1. บันทึกประวัติสุขภาพศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา
ของ เด็กชาย / เด็กหญิง.............................................................................................................................ชื่อเลน...................................................
๑. ประวัติการคลอด
ปกติ
ไมปกติ
ปกติ
ไมปกติ
ปกติ (ภายใน ๑ ขวบครึ่ง)
ไมปกติ (หลัง ๑ ขวบครึ่ง)
ปกติ (ภายใน ๑ ขวบครึ่ง)
ไมปกติ (หลัง ๑ ขวบครึ่ง)
๒. สายตา
๓. การเริ่มพูด
๔. การเริ่มเดิน
๕. การผาตัด
ไมมี
ไมรุนแรง คือ..................................................................................................................
รุนแรง คือ......................................................................................................................
๖. ประสบอุบัติเหตุรายแรง คือ .....................................................................................................เมื่อ...................................................................
๗. โรคประจําตัว บิดา/มารดา
ไมมี
มี โรคประจําตัวเหลานี้
วัณโรค
เบาหวาน
ลมบาหมู
หัวใจ
มะเร็ง
เคยปวยเปน......................................................................................................
มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก

2. ๘. โรคประจําตัว นักเรียน
ไมมี
มี โรคประจําตัวเหลานี้
วัณโรค
เบาหวาน
หัวใจ
มะเร็ง เคยปวยเปน
ลมบาหมู
...............................................................................................
๙. การไดรับภูมิคุมกัน
คอตีบ
หัดเยอรมัน
ไอกรน
บาดทะยัก
โปลิโอ
ตับอักเสบ
บีซีจี
อื่น ๆ คือ.........................................................
สถานพยาบาลที่มีประวัติการรักษาพยาบาลของนักเรียนหรือนักเรียนเขารับการรักษาพยาบาลเป็นประจํา คือ
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ...........................................................................ผูใหขอมูล
(..............................................................................)
เกียวของเปน........................................................................
วันที่บันทึก.........................................................................
มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก