 1Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2Caposala 2Inferm. profess. 6 16 2 4Pers. ass. (ed., a.soc.) 7Educatori 16 6Assistenti sociali 0,24Cons. x anim. e recup. 7,5Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.La tab. 6 indica gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20 postiletto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana, neglialtri casi le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità dipersonale.Tab. 6 STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNA DI20 POSTI LETTO. QUALIFICA TOSCANA TOSCANA LOMBARDIA LOMBARDIA (p.a.) sogg. autistici base diff.Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342Psicologi e psicoterapeuti 3Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3Personale ausiliar. (ota, 2 1,2 1,5ecc.)Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici. 12
  13. 13. Tre sole regioni hanno previsto dei requisiti organizzativi generali relativi al personale. Sonoovviamente le regioni che più di altre, Toscana (p.a.), Friuli, Calabria, si sono occupate diaccreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione. A questo proposito sono stati stabiliti iseguenti requisiti minimi organizzativi:1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale, indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione (Toscana, Friuli, Calabria) ;5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure professionali (Friuli);6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).Un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha inoltre ricordatoche nei confronti dei presidi di riabilitazione trovano applicazione le disposizioni in materia diincompatibilità del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personale compreso ilpersonale universitario, che comunque intrattiene rapporti con il SSN.La parte relativa al personale è una delle parti più ricche e complete delle previsioni delle regioni.In tale ambito permangono differenze consistenti negli standard di personale previsti dalle varieregioni, ma queste possono essere giustificate dalla varia tipologia dei presidi di riabilitazione inrelazione alle diverse necessità dei pazienti.Rispetto alla normativa nazionale si segnala la mancata previsione, con l’eccezione di due regioni(Molise e Piemonte), dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti dicoordinamento funzionale del servizio riabilitativo12. COSTO DI GESTIONE E TARIFFEUn aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffedelle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (oseminternato). La successiva Tab.7, relativa alla degenza continua, evidenzia come il sistematariffario non segua affatto un percorso unitario ed omogeneo, dato che ogni regione ha previstodifferenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel territorio e alla tipologia deipazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possono suddividere in due grandigruppi tariffari relativi alla: degenza riabilitativa che potremmo definire "estensiva"; degenza riabilitativa che potremmo definire "intensiva.Le tariffe della degenza riabilitativa estensiva ammontano mediamente a L.178.000 al giorno, conoscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimo di L.220.000 (Piemonte). 13
  14. 14. Tab. 7 LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato). RIABILITAZIONE ESTENSIVAREGIONE Anno TARIFFA NOTEAbruzzo 1997 180.312Calabria 1994 155.500Campania 1996 183.000Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)Friuli V.G. 1997 174.200Liguria 1996 155.500Lazio 1995 155.500Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidiincontinentiMarche 1997 208.000 EstensivaMarche 1997 150.000 Accoglienza disabiliMolise 1995 155.500Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)Sicilia 1997 170.000Veneto 1997 176.000 Solo per un istitutoToscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 ggUmbria 1997 178.200 RIABILITAZIONE INTENSIVAREGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC8 MDC4 altri MDCAbruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000 tutti MDCFriuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)Liguria 1996 202.150 Retta differenziataLombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinentiLombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidiincont.Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acutaMarche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungatiMarche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminoratipsicosensorialiMarche 1997 300.000 IntensivaPiemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998Veneto 1997 208.000 Solo per un istitutoVeneto 1997 229.000Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimi 14
  15. 15. Fonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.Risulta invece più complesso il sistema tariffario dei presidi residenziali di riabilitazione intensiva,seppur rimane la retta giornaliera di degenza. Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa allatipologia della struttura erogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, EmiliaRomagna Toscana) hanno legato la tariffa alla patologia del paziente. In questo ultimo caso le trecitate regioni hanno utilizzato le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994, riducendole del 20%(Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana).Nellattività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passadalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dellEmilia Romagna e Abruzzo (mediatariffaria 282.000).Diverse regioni hanno cominciato a prevedere labbattimento delle tariffe in particolari situazioni.LEmilia Romagna ha previsto per le strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, unariduzione tariffaria del 40%. Questo ultimo abbattimento non si applica ai soggetti gravissimi(mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi, comi post-anossici, gravi cerebropatie). IlPiemonte ha invece previsto per le strutture di riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del10% della tariffa giornaliera a decorrere dal novantunesimo giorno di ricovero consecutivo. In casodi ulteriore ricovero di uno stesso paziente non possono intercorrere meno di 30 giorni, in quantodiversamente si considera continuità di ricovero.Alcune regioni hanno voluto regolamentare il regime tariffario in caso di assenze temporanee deipazienti. A questo proposito la Toscana ha previsto che la remunerazione della attività èdeterminata in regime di continuità anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nellastruttura, ivi comprese quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura èpertanto tenuta a garantire il necessario supporto assistenziale. La regione Piemonte invece prevedeun abbattimento pari al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 oree per un periodo massimo di 14 giorni. Comunque, tali assenze devono essere concordate conl’azienda USL ove ha la residenza anagrafica l’assistito. In Lombardia, le assenze temporanee degliospiti dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono esserefatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale epurché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di riabilitazione.In alcuni casi come nelle strutture dell’Emilia Romagna e nell’unità comi prolungati e nell’unitàper sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della riabilitazione intensiva sonocomprensive di ogni onere di carattere sanitario compresi i farmaci e gli accertamenti non connessialla patologia invalidante propria del ricovero. Allo stesso modo nella retta differenziata dellaLombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti.Infine, la Lombardia ritiene di dover precisare che per il computo delle giornate quella diaccettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica giornata.Le tariffe delle strutture intensive sono spesso impegnate anche al rispetto di determinati tetti didurata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione residenzialeintensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni.Anche nelle rette riguardanti la degenza diurna si possono rilevare due livelli di prestazioni : ilprimo definito estensivo o di base, con rette che vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000giornaliere (Piemonte), (media tariffaria pari a L.105.200); ed il secondo definito intensivo odifferenziato, con tariffe giornaliere che vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana),(media tariffaria pari a L.132.000). Appare a questo punto opportuno sottolineare che, anche inquesto caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle della riabilitazione ospedaliera, ma conabbondanti abbattimenti delle stesse, dunque legandole alla patologia prevalente del paziente,come indicato nella successiva tab.8. 15
  16. 16. TAB. 8 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DIRIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato). LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.Liguria 1996 117.400 Retta differenziataLombardia 1997 135.300Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)Veneto 1997 140.000Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi MDC1 MDC5 MDC8 altri MDCToscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg. LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)REGIONE Anno TARIFFAAbruzzo 1997 109.521P.A. Bolzano 1997 105.750Calabria 1994 94.450Campania 1996 116.700Friuli 1997 105.750Liguria 1996 94.450Lazio 1997 97.500Lombardia 1997 104.200Marche 1997 103.000Molise 1995 94.450Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987Puglia 1997 103.121Sicilia 1997 103.400Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istitutiUmbria 1997 108.200Fonte : nostra elaborazione di dati bibliograficiNessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard come indicato dallanormativa nazionale. Il relativo D.M. stabilisce che il costo standard di produzione per prestazioneè calcolato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso un campione disoggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nellambito del servizio sanitarionazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri di efficienza edefficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori produttivi utilizzatiper la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari medi di acquisto. Leregioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra strada presumibilmente più legata allalibera trattazione fra le parti; una sola regione, la Toscana, ha annunciato per il futuro la 16
  17. 17. determinazione delle tariffe sulla base del costo standard. Le tariffe attuali che le regioni hannoadottato sono estremamente diversificate, ma questo in parte è giustificato dalla presenza di modelliassistenziali e tipologie di pazienti diversi. In generale, è ravvisabile una ripartizione delle tariffe indue grandi gruppi, relativi luno alle strutture per la riabilitazione estensiva (per lungoassistiti) elaltro per quella intensiva (per degenze con durata massima predeterminata). In genere le regionihanno adottato una tariffa giornaliera legata alla tipologia assistenziale della struttura residenziale;tre sole regioni ( Abruzzo, Emilia Romagna e Toscana) hanno fissato delle tariffe giornaliere legate, attraverso riduzioni percentuali, alle tariffe dei DRG riabilitativi ospedalieri che invece si leganoalle patologie dei pazienti.13. PARTECIPAZIONE ALLA SPESAIl tema della partecipazione alla spesa da parte dellutente non fa parte, tradizionalmente, delleproblematiche relative ai centri ex art. 26, meglio definiti oggi, come presidi di riabilitazione.In realtà, di questo argomento si occupa solo il Piemonte, a proposito delle RAF, prevedendo nelloro ambito la partecipazione alla spesa da parte dell’utente. La RAF di tipo A si occupa di soggettidisabili adulti che pur nella complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, inparticolare sul piano socio-relazionale; la RAF di tipo B si occupa invece di soggetti disabili adultiche necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le abilità residue, inpresenza di gravi e plurimi deficit psico-fisici. La percentuale di partecipazione alla spesa varia dal37% (RAF tipo B) al 42% (RAF tipo A). La quota di partecipazione è stata calcolata puntualmenteper singola voce del personale e di spesa. Per esempio educatori, direzione e amministrazione,spese per materiali di consumo e di ufficio sono stati computati per il 60% come oneri sanitari; laspese per gli educatori sono stati computati come oneri sanitari per il 84-90% ; mentre gliammortamenti al 50%. Invece le spese per la mensa, la cucina, le pulizie sono considerati onerinon sanitari. Da queste valutazioni è emerso che la quota di partecipazione dell’utente è di L.93.000 al giorno quale retta non sanitaria nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B.14. BUDGET DI SPESA E PIANI DELLE PRESTAZIONII piani annuali preventivi delle prestazioni sono contrattati fra aziende sanitarie di ubicazione deipresidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. Il criterio direttivoper la contrattazione è il rispetto dei volumi massimi di spesa o di prestazioni indicati dalla regione,spesso in seguito ad intesa con i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto,Marche e Liguria). I tetti per il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o dellaspesa realizzata nel 1996. Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa +10%) hanno previsto degli aumenti.Spesso non rientrano nel budget le prestazioni erogate a cittadini residenti in altre regioni (EmiliaRomagna, Marche, Veneto).La modalità di pagamento decisamente prevalente è quella secondo cui il pagamento delleprestazioni riabilitative resta a carico della azienda USL di residenza dell’utente e non si dà luogoal regime della mobilità per compensazione, né in sede intraregionale, né in sede extraregionale(Abruzzo, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Umbria), in linea peraltro con le prime indicazioniministeriali sulla compensazione della mobilità sanitaria. Unica variante è quella della Lombardiache ha stabilito che la regione provvede al pagamento degli istituti multizonali riabilitazione e peril tramite delle A.USL di ubicazione degli istituti di riabilitazione zonale. 17
  18. 18. 15. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONIRESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIEREStabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazionedella libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e dicontrolli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalitàdi accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della pienalibertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli o impegnative, sulla base della sempliceprescrizione compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallospecialista del SSN. Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificatoche hanno priorità di accesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dallaunità operativa di riabilitazione.Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano ditrattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio dilibertà di scelta che l’assistito può attuare nei confronti di tutte le strutture del servizio sanitarionazionale, essendo in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedaliere subordinato allaprescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi specialisti.Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così comestabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionatoalla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104.16. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNIQuesto argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sullaccreditamento e sulleautorizzazioni allesercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previstoche l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno o più documenti che specificano : la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.); le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.); l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana p.a.); le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ; le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ; il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.); i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ; le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di 18
  19. 19. standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del processo (Friuli) ;  un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio CE) (Friuli, Calabria) ;  l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova tecnologia (Friuli);  la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;  i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.). Tali previsioni fatte dalle tre regioni tengono soprattutto conto delle normativa di riferimento nazionale, in qualche caso arricchendola un po’, come nel caso delle norme regionali sull’accreditamento. 17. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento della qualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.Così è stato previsto che :  In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;  tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni ed impegni ; in quest’ultimo caso è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. La Carta deve essere fatta conoscere a tutti i dipendenti e inviata per conoscenza all’Ordine dei medici.  Tutte le aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ;  l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la maggior parte del personale interessato (Friuli) ;  si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.). Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delle procedure di controllo dei risultati di qualità dellassistenza, le aziende USL di ubicazione garantiscono le attività di verifica della qualità dellassistenza mediante:  la previsione negli accordi locali delle procedure per lattivazione dei processi di miglioramento della qualità;  lattività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.);  la previsione dellattivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel D.M.S. 15/10/1996. A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportati nel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultati raggiunti :  numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ;  numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale. 19
  20. 20. Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete edimpegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.18. PARTECIPAZIONE ED INFORMAZIONE ALL’UTENZAAnche in questo caso pochissime regioni si sono occupate di queste tematiche. Tre regioni (Friuli,Calabria, Toscana p.a.) hanno ribadito che la direzione predispone materiale informativo adisposizione dell’utenza che specificante tutte le informazioni relative alla struttura (prestazioni,tariffe, personale ecc .). L’unica regione che cerca di uscire dal solo, pur importante, aspettoinformativo è la Toscana con il suo “progetto accreditamento”, peraltro non ancora esecutivo, cheprevede, anche, quali requisiti minimi organizzativi: l’adozione di un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni rappresentative dell’utenza ; segnaletica chiara e leggibile anche a distanza ; devono essere garantiti una adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita ; deve esistere un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti.Complessivamente, è da ritenersi insufficiente il lavoro delle regioni in questa direzione.Sicuramente lo sforzo più grande va indirizzato verso la previsione di forme di partecipazione econtrollo nella gestione della struttura che coinvolgano maggiormente pazienti e familiari deipazienti.19. CONCLUSIONIAlla fine di questo excursus sui presidi residenziali extraospedalieri di riabilitazione, possiamosinteticamente rilevare che: Si tratta di una realtà importante a cui non si è prestata la necessaria attenzione. Pensiamo, solo per fornire un dato, che essi gestiscono circa 25.000 posti letto a fronte dei circa 10.000 della riabilitazione ospedaliera; si evidenzia una grande disomogeneità fra le regioni per quasi tutti gli aspetti organizzativi e, soprattutto riferendosi al passato, una grande inadeguatezza progettuale delle regioni; si registra un notevole ritardo da parte delle regioni negli adempimenti normativi (Autorizzazione, Accreditamento definitivo, D.Lgs. 502/92 ecc.); le regioni autonomamente stanno lentamente ridisegnando il settore (alcune con grande ed apprezzabile impegno) che proprio per questo sta vivendo una fase di transizione. Manca però un momento di riflessione unitaria che ricerchi un livello minimo di omogeneità nelle decisioni delle singole regioni. 20
  21. 21. NORME REGIONALI DI RIFERIMENTOABRUZZO : L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ; D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78. D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara - Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in Bolognano (PE)CALABRIA : L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97. D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8 comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento -Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio- sanitaria a far data dal 1/1/1997.EMILIA ROMAGNA : D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92 e 517/93 per l’anno 1996.FRIULI V.G. : D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura. D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26 L.833/782” .LIGURIA: D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per laccreditamento provvisorio delle strutture ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e tossicodipendenti"; D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per lesercizio finanziario 1997".LOMBARDIA : D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996. D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.MARCHE: D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dellaccordo sottoscritto tra lAssessore alla sanità e i rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini dellaccreditamento provvisorio degli stessi istituti"; D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”; D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati autorizzati allesercizio delle attività sanitarie nellambito della regione Marche"; 21
  22. 22.  D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati autorizzati allesercizio delle attività sanitarie nellambito della regione Marche - integrazione alla DGR 3501/97".MOLISE : D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.PIEMONTE L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997-1999”. D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ; D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26 della L.833/78” ; D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle persone disabili”.SICILIA : Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni 1995, 1996 e 1997.”TOSCANA: D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ; D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26 per tariffe anno 1997.” D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe; D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto Accreditamento”; D.G.R. 24/11/1997, n. 1342: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui allallegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997. Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato); D.G.R. 24/11/1997, n. 1341: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui allallegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997. Fondazione "F. Turati".UMBRIA: D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".VENETO : L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ; D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione nell’attuale fase transitoria di accreditamento”. 22
  23. 23. ALLEGATIALLEGATO 1 - TOSCANA : requisiti minimi strutturali tecnologici specificiIl “progetto accreditamento” prevede il possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materiadi:per i presidi a ciclo diurno devono essere previsti : locali per accertamenti psicodiagnostici ; locali e palestra per le terapie riabilitative ; n rapporto alla tipologia dei trattamenti vengono individuati i locali che devono avere una superficie minima di 16 mq., nel caso in cui i locali vengano adibiti a trattamento di più utenti contemporaneamente, deve essere considerato un mq. ulteriore per ciascun utente trattato ; locale soggiorno/pranzo, locale soggiorno dedicato alle esigenze del tempo libero distinto dal locale pranzo ; cucinetta locale attività pedagogico-educativa, addestramento professionale, tempo libero ; locale spogliatorio/guardaroba, distinto tra personale e utenza ; qualora il presidio accolga bambini da 0 a 4 ani deve essere previsto anche un locale dove i piccoli possano riposare per brevi periodi.In aggiunta per presidi a ciclo continuo : camere di degenza con wc (massimo 4 posti letto) con possibilità di accesso e rotazione completa delle carrozzine, con mq.6 di superficie di calpestio per posto letto. In caso di camera a 1 posto letto la superficie di calpestio non deve essere inferiore a 9 mq ; spazi di soggiorno ; dotazione dei servizi igienici annessi alle camere e non, conformi alla normativa sulle barriere architettoniche.REQUISITI TECNOLOGICII locali di trattamento sono dotati di attrezzature e presidi medico-chirurgici, diagnostico-terapeuticie riabilitativi in relazione alla specificità della riabilitazione svolta e della tipologia della struttura.In particolare vengono individuate le attrezzature relative a specifici settori di attività :Psicoterapia : materiale psico-diagnostico ; materiale didattico e di pedagogia speciale ; materiale di pittura e plastica ; materie per attività di gruppo ; sabbierie e giochi per acqua ; setting di osservazione con specchio unidirezionale ;Logoterapia : N indicator ; S indicator ; spirometro ; matronomo ; speech emplasis indicator ; registratori ; vari giochi sonori luminosi di memoria, spazio-temporale per la manipolazione, giochi affettivi ;In caso che venga svolta attività diagnostica : impedenzometro ; audiometro ; 23
  24. 24. Attrezzature per il trattamento di patologie ortopediche e neurologiche : scala di deambulazione ; gruppo di parallele per deambulazione ; tavoli fisioterapici per trattamenti individuali ; spalliere ; panche irrovesciabili ; pesi varie misure ; cyclette ; specchi quadrettati ; palloni tipo Bobat ; tavolo oscillante ; asse di equilibrio (specifiche per la riabilitazione) ; pedane oscillanti ; materassini ; bastoni in metallo con appoggio regolabile ; cuscini ; sgabelli ; deambulatori ; canadesi ; tripodi ; cunei.ALLEGATO 2 - VENETO : repertorio delle prestazioni riabilitativeLo schema delle prestazioni riabilitative o connesse utilizzato dalla quasi totalità delle struttureriabilitative del Veneto è il seguente : Settori di intervento di riabilitazione :1. Chinesiterapia : valutazione chinesiologica valutazione strumentale chinesiterapia adattamento ortesi adattamento ausili ginnastica correttiva terapia motoria di gruppo ginnastica respiratoria terapia in acqua terapia fisica farmacoterapia.2. Orientamento psicopedagogico : valutazione pedagogica intervento pedagogico didattica speciale addestramento professionale orientamento pedagogico dei familiari 24
  25. 25.  orientamento degli insegnanti orientamento scolastico tirocinio lavorativo esterno monitorato orientamento professionale valutazione dei processi strategici valutazione d’ambiente valutazione delle competenze operative concrete intervento psco-educativo terapia d’ambiente.3. Psicologia/Psicoterapia : psicodiagnosi psicoterapia individuale sostegno psicologico trattamento psicoeducativo terapia alternativa counseling alla famiglia terapia familiare terapia d’ambiente psicofarmacoterapia orientamento ai genitori sostegno agli operatori valutazioni psicodiagnostiche.4. Rieducazione psicomotoria : profilo psicomotorio rieducazione psicomotoria individuale rieducazione psicomotoria di gruppo terapia psicomotoria individuale terapia psicomotoria di gruppo5. Rieducazione logopedica : esame del linguaggio valutazione audiometrica adattamento protesico acustico valutazione psicolinguistica valutazione neurolinguistica logopedia stimolazione acustica rieducazione con strumenti informatici comunicazione alternativa (Bliss, ecc.) riabilitazione neurolinguistica rieducazione psicolinguistica rieducazione della voce terapia miofunzionale stimolo alla comunicazione di gruppo.6. Rieducazione neuropsicologica valutazione neuropsicologica valutazione psicofisiologica rieducazione neuropsicologica rieducazione con strumenti informatici 25
  26. 26.  valutazione psicometrica valutazione con strumenti informatici.7. Rieducazione neurovisiva : rieducazione neuro-visiva valutazione ortottica esercizi di ortottica fornitura ausili ingrandenti allenamento all’uso di ausiliper ipovedenti valutazione ausili per ipovedenti valutazione gnosico-visiva.8. Terapia occupazionale : esame O.T. terapia occupazionale laboratorio pratico-terapeutico laboratorio terapeutico espressivo ergoterapia adattamento tecnologia elettrica funzionale attività espressiva attività pratico-terapeutiche addestramento al lavoro addestramento ausili. Altri interventi di riabilitazione :1. Esami strumentali : e.e.g. e.e.g. dinamico e.m.g. valutazione respiratoria potenziali evocati esame audiometrico e.c.g. e.c.g. dinamico e.c.o. doppler esami di laboratorio stabilometria r.m.n. t.a.c. altro esame strumentale e.m.g. dinamico.2. Interventi sociali : valutazione della situazione sociale segretariato sociale colloqui con assistito colloqui con familiari sostegno alla famiglia visite domiciliari intervento territoriale. 26
  27. 27. 3. Interventi collegiali interni : sintesi dell’équipe del centro interventi tra membri dell’èquipe interventi con operatori scolastici interventi con servizi territoriali interventi con terapisti interventi con operatori.4. Interventi collegiali esterni : interventi con operatori scolastici interventi con servizi territoriali interventi con operatori sanitari del territorio.5. Prestazioni infermieristiche : medicazioni cure (iniezioni, somministrazione farmaci, ecc.) applicazione protesi o cateteri altre prestazioni infermieristiche.6. Prescrizione e collaudo ortesi : plantari scarpe ortopediche doccia posizione piede doccia posizione ginocchio tutore deambulatore abduttore da carico abduttore da scarico busto corsetto.7. Prescrizione e collaudo ortesi : occhiali apparecchio acustico8. Prescrizione e collaudo ausili : attrezzatura posturale canadesi carrello deambulazione passeggino carrozzina carrozzina elettrica bicicletta ortopedizzata tavolo da statica comunicatore seggiola ortopedizzante altro ausilio tripodi.9. Terapia medica : colloquio clinico terapia farmacologica antiepilettica psicofarmacoterapia monitoraggio farmacologico consulenza epilettologica 27
  28. 28.  consulenza sindrome dismorfologica.1. Visite specialistiche : visite neuropsichiatriche visite neurologiche visite fisiatriche visite ortopediche visite pediatriche visite foniatriche visite otorinolaringoiatriche visite maxillo-facciali visite cardio-respiratorie visite oculistiche visite dietologiche visite neurochirurgiche visite neuroradiologiche consulti specialistici.ALLEGATO 3 - LOMBARDIA : contenuti del piano di intervento riabilitativoIl piano di intervento riabilitativo deve indicare: la diagnosi ; il piano dettagliato e personalizzato di intervento che specifichi :  i contenuti delle prestazioni che ne garantiscono la realizzazione e la loro frequenza e distribuzione temporale nel periodi durata;  gli esami strumentali e di laboratorio specifici, eventualmente necessari al piano di riabilitazione che saranno eseguiti dall’Istituto stesso ;  eventuali necessità di assegnazione di protesi, presidi ed ausili ;  il periodo presumibilmente necessario a realizzare detto piano.ALLEGATO 4 - LOMBARDIA : inizio e conclusione dei trattamenti riabilitativiLa Lombardia, impone il rispetto della data d’inizio e di conclusione degli interventi con dueeccezioni : per quanto attiene l’inizio dei trattamenti è concesso un margine di tolleranza, comunque non superiore ai 90 giorni successivi alla data prescritta, solo laddove il differimento si renda assolutamente necessario e non pregiudichi l’esito del piano di riabilitazione ;per quanto attiene il termine di conclusione dei trattamenti riabilitativi, il prolungamento dei piani di riabilitazione oltre i 12 mesi di validità dell’impegnativa può essere necessario a causa di menomazioni risultanti non riabilitabili o stabilizzabili nel periodo previsto. In questi casi, e sulla base della conduzione e degli esiti del piano riabilitativo, il trattato può essere prolungato emettendo una nuova impegnativa. 28

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