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1100316_2021最新糖尿病治療指引
- 2. 高雄市醫師公會糖尿病共照網學分課程 第一場3月16日 1. 2021最新糖尿病治療指引 -曾競鋒 2. 高屏基層審查共識 -辛世杰 3.糖尿病個案討論 -辛世杰 第二場6月8日 1.糖尿病注射治療指引 - 蕭政岳 (正薪醫院) 2.GLP1-RA 的新進展 -高長沈峰志 3.糖尿病個案討論 - 蕭政岳(正薪醫院) 第三場9月9日 1.SGLT2 最新研究結果 - 高醫林昆德 2.糖尿病患血脂藥物治療 - 陳宇清 3.糖尿病個案討論 - 健維診所 第四場12月2日 1.糖尿病腎臟病變 - 盧國欽 2.糖尿病神經病變 -藍聖星 3.糖尿病眼部疾病 - 劉世琪 4.糖尿病個案討論 -大嘉診所吳俊漢
- 4. 實證醫學 DPP4i, SGLT2i, GLP1 RA
- 5. Markers on timeline represent trial completion (except for VERTIS CV, AMPLITUDE-O and SOUL, for which estimated trial completion dates are provided), all of which come from ClinicalTrials.gov. Primary endpoint is 3P-MACE unless indicated otherwise See slide notes for abbreviations and full list of references TECOS5 Sitagliptin N=14,671 4P-MACE ELIXA4 Lixisenatide N=6068 4P-MACE EMPA-REG OUTCOME6 Empagliflozin N=7020 CARMELINA13 Linagliptin N=6979 EXSCEL12 Exenatide N=14,752 DECLARE-TIMI 5817 Dapagliflozin N=17,160 3P-MACE and CV death or HHF CANVAS Program11 Canagliflozin N=10,142 FREEDOM-CVO8,9 ITCA 650 N=4156 4P-MACE PIONEER 619 Semaglutide (oral) N=3183 CAROLINA18 Linagliptin N=6041 Harmony Outcomes14 Albiglutide N=9463 REWIND15,16 Dulaglutide N=9901 LEADER7 Liraglutide N=9340 SUSTAIN-610 Semaglutide (inj.) N=3297 VERTIS CV20 Ertugliflozin N=8000 DPP-4 inhibitor SGLT2 inhibitor GLP-1 RA EXAMINE3 Alogliptin N=5380 SAVOR-TIMI 532 Saxagliptin N=16,492 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 AMPLITUDE-O21 Efpeglenatide N=4076 SOUL22 Semaglutide (oral) N=9642 2024 Since the 2008 FDA mandate, more than 190,000 patients have been enrolled in outcomes trials
- 6. 3P MACE SGLT2i 與 GLP1 部分藥物表現優於安慰劑 0.25 0.5 1 2 Drug class Trial (study drug) HR (95% CI) p-value SGLT2 inhibitor EMPA-REG OUTCOME1 (empagliflozin) 0.86 (0.74, 0.99) 0.04 CANVAS Program2 (canagliflozin) 0.86 (0.75, 0.97) 0.02 DECLARE-TIMI 583 (dapagliflozin) 0.93 (0.84, 1.03) 0.17 GLP-1 RA ELIXA4 (lixisenatide) 1.02 (0.89, 1.17) 0.81 LEADER5 (liraglutide) 0.87 (0.78, 0.97) 0.01 SUSTAIN-66 (inj. semaglutide) 0.74 (0.58, 0.95) 0.02 PIONEER 6†7 (oral semaglutide) 0.79 (0.57, 1.11) 0.17 EXSCEL8 (exenatide) 0.91 (0.83, 1.00) 0.06 Harmony Outcomes9 (albiglutide) 0.78 (0.68, 0.90) 0.0006 REWIND†10 (dulaglutide) 0.88 (0.79, 0.99) 0.026 DPP-4 inhibitor SAVOR-TIMI 5311 (saxagliptin) 1.00 (0.89, 1.12) 0.99 EXAMINE12 (alogliptin) 0.96 (≤1.16)‡ 0.315 TECOS13 (sitagliptin) 0.99 (0.89, 1.10) 0.84 CARMELINA14 (linagliptin) 1.02 (0.89, 1.17) <0.001§ Comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology ELIXA and TECOS data are for 4P-MACE, all other data are for 3P-MACE *FDA-mandated upper 95% CI of the HR for CV safety is a margin of 1.3 for post-approval trials and 1.8 for pre-approval trials. SUSTAIN-6 and PIONEER 6 were pre-approval trials; †3P-MACE included death from unknown causes; ‡Upper bound of the one-sided 95% CI, α=0.01; §p-value for non-inferiority, all others are for superiority See slide notes for full list of references 1.3 FDA-mandated upper 95% CI for CV safety* 1.8 Favours study drug Favours placebo
- 7. HHF SGLT2i 呈現一致的趨勢 Drug class Trial (study drug) HR (95% CI) p-value SGLT2 inhibitor EMPA-REG OUTCOME1 (empagliflozin) 0.65 (0.50, 0.85) 0.002* CANVAS Program2 (canagliflozin) 0.67 (0.52, 0.87) NR† DECLARE-TIMI 583 (dapagliflozin) 0.73 (0.61, 0.88) NR† GLP-1 RA ELIXA4 (lixisenatide) 0.96 (0.75, 1.23) 0.75 LEADER5 (liraglutide) 0.87 (0.73, 1.05) 0.14 SUSTAIN-66 (inj. semaglutide) 1.11 (0.77, 1.61) 0.57 PIONEER 67 (oral semaglutide) 0.86 (0.48, 1.55) NR† EXSCEL8 (exenatide) 0.94 (0.78, 1.13) NR† Harmony Outcomes‡9 (albiglutide) 0.85 (0.70, 1.04) 0.113 REWIND§10 (dulaglutide) 0.93 (0.77, 1.12) 0.46 DPP-4 inhibitor SAVOR-TIMI 5311 (saxagliptin) 1.27 (1.07, 1.51) 0.007* EXAMINE12 (alogliptin) 1.19 (0.90, 1.58) 0.22¶ TECOS**13 (sitagliptin) 1.00 (0.83, 1.20) 0.98 CARMELINA14 (linagliptin) 0.90 (0.74, 1.08) 0.26 Comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology Dapagliflozin is FDA-approved to reduce the risk of HHF in adults with T2D and established CV disease or multiple CV risk factors *Nominal p-value; †p-value not reported in publication; ‡CV death or HHF was a composite secondary endpoint; HHF data alone were not reported in the primary publication; §HF outcome was hospital admission for HF or urgent visit; ¶Post hoc analysis value; **Adjusted for history of HF at baseline See slide notes for abbreviations and full list of references 0.25 0.5 1 2 Favours study drug Favours placebo
- 8. Composite kidney outcomes SGLT2i 與 GLP1 表現不錯 Patients Events Weights (%) HR (95% CI) HR (95% CI) SGLT2 inhibitor*†1 EMPA-REG OUTCOME (empagliflozin) 6185 913 24.9 0.61 (0.53, 0.70) CANVAS Program (canagliflozin) 10,142 847 25.0 0.57 (0.50, 0.66) DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) 17,160 1675 50.1 0.66 (0.60, 0.73) GLP-1 RA1*‡ ELIXA (lixisenatide) 5286 375 20.0 0.84 (0.68, 1.02) LEADER (liraglutide) 9340 605 32.2 0.78 (0.67, 0.92) SUSTAIN-6 (inj. semaglutide) 3297 162 7.7 0.64 (0.46, 0.88) EXSCEL (exenatide) 14,752 773 40.1 0.88 (0.76, 1.01) REWIND (dulaglutide)2 9901 1338 – 0.76 (0.68, 0.84) DPP-4 inhibitor CARMELINA (linagliptin)3 6979 633 – 1.04 (0.89, 1.22) Comparison of trials should be interpreted with caution due to differences in study design, populations and methodology p-value for subgroup differences between SGLT2 inhibitors and GLP-1 RAs was 0.01 *New-onset macroalbuminuria, sustained doubling of serum creatinine or a 40% decline in eGFR, end-stage kidney disease or death due to kidney causes; †Q statistic=2.99; p=0.22, I2=33.2%; ‡Q statistic =3.60; p=0.31, I2=16.6% (excluding REWIND) 1. Zelniker TA et al. Circulation 2019;139:2022; 2. Gerstein HC et al. Lancet 2019;394:131; 3. Rosenstock J et al. JAMA 2019;321:69 Favours study drug Favours placebo 0.25 0.5 1 2
- 9. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776‐785. GLP‐1 RA 有腎臟保護的效果，特別在蛋白尿的改善
- 11. 糖尿病治療指引 • ADA 2021 • AACE 2020 • EASD/ESC 2019 • TSOC 2020 • IDF 2017 • TAROC 2020 • KDIGO 2020
- 14. | 14 PHARMACOLOGIC APPROACHES TO GLYCEMIC TREATMENT Glucose- lowering Medication in Type 2 Diabetes: Overall Approach Pharmacologic Approaches to Glycemic Management: Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98- S110
- 15. ADA 2021
- 17. Primary Endpoint (SGLT2i) for heart faiure •3P MACE •HHF (2nd endpoint) •DAPA-HF (dapa.) •EMPEROR Reduced (empa.)
- 19. Primary Endpoint (SGLT2i) •3P MACE •CKD (2nd endpoint) •DAPA-CKD (dapa.) •CREDENCE (cana.) •EMPA Kidney (empa. 2024)
- 25. AACE 2020
- 39. CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for >3 months, with implications for health. CKD is classified based on Cause, GFR category (G1–G5), and Albuminuria category (A1–A3), abbreviated as CGA.
- 40. Figure 2 | Kidney–heart risk factor management. SGLT2i and RAS blockade are recommended for most patients
- 41. Figure 4 | Monitoring of serum creatinine and potassium during ACEi or ARB treatment—dose adjustment and monitoring of side effects. ACEI/ARB
- 42. Figure 18 | Treatment algorithm for selecting antihyperglycemic drugs for patients with T2D and CKD Metformin
- 43. Figure 24 | Algorithm for initiation of SGLT2 inhibitor therapy for patients with T2D, CKD, and eGFR 30 ml/min per 1.73 m2, who are already being treated with antihyperglycemic medications. SGLT2i
- 44. 2018-2019
- 46. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1‐RA 不建議合併) 未達控制目標 6 建議照會專科或強化注射型藥物治療 一、第 2 線抗糖尿病藥 ‐ 降低心血管疾病風險 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 SU/Glinide 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1‐RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 47. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 23 建議照會專科或強化注射型藥物治療 二、第 2 線抗糖尿病藥 ‐ 降低心衰竭風險 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 SU/Glinide 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 48. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 28 建議照會專科或強化注射型藥物治療 三、第 2 線抗糖尿病藥 ‐降低腎臟疾病風險 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 SU/Glinide 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 49. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 36 建議照會專科或強化注射型藥物治療 四、第 2 線抗糖尿病藥 ‐減少低血糖風險 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 SU/Glinide 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 50. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 37 建議照會專科或強化注射型藥物治療 五、第 2 線抗糖尿病藥 ‐糖胖症 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 SU/Glinide 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 51. SGLT2i 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 42 建議照會專科或強化注射型藥物治療 六、第 2 線抗糖尿病藥 ‐飯後高血糖 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 Glinide/SU 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 52. SGLT2i 若單一治療未達控制目標時，宜評估心腎風險及共病，加上以下不同機轉的抗糖尿病藥 SGLT2i GLP1-RA TZD DPP4i AGI Glinide/SU Insulin 心血管實證：有(建議使用) 心血管實證：部分有(建 心血管實證：有 心血管實證：中立 心血管實證：中立 心血管實證：缺 心血管實證：中立 心衰竭實證：強(建議使用) 議使用) 心衰竭實證：不建議使用 心衰竭實證：部分中立 心衰竭實證：缺 心衰竭實證：缺 心衰竭實證：中立 腎病變實證：強(建議使用) 心衰竭實證：中立 腎病變實證：缺 腎病變實證：有(蛋白尿) 腎病變實證：缺 腎病變實證：缺 腎病變實證：中立 控制血糖效果：中等 腎病變實證：有(蛋白尿) 控制血糖效果：佳 控制血糖效果：中等 控制血糖效果：中等 控制血糖效果：佳 控制血糖效果：最佳 體重：下降 控制血糖效果：佳 體重：增加 體重：無影響 體重：稍下降 體重：增加 體重：增加 低血糖 ：低 體重：下降 低血糖：低 低血糖：低 低血糖：低 低血糖：中 低血糖：高 副作用 ：糖尿病酮酸中毒、 低血糖：低 副作用：水腫、心衰竭、 副作用：少見 副作用：腸胃道 副作用：低血糖 副作用：低血糖 副作用：腸胃道 骨折 心血管實證：有(建議使用) 心衰竭實證：強(建議使用) 腎病變實證：強(建議使用) 控制血糖效果：中等 體重 ：下降 低血糖：低 副作用：糖尿病酮酸中毒、 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 生殖泌尿道感染、骨折、 截肢、脫水 未達控制目標 再加上另一種不同機轉的抗糖尿病藥 ( SU 和 Glinide 不建議合併，DPP4i 和 GLP1-RA 不建議合併) 未達控制目標 46 建議照會專科或強化注射型藥物治療 七、第 2 線抗糖尿病藥 ‐嚴重高血糖 健 康 生 活 型 態 的 飲 食 和 運 動 及 醫 病 共 享 決 策 糖化血色素<7.5% 糖化血色素 ≥ 7.5%或高於個別化目標值1.5%以上 使用一種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 使用兩種抗糖尿病藥 合併高血糖症狀 初診斷建議首選：Metformin 建議先以 Insulin 治療 建議 Metformin + 建議先以 Insulin 治療 • 效果：佳 以下不同機轉的抗糖尿病 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 使用兩種抗糖尿病藥 建議 Metformin + 以下不同機轉的抗糖尿病 合併高血糖症狀 建議先以 Insulin 治療 Glinide/SU 心血管實證：缺 心衰竭實證：缺 腎病變實證：缺 控制血糖效果：佳 體重：增加 低血 糖：中 副作用： 低血糖 AGI 心血管實證：中立 心衰竭實證：缺 腎 病變實證：缺 控制 血糖效果：中等 體 重：稍下降 低血糖 ：低 副作用：腸胃 道 TZD 心血管實證：有 心衰竭 實證：不建議使用 腎病 變實證：缺 控制血糖效 果：佳 體重：增加 低血糖：低 副作用：水 腫、心衰竭、 骨折 GLP1-RA 心血管實證：部分有(建 議使用) 心衰竭實證：中 立 腎病變實證：有(蛋白 尿) 控制血糖效果：佳 體 重：下降 低血糖：低 副 作用：腸胃道 Insulin 心血管實證：中立 心衰竭實證：中立 腎病變實證：中立 控制血糖效果：最佳 體重：增加 低血糖 ：高 副作用：低血 糖 使用一種抗糖尿病藥 初診斷建議首選：Metformin • 效果：佳 • 低血糖：低 • 體重：稍下降 • 副作用：腸胃道/乳酸血症 DPP4i 心血管實證：中立 心衰 竭實證：部分中立 腎病 變實證：有(蛋白尿) 控制 血糖效果：中等 體重： 無影響 低血糖：低 副作 用：少見
- 53. 八、
- 54. 結論 • Clinical Evidence • DPP4i, SGLT2i, GLP1RA • Guidelines • ADA 2021 • AACE 2020 • EASD/ESC 2019 • TSOC 2020 • IDF 2017 • KDIGO 2020 • TAROC 2020 第一場3月16日 1.2021最新糖尿病治療指引 -曾競鋒 是否指引寫的健保都能給付？ 2.高屏基層審查共識 -辛世杰 3.糖尿病個案討論 -辛世杰 謝謝大家