how aviation error management will work in medicine and surgery

1. TEM : THREAT AND ERROR MANAGEMENT
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2. 2

3. perché si usano i simulatori?
why are we using simulators?
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4. 4

5. 5

6. Aveva 54 anni. Le hanno tolto un rene sano, due giorni dopo è morta
CRONACA
Confuse le lastre radiologice di due donne con lo stesso cognome
Bologna, scambiate le Tac
Operata per sbaglio, muore
di LUIGI SPEZIA
E' stato lo scambio delle Tac a portare in sala operatoria
a Bologna la persona sbagliata
BOLOGNA - Non era suo il rene malato. Nel reparto
di Urologia le hanno attribuito la Tac di
un'omonima. Lei era sana, ma quando è arrivata sul
tavolo operatorio ormai era troppo tardi. Nessuno si
è più accorto che le immagini radiologiche che
stavano per guidare la mano del chirurgo erano di
un'altra donna. Le hanno tolto il rene sano e, per
doppia sfortuna, la donna, 54 anni, ha anche avuto
una conseguenza post-operatoria, forse
un'embolia, che due giorni dopo l'ha condannata.
Morta per un'operazione che non avrebbe mai
dovuto fare.
Il clamoroso errore della più classica malasanità è avvenuto nonostante ci si trovi in un reparto di
eccellenza del Policlinico Sant'Orsola, una delle strutture sanitarie più rinomate d'Italia. Al punto
che persino il ministro Livia Turco, avvisata in diretta dall'assessore regionale alla sanità Giovanni
Bissoni che era in riunione a Roma, ha detto di essere sbalordita da un fatto come questo, che
ora costringe a mettere in moto una complessa veri.ca per capire il punto debole della tra.la che
ha assegnato ad una paziente sana un esame digitale di una paziente malata.
La direzione aziendale del Policlinico di Bologna ha subito comunicato la vicenda alla Procura, che
ha aperto un'inchiesta per omicidio colposo anche se tutte le carte del caso arriveranno al
pubblico ministero Francesco Caleca solo stamattina.
L'operazione sbagliata è avvenuta nell'unità operativa di Urologia del Sant'Orsola Malpighi diretta
dal dottor Giuseppe Severini. L'Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna ha subito avvisato la
Procura della Repubblica. Il pubblico ministero Francesco Caleca ha aperto un'inchiesta per
omicidio colposo, in attesa di studiare le carte più complete che gli arriveranno stamani dal
Policlinico. Ma anche il ministro manderà gli ispettori.
L'asportazione del rene che si presumeva ammalato (la patologia non è stata comunicata, ma non
si trattava comunque di una neoplasia) è stata eseguita martedì mattina. La signora, che
presentava sintomi da approfondire attorno!6 Ferragosto era stata ad una Tac nello stesso reparto
a
di Urologia. Proprio nello stesso periodo si era sottoposta alla stesso esame, per il sospetto di

7. !7

8. analisi di un incidente aereo con il modello di Reason
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9. Linate 8 Ottobre 2001 vi furono 118 vittime
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10. 10

11. BARRIERE ALL’ERRORE
SEMPLICI ED EFFICACI
CHECKLISTs normali e di emergenza
BRIEFINGs normali e di emergenza
SOPs normali e di emergenza
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12. 12

13. before start checklist una delle 10-12
che si leggono per ogni volo…..!
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14. Checklist only:Layout 1
16/6/08
18:01
Page 1
SURGICAL SAFETY CHECKLIST (FIRST EDITION)
Before induction of anaesthesia
SIGN IN
PATIENT HAS CONFIRMED
• IDENTITY
• SITE
• PROCEDURE
• CONSENT
Before skin incision
Before patient leaves operating room
SIGN OUT
TIME OUT
CONFIRM ALL TEAM MEMBERS HAVE
INTRODUCED THEMSELVES BY NAME AND
ROLE
THE NAME OF THE PROCEDURE RECORDED
ANAESTHESIA SAFETY CHECK COMPLETED
SURGEON, ANAESTHESIA PROFESSIONAL
AND NURSE VERBALLY CONFIRM
• PATIENT
• SITE
• PROCEDURE
PULSE OXIMETER ON PATIENT AND FUNCTIONING
ANTICIPATED CRITICAL EVENTS
DOES PATIENT HAVE A:
SURGEON REVIEWS: WHAT ARE THE
CRITICAL OR UNEXPECTED STEPS,
OPERATIVE DURATION, ANTICIPATED
BLOOD LOSS?
SITE MARKED/NOT APPLICABLE
KNOWN ALLERGY?
NO
YES
DIFFICULT AIRWAY/ASPIRATION RISK?
NO
YES, AND EQUIPMENT/ASSISTANCE AVAILABLE
RISK OF 500ML BLOOD LOSS
(7ML/KG IN CHILDREN)?
NO
YES, AND ADEQUATE INTRAVENOUS ACCESS
AND FLUIDS PLANNED
NURSE VERBALLY CONFIRMS WITH THE
TEAM:
ANAESTHESIA TEAM REVIEWS: ARE THERE
ANY PATIENT-SPECIFIC CONCERNS?
NURSING TEAM REVIEWS: HAS STERILITY
(INCLUDING INDICATOR RESULTS) BEEN
CONFIRMED? ARE THERE EQUIPMENT
ISSUES OR ANY CONCERNS?
HAS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS BEEN GIVEN
WITHIN THE LAST 60 MINUTES?
YES
NOT APPLICABLE
IS ESSENTIAL IMAGING DISPLAYED?
YES
NOT APPLICABLE
THIS CHECKLIST IS NOT INTENDED TO BE COMPREHENSIVE. ADDITIONS AND MODIFICATIONS TO FIT LOCAL PRACTICE ARE ENCOURAGED.
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THAT INSTRUMENT, SPONGE AND NEEDLE
COUNTS ARE CORRECT (OR NOT
APPLICABLE)
HOW THE SPECIMEN IS LABELLED
(INCLUDING PATIENT NAME)
WHETHER THERE ARE ANY EQUIPMENT
PROBLEMS TO BE ADDRESSED
SURGEON, ANAESTHESIA PROFESSIONAL
AND NURSE REVIEW THE KEY CONCERNS
FOR RECOVERY AND MANAGEMENT
OF THIS PATIENT

15. 15

16. 16

17. US Airways Flight 1549 in the Hudson River, New York, USA on 15 January 2009!
(zero injuries)
Cpt Sullenberger eroe o professionista addestrato?
Hero or professional?

18. Tutto comincia da qui

19. Non Technical Skills
communication