1. รูปถ่าย
ขนาดโปสการ์ด
4 x 6 นิ้ว
ใบสมัครประกวดทูตเยาวชน "หัวใจไร้บุหรี่"
ประจําปี ๒๕๕๗
ข้าพเจ้า นางสาว /นาย..........................................................
เกิดวันที่............... เดือน.......................... พ.ศ...................
อายุ.....................ปี ชื่อเล่น.................................................
นํ้าหนัก.............. กิโลกรัม ส่วนสูง...................... เซนติเมตร
กําลังศึกษาอยู่ในระดับชั้น / ชื่อสถานศึกษา(กรณีที่ศึกษาอยู่)
............................................................................................
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่....................... ตําบล.........................
อําเภอ..........................จังหวัด............................................
หมายเลขโทรศัพท์...............................................................
มีความประสงค์ที่จะเข้าร่วมประกวดทูตเยาวชน "หัวใจไร้บุหรี่"
ประจําปี พ.ศ.๒๕๕๗
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กอง
ประกวดกําหนดทุกประการ
หลักฐานการสมัคร
 รูปถ่ายขนาดเต็มตัว และรูปถ่ายขนาดโปสการ์ด
จํานวน อย่างละ ๑ รูป
 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน จํานวน ๒ ฉบับ
(พร้อมรับรองสําเนา)
 สําเนาทะเบียนบ้าน จํานวน ๒ ฉบับ
(พร้อมรับรองสําเนา)
(ลงชื่อ).............................................. ผู้สมัคร (ลงชื่อ).............................................. ผู้รับสมัคร
(.............................................) (.............................................)
........./......................../.......... ........./......................../..........
ความคิดเห็นเกี่ยวกับการณรงค์การไม่สูบบุหรี่
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

2. ถ้าได้ตําแหน่ง ทูตเยาวชน "หัวใจไร้บุหรี่"ประจําปี ๒๕๕๗ คุณจะทําอะไรให้กับสังคมจังหวัดอุบลราชธานี
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
คติประจําใจในการรณรงค์ไม่สูบบุหรี่
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................