1. GO B E RN A CION BO L I V A RI AN A D E L ES T A DO A R A GU A
INSTI TU TO REGION A L D E D EPOR T E D E L ES T A DO A R AGU A
COMITÉ ORG ANI Z A DOR JU EGOS UNI V E R SI T A RIOS 2012
DI R E C CION TE CNI C A
P L ANI L L A D E INS C RIPCION
DIS CIP L IN A: _________________________________________________
FUN CION:____________________________________________________
NOMBR E S Y
AP E L L I DOS:__________________________________________
C.I:____________________
G EN E RO:_______________
F E CH A D E N A CIMI EN T O:__________________________
DI R E C CION D E H A BI T A CION:______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INSTI TU TO A L QUE R E PRES EN T A:___________________________________________________
T E L E FONO:_________________________________
CO R R EO E L E C T RONI C O:____________________________________________
D A TOS MEDI COS
A L E R GI CO A:____________________________________________________________________
TIPO D E S ANG R E:_________________________________________
AN T E C E D EN T E S MEDICOS:
FI RM A D E L A T L E T A FI RM A DI R E C TO R D E DEPOR T E
NOT A: ES T A P L ANI L L A DE B E L L E V A R E L S E L L O HUMEDO D E L A INSTI TU CION Y D E B E V EN I R
A COMP AÑ AD A D E: COPI A D E L A C E DU L A D E ID EN TI D A D D E L A T L E T A, COPI A D E L A C E DU L A
D E L R EP R ES EN T AN T E (SI ES MENOR D E ED A D), CONST AN CI A D E ES T UDIO ORIGIN A L VIG ENT E
Y C E R TI FI C A DO MEDI C O QUE LO C AP A CI T E PA R A R E A L I Z A R A C TI VI D A D FISI C A
