Cardiologia Intervencionista

1. XI Congreso de Cardiología
Intervencionista – SOVECI 2013
Caracas, Venezuela, 21-23 Febrero, 2013
“Nuevas Fronteras en
Cardiología Intervencionista”
J. Eduardo Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Hospital do Coração
Dante
Pazzanese São Paulo, Brasil

2. XI Congreso de Cardiología
Intervencionista – SOVECI 2013
Caracas, Venezuela, 21-23 Febrero, 2013
J. Eduardo Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Hospital do Coração
São Paulo, Brasil

3. Novas Fronteiras em
Cardiologia Intervencionista
 Dos Balões aos Stents Bioabsorvíveis
 Doenças Estruturais: TAVI
 Procedimentos Híbridos

4. Os Três Componentes da Primeira Geração da Nova
Biotecnologia para Prevenção da Reestenose (*)
Polímero
(veículo carreador)
Stents Agente
Plataforma Farmacológicos Farmacológico
de 1ª Geração
Prevenção:
 da proliferação CML (sem apoptose)
 da excessiva produção de matriz
(*) Ideal: PT < 0,50mm; Reestenose angiográfica < 10%; RLA < 5%

5. FIM: Sirolimus-Eluting Stents
Dante
Pazzanese
FIRST IN MAN Study
J. Eduardo Sousa, MD, PhD, FACC
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo - Brazil

6. Circulation 2001;103:192-5
Sustained Suppression of Neointimal Proliferation by
Sirolimus-Eluting Stents
One-Year Angiographic and Intravascular Ultrasound Follow-Up
J. Eduardo Sousa, MD, PhD; Marco A. Costa, MD, PhD; Alexandre C. Abizaid, MD, PhD;
Benno J. Rensing, MD, PhD; Andrea S. Abizaid, MD; Luiz F. Tanajura, MD; Ken Kozuma, MD;
Glenn Van Langenhove, MD, PhD; Amanda G.M.R. Sousa, MD, ‘PhD; Robert Falotico, PhD;
Judith Jaeger, BA; Jeffrey J. Popma, MD; Patrick W. Serruys, MD, PhD
Circulation 2001;104:2007-11

7. Circulation 2001;104:1996-8

8. Two-Year Angiographic and Intravascular Ultrasound
Follow-Up After Implantation of Sirolimus-Eluting Stents in
Human Coronary Arteries
J. Eduardo Sousa, MD, PhD; Marco A. Costa, MD, PhD; Amanda G.M.R. Sousa, MD, PhD;
Alexandre C. Abizaid, MD, PhD; Ana C. Seixas, MD; Andrea S. Abizaid, MD; Fausto Feres,
MD, PhD; Luiz A. Mattos, MD, PhD; Robert Falotico, PhD; Judith Jaeger, BA; Jeffrey J.
Popma, MD; Patrick W. Serruys, MD, PhD
Circulation 2003;107:381-383
Four-Year Angiographic and Intravascular Ultrasound
Follow-Up of Patients Treated with Sirolimus-Eluting Stents
J. Eduardo Sousa, MD, PhD; Marco A. Costa, MD, PhD; Alexandre Abizaid, MD, PhD; Fausto
Feres, MD, PhD, Ana C. Seixas, MD; Luiz F. Tanajura, MD, PhD; LuizA. Mattos, MD, PhD,
Robert Falotico, PhD; Judith Jaeger, BA; Jeffrey J. Popma, MD; Patrick W. Serruys, MD,
PhD, Amanda G.M.R. Sousa, MD, PhD
Circulation 2005;111:2326-9

9. Meta-análise: Stents Farmacológicos X Não Farmacológicos
183.772 pacientes - II
- 30 registros envolvendo 174.302 ptes. (BMS X DES – Off
label) com evolução > 1 ano. Os DES apresentaram:
• 20% de redução significativa no nº de óbitos
HR 0,80 (0.72, 0.88)
• 11% de redução significativa na ocorrência
do IM - HR 0,89 (0.80, 0.98)
• 47% de redução significativa da revascularização
do vaso alvo - HR 0,53 (0.47, 0.61)
Kirtane AJ, Stone GW. ACC-2008.

10. Stents Farmacológicos
Uso Clínico no Brasil
1ª Geração: 2002 - 2011
CYPHER® - Sirolimus
TAXUS® - Paclitaxel
2ª Geração: 2005 -2011
ENDEAVOR® /RESOLUTE® - Zotarolimus
XIENCE V® /PROMUS® - Everolimus
BIOMATRIX® - Biolimus A9*
* Polimero bioabsorvível

11. LEADERS: 5-Year Follow-Up from a
Prospective, Randomized, Trial of
Biolimus A9-Eluting Stents with a
Biodegradable Polymer vs. Sirolimus-
Eluting Stents with a Durable Polymer
P. W. Serruys, P. Buszman, A. Linke, T. Ischinger,
D. Antoni, V. Klauss, H. Y. Sohn, F. Eberli, R. Corti,
W. Wijns, M. C. Morice, C. Di Mario, P. Jüni,
S. Windecker
Serruys P. TCT 2012

12. LEADERS: Patient Oriented Composite Endpoint
(All-cause Death, any MI, all Revascularizaiton)
1-year RR 2-year RR 3-year RR 4-year RR 5-year RR
0.84 (0.68 - 1.04) 0.83 (0.68 – 1.00) 0.81(0.68 – 0.96) 0.83(0.70 - 0.98) 0.84(0.71 – 0.98)
P=0.11* P=0.055* P=0.018* P=0.024* P=0.024*
45
40.4%
40 BES SES 36.2%  5.3
35 31.8%  5.2
30 21.6% 26.4%  5.4 35.1%
25  3.1  4.1 31.0%
%
26.4%
20
15 22.3%
18.5%
10
5
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Numbers Months
at risk
SES 850 729 661 637 618 594 569 551 530 504 491
BES 857 749 689 672 654 639 619 597 579 557 540
POCE = all death, MI, any revascularization
(includes adjudicated and non-adjudicated events)
*P values for superiority Serruys P. TCT 2012

13. LEADERS: Definite Stent Thrombosis (ARC)
BES SES
1-year RR 2-year RR 3-year RR 4-year RR 5-year RR
6
0.78(0.43 - 1.43)
0.99 (0.51 - 1.94)0.90 (0.48 - 1.67) 0.62(0.35 - 1.08)
0.60(0.35 - 1.02)
P=0.98* P=0.73* P=0.43* P=0.090* P=0.060*
5
4.0% 4.5%
4 2.5% 2.9%
2.0%  0.7  1.9
3  0.3  1.6
%
 0.0
2 2.6%
2.2% 2.4%
2.0% 2.2%
1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Months
Numbers
at risk
SES 850 816 801 787 776 759 749 732 717 696 678
BES 857 819 804 792 787 780 775 757 747 730 717
*P values for superiority Serruys P. TCT 2012

14. DESIRE Registry - Hospital do Coração
(Drug-Eluting Stents In the REal World)
PI: J. Eduardo Sousa
May 2002 – June 2012
São Paulo, Brazil

15. Maio 2002 – Junho 2012
População
(n= 4.229 P)
Implante do Stent
Farmacológico
(n= 7.000 SF)

16. Incidence and Predictors of Very Late
(> 4 Years) Major Cardiac Adverse
Events in the DESIRE (Drug-Eluting
Stents in the Real World)-Late Registry
J. Ribamar Costa, JR, MD, Amanda Sousa, MD, PHD, Adriana
C. Moreira, MD, Ricardo A. Costa, MD, Manuel Cano, MD, Galo
Maldonado, MD, Cantídio Campos, BS, Mariana Carballo, BS,
Ricardo Pavanello, MD, J. Eduardo Sousa, MD
JACC Cardiovascular Interventions 2010;3(1):12-8

17. 1.010 P / 1.408 SF
(1,4 stents/ P)
Cypher®
81%
Taxus®
19%

18. DESIRE-Late Registry: Cardiac Death
Cumulative Incidence
Costa JR et al. JACC Cardiovascular Interventions 2010;3(1):12-8

19. DESIRE-Late Registry: TVR
Costa JR et al. JACC Cardiovascular Interventions 2010;3(1):12-8

20. DESIRE-Late Registry: Stent Thrombosis Incidence
Costa JR et al. JACC Cardiovascular Interventions 2010;3(1):12-8

21. JACC Cardiovascular Interventions 2010;3(1):19-21

22. Registro DESIRE
Uma década (2002 – 2012) de emprego clínico dos stents
farmacológicos no tratamento da Doença Arterial Coronária

23. Future DES
Specialty Bioabsorbable
Platform
DES
Drug Polymer
Bioabsorbable Polymer-free

24. Bioabsorbable Stent
Pioneer: Igaki-Tamai (Japan)

25. Bioresorbable Stents
Igaki-Tamai PLA
BVS PLLA
Tyrosine-
REVA Policarbonate
DESolve PLLA
Biotronik Magnesium

26. Everolimus-Eluting
Bioresorbable Vascular Scaffold
ML VISION Bioresorbable Bioresorbable
Everolimus
Delivery System Device Platform Coating
• Seven • Polylactide • Polylactide • Similar dose and
generations of (PLLA) (PDLLA) coating release rate to
MULTI-LINK • Naturally • Fully
XIENCE V
success resorbed, fully
metabolized biodegradable
• World-class
deliverability
All illustrations are artists’ renditions
26

27. ABSORB Cohort A (PI P. Serruys)
Clinical Study Overall Population
30 patients
n = 4 excluded in Per Treatment Population
(3 received non-BVS stent, 1 device failure)
Intent to treat Per treatment
6-month 30 patients 26 patients
follow-up clinical QCA
n = 1 missed F/U visits*
n = 1 missed
F/U visits* n = 1 non-cardiac death**
n = 5 refused angiography
29 patients 19 patients
2 & 3-year 2-year
follow-up clinical QCA/IVUS follow-up
*One patient missed the 9, 12, 18 month and 2 year visits
**Two patients died of non-cardiac causes at 706 and 888 days
Serruys, PW., AHA 2009.

28. ABSORB Cohort A
Temporal Lumen Dimensional Changes, Per Treatment
Post-PCI 6 Mos. 24 Mos.
n = 25 n = 25 n = 19
Scaffold
Area
ABSORB MLA = 5.09mm2  11.8% 3.92mm2 4.34mm2  17.2%
Cohort A
Late Loss = 0.43 mm
Late lumen loss at 6 months mainly due to reduction in scaffold area
Very late lumen enlargement noted from 6 months to 2 years
Serruys, PW, et al. Lancet 2009; 373: 897-910.

29. BVS Device Optimization
• More uniform strut distribution
• More even support of arterial wall
• Lower late scaffold area loss
―Maintain radial strength for at
Cohort A least 3-4 months
• Storage at room temperature
• Improved device retention
• Unchanged:
Cohort B – Material, coating and backbone
– Strut thickness
– Drug release profile
– Total degradation Time

30. ABSORB Cohort B
• N = 101; 12 sites (Europe, Australia, New
Zealand) PIs: P. Serruys, J. Ormiston
• Clinical follow-up schedule:
– 30 days, 6 months, 12 months, annually to 5 years
• Imaging schedule:
Group 1 (n = 45)
6 12 24
QCA, IVUS, OCT, IVUS VH Baseline Months Months Months
Group 2 (n = 56)

31. ABSORB Cohort A and B
Temporal Lumen Dimensional Changes
Post-PCI 6 Mos. 24 Mos.
n = 25 n = 25 n = 18
Scaffold
ABSORB Area
Lumen
Cohort A Lumen Area Area
 11.8% 5.19 mm2 5.46 mm2
Unpaired
6.04 mm2  10.85%
Analysis*
Late Loss = 0.43 mm
n = 33
n = 33 n = 33
Scaffold
ABSORB Area
Lumen
Mean Lumen Area Area
Cohort B 6.36 mm2 6.85 mm2
6.53 mm2  1.7%
Serial Analysis**  7.7%
Late Loss = 0.19 mm
*Serruys, PW., TCT 2008
**Serruys, PW., TCT 2011

32. ABSORB EXTEND: PI: A. Abizaid
Non-Randomized, Single-Arm, Continued Access Trial
1000 subjects
Up to 100 OUS sites
Clinical follow-up
30d 6mo 12 mo 24 mo 36 mo
MSCT follow-up
OCT follow-up
Study Objective: Continued Access trial. FPI: Jan 11, 2010
Endpoints: No hypothesis-testing, typical PCI clinical endpoints
Treatment: Up to 2 de novo lesions in different epicardial vessels
Planned overlapping allowed in lesions >22 and ≤ 28 mm
Device Sizes: Scaffold diameters: 2.5, 3.0 mm
Scaffold lengths: 18, 28 mm

33. MACE Through 6 Months
10
Cohort B
EXTEND 194-day HR
1.99 [0.58,6.87]
p=0.27*
MACE (%)
5.0%
5
Δ = 2.5%
2.5%
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time Post Index Procedure (Days)
Number at risk
Time after index procedure (days) 0 37 194
Cohort B 101 99 96
EXTEND 200 195 194
* P-value is not from formal hypothesis testing and is displayed for descriptive purpose only.

34. DESolve™ Bioresorbable Coronary Scaffold
Taking advanced technologies from … and incorporating them into a scaffold
Elixir’s DES platforms … that bioresorbs over 1 – 2 years
 Excellent radial strength
 Low recoil  PLLA-based polymer with excellent
 Drug release to provide sustained durability and flexibility
neointimal inhibition  Proven biocompatibility
 Low drug dose  Proprietary fabrication and processing
technology
• Broad range of sizes
• 3.0, 3.25, and 3.5 mm diameters
• 2.5, 2.75, and 3.75 available soon
• 14 and 18 mm lengths

35. DESolve FIM Study Design
Single, de novo coronary artery lesions
reference vessel diameter: 3.0mm
lesion length: ≤10mm, DAPT 12 months
Myolimus 3mcg/mm
3 sites
16 patients enrolled
Belgium and New Zealand
Clínico
30d 6mo 1yr 2yr 3yr 4yr 5yr
QCA, USIC e OCT
Principal Imaging Endpoint:
 6-month in-stent late lumen loss
Desfechos principais
Clínico: ECAM (óbito cardíaco, IAM relacionado ao vaso tratado e RLA guiada por isquemia) e
trombose do SVA
ACQ: perda luminal tardia, reestenose binária e % de estenose intra stent
USIC: % de obstrução do stent
OCT: Descrição quaitativa e quantitiva do segmento e das hastes
MSCT: Descrição quaitativa e quantitiva da morfologia vascular aos 12 e 24 meses

36. QCA
In-scaffold Analysis n=14 (paired)
RVD (mm)
post-procedure 2.84 ± 0.23
at 6 months 2.78 ± 0.27
MLD (mm)
post-procedure 2.60 ± 0.19
at 6 months 2.41 ± 0.28
% Diameter Stenosis
post procedure 8.05 ± 7.90
at 6 months 12.63 ± 11.37
Acute Recoil (%) 6.4 ± 4.6
Late Lumen Loss (mm) at 6 months 0.19 ± 0.19
Binary Restenosis (%) at 6 months 0.0

37. IVUS
Post-PCI 6 months
MLA =
MLA =
5.10
5.35 mm2
mm2
n=11 (paired)
In-scaffold Serial Analysis Post-procedure 6 months
Mean Scaffold Area (mm2) 5.35 ± 0.78 5.61 ± 0.81*
Mean Lumen Area (mm2) 5.35 ± 0.78 5.10 ± 0.78*
% Volume Obstruction at 6 months -- 7.18 ± 3.37
Malapposition (%) 0 0
*p=ns between baseline and follow-up

38. OCT
6-month
In-scaffold Cross Section Level Serial Analysis Baseline Follow-up
n=10 (paired)
Mean Scaffold area (mm2) 6.57 ± 0.68 6.80 ± 0.85*
Mean NIH Area (obstructive) (mm2) -- 0.71 ± 0.36
Mean NIH Obstruction (%) 13.16 ± 5.59
--
In-scaffold Strut Level Serial Analysis
Total number of Analyzed Struts 2,984 2,575
Frequency of covered Struts/patient (%) -- 98.68 ± 2.44
Mean NIH Thickness over Covered Struts (mm) -- 0.12 ± 0.04
*p=ns between baseline and follow-up

39. Pre Post Follow-up
NOT CALIBRATED NOT CALIBRATED
01-WEP

40. Pré ICP ICP Pós ICP
97o
DESolve
3,5 x 14mm
DESolve
(92o)

41. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, Brazil
C
6 month Follow-up
B
C
A
B
A

42. RCA: Multimodality Imaging Assessment
IVUS & OCT

43. RCA: Multi Imaging Modality Assessment
MSCT
Proximal edge marker
Distal edge marker

44. Novas Fronteiras em
Cardiologia Intervencionista
 Dos Balões aos Stents Bioabsorvíveis
 Doenças Estruturais: TAVI
 Procedimentos Híbridos

45. Sunday - May 13th, from 3 to 10
pm Rouen University Hospital

46. TAVI Technologies
First Generation Devices
Edwards Lifesciences Medtronic CoreValve
Total > 50.000 patients

47. Novas Gerações de Prótese Valvar Aórtica - 2012

48. Centro de Intervenções em Doenças
Estruturais do Coração - CIDEC
Dante - Programa Prótese Aórtica -
Pazzanese
Intervencionista Cirurgião Cardiologista
Eduardo Sousa L. C. Bento Souza Amanda Sousa
Alexandre Abizaid Magaly Arrais Auristela Ramos
Dimytri Siqueira
Manuel Cano
Ribamar Costa
Antonio Kambara
Tomografia Ecocardiografista
Ibraim Pinto Jorge Assef
Tiago Senra Anestesista Rodrigo Barreto
Caetano Nigro David Le Bihan
Mercedes Maldonado

49. Experiência Dante Pazzanese
Novembro de 2009 a Fevereiro de 2013
Características clínicas n = 112 pacientes
Idade, anos 81,6 ± 7,0
Sexo feminino 64,0%
Classe III / IV NYHA 87,0%
Diabetes 26,1%
HAS 65,2%
DPOC 8,7%
FA / Flutter 11,9%
Insuficiência renal* 77,7%
EuroSCORE logístico, % 24,3 ± 14,1%
* Clearance de Creatinina < 60 ml/min

50. Experiência Dante Pazzanese
Novembro de 2009 a Fevereiro de 2013
Aspectos técnicos n = 112 pacientes
Anestesia
Geral 96,7%
Sedação 3,3%
Eco transesofágico 96,7%
Acesso
Femoral 91,3%
Subclávia 1,1%
Transapical 3,2%
Transaórtico 5,4%
Prótese utilizada
Corevalve® 75%
Sapien XT® 15,2%
Acurate Symetis® 10,0%

51. Experiência Dante Pazzanese
Novembro de 2009 a Fevereiro de 2013
Eventos Cardíacos Adversos em 30 Dias
Mortalidade 13,0%
Acidente vascular cerebral 2,2%
Complicações vasculares maiores 6,5%
Complicações hemorrágicas maiores 7,6%
Necessidade de marcapasso 15,6%

52. Coronary Artery Disease and TAVI
- Procedures -
- STAGED
- CONCOMITANT

53. LPA, 84 anos, sexo masculino 15/10/2009
84 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Pré Pós
Cypher
3,0x8mm
Cypher
2.5x18mm
Alta hospitalar : 26/outubro/2009

54. LPA, 84 anos, sexo masculino 15/11/2009
84 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Valvoplastia com balão
Eletrodo de marcapasso provisório

55. LPA, 84 anos, sexo masculino 15/11/2009
Prótese liberada

56. LPA, 84 anos, sexo masculino 15/11/2009
84 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Aortografia final

57. LPA, 84 anos, sexo masculino 15/11/2009
84 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Gradiente VE-Ao Pós: 5mmHg

58. 87 Anos: ACD + TAVI (Concomitant)

59. Ventrículo Esquerdo
Diástole Sístole

60. 87 Anos: ACD + TAVI (Concomitant)
Stent Xience
2,5x18mm

61. 87 Anos: ACD + TAVI (Concomitant)
Stent Xience
2,5x18mm

62. 87 Anos: ACD + TAVI (Concomitant)

63. 87 Anos: ACD + TAVI (Concomitant)

64. VE-Ao: Pré/Pós
Pré= 50mmHg Pós= 5mmHg

65. AVV, 80 anos, sexo masculino 31/01/2013
TAVI (Transaórtica)
Angiotomografia
Oclusão da
aorta abdominal

66. Acesso Transaórtico
Dante
Pazzanese

67. AVV, 80 anos, sexo masculino 31/01/2013
TAVI (Transaórtica)
Valvoplastia com balão
Eletrodo de marcapasso
provisório

68. AVV, 80 anos, sexo masculino 31/01/2013
TAVI (Transaórtica)
Liberação da prótese Core valve® Nº31

69. WMS, 86 anos, sexo masculino 21/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Pré Pós
Xience
2,75 x 12mm
Xience
3,5 x 15mm
Xience
4,0 x 15mm

70. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Aortografia inicial
Valva aórtica bicúspide

71. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Valvoplastia com balão

72. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Liberação da prótese Core valve® Nº29

73. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Houve deslocamento da prótese
Plano valvar

74. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Tração da prótese para a aorta ascendente
Prótese
tracionada
Laço

75. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Laço
Laço
1ª prótese
1ª prótese
2ª prótese
2ª prótese

76. WMS, 86 anos, sexo masculino 29/01/2013
86 Anos: ACD + TAVI (Staged)
Após o procedimento, ausência de
gradiente VE-Ao
VE = 192 x 46mmHg
Ao = 140 x 70mmHg VE = 96 x 20mmHg
Ao = 96 x 50mmHg

77. Novas Fronteiras em
Cardiologia Intervencionista
 Dos Balões aos Stents Bioabsorvíveis
 Doenças Estruturais: TAVI
 Abordagem Híbrida

82. Sala Híbrida
Dante
Pazzanese
Procedimentos: Maio 2011 / Janeiro 2012
Total: 75
12
11 TAVI
C. Congênitas
10
9 Vascular
Apêndice AE 8
8
7 7 “Leak”
6
Número
6
4 4
4
3 3
22 2 2
2
1 1 1 1 1
0

83. Dante
Acesso Transapical
Pazzanese
 Direto + anterogrado - controle (curta distancia)
 Sem limite do introdutor- diametero (versatil - novos
devices)
 Aplicavel para arteriopatas (doenca vascular periferica)
 Não passa pelo arco aórtico (menos AVC)

84. Dante
Acesso Transapical
Pazzanese

85. Dante
Acesso Transapical
Pazzanese

86. Dante
Acesso Transapical
Pazzanese

87. Dante
Acesso Transapical
Pazzanese

88. Conclusões - I
1- A Cardiologia Intervencionista tem hoje
posição invejável na liderança das técnicas de
revascularização miocárdica. Os resultados
clínicos são próximos à excelência.
2- Entretanto, necessitamos avançar algo mais
em relação à segurança, haja visto os novos
dados de ocorrência tardia de trombose dos
stents, ainda que em níveis baixos (1-2%/ano).

89. Conclusões - II
3- No momento, as melhores propostas de controle
deste fenômeno são: polímeros bioabsorvíveis,
stents sem polímeros e a possibilidade concreta
de aplicação clínica dos stents bioabsorvíveis.
4- A Cardiologia Intervencionista fortalece-se ainda
mais com a consolidação da técnica de implante
de prótese aórtica por via percutânea e o
crescimento da abordagem híbrida no tratamento
das afecções cardiovasculares complexas.