1. รายละเอียดหลักฐานผูขอกูยืม กองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา กยศ.  ผูกูยืมรายเกา(ม.เวสเทิรน เดิม)  ผูกูยืมรายใหม
นิสิตมหาวิทยาลัยเวสเทิรน ประจําปการศึกษา 25  ผูกูยืมรายเกา(จากสถาบันอื่น)  ...............................
ชื่อ-นามสกุล รหัสนิสิต
เลขที่บัตรประจําตัวประจําตัวประชาชน .
ปจจุบันกําลังศึกษาชั้นปที่ คณะ สาขาวิชา .
วัน/เดือน/ปเกิด / / อายุ ป เบอรโทรศัพท(ตองใส) .
ลําดับ
รายการเรียงเอกสารแบบคําขอกูยืมเงิน กองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (กยศ.)
(เซ็นรับรองสําเนาเอกสารทุกฉบับ เอกสารเปนชื่อใครใหเจาของเอกสารรับรองสําเนาเองเทานั้น)
จํานวน
ผลการตรวจเอกสาร
มี
ไมมี
แก1
แก2
1. เอกสารของนิสิต
1.1 แบบคําขอกูยืมเงินที่กรอกขอมูลผานระบบ e-Studentloan ปริ้นออกมาจํานวน 1 แผน (จาก www.studentloan.or.th)
1.2 รูปถายนิสิต ขนาด 1 นิ้ว ติดลงบริเวณแบบคําขอกู
1.3 แบบคําขอกูยืมเงิน กองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา กยศ.101 (กยศ.101-1 ถึง กยศ.101-4)
1.4 หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารยแนะแนว /อาจารยที่ปรึกษา (กยศ.103) (ใชอาจารยของมหาวิทยาลัยเวสเทิรน)
1.5 แผนที่แสดงที่อยูของบิดา มารดา หรือผูปกครองที่มิใชบิดามารดา พรอมแนบรูปถายบาน
1.6 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูกูยืม (ตองไมหมดอายุ)
1.7 สําเนาทะเบียนบานของนิสิต
1.8 ใบเปลี่ยนชื่อ หรือนามสกุล กรณีนิสิตเปลี่ยนชื่อและนามสกุล
1.9 สําเนาใบแสดงผลการเรียนที่สมบูรณ /Transcript ผลการเรียนตองครบทั้ง 2 ภาคการศึกษาของปที่ผานมา
1.10 ซองจดหมายขนาดมาตรฐาน ขนาดเทาซองจดหมายขนาดเล็ก พรอมติดแสตมป 1 ดวง เขียนหนาซองถึงผูกูยืมเอง และผูปกครอง
2. เอกสารของบิดา
2.1 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของบิดา (ตองไมหมดอายุโดยบิดา)
2.2 สําเนาทะเบียนบานของบิดา
2.3 ใบเปลี่ยนชื่อหรือนามสกุล บิดา กรณีที่บิดาเปลี่ยนชื่อและนามสกุล
3. เอกสารของ มารดา
3.1 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน (ตองไมหมดอาย)
3.2 สําเนาทะเบียนบาน ของมารดา
3.3 ใบเปลี่ยนชื่อหรือนามสกุล มารดา กรณีที่มารดาเปลี่ยนชื่อและนามสกุล
3.4 สําเนาใบสําคัญการสมรสหรือ ทะเบียนหยา ระหวาง บิดา/มารดา
4. เอกสารของผูปกครอง/คูสมรส (เอกสารชุดนี้ใชเฉพาะกรณีที่ บิดา-มารดาเสียชีวิต หรือไมไดอุปการะโดยสิ้นเชิง)
4.1 สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน (ตองไมหมดอายุ) เฉพาะนิสิตที่ไมมีทั้งบิดาและมารดาหรือมีคูสมรส
4.2 สําเนาทะเบียนบาน ของผูปกครอง เฉพาะนิสิตที่ไมมีทั้งบิดาและมารดาหรือมีคูสมรส
4.3 ใบเปลี่ยนชื่อหรือนามสกุล ผูปกครอง/คูสมรส เฉพาะนิสิตที่ไมมีทั้งบิดาและมารดาหรือมีคูสมรส
4.4 สําเนาใบสําคัญการสมรส หรือทะเบียนหยา เฉพาะนิสิตที่ไมมีทั้งบิดาและมารดาหรือมีคูสมรส
5. หนังสือรับรองรายไดครอบครัว (กรณีที่ บิดา มารดา ผูปกครอง/คูสมรส ไมมีหนังสือรับรองเงินเดือน)
5.1 หนังสือรับรองรายไดครอบครัว (กยศ.102) (กรณีประกอบอาชีพอิสระ เชนเกษตรกร คาขาย รับจาง
ไมไดประกอบอาชีพ แมบาน พอบาน) โดยใหผูใหญบาน หรือขาราชการระดับ 5 ขึ้นไปรับรอง หามลบดวยน้ํายาลบคําผิด
5.2 สําเนาบัตรขาราชการผูรับรองรายได (ตองไมหมดอายุ)
5.3 สําเนาทะเบียนบานของผูรับรองรายได (รับรองสําเนาถูกตองโดยเจาของบัตร)
6. หนังสือรับรองเงินเดือน (กรณีที่ บิดา มารดา ผูปกครอง/คูสมรส ไมมีหนังสือรับรองเงินเดือน)
6.1 หนังสือรับรองเงินเดือนของบิดาและมารดา หรือผูปกครอง (กรณีประกอบอาชีพที่มีเงินเดือนประจํา ขาราชการ
พนักงานรัฐวิสาหกิจ หรือลูกจางของรัฐ ลูกจางบริษัทเอกชน หางราน
7. เอกสารเพิ่มเติม (สําหรับผูกูยืมรายเกาและผูที่มีเอกสารเพิ่มเติมตามรายการกรุณาแนบมาดวย)
7.1 สําเนาสัญญาเงินกูปลาสุด สําหรับผูกูยืมรายเกา (พรอมรับรองสําเนาถูกตองโดยนิสิต) เฉพาะผูกูยืมรายเกา
7.2 สําเนาหนาสมุดบัญชีธนาคารกรุงไทย (พรอมรับรองสําเนาถูกตองโดยนิสิต) เฉพาะผูกูยืมรายเกา
7.3 สําเนาใบมรณะบัตร /หนังสือรับรองการเสียชีวิต ของบิดา-มารดา ที่รับรองโดยหนวยงานราชการ
7.4 หนังสือรับรองการเปนผูปกครอง กรณีผูปกครองมิใช บิดา/มารดา (บิดา-มารดาเสียชีวิตหรือไมไดอุปการะโดยสิ้นเชิง)ใชผูรับรองขอ5
7.5
ลงชื่อผูขอกูยืม............................................................................ ลงชื่อผูรับเอกสาร..............................................................
( ) ( )
วันที่สงเอกสาร .......................................................................... วันที่รับเอกสาร ..............................................................
วันที่ตรวจ

2. กยศ. 101-1
แบบคําขอกูยืมเงิน
แบบสอบถามประกอบการสัมภาษณ
นิสิตผูขอกูยืมเงินจากกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ประจําปการศึกษา 25..............
มหาวิทยาลัยเวสเทิรน
โปรดกรอกขอความดวยตัวบรรจงหรือพิมพอยางละเอียด
1. ชื่อ นาย/นาง/นางสาว วัน/เดือน/ปเกิด / / อายุ ป
สัญชาติ เชื้อชาติ เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน .
นักเรียน/นักศึกษาระดับ ปริญญาตรี ชั้นปที่ คณะ สาขา .
ผลการเรียนเฉลี่ยสะสม(ม.เวสเทิรน) รหัสประจําตัวนิสิต ชื่ออาจารยที่ปรึกษา .
.
.
2. ภูมิลําเนาเดิม(ตามทะเบียนบาน)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
3. ที่อยูปจจุบัน(ที่ติดตอได)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
4. จบการศึกษาชั้นสูงสุดระดับ สาขา .
ชื่อสถานศึกษา ปการศึกษา .
5. เคยไดรับทุนการศึกษา
ปการศึกษา ประเภท ชื่อทุนการศึกษา จํานวนเงิน
ไมเคยไดรับทุนการศึกษา
6. เคยกูยืมเงินจากกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ครั้งที่ ปการศึกษา ระดับการศึกษา ชั้นปที่ ชื่อสถานศึกษา วงเงินกู
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ไมเคยกูยืมเงินจากกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
ติดรูปถายชุด
นิสิตพรอมทา
กาวใหเรียบรอย
จํานวน 1 ใบ

3. กยศ. 101-2
7. บิดาขาพเจาชื่อ ถึงแกกรรม ยังมีชีวิตอยู อายุ ป
เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประจําตัวผูเสียภาษี .
จบการศึกษาขั้นสูงสุด………………………………………จากสถานศึกษา .
.
อาชีพ รับราชการ /รัฐวิสาหกิจ./ลูกจางเอกชน ตําแหนง .
หนาที่ สถานที่ทํางาน .
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน
ลักษณะสินคา .
รับจาง (ระบุงานใหชัดเจน) .
เกษตร ประเภท. . .
.
โดย เปนเจาของที่ดิน รวม ไร เชาที่ดินรวม ไร
อื่นๆ(ระบุดวย) .
.
รายไดตอป บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
ที่อยูปจจุบัน(ที่ติดตอได)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
8. มารดาขาพเจาชื่อ ถึงแกกรรม ยังมีชีวิตอยู อายุ ป
เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประจําตัวผูเสียภาษี .
จบการศึกษาขั้นสูงสุด………………………………………จากสถานศึกษา .
.
อาชีพ รับราชการ /รัฐวิสาหกิจ./ลูกจางเอกชน ตําแหนง .
หนาที่ สถานที่ทํางาน .
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน
ลักษณะสินคา .
รับจาง (ระบุงานใหชัดเจน) .
เกษตร ประเภท. . .
.
โดย เปนเจาของที่ดิน รวม ไร เชาที่ดินรวม ไร
อื่นๆ(ระบุดวย) .
.
รายไดตอป บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
ที่อยูปจจุบัน(ที่ติดตอได)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
9. สถานภาพสมรสของบิดา-มารดา
อยูดวยกัน หยาราง แยกกันอยูตามอาชีพ
อื่น ๆ ระบุ .
หมายเหตุ อาชีพ รับราชการ,รัฐวิสาหกิจ,ลูกจางเอกชน,บริษัท หนวยงาน ตองแนบหนังสือรับรองเงินเดือนจากหนวยงานตนสังกัดมาดวย

4. กยศ. 101-3
10. ขาพเจามีพี่นองรวม บิดา- มารดา รวมผูขอกูยืม มี คน ชาย คน หญิง . คน ขาพเจาเปนคนที่ . .
พี่นองกําลังศึกษาอยูรวม คน คือ
คนที่ เพศ อายุ ชั้นป สถานศึกษา
11. พี่นองที่ประกอบอาชีพแลวรวม คน คือ
คนที่ เพศ อายุ วุฒิการศึกษา สถานที่ทํางาน รายไดเดือนละ
12. คูสมรสขาพเจา (ถามี) ชื่อ ถึงแกกรรม ยังมีชีวิตอยู อายุ ป
เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประจําตัวผูเสียภาษี .
จบการศึกษาขั้นสูงสุด………………………………………จากสถานศึกษา สถานศึกษา .
.
.
อาชีพ รับราชการ /รัฐวิสาหกิจ./ลูกจางเอกชน ตําแหนง .
หนาที่ สถานที่ทํางาน .
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน
ลักษณะสินคา .
รับจาง (ระบุงานใหชัดเจน) .
เกษตร ประเภท. . .
.
โดย เปนเจาของที่ดิน รวม ไร เชาที่ดินรวม ไร
อื่นๆ(ระบุดวย) .
.
รายไดตอป บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
ที่อยูปจจุบัน(ที่ติดตอได)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
13. ขาพเจาไดรับคาใชจายเดือนละ บาท (นอกเหนือจากคาเลาเรียนหรือคาเทอม)
14. ขาพเจาไดรับการอุปการะดานการเงินจากนาย/นาง/นางสาว.
เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประจําตัวผูเสียภาษี .
เกี่ยวของกับขาพเจาโดยเปน .
.

5. กยศ. 101-4
15. ผูปกครอง (กรณีที่ไมใชบิดา มารดา หรือพี่นองรวมบิดามารดา หรือคูสมรส)
ชื่อ เกี่ยวของกับขาพเจาโดยเปน อายุ ป
เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่บัตรประจําตัวผูเสียภาษี .
จบการศึกษาขั้นสูงสุด………………………………………จากสถานศึกษา .
.
อาชีพ รับราชการ /รัฐวิสาหกิจ./ลูกจางเอกชน ตําแหนง .
หนาที่ สถานที่ทํางาน .
คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน
ลักษณะสินคา .
รับจาง (ระบุงานใหชัดเจน) .
เกษตร ประเภท. . .
.
โดย เปนเจาของที่ดิน รวม ไร เชาที่ดินรวม ไร
อื่นๆ(ระบุดวย) .
.
รายไดตอป บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)
ที่อยูปจจุบัน(ที่ติดตอได)เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
.
ตําบล อําเภอ จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
16. ขาพเจามีความประสงคจะขอกูยืมเงินเพื่อใชในการศึกษาจากกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาประจําปการศึกษานี้
16.1 เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีสถานศึกษา ไดแก คาเลาเรียนและคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา* หนวย : บาท
ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2 ภาคเรียนที่ 3 รวม
16.1.1 คาเลาเรียนตามที่สถานศึกษาเรียกเก็บ
16.1.2 คาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษาตามที่
สถานศึกษาเรียกเก็บ
16.1 รวม
16.2 เงินกูยืมที่จายเขาบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา ไดแกคาครองชีพ(คาที่พักและคาใชจายสวนตัว)โดยใหกูตามวงเงินที่กําหนดไวใน
แตละรายและในแตละระดับการศึกษา*
16.2.1 คาครองชีพ เดือนละ............... .......บาท เปนเวลา.....................เดือน
16.1 และ 16.2 รวมเปนเงินทั้งสิ้น (บาท)
หากขาพเจาไดรับการพิจารณาใหกูยืมเงินเพื่อการศึกษา ขาพเจามีความประสงคเบิกจายเงินจาก ธนาคารกรุงไทย จํากัด (มหาชน)
สาขา จังหวัด .
ขาพเจาขอรับรองและยืนยันวาขอความทั้งหมดนี้ เปนความจริง หากปรากฏภายหลังวาไดมีการรับรองขอความอันเปนเท็จ
ขาพเจายินยอมรับผิดชอบตอความเสียหายที่เกิดขึ้นแกกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา พรอมนี้ขาพเจาไดแนบ เอกสารตาง ๆ
เพื่อประกอบการพิจารณาแลวจํานวน รายการ
ลงชื่อ .
(. )
วันที่ เดือน พ.ศ.25 .
*ตามที่ระบบไวในประกาศคณะกรรมการกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาเรื่อง กําหนดขอบเขตการใหกูยืมเงินเพื่อการศึกษาประจําปการศึกษานั้นๆ

6. กยศ. 103
วันที่ เดือน พ.ศ. .
ขาพเจา ตําแหนง ..
ทําการสอนประจําคณะ สาขาวิชา .
เปนอาจารยแนะแนว/อาจารยที่ปรึกษาของ นาย/นางสาว/นาง .
นิสิตชั้นปที่ คณะ .
สาขาวิชา รหัสประจําตัวนิสิต .
ความเห็นของอาจารยแนะแนว/อาจารยที่ปรึกษา
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
ลงชื่อ……………………..………………………..
(…………………………….………….….)
ตําแหนง…………….……………………………..
หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารยแนะแนว/อาจารยที่ปรึกษา

7. รับรองแผนที่และรูปถายที่อยูอาศัย
ลงชื่อ .
(. )
สวนที่ 1. วาดแผนผังที่อยูอาศัยของบิดา– มารดา หรือ ผูปกครอง ผูอุปการะ หรือคูสมรส
กรุณาเขียนแผนผังอยางละเอียด โดยตองระบุ ซอย ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด และจุดเดนของสถานที่ใกลเคียง
และใชปากกาในการวาดเทานั้น
N
สวนที่ 2. ติดรูปภาพถายที่อยูอาศัยของบิดา – มารดา หรือ ผูปกครอง ผูอุปการะ หรือคูสมรส
กรุณาใชกาวทารูปภาพถายที่อยูอาศัยพรอมติดลงในชองดานลางใหเรียบรอย
ทากาวติดรูปถายที่อยูอาศัย
ใหเรียบรอยบริเวณตรงนี้
วาดแผนผังที่อยูอาศัยใหเรียบรอยดวยปากกาบริเวณตรงนี้

8. กยศ. 102
วันที่ เดือน พ.ศ. .
ขาพเจา ตําแหนง .
สถานที่ทํางาน เลขที่ หมูที่ .
ตรอก/ซอย ถนน ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต .
จังหวัด รหัสไปรษณีย โทรศัพท .
ขอรับรองวานาย/นาง/นางสาว นิสิตมหาวิทยาลัยเวสเทิรน
ประกอบอาชีพ สถานที่ทํางาน .
เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท มีรายไดปละ บาท
คูสมสมรสของ  ถึงแกกรรม  ยังมีชีวิตอยู
ประกอบอาชีพ สถานที่ทํางาน .
เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท มีรายไดปละ บาท
บิดาของ  ถึงแกกรรม  ยังมีชีวิตอยู
ประกอบอาชีพ สถานที่ทํางาน .
เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท มีรายไดปละ บาท
มารดาของ  ถึงแกกรรม  ยังมีชีวิตอยู
ประกอบอาชีพ สถานที่ทํางาน .
เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท มีรายไดปละ บาท
กรณีที่บิดา – มารดาไมไดเปนผูอุปการะ (หากใชบิดามารดาแลวไมตองกรอกสวนนี้)
ผูปกครอง(ที่ไมใชบิดา-มารดา)ของ  ถึงแกกรรม  ยังมีชีวิตอยู
ประกอบอาชีพ สถานที่ทํางาน .
เลขที่ หมูที่ ตรอก/ซอย ถนน .
ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด .
รหัสไปรษณีย โทรศัพท มีรายไดปละ บาท
ขาพเจาขอรับรองและยืนยันวาขอความดังกลาวขางตนเปนความจริง หากปรากฏภายหลังวาไดมีการรับรองขอความอันเปนเท็จขาพเจา
ยินยอมรับผิดชอบตอความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแกกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา
พรอมทั้งขาพเจาไดแนบ 1.สําเนาบัตรขาราชการ 2. สําเนาทะเบียนบาน มาพรอมกันนี้
ลงชื่อ .
( )
ตําแหนง .
หมายเหตุ : การรับรองหนังสือรับรองรายไดครอบครัว ใหบุคคลดังตอไปนี้เปนผูรับรองเทานั้น
1. ขาราชการระดับ 5 ขึ้นไป หรือตําแหนงเทียบเทา (หากรับราชการทหารหรือตํารวจ ตองมียศตั้งแต พันตรีขึ้นไป)
2. ผูบริหารสถานศึกษา (พนักงานรัฐวิสาหกิจ ขาราชการบํานาญ ไมสามารถรับรองได)
3. ผูปกครองทองถิ่นระดับผูใหญบานหรือ กํานัน (สําหรับผูที่ดํารงตําแหนงนอกเหนือจากที่กลาวขางตน เชน พนักงานรัฐวิสาหกิจ อบต. ผูชวยผูใหญบาน
ประธานชุมชน นายยกเทศมนตรี ตําแหนงอื่นที่นอกเหนือจากนี้ไมสามารถรับรองได)
4. หามลบหนังสือรับรองรายไดครอบครัวผูกู ดวยวิธีใดๆ ทั้งสิ้น หามใชน้ํายาลบคําผิด(หากลบมาตองกลับไปทําใหม) กรณีมีความจําเปนตองแกไข
เอกสารใหใชวิธีขีดฆาแลวเขียนใหม โดยผูรับรองตองลงลายมือชื่อกํากับทุกแหงที่มีการแกไข
5. เอกสารทุกฉบับตองลงลายมือชื่อรับรองสําเนาถูกตองโดยเจาของเอกสารเปนผูลง ลายมือดวยตนเอง และลงลายมือชื่อใหตรงกันทุกฉบับ
หนังสือรับรองรายไดของครอบครัวผูขอกู