Importância da pesquisa do refluxo na investigação ultrassonográfica da varicocele

1. Pesquisar refluxo na Varicocele:
É mesmo importante ?
PRANDO, D

2. Décio Prando
 Hospital Nossa Senhora de Lourdes.
Centro Diagnóstico # São Paulo-SP.
 Viva Medicina Diagnóstica.
São Paulo – SP.
Email : Deprando@gmail.com
Correspondência

3. Índice da apresentaçãoÍndice da apresentação
1. INTRODUÇÃO
Objetivos do estudo
2. VARICOCELE
Definição e etiologia
Apresentação clínica
Apresentação US
4. ESTUDO DO REFLUXO
Localização anatômica
Classificação do refluxo
Exemplos
7. LITERATURA SUGERIDA
3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM
Sitios envolvidos
Classificação da varicocele
(modo B)
Classificação (extensão)
6. CONCLUSÕES
5. CONCEITOS IMPORTANTES
Classificação de Hirsh
Varicocele de alto risco
Varicocele e hipotrofia
Volume testicular normal

4. 1. INTRODUÇÃO
Objetivos do estudo
Relembrar os conceitos clínicos e fisiopatológicos mais
significativos da Varicocele.
Relembrar a importância da pequisa do refluxo venoso
na varicocele e sua associação com hipotrofia testicular
ipsilateral.

5. 2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA:
Dilatação das veias do plexo pampiniforme.
Quando apresentam calibre maior que 2,5 mm.
Presente em cerca de 10 a 20% da população
masculina e em 40% dos homens inférteis.
Etiologia provavelmente multifatorial.
Incompetência valvar.
A varicocele secundária ocorre na presença de
trombose da veia renal, da VCI ou da veia
espermática, tumor renal, tumor retroperitoneal,
fibrose retroperitoneal.
A.DEFERENCIAL
DUCTO DEFERENTE
A.TESTICULAR
PLEXO
PAMPINIFORME
PLEXO
PAMPINIFORME
CABEÇA DO
EPIDÍDIMO
CAUDA DO
EPIDÍDIMO

6. 2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
VARICOCELE GRAU 3
PELO EXAME FÍSICO.
Fácilmente identificada na inspeção.
ISIDORI A M , LENZI A . Scrotal Ultrasound:
Morphological and Functional Atlas.

7. 2. APRESENTAÇÃO US
VARICOCELE = DILATAÇÃO DO PLEXO VENOSO PAMPINIFORME
TESTÍCULO

8. 3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM
- Lado afetado
- Volume do testículo comprometido
- Extensão
- Tamanho
- Quantidade de veias
- Presença de refluxo
- Nivel atingido pelo refluxo (inguinal, supra, peri, infra)
- Duração do refluxo
- Presença de refluxo espontâneo
Critérios para avaliação US + DOPPLER da varicocele:
 TÓPICOS IMPORTANTES !

9. Critérios para avaliação ANGIOGRÁFICA da varicocele:
- Padrão hemodinâmico : STOP ou SHUNT
NÃO SERÃO ABORDADOS NESTA REVISÃO
3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM

10. IMPORTANTE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE :
O DESENVOLVIMENTO DE HIPOTROFIA TESTICULAR
NA CRIANÇA OU ADOLESCENTE COM VARICOCELE
É INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CIRURGIA.
Varicocele é a causa principal de subfertilidade no homem
É bem conhecida a correlação varicocele-hipotrofia testicular.
É responsabilidade do ultrassonografista detectar se a varicocele
já está determinando hipotrofia (diferença entre o volume do testículo
afetado e o volume do testículo contralateral igual ou superior a 20%)
estabelecendo se há fluxo retrógrado (refluxo), seu nível, tipo, intensi-
dade e se há refluxo espontâneo.

11. GRAU 1  PEQUENA OU DISCRETA
GRAU 2  MÉDIA OU MODERADA
GRAU 3  GRANDE OU ACENTUADA
CLASSIFICAÇÃO ANTIGA DA VARICOCELE ( MODO B)
DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572

12. GRAU 1  VEIAS DILATADAS (CALIBRE > 2,5 mm) APENAS NA
REGIÃO INGUINAL (FUNICULAR).
GRAU 2  VEIAS DILATADAS NA REGIÃO SUPRATESTICULAR COM
CALIBRE > 3 mm.
GRAU 3  DILATAÇÃO VENOSA SUPRA E PERITESTICULAR COM
CALIBRE > 3 mm.
GRAU 4  VEIAS DILATADAS TAMBÉM JUNTO AO POLO INFERIOR.
DILATAÇÃO ADICIONAL DURANTE A MANOBRA DE
VALSALVA. HIPOTROFIA TESTICULAR.
GRAU 5  VEIAS DILATADAS NOS QUATRO NÍVEIS. AUSÊNCIA DE
DILATAÇÃO ADICIONAL À MV OU VARICOCELE INTRA-
TESTICULAR. HIPOTROFIA TESTICULAR.
CLASSIFICAÇÃO ATUAL DA VARICOCELE ( MODO B)

13. SUPRATESTICULAR
PARA OU PERITESTICULAR
INFRATESTICULAR
GLOBAL
HILAR
SUBCAPSULAR
TRANSTESTICULAR
CLASSIFICAÇÃO DA VARICOCELE - EXTENSÃO
EXTRATESTICULAR
(apenas o plexo)
INTRATESTICULAR
APENAS NO FUNÍCULO

14. VARICOCELE INTRATESTICULAR - TIPOS
1. VARICOCELE HILAR

15. VARICOCELE SUBCAPSULAR
Masc. 30anos.
Orquipexia bilateral aos 6 anos.

16. VARICOCELE TRANSTESTICULAR
Dois pacientes: 32 anos e 28 anos.

17. 4. ESTUDO DO REFLUXO
REFLUXO NO CORDÃO
( INGUINAL )
REFLUXO NO PLEXO:
SUPRATESTICULAR (A)
PERITESTICULAR (B)
INFRATESTICULAR (C)
TESTÍCULO
(LGTD)
A
B
C
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
CEFÁLICO CAUDAL 

18. VALSALVA
( FLUXO
DESCENDENTE )
REPOUSO
( FLUXO ASCENDENTE )
VEIA TESTICULAR
DETECÇÃO DO REFLUXO NO FUNÍCULO ( INGUINAL )

19. CARACTERIZAÇÃO PELO
DOPPLER EM CORES DO
FLUXO RETRÓGRADO
(REFLUXO):

20. CARACTERIZAÇÃO
DO FLUXO
RETRÓGRADO
(REFLUXO) PELO
DOPPLER
ESPECTRAL
FLUXO ANTERÓGRADO NORMAL
FLUXO RETRÓGRADO

21. GRAU 1  REFLUXO PRESENTE APENAS NO FUNÍCULO, APENAS À
MANOBRA DE VALSALVA, COM DURAÇÃO DE 2 A 3 SEG.
GRAU 2  REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE
VALSALVA, COM DURAÇÃO > 3 SEG.
GRAU 3  REFLUXO SUPRA E PERITESTICULAR EM REPOUSO, QUE
AUMENTA COM A MV E DURA MAIS DE 3 SEG.
GRAU 4  REFLUXO PERSISTENTE EM REPOUSO QUE PODE OU NÃO
AUMENTAR DURANTE A MANOBRA.
GRAU 5  REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA
MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA OU
REFLUXO NOS VASOS INTRATESTICULARES.
CLASSIFICAÇÃO DO REFLUXO: LOCAL E DURAÇÃO

22. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 1
FUNÍCULO:
ESCROTAL : VARICOCELE
SUPRATESTICULAR:
DURAÇÃO: 1,85 seg
FIMINICIO
VALSALVA
+

23. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 2
T
DURAÇÃO : 3.780 ms
GRAU 2 - REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE VALSALVA
COM DURAÇÃO > 3 SEG.
INICIO FIM

24. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 3
GRAU 3 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE
AUMENTA DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA
INÍCIO
VALSALVA

25. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 4
GRAU 4 - AS VEIAS ECTASIADAS CIRCUNDAM TAMBÉM O ASPECTO POSTERIOR E
O POLO INFERIOR DO TESTÍCULO. HÁ FLUXO RETRÓGRADO EM REPOUSO,
QUE DIMINUI DE VELOCIDADE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA.

26. DOIS PACIENTES COM REFLUXO GRAU 5
GRAU 5 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA
MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA .
Valsalva

27. GRAU 1  AUSÊNCIA DE REFLUXO ESPONTÂNEO . PRESENÇA DE
REFLUXO INDUZIDO PELA MV. DOIS PADRÕES :
PADRÃO 1  APENAS UM PEQUENO REFLUXO NO INÍCIO DA MV.
PADRÃO 2  REFLUXO QUE DURA TODO O PERÍODO DA MV.
GRAU 2  REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO INTERMITENTE.
GRAU 3  REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO CONTÍNUO.
A - CLASSIFICAÇÃO SIMPLIFICADA DE HIRSH
( preferida pelos cirurgiões )
5. CONCEITOS IMPORTANTES

28. DIREITO ESQUERDO
Masc. 15 anos.
Acentuada assimetria
testicular.
VTD = 14,0 mL
VTE = 4,7 mL
Varicocele : grau 4
(polo inferior).
Refluxo à M.Valsalva.
2097
ESQUERDO

29. 2097
REPOUSO ESFORÇO
ESFORÇO MÁXIMO REPOUSO

30.  QUALQUER GRAU DE VARICOCELE +
GRAU 2 OU GRAU 3 DE REFLUXO +
AUSÊNCIA DE HIPOTROFIA TESTICULAR.
B - VARICOCELE “DE ALTO RISCO”

31. Há relação estatísticamente significante entre estes
três parâmetros embora não seja possível até o
presente momento detectar quais pacientes irão
apresentar hipotrofia testicular.
C - VARICOCELE x REFLUXO x HIPOTROFIA
Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M et cols. Pediatr Surg Int (2008) 24:727-730
226 pacientes (entre 10 e 13 anos) com refluxo venoso (graus 2 e 3) e sem
atrofia testicular, observados durante 6 anos.

32. D - VOLUME TESTICULAR MÉDIO NORMAL
IDADE VOL. MÉDIO (mL) VARIAÇÃO
0 0,34 0,20 – 0,67
1 0,50 0,25 – 0,66
2 0,51 0,32 – 0,73
3 0,62 0,44 – 0,73
4 0,67 0,44 – 0,98
5 0,55 0,31 – 0,85
6 0,62 0,32 – 0,86
7 0,72 0,26 – 1,13
8 0,86 0,57 – 1,24
9 0,71 0,50 – 0,95
10 2,01 0,91 – 4,65
11 6,54 4,47 – 8,68
12 8,46 3,21 – 11,75
13 11,68 6,24 – 15,82
14 12,16 4,19 – 16,18
15 11,19 6,29 – 15,33
Bader TR et al. Radiology 1997;202:559-564
ESTA TABELA ESTÁ
SENDO ANEXADA POR
SER ÚTIL NA
PESQUISA DE
EVENTUAL REPER-
CUSSÃO DA
VARICOCELE E DO
REFLUXO NO VOLUME
TESTICULAR.

33. Conclusões
1. No menino, no adolescente e no adulto sem filhos é tarefa do médico
ultrassonografista emprenhar-se na detecção da Varicocele.
3. Tendo em vista que o desenvolvimento da hipotrofia testicular na
criança ou adolescente é indicação absoluta de cirurgia corretiva o
papel do ultrassonografista é fundamental nesta entidade.
2. Varicocele é a principal causa de distúrbio da fertilidade no homem.
Quando a varicocele tem alto grau pode resultar em hipotrofia testi-
cular . A US convencional e o Doppler em cores e espectral são
úteis na detecção e classificação da Varicocele e do refluxo, bem co-
mo na identificação do paciente que poderá desenvolver ou que já
apresenta hipotrofia testicular.

34. Dogra VS, Gottlieb RH,Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum.Radiology 2003;227(1):18-36.
Isidori AM, Lenzi A. Scrotal Ultrasound: Morphological and Functional Atlas.Accademia Nazionale di
Medicina.Forum Service Editore s.r.l. 2008 pg 141-156.
Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with
varicocele. Fertil Steril 1970;21(8):606-609.
Cornud F, Belin X, Amar E, Delafontaine D, Helenon O, Moreau JF. Varicocele: strategies in diagnosis
and treatment. Eur Radiol 1999;9(3):536-545.
Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles.Clin Radiol
2005;60(12):1248-1255.
Kessler A, Meirsdorf S, Graif M, Gottlieb P, Strauss S. Intratesticular varicocele: gray scale and colour-
Doppler sonographic appearance.J Ultrasound Med 2005;24(121711-1716.
Puttemans T. Atlas echographique Doppler Couleur du scrotum. Sauramps médical. 1999 Montpellier.
Hirsh AV, Cameron KM, Tyler JP et al. (1980) Doppler assessment of varicocele and internal
spermatic vein reflux. Br J Urol 52 :50-56.
Literatura sugerida

35. FIM