El documento define el síndrome nefrótico y describe los tipos de proteinuria, causas y clasificaciones. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria >2.5 g/24 h, hipoalbuminemia, edema y hiperlipidemia. Puede ser causado por enfermedades glomerulares primarias como la nefrosis lipoidea o cambios mínimos, la glomerulopatía membranosa o la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, o por enfermedades secundarias como la diabetes, amiloidosis o lupus eritematoso
1. Sindrome nefrotico.
Concepto de Proteinuria
Las proteínas se clasifican en:
1. Proteínas de alto peso molecular (PAPM): como albúmina, globulina,
proteínas de Bence-Jones. Este tipo de proteínas no se filtran en un
riñón sano.
2. Proteínas de bajo peso molecular (PBPM): péptidos y resto de las
proteínas. Pueden filtrarse y se catabolizan dentro del túbulo proximal.
Tipos de proteinuria: su estudio permite evaluar la progresión del daño renal
Glomerulares: alteración de la filtración glomerular: se observa
proteinuria con proteínas de alto peso molecular (PAPM). Causas:
Enfermedades glomerulares, Síndrome Nefrótico y la mayoría de los síndromes
nefríticos.
Over Flow: sobrepasan el mecanismo de reabsorción: se observa
proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Causas:
paraproteinemias, mieloma, amiloidosis.
Tubular: alteración catabólica de proteínas en el túbulo: se observa
proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Se puede diferenciar
del Over Flow mediante electroforesis de la orina.
Condiciones benignas de proteinuria:
• Transitorias: Albúmina y proteínas de bajo peso molecular (PBPM):
stress y ejercicio
• Ortostáticas: 2-3 horas: albúmina <1g albúmina en 24 horas.
La proteinuria persistente es patológica.
Permite ver la progresión del daño renal: fibrosis progresiva del mesangio,
aumento del catabolismo de proteínas, que a su vez aumenta los productos de
oxidación-reducción (REDOX) y reacción del oxígeno con mayor daño tisular,
Nefroesclerosis.
Definición de síndrome nefrótico:
• Proteinuria >2.5g/24hrs, orina espumosa. Se debe a un aumento de la
permeabilidad glomerular >3.5mg/d/1.73m2
• Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensación hepática
• Edema: retención de sodio e hipoalbuminemia; edema facial y
periorbitario
• Hiperlipidemia: aumenta la síntesis de lipoproteínas en el hígado por
disminución de proteínas plasmáticas (colesterol, TG, QM)
Fisiopatología:
Función renal normal:
Si hay descenso de proteínas plasmáticas: disminuye la volemia efectiva –
aumenta el sistema renina-angiotensina-aldosterona (UNDER FLOW)
Función renal alterada:
Aumenta la volemia efectiva - descenso de proteínas plasmáticas (OVER
FLOW)
Ambos llevan a retención de agua y edema.
2. Clasificación: según el Sedimento Urinario:
Sedimento Urinario inactivo o no inflamatorio
Sedimento Urinario activo o inflamatorio: aumento de las células,
leucocituria, cilindros eritrocíticos.
Presentación de los Síndromes glomerulares
Síndrome Síndrome
Nefrotico Nefrítico
Nefrosis Lipoidea ++++
Nefrosis Membranosa ++++ +
Glomeruloesclerosis diabética ++++ +
Amiloidosis ++++ +
Glomeruloesclerosis Focal y +++ ++
Segmentaria
Glomerulonefritis Mesangiocapilar ++ ++
Glomerulonefritis difusa aguda + ++++
Glomerulonefritis crecéntica + ++++
Efectos Sistémicos
• Hipercoagulabilidad: pérdida de antitrombina III (ATIII), proteína C y S,
hiperfibrinogenemia, disminución de la fibrinolisis, agregación plaquetaria
aumentada à trombosis venas iliacas, trombosis renal, tromboembolismo
pulmonar (TEP).
• Lipiduria: gotas grasas, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos
• Inmunodepresión: pérdidas de inmunoglobulinas y citoquinas à Las
infecciones son la primera causa de mortalidad à grampositivos
capsulados.
• Dislipidemias: las más frecuentes son hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia à riesgo cardiovascular.
• Trastornos endocrinos: por pérdida de proteínas transportadoras de
cortisol, vitamina D.
• Alteraciones en el metabolismo mineral.
• Trastornos en metabolismo óseo: alteración del metabolismo de la
vitamina D.
• Anemia: Hipocroma y microcítica por déficit de hierro, por perdida de
ferritina.
• Toxicidad por fármacos: disminución de proteínas plasmáticas que se
unen a ellos.
• Desnutrición proteica.
Causas de Síndrome Nefrótico:
Glomerulopatías primarias: enfermedad por cambios mínimos,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa,
Glomerulonefritis mesangiocapilar.
Glomerulopatías secundarias: nefropatía diabética, nefritis lúpica, amiloidosis
vasculitis, drogas (sales de oro, penicilina, captopril).
3. Patologías Primarias.
Nefrosis Lipoidea o de cambios mínimos:
Grupo de edad que afecta: es la primera causa de síndrome nefrótico en niños.
Patogénesis: mediada por Linfocitos T helper y citoquinas. Se produce una
alteración de las cargas iónicas. Causa: idiopática, infecciones virales,
inmunizaciones, reacciones atópicas, tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sialidosis,
enfermedad de Hodgkin. Se cree que es autoinmune porque responde a
prednisona, se asocia a infecciones virales y enfermedades linfoproliferativas.
Anatomía patológica: no hay inflamación, desaparición de los pedicelos de los
podocitos en ME, inmunofluorescencia negativa. Daño en el epitelio visceral
Evolución: responde bien a prednisona (1mg/kg/d) y no progresa a insuficiencia
renal crónica.
Pruebas de laboratorio: Albuminuria selectiva; síndrome nefrótico puro.
Glomerulopatía extramembranosa o Nefropatía Membranosa:
Grupo de edad afectado: es la principal causa de síndrome nefrótico en el
adulto.
Patogénesis, etiología: idiopática o secundaria a carcinomas, lupus eritematoso
sistémico (LES), enfermedad de Graves, hepatitis B y C, malaria, lepra,
hidatidosis, tumores (mama, pulmón, estómago, colon, etc.), diabetes mellitus,
tiroiditis Hashimoto, cirrosis biliar primaria, drogas (penicilina, captopril,
antiinflamatorios no esteroideos - AINES, probenecid, sales de oro heroína,
mercurio).
Anatomía Patológica: depósito de cloro, inmunoglobulina G y factor de
complemento C3 subepiteliales, no hay proceso inflamatorio. Engrosamiento de
membrana (espigas) y luego los engloba (charnelas). Se cree que se debe a un
proceso autoinmune desconocido.
Pronóstico: el beneficio de los corticoides es desconocido. 25% progresa a
insuficiencia renal terminal.
Laboratorio: Sindrome nefrótico puro, proteinuria
Tratamiento: prednisona a dosis alta + inmunomodulador.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Patogénesis: Idiopática o secundaria a: Heroína, infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), sialidosis, enfermedad de Fabry, diabetes
mellitus, apnea obstructiva del sueño, perdida de nefronas, oligonefropatías
congénitas.
Anatomía patológica: Proceso inflamatorio. Esclerosis focal y segmentaria de
glomérulos yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre
capilares y la cápsula de Bowman. Daño en el epitelio visceral. Sindrome
nefrótico puro, hipertensión arterial (HTA), hematuria, insuficiencia renal tras
10-15 años.
Tratamiento: prednisona (60mg/d, vía oral, por lo menos 1 mes). No remiten.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa o mesangiocapilar.
4. Clínica: 50% como síndrome nefrótico puro o impuro, el resto como síndrome
nefrítico o alteraciones urinarias asintomáticas (hematuria y proteinuria),
insuficiencia renal.
Patogénesis: depósitos de complejos inmunes. 80% hipocomplementemia.
Anatomía patológica: depósitos de cloro en la matriz mesangial y asas
capilares (asa de alambre), aumento de la matriz y de la celularidad mesangial.
Tipo I: Depósitos subendoteliales de cloro. Idiopática, infecciones crónicas
(virus de Ebstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C), enfermedades sistémicas (lupus
eritematoso sistémico - LES, crioglobulinemia), tumores (leucemia, linfoma).
Tipo II: En el transcurso de una enfermedad autoinmune se producen
anticuerpos antiinmunoglobulina G (factor nefrítico) que se une a la enzima C3-
convertasa desactivándola (degrada el factor de complemento C3). Depósitos
densos en la lámina densa de la membrana basal.
Pronóstico: Lleva a destrucción renal completa en 10-15 años.
Patologías secundarias.
• Diabetes Mellitus: Síndrome nefrótico puro
Patología:
1.- engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio (=
glomeruloesclerosis difusa)
2.- acumulación de matriz extracelular formando nódulos
(glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel).
3.- Depósitos hipohialinos (forma exudativa)
4.- Nefropatía extramembranosa
Fisiopatología del daño renal por diabetes mellitus:
Hiperglicemias, mediadas por glucagón, producen vasodilatación de la
arteriola aferente (AA) y aumenta del FPRE. Evolución de la enfermedad:
- Hiperfiltración: vasodilatación de la arteriola aferente (30-40% la
filtración glomerular); regulación de la hiperglicemia à se obtienen tasas de
filtración glomerular normales. Primeros meses:
- 1. Microalbuminuria, sensible a radioinmunización. Normotensión.
Alteración reversible del riñón.
- 2. Proteinuria progresiva: hipertensión arterial (HTA), disminución de
la hiperfiltración. El tratamiento de la hipertensión arterial disminuye la
velocidad del deterioro renal
- 3. Disminución de la función renal: pasa por un periodo de filtración
glomerular normal pero ya va en disminución en forma irreversible, porque
se termina la reserva funcional del riñón. Esta etapa tiene una alteración
funcional y estructural: membrana basal engrosada, proliferación del
mesangio, etc.
• Amiloidosis: existe depósito de proteínas de sustancia amiloide en la
membrana basal, mesangiales o nodulares, lo que produce expansión del
mesangio por una sustancia hialina, y engrosamiento de la membrana
basal. La sustancia amiloide puede ser AL o AA. Síndrome nefrótico puro
• Lupus eritematoso sistémico (LES): Síndrome nefrótico impuro.
Buscar lupus eritematoso sistémico en síndrome nefrítico.
• Púrpura de Shönlein-Henoch: Síndrome nefrótico impuro.
5. • Crioglobulinemia: Síndrome nefrótico impuro.
• Mieloma múltiple.
Tratamiento: régimen sin sal / balance hídrico diario negativo (500cc) (evitar
síndrome prerrenal) / medición de peso diario / hipolipemiantes: estatinas y
fibratos / Anticoagulación oral si albúmina inferior a 2 o hay antecedentes
patológicos de embolias previas / los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECAs) disminuyen la proteinuria / ingesta de proteínas: 0.8-
1g/kg / Furosemida para deplecionar volumen si hay dificultad respiratoria,
heridas en la piel o dificultad en la deambulación / si no responde: nefrectomía
médica o quirúrgica y diálisis.