1. Acute Coronary Syndrome
นายแพทย์ภาวิทย์ เพียรวิจิตร นายแพทย์ครรชิต ลิขิตธนสมบัติ
- Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery All India institute - แพทยศาสตร์บัณฑิต (เกียรตินิยมอันดับสอง) มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
of Medical Sciences New Delhi, India - Cardillogy Fellowship, Western General Hospital, Edinburgh and
- Internship รพ.พระมงกุฎเกล้าฯ Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, U.K.
- Internal Medicine Residency, University of Illinois, Chicago, USA. - Members of Royal College of Physicians of England (MRCP)
- Cardiology Fellowship, University of Chicago, Chicago, USA.
- Cardiac and Peripheral Intervention Fellowship, Lahey Clinic/
Beth Isreal Deaconess Hospital, Boston, USA.
- American Board of Internal Medicine
- American Board of Cardiovascular Disease
- American Board of Interventional Cardiovascular Disease
ผูปวยทีมอาการของกล้ามเนือหัวใจขาดเลือด
้ ่ ่ ี ้ สาเหตุของ ACS
เฉียบพลัน แต่เดิมนันจะถูกแบ่งออกเป็น 3กลุมใหญ่คอ
้ ่ ื กลไกที่ทำให้เกิดภาวะ UA เชื่อว่าเป็นจาก
unstable angina (UA), non-ST elevation myocardial ความไม่สมดุลของ myocardial oxygen demandและ
infarction (NSTEMI) หรือ acute ST-elevation supply ซึงมีสาเหตุหลัก 4 ประการ 1 คือ
่
myocardial infarction (STEMI) ในปัจจุบันมีการ 1. Occlusive or non-occlusive thrombus on
ศึกษาและความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค pre-existing plaque : เป็นสาเหตุทพบบ่อยทีสดของ
่ี ุ่
เหล่านี้มากขึ้น ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์และ ACS โดยผูปวยส่วนมากจะมี atherosclerosis plaque
้ ่
ความคล้ายคลึงกันของทัง 3 โรค จึงได้มคำนิยามใหม่วา
้ ี ่ อยูเ่ ดิมแล้ว ต่อมาเกิด thrombus formation อุดตัน
acute coronary syndrome (ACS) เพือครอบคลุมกลุม
่ ่ พยาธิกำเนิดของการเกิด thrombus อุดตันอย่าง
อาการเหล่านี้ (ภาพที่ 1) ในบทความนีจะกล่าวละเอียด
้ ฉับพลันนีจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
้
เฉพาะกลุม ACS ทีไม่ใช่ STEMI เพราะ STEMI นัน
่ ่ ้ 2. Dynamic obstruction (coronary spasm)
มีการรักษาดูแลทีแตกต่างและพิเศษกว่ากลุมอืน
่ ่ ่ : เป็ น กลไกอธิ บ ายภาวะ Prinzmetal’s angina
ซึงผูปวยมี vasospasm จาก hypercontractility ของ
่ ้ ่
vascular smooth muscle หรื อ endothelial
dysfunction ทำให้เกิดอาการแน่นหน้าอกขึนขณะพัก
้
3. Progressive mechanical obstruction :
เกิดจาก atherosclerosis ตีบขึนเรือยๆ จนทำให้เกิด
้ ่
progressive/worsening angina ถึงแม้ไม่มี plaque
rupture หรือ vasospasm ก็ตาม
4. Secondary causes : ในกรณีน้ี ผูปวยมี
้ ่
ภาพท่ี 1 แสดงอาการทางคลนกของ ACS ซงครอบคลมกลมอาการ
ิิ ่ึ ุ ุ่ stable coronary artery disease อยูแล้ว แต่มปจจัย
่ ี ั
ทีมความรุนแรงหลายระดับ
่ี
106

2. กระตุนบางอย่างทีทำให้กล้ามเนือหัวใจต้องการเลือด
้ ่ ้ การดำเนินโรคจะขึนกับความรุนแรงของภาวะลิม
้ ่
ไปเลี้ยงมากขึ้น เช่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว โรคติดเชื้อ เลือดอุดตัน ถ้าเป็น occlusive thrombus มักจะเกิดเป็น
โรคคอพอกเป็นพิษ หรือ การทีมี myocardial oxygen
่ STEMI ในขณะที ่ NSTEMI และ UA จะพบ
delivery ลดลง เช่น ความดันต่ำ ภาวะเลือดจาง อุบตการณ์ของ non-occlusive thrombus บ่อยกว่า
ั ิ
ในส่วนต่อไปจะขอพูดถึงเฉพาะ ACS ที่เกิด ซึงเป็นผลจากการทีมี spontaneous reperfusion หรือ
่ ่
จาก plague ruptureซึงเป็นสาเหตุทพบบ่อยทีสดของ
่ ่ี ุ่ spontaneous clot lysis
ACS
ลักษณะอาการทางคลินก ิ
พยาธิกำเนิดของ ACS : The Vulnerable Plaque ACS มีลกษณะอาการทางคลินกหลักๆ 3 รูป
ั ิ
สาเหตุหลักของ ACS เกิดจากการฉีกขาด/แตก แบบ คือ
ของ plaque (plaque rupture) หรือเกิดมีแผลที่ plaque 1. Rest angina: อาการเจ็บหน้าอกแบบ
(plaque erosion) ซึงกระตุนเกร็ดเลือดให้มาเกาะกลุม
่ ้ ่ angina ทีเ่ กิดขึนขณะพัก
้
กัน และกระตุน coagulation system ผ่านทาง extrinsic
้ 2. New-onset angina: อาการเจ็บหน้าอก
และ intrinsic pathway จนเกิดเป็นลิมเลือด (thrombus)
่ แบบ angina ครังแรกทีเ่ กิดขึนใหม่ภายในเวลาไม่เกิน 2
้ ้
ขึ ้ น ในที ่ ส ุ ด Plaqueที ่ ม ี ค วามเสี ่ ย งต่ อ การแตก เดือน โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่าง
(vulnerable plaque) (ภาพที่ 2) มักตีบไม่มากนัก (mild น้อยเทียบเท่ากับ Canadian Cardiovascular Society
to moderate stenosis) ลักษณะของ vulnerable (CCS) class III
plaque จะมี fibrous capที่บาง และมี lipid core, 3. Progressive angina: อาการเจ็บหน้าอก
macrophage และ T-lymphocyte ปริมาณมาก แบบ angina ภายในเวลา 2 เดือน ทีมอาการกำเริบ
่ ี
Inflammatory cells พวกนี้สร้าง enzymes ซึ่งจะ มากขึนทังในแง่ความรุนแรง ความถีและระยะเวลาของ
้ ้ ่
กัดกร่อน fibrous cap ให้แตกออก การแน่น หรืออาการเจ็บหน้าอกถูกกระตุนให้เกิดได้งาย
้ ่
ภาพท่ี 2 แสดงใหเ้ หน vulnerable plaque ซงมี inflammatory process โดย foam cell จะปลอย metalloprotienase enzyme เรงการสลายของ
็ ่ึ ่ ่
collagen ซึงเป็นสาเหตุททำให้ fibrous cap บางลงและฉีดขาดในทีสด
่ ่ี ุ่
107

3. กว่าเดิม โดยทีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอก
่ แบ่ ง กลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ว ย เพื ่ อ ช่ ว ยพยากรณ์ โ รคและบอก
อย่างน้อย CCS class III prognosis Classification ทีใช้กนบ่อยคือ Braunwald
่ ั
Classification (ตารางที่ 1) ซึงแบ่งกลุมผูปวย โดยคำนึง
่ ่ ้ ่
Classification ของ UA ถึง 3 ปัจจัย คือ 1. ความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอก
เนืองจากผูปวย ACS มี spectrum ความรุนแรง
่ ้ ่ 2. ลักษณะทางคลินิก และ 3. ยาที่ผู้ป่วยได้รับช่วง
ของโรคที่แตกต่างกันมาก จึงมีความพยายามที่จะ เกิดอาการ
ตารางที่ 1 Braunwald’s Classification
การจำแนกชนิดของ unstable angina (Braunwald ‘s Classification)
ความรุนแรงของโรค
Class I: New-onset, severe, or accelerated angina
Patients with angina of less than 2 months’ duration, severe or occurring three or more
times per day, or angina that is distinctly more frequent and precipitated by distinctly less
exertion. No rest pain in the last 2 months.
Class II: Angina at rest. Sub acute
Patients with one or more episodes of angina at rest during the preceding month but not
within the preceding 48 hr.
Class III: Angina at rest. Acute
Patient with one or more episodes at rest within the preceding 48 hr.
ลักษณะทางคลินก
ิ
Class A: Secondary unstable angina
A clearly identified condition extrinsic to the coronary vascular bed that intensified
myocardial ischemia, e.g. anemia, infection, fever, hypotension, tachyarrhythmia,
thyrotoxicosis, hypoxemia secondary to respiratory failure.
Class B: Primary unstable angina
Class C: Post infarction unstable angina (within 2 weeks of documented MI)
ระดับของการรักษา
1. Absence of treatment or minimal treatment
2. Occurring in presence of standard therapy for chronic stable angina (conventional doses of oral
beta-blockers, nitrates, and calcium antagonists)
3. Occurring despite maximally tolerated doses of all three categories of oral therapy, including
intravenous nitroglycerin
108

4. การประเมินความเสียง (Risk Stratification)
่ 1. ประเมินว่าภาวะ ACS นันมีสาเหตุมาจาก
้
การประเมินความเสี่ยงมีประโยชน์ในการ obstructive CAD หรือไม่ โดยพิจารณาตามตารางที่ 2
เลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย 2. ประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดการเสียชีวิต
และช่วยบอกการพยากรณ์โรคในระยะสันได้ เช่น ผูปวย
้ ้ ่ หรือ non-fatal MI พิจารณาตามตารางที่ 3
ACS ที่เป็น high risk มักมีความรุนแรงของพยาธิ
สภาพมากกว่า มักจะมี intracoronary thrombus การประเมินความเสียงโดยอาศัยลักษณะคลืนไฟฟ้าหัวใจ
่ ่
และมีโอกาสทีจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรืออัตรา
่ จากการศึกษาของ TIMI III Registry 2 ในผูปวย
้ ่
การตายมากกว่ากลุมอืน เพราะฉะนันผูปวยอาจต้อง
่ ่ ้ ้ ่ UA/NSTEMI 1416 คน ติดตามผู้ป่วยนาน 1 ปี
มีการรักษาที่ aggressive กว่าและการ monitor โดยดูในแง่การเสียชีวตหรือเกิด MI ซ้ำภายในเวลา 1 ปี
ิ
ทีใกล้ชดกว่าผูปวยอืน
่ ิ ้ ่ ่ ตามลักษณะ ECG แรกรับเรียงลำดับตามความรุนแรง
ดังนี้ (ภาพที่ 3)
การประเมินความเสียงโดยอาศัยลักษณะทางคลินก
่ ิ 1. Left bundle-branch block (LBBB) มี relative risk
ในผูปวยทีสงสัยว่าเป็น ACS นัน ในเบืองต้น
้ ่ ่ ้ ้ 2.8
จำเป็นต้องประเมิน 2 เรืองดังต่อไปนี้
่
ตารางท่ี 2 การแบงกลมผปวยตามโอกาสของการเปน obstructive CAD
่ ุ่ ู้ ่ ็
ตารางท่ี 3 การจดแบงกลมผปวย UA/NSTEMI ตามโอกาส การเสยชวตหรอ non fatal MI
ั ่ ุ่ ู้ ่ ี ีิ ื
109

5. 2. ST depression ตังแต่ 1.0 มม. ขึนไป พบในผูปวย
้ ้ ้ ่ 3. Brain natriuretic peptide (BNP)
ทีมความเสียงสูง เกิด dealth/MI 11% (relative risk
่ ี ่ ประกอบด้วย 32 amino acid polypeptide
1.89) หลังมาจาก ventricle ซึงตอบสนองต่อการทีมี volume
่ ่ ่
3. T-wave inversion เกิด death/MI เพียง 6.8% expansion หรือ pressure overload ปัจจุบันเป็น
แต่อาจมีความสำคัญถ้าเป็น symmetrical deep T- cardiac marker ตัวใหม่ที่กำลังได้รับความสนใจ
wave inversion โดยเฉพาะถ้าพบที่ precardial อย่างมาก การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบว่าผู้ป่วย UA/
leads V1-V4 ซึงสัมพันธ์กบ proximal หรือ mid
่ ั NSTEMI ทีมระดับ BNP แรกรับสูงผิดปกติจะมีความ
่ ี
ภาพที่ 3 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะ ECG แรกรับกับอัตรา
การเสยชวตหรอเกดกลามเนอหวใจตายซำภายใน 1 ปี
ี ี ิ ื ิ ้ ้ื ั ้ ภาพที่ 4 แสดงความสมพนธระหวางคา Troponin I กบอตราการเสย
ั ั ์ ่ ่ ั ั ี
ชวต (TIMI IIIB study)
ีิ
left anterior descending coronary artery เสียงสูงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนและการเสียชีวตทังใน
่ ิ ้
stenosis ระยะสันและระยะยาว
้ 7
4. Normal ECG มีความเสี่ยงต่ำ การดำเนินโรค 4. Makers อื่นๆ เช่น fibrinogen, fibrinopeptide,
ไม่รนแรง เกิด death/MI เพียง 8.2%
ุ amyloid A, Interleukin-6, VCAM-1 ยังต้องรอการ
ศึกษาต่อไปในอนาคต
การประเมินความเสียงจาก serologic markers ต่างๆ
่ การรักษา
1. Cardiac troponin T หรือ troponin I จุดมุงหมายของการรักษา คือ ทำให้อาการ เจ็บ
่
เป็ น cardiac marker ที ่ บ ่ ง บอกภาวะ แน่นหน้าอกดีขน ป้องกันการเกิด AMI หรือ reinfarction
้ึ
myocardial necrosis และมีประโยชน์ในการประเมิน และป้องกันการเกิด sudden cardiac death หลักการ
ความเสียงต่อการเกิด cardiac events และช่วยการ
่ รักษามีดงนี้
ั
พยากรณ์โรคได้ จากการศึกษาพบว่าผูปวย UA ทีมี
้ ่ ่ 1. การดูแลรักษาทัวไป: Bedrest, oxygen therapy,
่
Troponin T หรือ I สูงผิดปกติจะมีความเสียงสูงต่อ
่ sedation และ analgesic drug เช่น morphine
การเสียชีวิต แม้ว่าจะมี CK-MB ปกติ โดยพบว่ามี รวมถึงการ correct precipitating factors เช่น
ความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างค่า Troponin T / I กับ anemia, infection, arrhythmia, thyrotoxi-
ความเสียงต่อการเสียชีวต 5 (ภาพที่ 4)
่ ิ cosisเป็นต้น
2. C-reactive protein (CRP) 2. ยาทีใช้รกษาแบ่งได้เป็น 3 กลุมหลักๆ คือ
่ ั ่
เป็น marker ที่บอกถึงภาวะ inflammation 2.1 Anti-ischemic drugs : Nitrates, Beta-
จากการศึกษาพบว่าค่า CRP ทีสงขึนมีความสัมพันธ์กบ
ู่ ้ ั blockers, Calcium- blockers
ความเสี่ยงต่อการเกิด non fatal MI และ sudden 2.2 Antiplatelets
cardiac death
110

6. 2.3 Anticoagulants การศึกษาผลของ nitrates ในผูปวยACS ผลปรากฏว่า
้ ่
3. การเปิดเส้นเลือดที่ตีบโดย mechanical revas- nitrates ไม่มีประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการ
cularization เสียชีวต 8, 9
ิ
Nitrates Beta-blockers
ยากลุ่ม Nitrates มีฤทธิ์ช่วยลดอาการเจ็บ การศึกษาทีผานมาพบว่า ยา Beta-blockers
่่
แน่นหน้าอก นอกจากนียายังมีฤทธิ์ vasodilator โดย
้ สามารถลดโอกาสเกิด myocardial infarction และ
จะขยาย vein มากกว่า artery ผลคือ cardiac preload ลดปริมาณกล้ามเนือหัวใจขาดเลือดได้ ผูปวย ACS
้ ้ ่
ลดลง ทำให้ Homodynamic ของผูปวยทีมภาวะหัวใจ
้ ่ ่ ี ทุกรายทีไม่มขอห้ามใช้ ควรได้รบยากลุมนี้ การใช้ยา
่ ี้ ั ่
ล้มเหลวดีขนได้ ดังนันควรให้ Nitrates แก่ผปวย UA/
้ึ ้ ู้ ่ กลุมนีในผูปวยทีมการทำงานของ LV ไม่ดจะต้องระวัง
่ ้ ้ ่ ่ ี ี
NSTEMI ทุ ก รายที ่ ไ ม่ ม ี contraindication เช่ น การเกิดหัวใจล้มเหลว เนื่องจากยามีฤทธิ์ลดการ
hypotension ยากลุมนีมหลายรูปแบบทังแบบอมใต้ลน
่ ้ ี ้ ้ิ บีบตัวของหัวใจ ควรปรับขนาดยาให้อัตราเต้นของ
ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ รับประทานและแปะหน้าอก ซึงมี ่ หัวใจ ขณะพักอยู่ระหว่าง 50-60 ครั้งต่อนาทีโดย
ทั้งชนิดออกฤทธิ์สั้นและยาว (ตารางที่ 4) แต่ข้อมูล ไม่ทำให้เกิดความดันเลือดต่ำ ไม่แนะนำให้ใช้ beta
ตารางที่ 4 รูปแบบและขนาดของยากลุม Nitrates
่
ตารางที่ 5 ชนิดและขนาดของ Beta - blockers
111

7. blockers ทีมี intrinsic sympathetic activity (ISA) เช่น
่ อัตราเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
Pindolol และ Acebutolol เพราะ heart rate จะไม่ (AMI) ได้รอยละ 48 และลดอัตราการเสียชีวตได้รอยละ
้ ิ ้
ลดลงตามต้องการ 51 โดยใช้ขนาด 160-325 มก.ในครังแรก หลังจากนัน
้ ้
สามารถลดขนาดลงเหลื อ 75-325 มก.ต่ อ วั น 11
Calcium-channel blockers (CB) ปัจจุบันแนะนำให้ aspirin แก่ผู้ป่วย UA/NSTEMI
จากการศึกษาทีผานมา ยังไม่พบว่ามี calcium-
่่ ทันทีที่วินิจฉัยและให้ต่อเนื่องไปตลอดชีวิต แต่ต้อง
channel blockers ตัวไหนทีสามารถป้องกันการเกิด
่ ระวังผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ คือ เลือดออกใน
AMI หรือลดอัตราการเสียชีวิตได้ 10 ดังนั้นปัจจุบัน ระบบทางเดินอาหาร ส่วนข้อห้ามใช้ ได้แก่ ผูปวยทีแพ้
้ ่ ่
แนะนำให้ใช้ CB เพื่อควบคุมอาการหัวใจขาดเลือด aspirin ซึงอาจมีอาการตังแต่ผนคัน หอบหืด จนกระทัง
่ ้ ่ื ่
หรือลดอาการ angina ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ anaphylaxis shock
Nitrates และ Beta-blockers ได้ หรือให้ CB เพิมเติม
่
ในผูปวยทีได้ Nitrates และ Beta-blockers ในขนาด
้ ่ ่ 2. Thienopyridine group (Ticlopidine และ
ทีเ่ หมาะสมอยูแล้วแต่ยงไม่สามารถคุมอาการ angina
่ ั Clopidogrel)
ได้ ไม่ควรให้ CB ในผู้ป่วยที่กำลังมีหัวใจล้มเหลว 2.1 Ticlopidine
ชนิดและขนาดของ CB ทีใช้บอย แสดงในตารางที่ 6
่ ่ ยาออกฤทธิ์ยับยั้ง platelet aggregation
(แนะนำให้พจารณาเลือกใช้ยาในกลุมนี้
ิ ่ โดยเป็น ADP antagonist การศึกษาดูผลของ
Antiplatelet therapy (Aspirin , Ticlopidine , ticlopidine ในผูปวย UA พบว่าสามารถลด cardio-
้ ่
Clopidogrel ) vascular death ลงมาได้รอยละ 47 และลด nonfatal
้
1. Aspirin MI ลงได้รอยละ 46 ภายในเวลา 6 เดือน แต่ผลค่อนข้าง
้
Aspirin ยับยั้ง platelet aggregation โดย เกิดช้า คือ จะเริมเห็นผลประมาณ 10 วันหลังให้ยา 12
่
ออกฤทธิยบยังเอนไซม์ Cyclooxygenase (COX-1)
์ั ้ แนะนำให้ยาตัวนีในกรณีทมขอห้ามในการใช้ aspirin
้ ่ี ี ้
ทำให้ระดับ thromboxane A2 ลดลง ผลการศึกษา โดยใช้ ticlopidine ในขนาด 250 มก. วันละ 2 ครังแทน
้
ของการใช้ aspirin ในผูปวย ACS พบว่าสามารถลด
้ ่ ผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ เกิด neutropenia และ
ตารางท่ี 6 ชนดและขนาดของ Calcium-channel blockers
ิ
112

8. thrombocytopenia ประมาณร้อยละ 1 ดังนันหลัง ้ Unfractionated heparin (UFH)
จากเริมให้ยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทุก 2
่ จากการศึกษา meta-analysis ในผูปวย UA/
้ ่
สัปดาห์ในระยะแรก สำหรับ thrombotic thrombo- NSTEMI พบว่า UFH ร่วมกับ aspirin มีประโยชน์
cytepenic purpura (TTP) พบได้นอย คือ 0.02%
้ มากกว่าเมื่อเทียบกับให้ aspirin อย่างเดียว โดย
2.2 Clopidogrel สามารถลด recurrent ischemia และลดอัตราตาย หรือ
Clopidogrel เป็นยากลุ่ม thienopyridine MI ที่ 2-12 สัปดาห์ ได้รอยละ 33 ดังนันผูปวย UA
้ ้ ้ ่
derivative ที่มีคุณสมบัติคล้าย ticlopidine โดย ทีเ่ ป็น intermediate หรือ high risk ควรจะได้รบ heparin
ั
ออกฤทธิยบยัง platelet aggregation โดยป้องกันไม่ให้
์ั ้ ทุกราย
adenosine diphosphate ไปจับกับ receptor บน ขนาด UFH ทีแนะนำให้ใช้ 1 คือ 60-70 ยูนต/
่ ิ
platelet (ADP antogonist) จากการศึกษา CURE 13 กิโลกรัม ฉีด bolus เข้าทางหลอดเลือดดำตามด้วยหยด
ได้นำยา clopidogrel ให้รวมกับ aspirin ในผูปวยกลุม
่ ้ ่ ่ เข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 12-15 ยูนต/กิโลกรัม/ชัวโมง
ิ ่
UA/NSTEMI โดยเปรียบเทียบกับ aspirin พบว่า และตรวจ aPTT หลังจากเริ่มยา 6 ชั่วโมง หรือเมื่อ
clopidogrel ร่วมกับ aspirin สามารถลดอัตราการ มีการเปลียนแปลงขนาดของ heparin ควรปรับขนาด
่
เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, MI รวมทั้ง ของ heparin ให้ได้ aPTT ratio เป็น 1.5-2 เท่าของค่า
stroke ได้รอยละ 20 (P = 0.00005) จากการศึกษาพบ
้ baseline หรือให้คา aPTT อยูในช่วงประมาณ 50-70
่ ่
โรคแทรกซ้อนจากการเกิดเลือดออกทีสำคัญร้อยละ 1
่ วินาที ระยะเวลาทีให้ประมาณ 3-5 วัน
่
แนะนำให้ใช้ clopidogrel ในกรณีทมขอห้ามในการใช้
่ี ี ้
aspirin ขนาดทีให้คอ clopidogrel 300 มก. ในครังแรก
่ ื ้ Low-molecular-weight-heparin ( LMWH )
และตามด้วยขนาด 75 มก.ต่อวัน ระยะเวลาในการ ปั จ จุ บ ั น มี ก ารนำ LMWH มาใช้ ก ั น อย่ า ง
ให้ยายังไม่มขอมูลชัดเจน ถ้าดูจากการศึกษา (CURE
ี้ แพร่หลาย เนืองจากมีขอดีกว่า UFH ได้แก่
่ ้
study) ระยะเวลาทีให้ยาอย่างน้อยควรอยูในช่วง 3 -12
่ ่ - มีฤทธิ์ anti-Xa มากกว่า จึงมีผล antithrombotic
เดือน Clopidogrel มีขอดีกว่า ticlopidine ในแง่ของ
้ ดีกว่า
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่เร็วกว่า โดยเริ่มเห็นผล - Plasma protein binding น้ อ ยกว่ า ทำให้
หลังจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชัวโมง และผล
่ bioavailability ดีกว่า และ predict anticoagulant
ข้างเคียงทีสำคัญน้อยกว่า คือ มีneutropenia แค่ 0.1%
่ response ได้ดกว่า ี
ส่วน TTP เกิดน้อยมากคือ 0.0004% - ไม่ตอง monitor aPTT
้
Anticoagulants - Heparin-induced thrombocytopenia น้อยกว่า
ผู้ป่วย ACS มี platelet aggregation และ - เนืองจากมี bioavailability ทีสงพอทีจะฉีดยาเข้า
่ ู่ ่
coagulation หลังจาก plaque rupture ซึงทำให้เกิด่ ใต้ผิวหนังได้ จึงสะดวกกว่าและอาจป้องกัน
thrombus formation จากการศึกษาพบว่า การใช้ ปัญหา rebound effect จากการใช้ UFH ได้
aspirin ร่ ว มกั บ heparin ซึ ่ ง inhibit platelet จากคุณสมบัตทกล่าวมา ถ้าพิจารณาในเรือง
ิ ่ี ่
aggregation และ coagulationได้ ใน UA/NSTEMI ของ Pharmacokinetic และ safety profile แล้ว LMWH
สามารถป้องกันการเกิด AMI และ sudden death น่าจะดีกว่า UFH โดยมีข้อมูลของยา Enoxaparin
ได้เมือเทียบกับการใช้ aspirin อย่างเดียว ยาในกลุม
่ ่ พบว่าดีกว่า UFH 14 การรักษาโดยใช้ LMWH จะต้อง
anticoagulation นี้ สามารถแบ่งได้เป็น unfractionated ระวังเรืองขนาดยาด้วย เนืองจากไม่สามารถ check ค่า
่ ่
heparin (UFH) และ Low -molecular-weight heparin aPTT เพื่อตรวจสอบขนาดยาได้เหมือนกับ UFH
(LMWH) และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตเสื่อม โดยเฉพาะถ้า
113

9. ตารางที่ 7 ชนิดและขนาดของ LMWH ทีใช้ในการรักษา UA/NSTEMI
่
ยา Antixa : IIa น้ำหนักเป็นโมเลกุล ขนาด
Dalteparin(Fragnin) 2.7 6000 120 IU/kg IV ทุก 12 ชม.
(ขนาดสงสด 10,000 IU twice daily
ู ุ
Nadrapaine(Fraxiparine) 3.6 4500 86 anti-Xa IU/Kg IV ตามดวย ้
86 antiXa IU SC ทุก 12 ชัวโมง
่
Enoxaparin(Clexane) 3.8 4200 30 mg IV bolus ตามด้วย
1 mg/kg sc ทุก 12 ชัวโมง
่
creatinine clearance < 30 ml/min ต้องปรับลดขนาด ยากลุ่มอื่นๆ เต็มที่แล้ว และกลุ่มผู้ป่วยที่มี cardiac
ยาลง ชนิดและขนาดของ LMWH ที่ใช้บ่อยแสดง troponin positive ซึ ่ ง วางแผนจะให้ ก ารรั ก ษา
ในตารางที่ 7 ด้วยยาเพียงอย่างเดียว แนะนำให้ใช้ยา eptifibatide
หรือ tirofiban ส่วน abciximab ไม่ควรใช้เนืองจากการ
่
ศึกษา GUSTO IV - ACS พบว่า abciximab ใน setting
Glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors นีไม่ได้ดไปกว่า placebo
้ ี
การใช้ยา antiplatelet ที่มีอยู่เดิม เช่น aspirin, 2. ผูปวยกลุม UA/NSTEMI ทีวางแผนจะทำ
้ ่ ่ ่
thienopyridine group ถึงจะออกฤทธิยบยังเกร็ดเลือดที่
์ั ้ PCI ภายใน 24 ชัวโมง ซึงมักจะเป็นผูมความเสียงสูง
่ ่ ้ ี ่
pathways ต่ า งกั น แต่ ย ั ง เหลื อ pathways ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับยา GP IIb/IIIa inhibitors
บางส่วนที่ไม่ถูกปิดกั้น ซึ่งอาจทำให้เกิด platelet ตังแต่แรกรับ ก่อนทีจะไปห้องฉีดสี ซึงสามารถให้ได้ทง
้ ่ ่ ้ั
aggregation ได้ตอ ดังนันการใช้ GP IIb/IIIa inhibitors
่ ้ 3 ตัว ไม่ว่าจะเป็น tirofiban, eptifibatide หรือ
ซึงออกฤทธิโดยจับ GP IIb/IIIa receptor ซึงเป็น final
่ ์ ่ abciximab โดย abciximabมีการศึกษารองรับ
common pathway ของ platelet aggregation มากทีสด ุ่
โดยตรงน่าจะได้ประโยชน์มากขึน ้ การเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน (Mechanical Revascu-
ยากลุ่มนี้มีทั้ง oral form และ intravenous larization)
form แต่ oral form นั้นไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจาก แนวทางการรักษานอกเหนือจากการใช้ยา คือ
ผลการศึกษา meta-analysis ออกมาว่ามี oral form การซ่อมแซมหลอดเลือดที่อุดตันโดยตรง การฉีด
เพิมอัตราตายและภาวะเลือดออก ซึงเหตุผลอาจเป็น
่ ่ สีหลอดเลือดหัวใจซึงทำใหัเห็น coronary anatomy และ
่
จากยาออกฤทธิสน หรือระดับยาไม่แน่นอน ทำให้การ
์ ้ั จุดทีเ่ ป็นปัญหา (culprit lesion)ได้ การขยายซ่อมแซม
ปิดกันไม่สมบูรณ์ ขณะนีจงมีแต่การใช้ intravenous GP
้ ้ึ หลอดเลือดอุดตันสามารถทำใน setting เดียวกัน โดย
IIb/IIIa Inhibitors ซึงตัวยาทีได้รบการยอมรับให้ใช้ใน
่ ่ ั balloon ขยายหลอดเลือดอีกทั้งสามารถใส่ตะแกรง
การรักษา UA/NSTEMI และสามารถใช้รวมในการทำ ่ ลวด (stent)เข้าไปค้ำเส้นเลือดเพือลด acute closure
่
coronary angioplasty ได้มี 3 ชนิด คือ abciximab, และการอุดตันซ้ำ (restenosis)
eptifibatide และ tirofiran ปัจจุบนมีการศึกษาของ
ั
ยากลุ ่ ม นี ้ อ อกมามากมาย ซึ ่ ง ผลสรุ ป ข้ อ บ่ ง ชี ้ ใ น แนวทางการรักษาแบบ conservative หรือ invasive
การใช้ยามีดงนี้ ั strategy
1. ผู้ป่วยกลุ่ม UA/NSTEMI ที่มี high risk แนวทางการรักษาผูปวย UA/NSTEMI มี 2
้ ่
feature คือ มี ongoing pain , hemodynamic แนวทาง คือ
compromise, refractory ischemia แม้จะได้รับ
114

10. 1. Early conservative strategy - New or presumably new ST-segment
เป็ น การรั ก ษาประคั บ ประคอง โดยการ depression
พยายามรักษาผู้ป่วยด้วยการใช้ยา การรักษาจะถูก - Recurrent angina/ischemia with CHF
กำหนดโดยความรุนแรงของกล้ามเนือหัวใจขาดเลือด
้ symptoms, an S3 gallop, pulmonary
โดยดูจากอาการ เช่น recurrent angina / failed edema, worsening rales, or new or
medical therapy หรือโดยตรวจพบจาก noninvasive worsening MR
stress test ภายหลัง เช่น positive EST, stress - High-risk findings on noninvasive stress
radionuclide / echocardiography ในกรณีนจะทำ ้ี testing
coronary angiography และ revascularization - Depressed LV systolic function (EF < 0.40
เฉพาะผูปวยทีมี recurrent ischemia, hemodynamic
้ ่ ่ on noninvasive study)
instability/shock หรื อ ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ม ี ผ ลการตรวจ - Homodynamic instability
noninvasive stress test บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงต่อ - Sustained ventricular tachycardia
การเกิด adverse cardiac events - PCI within 6 months or prior CABG
2. Early invasive strategy สรุปหลักการรักษา ACS 15
Early invasive strategy เป็นการนำผู้ป่วย ขันที่ 1 การตรวจในเบืองต้นเพือการวินจฉัยและ ประเมิน
้ ้ ่ ิ
ACSไปทำ coronary angiography ทุกรายภายใน 24- ความเสียง่
48 ชัวโมงแรกของการรักษา และทำการ revascula-
่ - ซักประวัติ อาการ, ตรวจร่างกาย เพือ rule out non-
่
rization of culprit lesion ข้อดีของ strategy นี้ คือ coronary cause เช่น valvular heart disease,
สามารถให้การวินจฉัยได้อย่างแม่นยำ และการศึกษา
ิ hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary
TACTIC-TIMI 18 พบว่า ผูปวย UA/NSTEMI กลุม high
้ ่ ่ disease ซึงอาจมีอาการคล้าย ACS ได้
่
risk หรือ intermediate risk ที่ได้รับยา GP IIb/IIIa - แบ่งผูปวยออกเป็น 2 กลุม ตามลักษณะ ECG คือ
้ ่ ่
inhibitors tirofiban และ ได้รับการฉีดสีตาม early ST-segment elevation group และ non-ST
invasive strategy จะมี primary endpoint (death, segment elevation group ซึงการรักษาแตกต่างกัน
่
myocardial infarction, rehospitalization) - เจาะเลือดตรวจ cardiac marker แนะนำให้ใช้
น้อยกว่ากลุม conservative strategy
่ troponin T หรือ I ถ้าทำได้ จะให้ sensitivity และ
specificity ดี ก ว่ า การใช้ CK หรื อ CK-MB
ในปัจจุบันการพิจารณาเลือกแนวทางการ ควรตรวจระดับ hemoglobin ด้วยเพือดู anemia
่
รักษาจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายๆ อย่าง โดยเฉพาะ (secondary cause of UA)
ลักษณะอาการทางคลินก ผลการตรวจ non invasive
ิ - เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น ACS without ST segment
test ความพร้อมของบุคลากรและเครืองมือของแต่ละ
่ elevation การรักษาในช่วงแรกทีผปวยควรได้รบ คือ
่ ู้ ่ ั
โรงพยาบาล ACC/AHA Practice Guideline ของ UA/ Aspirin 160-325 มก.ทันที หรือใช้ clopidogrel
11
NSTIMI 2002 แนะนำให้ใช้แนวทางการรักษาแบบ กรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ aspirin ร่วมกับการให้
early invasive ในผูปวยทีมลกษณะดังนี้
้ ่ ่ ีั LMWH หรือ UFH , beta-blockers และใช้ oral หรือ
- Recurrent angina/ischemia at rest or with intravenous nitrate ในกลุ่มที่มี persistent/
low-level activities despite intensive anti- recurrent chest pain , สำหรับ calcium channel
ischemic therapy blockers ให้ใช้ในกลุม ทีมขอห้ามในการให้ Beta-
่ ่ ี้
- Elevated TnT or TnI
115

11. blocker หรือทนต่อยา Beta-blockers ไม่ได้ ควรให้ : results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J
oxygen และ morphine เพือลด pain
่ Am Coll Cardiol 1997;30:133-40.
3. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic
ขันที่ 2 การรักษาตามการประเมินความเสียง
้ ่ value of the admission electrocardiogram in acute coronary
หลังจากผ่านการประเมินขั้นต้นโดยดูตาม syndromes. JAMA 1999;281:707-13.
ลักษณะทางคลินก ลักษณะ ECG และผล cardiac
ิ 4. Hyde TA, French JK, Wong CK, et al. Four-year survival of
marker แล้ว จะสามารถแบ่งผูปวยเป็น 2 กลุม คือ กลุม
้ ่ ่ ่ patients with acute coronary syndromes without ST-
segment elevation and prognostic significance of 0.5- mm
high/intermediate risk และ low risk ซึงมีแนวทาง ่ ST-Segment depression. Am J Cardiol 1999;84:379-385.
การักษาดังนี้ 5. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-
กลุม High/intermediate risk ผูปวยกลุมนีควรให้การ
่ ้ ่ ่ ้ specific troponin I levels to predict the risk of mortality in
รักษาโดย patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med
- วางแผนทำ coronary angiography ทันทีที่ 1996;335:1342-9.
6. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM, Gallimore JR, Pepys
สามารถทำได้ (early invasive strategy) MB, for the European Concerted Action on Thrombosis
- ให้ ย า LMWH/UFH ต่ อ เนื ่ อ งระหว่ า งรอทำ and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Production
coronary angiography of C-reactive protein and risk of coronary events in stable
- พิ จ ารณาให้ GP IIb /IIIa inhibitors และ and unstable angina. Lancet 1997;349:462-6.
7. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic
clopidogrel ถ้าให้ abciximab ควรให้จนถึง 12ชม value of B-type natriuretic peptide in patients with acute
หลังทำ angioplasty ถ้าให้ eptifibatide หรือ coronary syndromes. N Eng J Med 2001;345:1014-21.
tirofiban ควรให้จนถึง 24ชม หลังทำ angioplasty 8. Gruppo Italiano per Io studio della sopravvivenza nell’nfarto
กลุม Low risk ผูปวยกลุมนีสามารถหยุด LMWH ได้
่ ้ ่ ่ ้ Miocardio. GISSI-3: effect of lisinopril and transdermal
glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality
และให้ยา aspirin หรือ clopidogrel ร่วมกับ beta and ventricular function after acute myocardial infarction.
blocker และ/หรือ nitrate, calcium-channel blockers Lancet 1994;343:1115-22.
และ ควรได้รับการทำ noninvasive stress test 9. ISIS-4 Collaborative Group. ISIS-4 : randomized factorial
เพือยืนยันการวินจฉัยและประเมินความเสียงต่อการเกิด
่ ิ ่ trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and
adverse cardiac events ในอนาคต ซึ่งถ้าผล intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with
suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;354:669-
การตรวจพบมี significant ischemia แนะนำให้ทำ 85.
coronary angiography ร่วมกับ revascularization 10. Held PH, Yusuf S, and Furberg CD. Calcium channel
blockers in acute myocardial infarction and unstable angina
References : An overview. Br Med J 1989;299:1187-92.
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin 11. Antiplatelet Trialist’s Collaborative overview of randomized
MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial
Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward infarction,and stroke by prolonged antiplatelet therapy in
DE, Theroux P. ACC/AHA guideline update for the various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.
management of patients with unstable angina and non 12. Balsano F, Rizzon P, Violi F, et al. Antiplatelet treatment
ST- segment elevation myocardial infarction: a report of with ticlopidine in unstable angina : A controlled
the American College of Cardiology/American Heart multicenter clinical trial : The Studio Della Ticlopidina Nell’
Association Task force on Practice Guidelines [Committee Angina Instable Group. Circulation 1990;82:17-26.
on the Management of Patients With Unstable Angina]. 13. The Clopidogrel in Unstable Angina To Prevent Recurrent
2002. Events [CURE] Trial Investigators. Effect of Clopidogrel in
2. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. The Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary
electrocardiogram predicts one-year outcome of patients Syndromes without ST-Segment Elevation. N Eng J Med
with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction 2001;345:494-502.
116

12. 14. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin Management of acute coronary syndromes in patients
prevents death and cardiac ischemic events in unstable presenting without persistent ST-segment elevation : The
angina / non-Q wave myocardial infarction : results of the Task Force on the Management of Acute Coronary
Thrombolysis In Myocardial Infarction [TIMI] 11B trial. Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart
Circulation 1999;100:1593-601. J 2002;23:1809-40.
15. Michel EB, Maarten LS, Keith A AF, Lars CW, Christian
WH, Eugene M, Pim J DF, Giuseppe S, Witold R.
จงเลือกคำตอบทีถกต้องทีสดเพียงข้อเดียว
ู่ ุ่
1. ข้อใดเป็นประโยคที่ถูกต้องที่สุดเกี่ยวกับพยาธิสภาพ ค. Non-Q wave MI
ของการเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตันแบบเฉียบพลัน ง. ST elevation MI
ก. โดยมากเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือด จ. ถูกทุกข้อ
โดยการสะสมของไขมันและหินปูนอย่างต่อ 4. ยาที่ใช้ใน acute coronary syndrome ข้อใด
เนือง
่ ไม่เคยได้รบการพิสจน์วาสามารถลดอัตราการตายของ
ั ู ่
ข. เกิดการแตกตัวของ plaque ในหลอดเลือด ผูปวยได้
้่
(plaque rupture) ก. aspirin
ค. เกิดจากลิ้มเลือดที่อื่นหลุดมาอุดในหลอด ข. B-blocker
เลือดหัวใจ ค. Nitrate
ง. เกิดจากการบีบตัวของหลอดเลือด (vaso- ง. Thrombolytics
spasm) จ. ผิดทุกข้อ
จ. ผิดทุกข้อ
5. ในการรักษา ST elevation MI ข้อใดผิด
ก. การเปิดหลอดเลือด (revascularization) ซึง ่
2. ยาในข้อใดไม่สมควรให้ในกรณีของผูปวยทีมี non ST
้่ ่ รีบทำยิงดี
่
elevation MI ข. โดยทั ่ ว ไปแล้ ว การเปิ ด เส้ น โดย balloon
ก. Aspirin angioplasty + stent ได้ผลดีกว่าการให้ยา
ข. Beta-blocker thrombolytic
ค. Clopidogrel ค. Aspirin ไม่มีประโยชน์ในกรณี STEMI ที่ได้
ง. Nitrates thrombolytic อยูแล้ว
่
จ. Thrombolytics ง. Heparin ไม่ตองให้ในผูปวย STEMI ทุกราย
้ ้ ่
ทีไม่มี contra indication ต่อ heparin
่
3. คำว่า acute coronary syndrome เป็น syndrome จ. ผิดทุกข้อ
ทีรวมภาวะของผูปวยแบบไหนบ้าง?
่ ้่
ก. Unstable angina
ข. Non-ST elevation MI
117

13. วัตถุประสงค์การเรียนรู้
หลังจากอ่านบทความวิชาการเรือง Acute Coronary Syndrome แล้วผูอานสามารถ
่ ้่
1. ประเมินสาเหตุ
2. บอกลักษณะอาการทางคลินกของโรค
ิ
3. บอกแนวทางเบืองต้นในการดูแลผูปวยทีมอาการผิดปกติได้
้ ้ ่ ่ ี
ลกษณะคำถามและการสงคำตอบ
ั ่
คำถาม Multiple choice-one best answer จำนวน 5 ข้อ ท่านจะต้องตอบถูกอย่างน้อย 3 ข้อ
จึงจะได้รบ CME 1 หน่วยกิต
ั
กำหนดส่งคำตอบภายใน 31 ธันวาคม 2547 จะเฉลยคำตอบในวิชยยุทธจุลสารฉบับต่อไป
ั
ส่งคำตอบที่ สำนักงานกรรมการบริหาร ชัน 19
้
รพ. วิชยยุทธ
ั
71/3 ถนนเศรษฐศิริ เขตพญาไท
กทม. 10400
คำตอบ
กรุณากรอกให้ครบถ้วน
รหัสกิจกรรม 3-23-606-9500-0409
ชือ-นามสกุล _____________________________________________________________
่
เลขทีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม _______________________________________________
่
ทีอยูทสามารถติดต่อได้ ______________________________________________________
่ ่ ่ี
__________________________________________________________________________
ANSWER ก ข ค ง จ
1
เรือง Acute Coronary Syndrome
่ 2
เลขท่ี 3-23-606-9500-0409 3
4
5
118