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Painel digital varicocele - Aula do Dr Décio Prando -

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Importância da pesquisa do refluxo na investigação ultrassonográfica da varicocele

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Painel digital varicocele - Aula do Dr Décio Prando -

  1. 1. Pesquisar refluxo na Varicocele: É mesmo importante ? PRANDO, D
  2. 2. Décio Prando  Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Centro Diagnóstico # São Paulo-SP.  Viva Medicina Diagnóstica. São Paulo – SP. Email : Deprando@gmail.com Correspondência
  3. 3. Índice da apresentaçãoÍndice da apresentação 1. INTRODUÇÃO Objetivos do estudo 2. VARICOCELE Definição e etiologia Apresentação clínica Apresentação US 4. ESTUDO DO REFLUXO Localização anatômica Classificação do refluxo Exemplos 7. LITERATURA SUGERIDA 3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM Sitios envolvidos Classificação da varicocele (modo B) Classificação (extensão) 6. CONCLUSÕES 5. CONCEITOS IMPORTANTES Classificação de Hirsh Varicocele de alto risco Varicocele e hipotrofia Volume testicular normal
  4. 4. 1. INTRODUÇÃO Objetivos do estudo Relembrar os conceitos clínicos e fisiopatológicos mais significativos da Varicocele. Relembrar a importância da pequisa do refluxo venoso na varicocele e sua associação com hipotrofia testicular ipsilateral.
  5. 5. 2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA: Dilatação das veias do plexo pampiniforme. Quando apresentam calibre maior que 2,5 mm. Presente em cerca de 10 a 20% da população masculina e em 40% dos homens inférteis. Etiologia provavelmente multifatorial. Incompetência valvar. A varicocele secundária ocorre na presença de trombose da veia renal, da VCI ou da veia espermática, tumor renal, tumor retroperitoneal, fibrose retroperitoneal. A.DEFERENCIAL DUCTO DEFERENTE A.TESTICULAR PLEXO PAMPINIFORME PLEXO PAMPINIFORME CABEÇA DO EPIDÍDIMO CAUDA DO EPIDÍDIMO
  6. 6. 2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA VARICOCELE GRAU 3 PELO EXAME FÍSICO. Fácilmente identificada na inspeção. ISIDORI A M , LENZI A . Scrotal Ultrasound: Morphological and Functional Atlas.
  7. 7. 2. APRESENTAÇÃO US VARICOCELE = DILATAÇÃO DO PLEXO VENOSO PAMPINIFORME TESTÍCULO
  8. 8. 3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM - Lado afetado - Volume do testículo comprometido - Extensão - Tamanho - Quantidade de veias - Presença de refluxo - Nivel atingido pelo refluxo (inguinal, supra, peri, infra) - Duração do refluxo - Presença de refluxo espontâneo Critérios para avaliação US + DOPPLER da varicocele:  TÓPICOS IMPORTANTES !
  9. 9. Critérios para avaliação ANGIOGRÁFICA da varicocele: - Padrão hemodinâmico : STOP ou SHUNT NÃO SERÃO ABORDADOS NESTA REVISÃO 3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM
  10. 10. IMPORTANTE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE : O DESENVOLVIMENTO DE HIPOTROFIA TESTICULAR NA CRIANÇA OU ADOLESCENTE COM VARICOCELE É INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CIRURGIA. Varicocele é a causa principal de subfertilidade no homem É bem conhecida a correlação varicocele-hipotrofia testicular. É responsabilidade do ultrassonografista detectar se a varicocele já está determinando hipotrofia (diferença entre o volume do testículo afetado e o volume do testículo contralateral igual ou superior a 20%) estabelecendo se há fluxo retrógrado (refluxo), seu nível, tipo, intensi- dade e se há refluxo espontâneo.
  11. 11. GRAU 1  PEQUENA OU DISCRETA GRAU 2  MÉDIA OU MODERADA GRAU 3  GRANDE OU ACENTUADA CLASSIFICAÇÃO ANTIGA DA VARICOCELE ( MODO B) DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572
  12. 12. GRAU 1  VEIAS DILATADAS (CALIBRE > 2,5 mm) APENAS NA REGIÃO INGUINAL (FUNICULAR). GRAU 2  VEIAS DILATADAS NA REGIÃO SUPRATESTICULAR COM CALIBRE > 3 mm. GRAU 3  DILATAÇÃO VENOSA SUPRA E PERITESTICULAR COM CALIBRE > 3 mm. GRAU 4  VEIAS DILATADAS TAMBÉM JUNTO AO POLO INFERIOR. DILATAÇÃO ADICIONAL DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA. HIPOTROFIA TESTICULAR. GRAU 5  VEIAS DILATADAS NOS QUATRO NÍVEIS. AUSÊNCIA DE DILATAÇÃO ADICIONAL À MV OU VARICOCELE INTRA- TESTICULAR. HIPOTROFIA TESTICULAR. CLASSIFICAÇÃO ATUAL DA VARICOCELE ( MODO B)
  13. 13. SUPRATESTICULAR PARA OU PERITESTICULAR INFRATESTICULAR GLOBAL HILAR SUBCAPSULAR TRANSTESTICULAR CLASSIFICAÇÃO DA VARICOCELE - EXTENSÃO EXTRATESTICULAR (apenas o plexo) INTRATESTICULAR APENAS NO FUNÍCULO
  14. 14. VARICOCELE INTRATESTICULAR - TIPOS 1. VARICOCELE HILAR
  15. 15. VARICOCELE SUBCAPSULAR Masc. 30anos. Orquipexia bilateral aos 6 anos.
  16. 16. VARICOCELE TRANSTESTICULAR Dois pacientes: 32 anos e 28 anos.
  17. 17. 4. ESTUDO DO REFLUXO REFLUXO NO CORDÃO ( INGUINAL ) REFLUXO NO PLEXO: SUPRATESTICULAR (A) PERITESTICULAR (B) INFRATESTICULAR (C) TESTÍCULO (LGTD) A B C LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA CEFÁLICO CAUDAL 
  18. 18. VALSALVA ( FLUXO DESCENDENTE ) REPOUSO ( FLUXO ASCENDENTE ) VEIA TESTICULAR DETECÇÃO DO REFLUXO NO FUNÍCULO ( INGUINAL )
  19. 19. CARACTERIZAÇÃO PELO DOPPLER EM CORES DO FLUXO RETRÓGRADO (REFLUXO):
  20. 20. CARACTERIZAÇÃO DO FLUXO RETRÓGRADO (REFLUXO) PELO DOPPLER ESPECTRAL FLUXO ANTERÓGRADO NORMAL FLUXO RETRÓGRADO
  21. 21. GRAU 1  REFLUXO PRESENTE APENAS NO FUNÍCULO, APENAS À MANOBRA DE VALSALVA, COM DURAÇÃO DE 2 A 3 SEG. GRAU 2  REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE VALSALVA, COM DURAÇÃO > 3 SEG. GRAU 3  REFLUXO SUPRA E PERITESTICULAR EM REPOUSO, QUE AUMENTA COM A MV E DURA MAIS DE 3 SEG. GRAU 4  REFLUXO PERSISTENTE EM REPOUSO QUE PODE OU NÃO AUMENTAR DURANTE A MANOBRA. GRAU 5  REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA OU REFLUXO NOS VASOS INTRATESTICULARES. CLASSIFICAÇÃO DO REFLUXO: LOCAL E DURAÇÃO
  22. 22. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 1 FUNÍCULO: ESCROTAL : VARICOCELE SUPRATESTICULAR: DURAÇÃO: 1,85 seg FIMINICIO VALSALVA +
  23. 23. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 2 T DURAÇÃO : 3.780 ms GRAU 2 - REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE VALSALVA COM DURAÇÃO > 3 SEG. INICIO FIM
  24. 24. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 3 GRAU 3 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA INÍCIO VALSALVA
  25. 25. EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 4 GRAU 4 - AS VEIAS ECTASIADAS CIRCUNDAM TAMBÉM O ASPECTO POSTERIOR E O POLO INFERIOR DO TESTÍCULO. HÁ FLUXO RETRÓGRADO EM REPOUSO, QUE DIMINUI DE VELOCIDADE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA.
  26. 26. DOIS PACIENTES COM REFLUXO GRAU 5 GRAU 5 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA . Valsalva
  27. 27. GRAU 1  AUSÊNCIA DE REFLUXO ESPONTÂNEO . PRESENÇA DE REFLUXO INDUZIDO PELA MV. DOIS PADRÕES : PADRÃO 1  APENAS UM PEQUENO REFLUXO NO INÍCIO DA MV. PADRÃO 2  REFLUXO QUE DURA TODO O PERÍODO DA MV. GRAU 2  REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO INTERMITENTE. GRAU 3  REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO CONTÍNUO. A - CLASSIFICAÇÃO SIMPLIFICADA DE HIRSH ( preferida pelos cirurgiões ) 5. CONCEITOS IMPORTANTES
  28. 28. DIREITO ESQUERDO Masc. 15 anos. Acentuada assimetria testicular. VTD = 14,0 mL VTE = 4,7 mL Varicocele : grau 4 (polo inferior). Refluxo à M.Valsalva. 2097 ESQUERDO
  29. 29. 2097 REPOUSO ESFORÇO ESFORÇO MÁXIMO REPOUSO
  30. 30.  QUALQUER GRAU DE VARICOCELE + GRAU 2 OU GRAU 3 DE REFLUXO + AUSÊNCIA DE HIPOTROFIA TESTICULAR. B - VARICOCELE “DE ALTO RISCO”
  31. 31. Há relação estatísticamente significante entre estes três parâmetros embora não seja possível até o presente momento detectar quais pacientes irão apresentar hipotrofia testicular. C - VARICOCELE x REFLUXO x HIPOTROFIA Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M et cols. Pediatr Surg Int (2008) 24:727-730 226 pacientes (entre 10 e 13 anos) com refluxo venoso (graus 2 e 3) e sem atrofia testicular, observados durante 6 anos.
  32. 32. D - VOLUME TESTICULAR MÉDIO NORMAL IDADE VOL. MÉDIO (mL) VARIAÇÃO 0 0,34 0,20 – 0,67 1 0,50 0,25 – 0,66 2 0,51 0,32 – 0,73 3 0,62 0,44 – 0,73 4 0,67 0,44 – 0,98 5 0,55 0,31 – 0,85 6 0,62 0,32 – 0,86 7 0,72 0,26 – 1,13 8 0,86 0,57 – 1,24 9 0,71 0,50 – 0,95 10 2,01 0,91 – 4,65 11 6,54 4,47 – 8,68 12 8,46 3,21 – 11,75 13 11,68 6,24 – 15,82 14 12,16 4,19 – 16,18 15 11,19 6,29 – 15,33 Bader TR et al. Radiology 1997;202:559-564 ESTA TABELA ESTÁ SENDO ANEXADA POR SER ÚTIL NA PESQUISA DE EVENTUAL REPER- CUSSÃO DA VARICOCELE E DO REFLUXO NO VOLUME TESTICULAR.
  33. 33. Conclusões 1. No menino, no adolescente e no adulto sem filhos é tarefa do médico ultrassonografista emprenhar-se na detecção da Varicocele. 3. Tendo em vista que o desenvolvimento da hipotrofia testicular na criança ou adolescente é indicação absoluta de cirurgia corretiva o papel do ultrassonografista é fundamental nesta entidade. 2. Varicocele é a principal causa de distúrbio da fertilidade no homem. Quando a varicocele tem alto grau pode resultar em hipotrofia testi- cular . A US convencional e o Doppler em cores e espectral são úteis na detecção e classificação da Varicocele e do refluxo, bem co- mo na identificação do paciente que poderá desenvolver ou que já apresenta hipotrofia testicular.
  34. 34. Dogra VS, Gottlieb RH,Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum.Radiology 2003;227(1):18-36. Isidori AM, Lenzi A. Scrotal Ultrasound: Morphological and Functional Atlas.Accademia Nazionale di Medicina.Forum Service Editore s.r.l. 2008 pg 141-156. Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21(8):606-609. Cornud F, Belin X, Amar E, Delafontaine D, Helenon O, Moreau JF. Varicocele: strategies in diagnosis and treatment. Eur Radiol 1999;9(3):536-545. Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles.Clin Radiol 2005;60(12):1248-1255. Kessler A, Meirsdorf S, Graif M, Gottlieb P, Strauss S. Intratesticular varicocele: gray scale and colour- Doppler sonographic appearance.J Ultrasound Med 2005;24(121711-1716. Puttemans T. Atlas echographique Doppler Couleur du scrotum. Sauramps médical. 1999 Montpellier. Hirsh AV, Cameron KM, Tyler JP et al. (1980) Doppler assessment of varicocele and internal spermatic vein reflux. Br J Urol 52 :50-56. Literatura sugerida
  35. 35. FIM

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