TỔNG QUAN LỌC MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

TỔNG QUAN LỌC MÁU (EBP)
VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY
THẾ THẬN LIÊN TỤC (CRRT)
BS.VÕ THÀNH LUÂN
KHOA NHIỄM
BV NHI ĐỒNG 2
4/15/19 1

MỤC TIÊU
Sau khi học xong, học viên phải nắm được:
• Lịch sử của lọc máu
• So sánh CRRT và liệu pháp thẩm tách ngắt quãng (chạy
thận nhân tạo)
• Các cơ chế của CRRT
• So sánh và chọn lựa 4 phương thức CRRT.
• Tự ra y lệnh CRRT, cài đặt các thông số trên máy lọc.
• Giới hạn của CRRT thông qua YHCC.
4/15/19 2

NỘI DUNG
Lịch sử của lọc máu (EBP)
Tổng quan về lọc máu (EBP) và các tiến bộ hiện nay
Cơ chế của các phương thức CRRT
Lựa chọn phương thức CRRT
Cài đặt tối ưu liều CRRT, cập nhật YHCC
1
2
3
4
4/15/19 3
5

NỘI DUNG
1
2
3
4
4/15/19 4
5

LỊCH SỬ LỌC MÁU
• Ca CRRT đầu tiên 1977 (CAVH) trên người lớn tại Vicenza -Ý.
• CRRT đầu tiên cho trẻ em 1980 do Kramer và cộng sự thực
hiện.
• Sau đó, CAVH nhanh chóng cho thấy nhiều hạn chế (an toàn
và hiệu quả), do đó cần tìm phương thức khác thay thế.
4/15/19 5

LỊCH SỬ LỌC MÁU
• Năm 1985 - USA: Dr.Liebermen sử dụng SCUF điều trị hỗ trợ
thành công 1 trẻ vô niệu quá tải dịch.
• Năm 1985, Dr.Ronco và cộng sự đã phát triển kỹ thuật CVVHDF.
• 1993: đồng thuận CVVH an toàn và hiệu quả hơn CAVH.
• 2001: ppCRRT (Prospective Pediatric CRRT Registry ) thiết lập tại
Mỹ
4/15/19 10

Lọc máu bệnh nhi ở VN
• Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2004
• Bệnh viện nhi Trung Ương 2008
• Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2011.
• Áp dụng hiện tại: suy thận cấp,
sốc nhiễm trùng kèm suy thận, suy
gan cấp, sốc tim, ngộ độc, tay chân
miệng.
4/15/19 11

Int J Ar f Organs 2017; 40(6): 257-264
4/15/19 12

Int J Ar f Organs 2017; 40(6): 257-264
4/15/19 13

CÁC THUẬT NGỮ
EBP (Extracorporeal Blood Purification) - Lọc máu ngoài cơ thể
Gồm tất cả các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn
ngoài cơ thể
CRRT (continuous Renal Replacement Therapy) – Trị liệu thay
thế thận liên tục, còn gọi là lọc máu liên tục
IHD (Intermittent HemoDialysis) – Thẩm tách máu ngắt quãng
4/15/19 14

NỘI DUNG
1
2
3
4
4/15/19 15
5

Phân loại lọc máu
ngoài cơ thể (EBP)
Hấp phụ
Than hoạt, resin, polymyxin-B,
CytoSorb, Oxiris
Bằng
màng lọc
Thay thế thận
Ngắt quãng (IRRT)
IHD, SLEDD
Liên tục (CRRT)
SCUF, CVVH
CVVHD, CVVHDF
Không thay thế thận
Plasma Exchange – PE
Cytoreduction, Photopheresis
Kết hợp
MARS, CPFA
ECMO
ECCO2
4/15/19 16

40 anni di CRRT dal passato al futuro
Vicenza, 9 aprile 2018
4/15/19 17

Lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử
(MARS)
• Là liệu pháp hỗ trợ trong
điều trị suy gan cấp.
• Giúp tăng khả năng hồi
phục của gan, giảm chỉ
định ghép.
• Giúp thải các độc chất gắn
proptein (vd bilirubin)
4/15/19 19
Extracorporeal Liver Support Devices- Critical care nephrology Textbook - Third Edition 2018

Lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử
(MARS)
4/15/19 20
Extracorporeal Liver Support Devices- Critical care nephrology Textbook - Third Edition 2018

Lọc hấp phụ (Hemoperfusion)
• Các độc chất gắn kết protein sẽ được
hấp phụ loại khỏi máu người bệnh
• Nhiều màng lọc hấp phụ mới với
nhiều ưu điểm vượt trội như quả
polymixin-B, quả Cytosorb, quả
Oxiris.
4/15/19 21
Cytokine removal in human septic shock: Where are we and where are we going? 2019
Patrick M. Honore1*, Eric Hoste2, Zsolt Molnár3, Rita Jacobs4, Olivier Joannes‐Boyau5, Manu L. N. G. Malbrain4,6 and Lui G. Forni7,8

Lọc hấp phụ (Hemoperfusion)
4/15/19 22
Meta-analysis suggests
that the only potentially
effective BPT for the
treatment of sepsis are
plasma exchange or
Haemoadsorption (2019)

Hấp phụ huyết tương kết hợp thẩm tách máu
(CPFA)
• Kết hợp tách huyết tương và hấp
phụ.
• CPFA không còn được cấp phép để
sử dụng trong điều trị.
4/15/19 23

Liệu pháp thay huyết tương
(Plasme Exchange Therapy)
Guideline ASFA 2019 (The American
Society for Apheresis) cập nhật chỉ định
thay huyết tương cho 84 bệnh lý , với 27
bệnh lý có chứng cứ I (Strong
recommendation – fist line therapy )
4/15/19 24
Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the
Writing Committee of the American Society for Apheresis:The Eighth Special Issue 2019

ExtraCorporeal CO2 Removal
4/15/19 25

4/15/19 26
Am J RespirCrit Care MedVol. 193, P9-P10, 2016 ATS Patient Education Series © 2016 American
Thoracic Society

NỘI DUNG
1
2
3
4
4/15/19 27
5

Độ thanh thải của thận so với CRRT
4/15/19 28

Sự cần thiết của CRRT
Nhược điểm của IHD:
• Gây tụt HA ở bệnh nhân có huyết động không ổn định.
• Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào giảm nhanh
 giảm thể tích dịch lòng mạch
• Giảm đáp ứng giao cảm
Không loại bỏ hiệu quả:
• Một số độc chất gắn protein
• Các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình.
4/15/19 29

Ưu điểm của CRRT
• Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ liên tục.
• Phù hợp sinh lý
• Giảm tiến triển tổn thương thận
• Áp dụng tốt cho bệnh nhân nằm PICU (huyết động không ổn định,
tăng ALNS, suy tim)
• Hỗ trợ các liệu pháp dinh dưỡng liên tục
• Lấy bỏ được các chất có TLPT nhỏ và trung bình.
4/15/19 30

CƠ CHẾ LỌC
Siêu lọc (ultrafiltration)
Khếch tán (diffusion)
Đối lưu (convection)
Hấp phụ (adsorption)
4/15/19 31

Siêu lọc (ultrafiltration)
1. Chuyển dịch của nước và chất
tan qua màng bán thấm dưới tác
dụng của chênh lệch áp lực.
2. AL dẫn dịch siêu lọc qua màng 
AL xuyên màng (transmembrane
pressure – TMP)
3. TMP càng lớn  tốc độ dịch siêu
lọc càng lớn
4/15/19 32

Khếch tán
(diffusion)
1. Sự chuyển dịch các chất tan từ
nơi có nồng độ cao đến nơi
có nồng độ thấp.
2. Phụ thuộc TLPT và lỗ màng
3. Hiệu quả cao với chất hòa tan
có trọng lượng phân tử thấp
4/15/19 33

Khuếch tán (diffusion)
4/15/19 34

Đối lưu (Convection)
1. Làm tăng lưu lượng nước qua màng bằng cơ chế siêu lọc
 “lôi kéo” theo chất hòa tan ( đối lưu)
2. Khả năng xuyên màng của chất hòa tan có TLPT nhỏ và trung
bình là như nhau miễn chui qua được lỗ màng lọc
3. Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu lượng siêu lọc, nồng độ
chất tan và tính thấm của màng (lỗ màng)
4/15/19 35

1. Nước được lọc qua màng do có sự
chênh lệch áp suất (siêu lọc), nước
mất đi phải được bù lại gọi là dịch
thay thế.
2. Chất hòa tan trôi theo dòng nước
( đối lưu)
3. Lọc chất hòa tan kích thước nhỏ đến
trung bình
4/15/19 36

4/15/19 37

Hấp phụ
(adsorption)
• Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ các protein
gây hại (cytokin, nội độc tố...)
• Hình thành màng thứ cấp  giảm hiệu quả lọc theo
thời gian
• Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc
máu ở cuối quả lọc.
• Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng
này và cuốn protein đã bám dính trở lại dòng máu.
4/15/19 38

Tính chất 1 số cytokine gây viêm
Cytokine
gây viêm
Trọng lượng
(kDa)
Giá trị bình
thường
(pg/ml)
Các tác dụng chính
TNF a 17 0-22 Dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng nhịp tim, tăng
BC hạt, độc tế bào...
IL-6 23-30 0-5 Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa lympho bào, sản xuất Ig
IL-8 6.5 0-5 Kích thích phản ứng viêm
IL-10 17-21 0-18 Kích thích tế bào B nhân lên và sản xuất kháng thể, kích
thích tế bào Mast, chuyển Th1 thành Th2
Cytokines and chemokines – Larry C.Borish, John W.Steinke (J Allergy Clin Immunol 2003;111: S460-75
4/15/19 40

NỘI DUNG
1
2
3
4
4/15/19 41
5

Lựa chọn phương thức lọc
Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy text book 2016
4/15/19 42

Critical Care Nephrology and Renal Replacement Therapy in Children Textbook 2018
4/15/19 43

4/15/19 44

Phương thức CRRT cơ bản
SCUF – Slow Continuous Ultrafiltration.
Siêu lọc liên tục chậm.
CVVH – Continuous Veno – Venous Hemofiltration.
Siêu lọc máu TM – TM liên tục.
CVVHD – Continuous VenoVenous HemoDialysis
Thẩm tách máu TM – TM liên tục.
CVVHDF - Continuous Veno – Venous HemoDiaFiltration
Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục.
4/15/19 45

Phương thức CRRT cơ bản
FPSA – Fractionated Plasma Separation and Adsorption
Tách huyết tương và lọc hấp phụ với cột than hoạt hoặc Resin.
TPE – Therapeutic Plasma Exchange
Thay huyết tương
MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System
Hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử
4/15/19 46

Cấu trúc quả lọc
4/15/19 47

Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF)
4/15/19 48

• Là phương thức đơn giản nhất, không dùng thêm dịch khác.
• Cơ chế siêu lọc (chênh lệch áp lực) để lấy bỏ dịch khỏi cơ thể.
• Thành phần dịch thải giống thành phần huyết tương nhưng
không có chất hòa tan có TLPT trung bình và lớn (rất ít chất hòa
tan TLPT trung bình).
4/15/19 49

• Sử dụng trong trường hợp quá tải dịch đơn thuần (vd: suy tim ứ
huyết) hoặc các trường hợp cần giữ cân bằng xuất nhập (vd:
nuôi ăn tĩnh mạch, truyền nhiều thuốc...) mà không đáp ứng lợi
tiểu.
• Tốc độ dịch thải (removal fluid) phụ thuộc tình trạng dịch của bệnh
nhân, dao động đến < 2000ml/giờ.
4/15/19 50

Continuous VenoVenous HemoDialysis
(CVVHD)
4/15/19 51

(CVVHD)
• Dùng dịch thẩm tách, không dùng dịch thay thế.
• Lấy các chất hòa tan có TLPT thấp bằng cách khếch tán phụ
thuộc nồng độ qua màng.
• Dịch thẩm tách di chuyển ngược chiều dòng máu, duy trì chênh
lệch nồng độ chất tan  tăng hiệu quả.
4/15/19 52

4/15/19 53

(CVVHD)
• Hiệu quả lọc phụ thuộc vào tốc độ dịch thẩm tách,TLPT chất tan
và diện tích tiếp xúc máu – màng lọc.
• Không cô đặc máu, màng lọc sử dụng lâu.
• Cân bằng điện giải, kiềm toan bằng cơ chế trao đổi qua màng.
4/15/19 54

CVVHD vs CVVH
4/15/19 55
N Engl J Med 2007; 357:1316-1325; DOI: 10.1056/NEJMra071313

Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH)
4/15/19 56

• Dùng dịch thay thế, không dùng dịch thẩm tách.
• Là phương thức lấy dịch và các chất hòa tan hiệu quả cao, sử
dụng cơ chế đối lưu.
• Giúp loại bỏ các chất hòa tan có TLPT nhỏ đến trung bình.
• Phụ thuộc vào chênh áp xuyên màng – TransMembrane
Pressure gradient (TMP).
4/15/19 57

4/15/19 58

• Khả năng loại bỏ chất tan còn phụ thuộc vào vị trí pha loãng trước
hay sau màng.
• Pha loãng sau màng (post-dilution) được ưa dùng hơn.
• Giữ phân số lọc (FF: Filtration Fraction) = 20-25%.
• Cân bằng kiềm toan, điện giải là nhờ dịch thay thế.
• Phụ thuộc lưu lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và tính thấm của
màng.
4/15/19 60

Bù dịch trước và sau màng:
• Pha loãng trước màng giúp tăng tuổi thọ quả lọc (33%)
• Pha loãng trước màng làm giảm khả năng lấy chất hòa tan
qua màng (15%-40%), giảm nhu cầu dùng kháng đông.
• Bù dịch ½ trước màng + ½ sau màng: khả năng lấy chất tan kích
thước trung bình tương đương pha sau màng.
4/15/19 61

Continuous VenoVenous HemoDiafiltration
(CVVHDF)
• Phương thức này kết hợp 2 cơ chế đối lưu + khuếch tán.
 Dùng cả hai loại dịch thay thế và thẩm tách.
• Lấy ra tối ưu các chất hòa tan có TLPT nhỏ (300-500Da) và
trung bình (15kDa-60kDa).
• Độ thanh thải các chất hòa tan có TLPT thấp không hơn HD
(CVVHD)
4/15/19 62

Hct 30% Hct 60%
Lưu lượng dòng
máu 80 ml/p
Lưu lượng dòng
máu 40 ml/p
Tốc độ siêu lọc QUF = 40 ml/ph
Dịch siêu lọc (QUF) = dịch thay thế (replacement) + dịch loại bỏ ( removal Fluid)
(𝐔𝐥𝐭𝐫𝐚𝐟𝐢𝐥𝐭𝐫𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧 𝐫𝐚𝐭𝐞)
4/15/19 63

Duy trì phân suất lọc máu (Filtration Fraction) để
tránh đông màng sớm, FF = 20%-25%
Ví dụ: Hct 55%; Tốc độ dòng máu 50ml/ph; dịch thay thế = 350ml/giờ
Dịch thẩm tách = 200ml/giờ; dịch lấy ra = 60ml/giờ
FF=
𝑼𝒍𝒕𝒓𝒂𝒇𝒊𝒍𝒕𝒓𝒂𝒕𝒊𝒐𝒏 𝒓𝒂𝒕𝒆(𝑸𝑼𝑭)
𝑩𝒍𝒐𝒐𝒅 𝒇𝒍𝒐w 𝒙 (𝟏−𝑯𝒄𝒕)
QUF = Dịch thay thế + dịch lấy ra = 410 ml/giờ
FF=
(𝟑𝟓𝟎+𝟔𝟎)
𝟓𝟎.𝟔𝟎.(𝟏−𝟎.𝟓𝟓)
= 30,37%
4/15/19 64

Duy trì phân suất lọc máu (Filtration Fraction) để
tránh đông màng sớm, FF = 20%-25%
Ví dụ: Hct 55%; Tốc độ dòng máu 60ml/ph; dịch thay thế = 250ml/giờ
Dịch thẩm tách = 100ml/giờ; dịch lấy ra = 30ml/giờ
QUF = Dịch thay thế + dịch lấy ra = 280ml/giờ
FF=
(𝟐𝟓𝟎+𝟑𝟎)
𝟔𝟎.𝟔𝟎.(𝟏−𝟎.𝟓𝟓)
= 17.28%
4/15/19 65
FF=
𝑼𝒍𝒕𝒓𝒂𝒇𝒊𝒍𝒕𝒓𝒂𝒕𝒊𝒐𝒏 𝒓𝒂𝒕𝒆(𝑸𝑼𝑭)
𝑩𝒍𝒐𝒐𝒅 𝒇𝒍𝒐w 𝒙 (𝟏−𝑯𝒄𝒕)

Hemodiafiltration (CVVHDF) &
Hemodialysis (CVVHD)
• Tăng thải các chất hòa tan có TLPT trung bình hiệu quả hơn (vd
b2-microglobulin-12kDa)
• Giảm đề kháng erythropoietin : do giảm phản ứng viêm và loại
bỏ các yếu tố ức chế erythropoietin.
• Cải thiện huyết động học nhanh, ít hạ HA trong khi lọc hơn.
4/15/19 66

Hemodiafiltration (CVVHDF) &
Hemodialysis (CVVHD)
• Giảm phản ứng bất lợi do tương thích sinh học hơn.
• Tăng đồng hóa, giảm dị hóa protein.
• Cải thiện tử vong và giảm biến chứng tim mạch với cài đặt thể
tích đối lưu cao >19.5-24L/ngày (# 30-35ml/kg/giờ)
4/15/19 67

4/15/19 68

Therapeutic Plasma Exchange (TPE)
Là phương pháp tách và
loại bỏ một thể tích lớn
huyết tương của bệnh nhân
và bù lại bằng dịch thay thế
phù hợp ( Albumin hoặc
huyết tương tươi đông lạnh)
Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis:
The Seventh Special Issue 2016
4/15/19 69

Membrane
Therapeutic
Plasma
Exchange
4/30/2021 70

Plasma
Cells
Blood
Substitution fluid
Removal plasma
4/15/19 73

4/15/19 74
Membrane-based Therapeutic Plasma Exchange: A New Frontier for Nephrologists 2016
Seminars in Dialysis, 29(5), 382–390. doi:10.1111/sdi.12506

Loại bỏ các chất gây bệnh Bổ sung các chất thiếu
hoặc có lợi
Globulin miễn dịch
Paraproteins, lipoproteins
Cytokines.
Các độc chất, các sản phẩm chuyển hóa...
Yếu tố đông máu
ADAMTS13
4/15/19 75

2 phương thức: TPE và TPE-HV (high volume)
TPE TPE – HV
Volume treated : 1-1.5
TPV/ 1 chu kỳ
Volume treated : 15%
cân nặng
TPV = 0.08 x CN (kg) x (1-Hct)
Total plasma volume
4/15/19 78

Lựa chọn thể tích cần thay, khoảng cách, số
chu kỳ và loại dịch thay thế tùy thuộc từng
bệnh khác nhau.
“Hit hard and early”
4/15/19 79

PLASMA
Ưu điểm:
• Rẻ
• Có các yếu tố đông máu,
Globulin miễn dịch
Nhược điểm:
• Nhiễm trùng (virus)
• Dị ứng
• Phản ứng viêm do các Globulin
miễn dịch
• Đồng nhóm máu ABO
ALBUMIN 5%
Ưu điểm:
• Ít dị ứng
• Ít nhiễm trùng
• Không có các Globulin miễn dịch
Nhược điểm:
• Không yếu tố đông máu
• Chi phí cao
4/15/19 80

Tần suất
IgM: 78% trong huyết tương  TPE 1-2 lần nhanh chóng làm
giảm IgM  làm cách ngày
IgG: 25-30% trong huyết tương, và khôi phục 40% trong 48 giờ
làm TPE nhiều lần và lâu hơn để loại bỏ IgG
TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp pp khác như UCMD vì
hiện tượng tái phân bố và tái tổng hợp.
4/15/19 81
Membrane-based Therapeutic Plasma Exchange: A New Frontier for Nephrologists 2016
Seminars in Dialysis, 29(5), 382–390. doi:10.1111/sdi.12506

ACUTE LIVER FAILURE
GUILLAIN–BARRE
SYNDROME
ACUTE DISSEMINATED
ENCEPHALOMYELITIS
AUTOIMMUNE HEMOLYTIC
ANEMIA, SEVERE
4/15/19 82
The Eighth Special Issue 2019

NỘI DUNG
1
2
3
4
4/15/19 83
5

Cài đặt tối ưu tốc
độ các loại dịch
4/15/19 84
Tốc độ máu (QB)
Tốc độ dịch lấy ra
(Removal fluid)
Tốc độ dịch thay thế
và dịch thẩm tách.

Cài đặt
Tốc độ máu (QB): không có tốc độ chuẩn
Từ 3-10ml/kg tùy theo tuổi:
• Sơ sinh: 8-12ml/kg/phút
• Trẻ nhỏ: 4-8ml/kg/phút
• Trẻ lớn : 2-4ml/kg/phút
Tùy tình trạng huyết động, càng cao thì tốc độ thanh lọc chất tan càng
cao, nhưng nguy cơ tụt huyết áp.
4/15/19 85

Cài đặt
Dịch lấy ra (Removal fluid) không có tốc độ chuẩn, tùy thuộc:
• Tình trạng huyết động học,
• Chức năng thận,
• Tình trạng quá tải dịch của bệnh nhân.
 Thường cài 1-3ml/kg/giờ
4/15/19 86

Cài đặt
Liều CRRT:
Các tác giả đề nghị dùng liều CRRT theo dịch thải:
Total effluent = Ultrafiltrate + Dialysate
(Dịch thải)
4/15/19 87
(Ultrafiltration rate = Replacement rate + Removal Fluid)

Patients were randomly assigned ultrafiltration at:
• Intensive Strategy (N=563) 35ml/kg/h
• Less-Intensive Strategy (N=561) 25ml/kg/h
 The rate of death from any cause by day 60
Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7–20
4/15/19 88

Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7–20
4/15/19 89

Patients were randomly assigned ultrafiltration at:
• Higher-Intensity CRRT (N=722) 40ml/kg/h
• Lower-Intensity CRRT (N=743) 25ml/kg/h
The rate of death from any cause by day 25 and day 90
Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361(17):1627–38.
4/15/19 90

Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361(17):1627–38.
4/15/19 91

Liều cao thất bại trong việc cải thiện tử vong
Vậy còn liều rất cao thì sao?
High-volume haemofiltration for sepsis in adults (Review)
Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
HVHF > 50ml/kg/giờ
100-120ml/kg/giờ x 4-8 giờ, sau đó CRRT chuẩn
4/15/19 92

High-volume haemofiltration for sepsis in
adults (Review)
We included two randomized trials involving 156 participants (2 RCTs)
(Boussekey 2008; Cole 2001; Ghani 2006; Joannes-Boyau 2013)
Authors’ conclusions
Investigators reported no adverse effects of HVHF (low-quality
evidence)
High-volume haemofiltration for sepsis in adults (Review)
Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
4/15/19 93

Liều thực sự / Liều theo y lệnh
4/15/19 94
Liều y lệnh
trung bình:
34.3ml/kg/giờ
 Liều thực
sự trung bình:
27ml/kg/giờ

KDIGO Clinical Practice Guideline
for Acute Kidney Injury 2012
To compensate for the difference between the prescribed and delivered dose,
KDIGO 2012 recommends to prescribe 25–30 mL/kg/h in order to achieve a
delivered dose of 20–25 mL/kg/h
4/15/19 96

Cài đặt
Liều CRRT:
Các tác giả đề nghị dùng liều CRRT theo dịch thải:
Total effluent = Ultrafiltrate + Dialysate
(Dịch thải)
4/15/19 97
 25-30ml/kg/giờ

Thời gian dùng quả lọc
Removal of inflammatory mediators by continuous renal replacement therapy in severe sepsis
Crit Care. 2009; 13(Suppl 1): P269.
4/15/19 98

QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trinh kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức – Cấp cứu và chống độc”
BỘ Y TẾ 2014
Thời gian lọc máu 1 quả lọc: từ 18 – 22giờ
4/15/19 100

Lựa chọn phương thức nào?
CVVH IHD
CVVHD
SCUF
CVVHDF PE
?
?
?
?
?
?
4/15/19 101

Hemofiltration in sepsis without AKI
4/15/19 102
Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 (n=24)
Quả lọc AN69 (high-flux)

4/15/19 103
• RCT (n = 20)
• Quả lọc polyethersulfone (high-flux)
• Đo nồng độ cytokine huyết tương
mỗi 4-12-24 giờ

4/15/19 104
Meta-analysis suggests that the only potentially effective BPT for the
treatment of sepsis are plasma exchange or haemoadsorption.
Honore et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:56 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0530-

4/15/19 105
• CRRT thể tích cao trong 2 RCT trẻ em: không cải thiện tử vong ở
thời điểm ngày 28.
• Thay huyết tương không cải thiện tử vong trong sốc nhiễm trùng
trẻ em, tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ.
• Ngày càng nhiều trung tâm hồi sức sử dụng phương pháp hấp phụ
với các quả lọc mới trong sốc nhiễm trùng ở trẻ em, tuy nhiên nhiều
RCT đang tiến hành chưa kết thúc.
Minerva Anestesiologica 2019 February 7; DOI: 10.23736/S0375-9393.19.13189-6

4/15/19 106
Chest. 2019 Mar;155(3):626-638. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.004. Epub 2018 Sep 25.
Role of CRRT in Sepsis
Current data do not support the use of CRRT as an adjunctive therapy
in sepsis beyond its role for renal support.

4/15/19 107
Blood Purif 2019;47(suppl 3):2–15 .DOI: 10.1159/000499520

Removing Cytokines
CRRT tiêu chuẩn high-flux và màng lọc high cut-off không
cho thấy cải thiện tử vong trong “sepsis không kèm AKI”
4/15/19 108
Blood Purif 2019;47(suppl 3):2–15 .DOI: 10.1159/000499520

Hiện nay (2020) chưa có bằng chứng dùng
các phương thức thay thế thận (CRRT) để
giải quyết cơn bão cytokine cho trẻ em.
4/15/19 109

4/15/19 113
Wald, R., Shariff, S. Z., Adhikari, N. K. J., Bagshaw, S. M.,
Burns, K. E. A., Friedrich, J. O., … Ray, J. G. (2014)
DOI: 10.1097/CCM.0000000000000042

ACUTE KIDNEY INJURY
4/15/19 114

CVVH / CVVHD
 Không khác
biệt tỉ lệ tử
vong
4/15/19 115

Lựa chọn của các nước phát triển
Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury: systematic review and meta-analysis
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146 http://ccforum.com/content/16/4/R146
4/15/19 117

Kết luận
• Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) ngày càng
được sử dụng rộng rải trên thế giới để kiểm soát tổn
thương thận cấp (AKI) và quá tải dịch ở bệnh nhân
PICU.
• CRRT để loại bỏ cytokine, giảm đáp ứng viêm toàn
thân là chưa có bằng chứng cho đến hiện tại (2019).
4/15/19 118

Kết luận
• YHCC hiện tại khuyến cáo có thể hỗ trợ điều trị sepsis
không kèm AKI bằng lọc hấp phụ và thay huyết
tương (chứng cứ B).
• Lựa chọn phương thức CRRT phụ thuộc vào bệnh
nhân (cân nặng, bệnh nền, huyết động học), chuyên
môn, kinh nghiệm và các nguồn lực có sẵn.
4/15/19 119

Tài liệu tham khảo
1. Extracorporeal Blood Purification Therapies for Sepsis 2019
2. Cytokine removal in human septic shock: Where are we and where are we
going? 2019
3. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-
Based Approach from the Writing Committee of the American Society for
Apheresis: The Eighth Special Issue 2019 .
4. Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How? 2019
5. Extracorporeal blood purification techniques in children with hyperinflammatory
syndromes: a clinical overview 2019
6. Extracorporeal Liver Support Devices- Critical care nephrology Textbook - Third
Edition 2018
7. Critical Care Nephrology and Renal Replacement Therapy in Children handbook
2018
8. Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy handbook 2016.
4/15/19 120

TỔNG QUAN LỌC MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to TỔNG QUAN LỌC MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

Similar to TỔNG QUAN LỌC MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

TỔNG QUAN LỌC MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

Editor's Notes