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1. MODULO S.C.E.F. – TICKET SANITARI
ESTREMI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
NOME_________________ COGNOME__________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________________________
RESIDENZA________________________ VIA_______________________________ N. ___
*
C.F. ______________________ , C.I. N. _______________ RILASCIATA DA__________
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Grado di
parentela Cognome Nome Data di nascita
*
O ALTRO DCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALID

2. DATI RELATIVI ALLA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
- NUMERO COMPONENTI NULLATENENTI: ____
- BAMBINI DI ETÀ INFERIORE AI 6 ANNI____
- NUMERO DI MINORI (ETÀ INFERIORE A 18 ANNI): ____
- NUMERO ANZIANI (ETÀ SUPERIORE A 65 ANNI): ____
INDICARE LA PRESENZA DI SPECIFICHE SITUAZIONI RIGUARDANTI IL NUCLEO
FAMILIARE
 FIGLI MINORI ED UN SOLO GENITORE;
 COMPONENTI CON HANDICAP PSICOFISICO PERMANENTE DI CUI ALL'ART. 3,
COMMA 3, DELLA LEGGE 5 FEBBRAIO 1992, N. 104, O INVALIDITÀ SUPERIORE AL
66%;_________________
NUMERO__________
INDICARE CLASSE DI NON AUTOSUFFICIENZA AL 31/12/2011:______________ ;
 PRESENZA DI FIGLI MINORI ED ENTRAMBI I GENITORI CHE ABBIANO SVOLTO
ATTIVITÀ DI LAVORO O DI IMPRESA PER ALMENO 6 MESI NELL’ANNO PRECEDENTE.
INFORMAZIONI GENERALI
SALDO DEI C/C BANCARI, POSTALI, LIBRETTI DI RISPARMIO AL 31/12/20__
di tutti i soggetti presenti nello stato di famiglia; 
TIPO NUMERO SALDO AL
CARTA CONTO/CARTA INTESTATARIO 31/12/20__
.
SI NO CASSETTE DI SICUREZZA
SI NO
ASSICURAZIONI (COMPRESA ASSICURAZIONE SULLA VITA)
CONSISTENZE DEGLI INVESTIMENTI FINANZIARI (titoli di stato, obbligazioni,

3. azioni, fondi comuni, buoni fruttiferi, altri impieghi finanziari, etc.) AL 31/12/20__ di tutti i
 soggetti presenti nello stato di famiglia – IMPORTO COMPLESSIVO DEI PREMI 
VERSATI DALLA DATA DI STIPULA AL 31/12/20__ per i contratti di assicurazione
sulla vita; 
SI NO POSSESSO VEICOLI N._____ N. DI TARGA______________________
N. DI TARGA______________________
N. DI TARGA______________________
SI NO
CONTRATTO D’AFFITTO REGISTRATO
(se si risiede in abitazione in affitto);
SI NO
RENDITE CATASTALI DEI FABBRICATI E DEI TERRENI,
valori commerciali delle aree fabbricabili, ovunque posseduti (anche pro quota);
SI NO
QUOTA CAPITALE RESIDUA DEL MUTUO AL 31.12.20__
per gli immobili gravati da mutuo ipotecario.
SI NO
ABBONAMENTI PAY TV ABBONAMENTI
SI NO
TELEFONICI/INTERNET
SI NO ABBONAMENTI SPORTIVI (STADIO, PALESTRE, BENESSERE)
SI NO
ABBONAMENTI CULTURALI (RIVISTE, GIORNALI, TEATRI)

4. SI NO CESSIONE QUINTO DELLO STIPENDIO
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA
CARTA D’IDENTITA’ O ALTRO DOCUMENTO VALIDO; 

MODELLO 730/20__ OPPURE MODELLO UNICO PERSONE FISICHE 20__ PER I
SOGGETTI PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE CHE PRESENTANO LA
DICHIARAZIONE DEI REDDITI; 

MODELLO CUD 20__ PER I SOGGETTI PRESENTI NELLO STATO DI FAMIGLIA
CHE NON PRESENTANO LA DICHIARAZIONE DEI REDDITI E SONO TITOLARI DI
REDDITO DI LAVORO DIPENDENTE O DI PENSIONE 
Luogo e data, _________________________
Il sottoscritto è consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto è consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000.
Firma ____________________________