form

1. Bahasa: Bahasa Indonesia
P E R S Y A R A T A N B A N G U N A N G E D U N G H I J A U
Formulir Data Administrasi Bangunan Gedung
Instruksi
Nama Bangunan
Masukkan Nomor IMB dan/atau SLF
Nomor IMB No. SLF Terakhir
Tanggal IMB Tgl. SLF Terakhir
Alamat Bangunan
Kecamatan Kota/Kab.
Koordinat berdasarkan nilai GPS pada Lobby Pintu Utama (jika ada)
Tahun Mulai Operasi
Pemilik Gedung
Pengelola
Gedung
Alamat Pemilik Alamat Pengelola
Nama Contact
Person
Kepala Bagian
Teknis
Telepon/Fax Telepon/Fax
Luas Lantai Total yang
menggunakan AC (m2)(terisi
otomatis)
0 Luas Lahan (m2)
Tuliskan keistimewaan pada bagian bangunan gedung yang mendukung efisiensi energi dan air (contoh: penggunaan chiller hemat energi, sistem
daur ulang air, fasad bangunan yang efisien, dsb.)
1
2
3
PERNYATAAN ==> NAMA
TANDA TANGAN
/ INISIAL DIGITAL
NAMA PEMERIKSA
TANDA TANGAN
/ INISIAL DIGITAL
TANGGAL
EVALUASI
Bersama ini saya
menyatakan bahwa
semua informasi yang
dicantumkan dalam
formulir ini adalah
benar
Jabatan
Tanggal
Pengajuan Keterangan
Tambahan

2. Pilihan Bahasa: Bahasa Indonesia
DINAS PENGAWASAN
DAN PENERTIBAN BANGUNAN
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
P E R S Y A R A T A N B A N G U N A N G E D U N G H I J A U
Formulir Data Operasional Bangunan Gedung
Tagihan Tahun 2017
Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis hunian/residensial
HUNIAN/RESIDENSIAL
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE!
TIDAK PERLU DIISI
( 24) ( 24)
Februari 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Maret 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
April 2017 30) ( 24) ( 24)
Mei 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Juni 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Juli 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Agustus 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
September 2017 30) ( 24) ( 24)
Oktober 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Nopember 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Desember 2017#VALUE! ( 24) ( 24)
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah penghuni dan pegawai yang bekerja di bangunan hunian/residensial
Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis perkantoran
PERKANTORAN
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE! ( - )
Februari 2017#VALUE! ( - )
Maret 2017#VALUE! ( - )
April 2017 ( 30) ( - )
Mei 2017#VALUE! ( - )
Juni 2017#VALUE! ( - )
Juli 2017#VALUE! ( - )
Agustus 2017#VALUE! ( - )
September 2017 ( 30) ( - )
Oktober 2017#VALUE! ( - )
Nopember 2017#VALUE! ( - )
Desember 2017#VALUE! ( - )
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah orang yang bekerja dan tamu pengunjung bangunan gedung perkantoran

3. Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis perdagangan
PERDAGANGAN
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE! ( - )
Februari 2017#VALUE! ( - )
Maret 2017#VALUE! ( - )
April 2017 ( 30) ( - )
Mei 2017#VALUE! ( - )
Juni 2017#VALUE! ( - )
Juli 2017#VALUE! ( - )
Agustus 2017#VALUE! ( - )
September 2017 ( 30) ( - )
Oktober 2017#VALUE! ( - )
Nopember 2017#VALUE! ( - )
Desember 2017#VALUE! ( - )
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah pengunjung dan pegawai yang bekerja di bangunan mall/perdagangan
Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis hotel
HOTEL
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Februari 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Maret 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
April 2017 ( 30) ( 24) ( 24) ( - )
Mei 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Juni 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Juli 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Agustus 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
September 2017 ( 30) ( 24) ( 24) ( - )
Oktober 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Nopember 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Desember 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah tamu hotel, pengunjung dan seluruh pegawai yang bekerja di bangunan hotel
Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis rumah sakit/pelayanan kesehatan
RUMAH SAKIT/PELAYANAN KESEHATAN
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Februari 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )

4. Maret 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
April 2017 ( 30) ( 24) ( 24) ( - )
Mei 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Juni 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Juli 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Agustus 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
September 2017 ( 30) ( 24) ( 24) ( - )
Oktober 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Nopember 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Desember 2017#VALUE! ( 24) ( 24) ( - )
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah pasien, tenaga medis dan pegawai yang bekerja di bangunan rumah sakit/pelayanan kesehatan
Isi bagian ini hanya jika terdapat bangunan gedung jenis sekolah/pendidikan
PENDIDIKAN
Bulan-Tahun
Jumlah
Hari
Luas area Ber-
AC (m2)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Senin
s.d Jum'at)
Perkiraan
jumlah orang
per hari* (Sabtu
s.d Minggu)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Senin s.d
Jum'at)
Rata-rata jam
operasional per
hari (Sabtu s.d
Minggu)
Perkiraan
jumlah orang
per hari*
Januari 2017#VALUE! ( - )
Februari 2017#VALUE! ( - )
Maret 2017#VALUE! ( - )
April 2017 ( 30) ( - )
Mei 2017#VALUE! ( - )
Juni 2017#VALUE! ( - )
Juli 2017#VALUE! ( - )
Agustus 2017#VALUE! ( - )
September 2017 ( 30) ( - )
Oktober 2017#VALUE! ( - )
Nopember 2017#VALUE! ( - )
Desember 2017#VALUE! ( - )
Rata-rata Luas Area ber-AC #VALUE!
*) yang dimaksud dengan jumlah orang adalah jumlah murid/mahasiswa, pengajar & pegawai yang bekerja di bangunan sekolah/pendidikan
PERNYATAAN ==> NAMA
TANDA TANGAN
/ INISIAL
DIGITAL
NAMA PEMERIKSA
TANDA TANGAN
/ INISIAL
DIGITAL
Bersama ini saya menyatakan bahwa
semua informasi yang dicantumkan
dalam formulir ini adalah benar
Jabatan
Tanggal
Pengajuan
Keterangan Tambahan
TANGGAL
EVALUASI

5. Pilihan Bahasa: Bahasa Indonesia
DINAS PENGAWASAN
DAN PENERTIBAN BANGUNAN
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
P E R S Y A R A T A N B A N G U N A N G E D U N G H I J A U
Formulir Data Konsumsi Listrik (PLN)
Instruksi
Masukkan hanya informasi untuk meteran utama, bukan sub-meter milik penyewa gedung (tenant). Jika terdapat lebih dari 15 meteran utama dalam satu gedung, satukan penggunaannya dalam meteran ke-15.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Meteran Utama
Kelas Tarif
Beban Terpasang (VA)
Faktor Meter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Area yang terlayani
Jenis Bangunan
TAHUN BULAN WBP/LWBP TOTAL
Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir Posisi Awal Posisi Akhir
2017 Januari
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Februari
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Maret
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 April
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Mei
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Juni
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Juli
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Agustus
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 September
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Oktober
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Nopember
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
2017 Desember
WBP (KWh) (0)
( - )
LWBP (KWh) (0)
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
KWh
PERNYATAAN ==> NAMA
TANDA TANGAN / INISIAL
DIGITAL
NAMA PEMERIKSA
TANDA
TANGAN /
INISIAL DIGITAL
TANGGAL
EVALUASI
Bersama ini saya
menyatakan bahwa semua
informasi yang
dicantumkan dalam
formulir ini adalah benar
Jabatan Tanggal Pengajuan
Keterangan
Tambahan

6. Pilihan Bahasa: Bahasa Indonesia
DINAS PENGAWASAN
DAN PENERTIBAN BANGUNAN
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
P E R S Y A R A T A N B A N G U N A N G E D U N G H I J A U
Formulir Data Konsumsi Listrik (Non-PLN)
Instruksi
Masukkan hanya informasi untuk meteran utama, bukan sub-meter milik penyewa gedung (tenant). Jika terdapat lebih dari 15 meteran utama dalam satu gedung, satukan penggunaannya dalam meteran ke-15.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Meteran Utama
Sumber
Beban Terpasang (VA)
Area yang terlayani
Jenis Bangunan
TAHUN BULAN TOTAL
2017 Januari (0)
2017 Februari (0)
2017 Maret (0)
2017 April (0)
2017 Mei (0)
2017 Juni (0)
2017 Juli (0)
2017 Agustus (0)
2017 September (0)
2017 Oktober (0)
2017 Nopember (0)
2017 Desember (0)
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
PERNYATAAN ==> NAMA TANDA TANGAN / INISIAL DIGITAL NAMA PEMERIKSA
TANDA TANGAN /
INISIAL DIGITAL
TANGGAL
EVALUASI
Bersama ini saya
menyatakan bahwa semua
informasi yang
dicantumkan dalam
formulir ini adalah benar
Jabatan Tanggal Pengajuan
Keterangan
Tambahan

7. Pilihan Bahasa: Bahasa Indonesia
DINAS PENGAWASAN
DAN PENERTIBAN
BANGUNAN
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
P E R S Y A R A T A N B A N G U N A N G E D U N G H I J A U
Formulir Data Konsumsi Air
Instruksi
Masukkan hanya informasi untuk meteran utama, bukan sub-meter milik penyewa gedung (tenant). Jika terdapat lebih dari 15 meteran dalam satu gedung, silakan menggunakan formulir tambahan. Harap diperhatikan bahwa satuan data yang
digunakan adalah m3, bukan liter.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Meteran Utama
Kelas Tarif
Area yang terlayani
Jenis Bangunan
Sumber
TAHUN BULAN TOTAL (m3)
(m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3) (m3)
2017 Januari (0)
2017 Februari (0)
2017 Maret (0)
2017 April (0)
2017 Mei (0)
2017 Juni (0)
2017 Juli (0)
2017 Agustus (0)
2017 September (0)
2017 Oktober (0)
2017 Nopember (0)
2017 Desember (0)
( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (0)
KWh
PERNYATAAN ==> NAMA
TANDA TANGAN /
INISIAL DIGITAL
NAMA PEMERIKSA
TANDA TANGAN /
INISIAL DIGITAL
TANGGAL
EVALUASI
Bersama ini saya menyatakan
bahwa semua informasi yang
dicantumkan dalam formulir ini
adalah benar
Jabatan
Tanggal
Pengajuan Keterangan
Tambahan