Neurocirugía Setiembre 2013 (Vol 22)

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Neurocirugía Setiembre 2013 (Vol 22)

  1. 1. Posadas Guía de Manejo Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012
  2. 2. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 2 N E U R O C I R U G I A – N E U R O C I R U R G I A Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR DE PUBLICACIONES FLANC GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com Edición: David Urquizo Sánchez Email: durquizos@yahoo.com COMITE EDITORIAL MADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón) MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON ( Paraguay ) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE ( Perú ) REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)
  3. 3. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 3 FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DIRECTORIO Presidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Presidente Anterior ROGELIO REVUELTA (México) Vicepresidente EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Secretario General SERGIO VALENZUELA (Chile) Tesorero OSCAR APONTE (Colombia) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo MARIO IZURIETA (Ecuador) Presidente CLANC MANUEL ROJAS (Venezuela) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA ARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la Riva BOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly Vásquez BRASIL-SOCIEDAD Sebastiao Gusmao MEXICO Gerardo Guinto BRASIL-ACADEMIA Albedy Moreira NICARAGUA Marvín F. Salgado CHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino Gutiérrez COLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón Migliosiri COSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-Portillo CUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo Hernández ECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo Spagnuolo EL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge Mantilla E. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOS Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. M. Loyo (México) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. J. Méndez (Chile) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. F. Rueda (México) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. M. Massini (Brasil) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. R. Revuelta (México) Dr. E. Herrera (El Salvador)
  4. 4. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 4 FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DELEGADOS ANTE WFNS Roberto Santos DELEGADO SENIOR Edgardo Spagnuolo SEGUNDO DELEGADO Sergio Valenzuela DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Luis Hernández ASOCAN José Guedes CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES Enrique Urculo ESPAÑA Marco Barboza PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉS EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Benedicto Colli CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina Dr. Jorge Méndez Dr. Ernesto Herrera ESTATUTOS Dr. Marco Molina Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda MEDALLAS Dr. Marco Molina Dr. Marcos Massini Dr. Leonidas Quintana FINANZAS Dr. Oscar Aponte Dr. Marcos Massini Dr. César Yano ÉTICA Comité Administrativo en pleno
  5. 5. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 5 FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) ____________________________________________________________________________________________ CAPITULOS 1.-CIRUGÍA CEREBROVASCULAR Dr. Edgardo Sapgnuolo 2.-COLUMNA VERTEBRAL Dr. José Soriano 3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA Y FUNCIONAL Dr. Jairo Espinoza 4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA Dr. Gúzman Aranda 5.- NEURO ONCOLOGÍA Dra. Alejandra Rabadan 6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y TERAPIA INTENSIVA Dr. Enrique Guzmán 7.- NERVIOS PERIFERICOS Dr. Fernando Guedes 8-. BASE DE CRÁNEO Dr. Gustavo Isolan
  6. 6. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 6 REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Setiembre, 2013. Volúmen 22 Contenido Editorial Dr. Germán Posadas N. .. . .7 Página del Presidente FLANC No Contexto Da Neurocirurgia Mundial Dr. Hildo Azevedo Filho.. . ... . ... .10 Artículos Originales Hemorragia Intraventricular Isolada Associada à Fístula Arteriovenosa Dural: Relato de caso e revisão de literatura Isolated intraventricular hemorrhage associated with dural arteriovenous fistula: case report and review of literatura. Drs. Maranha L., Corredato R., Zanine S, Diaz F., Araújo J . ..............14 Artículo de Revisión Estrògenos, receptores estrogénicos y aneurismas cerebrales: Revisión de la literatura Estrogens, estrógeno receptors and cerebral aneurysms: Review of the literature Drs. Navas M., Alvis M., Gutierrez P., Alcala C., Moscote S . ... .. 19 Miscelánea en Neurociencias Exilio voluntario de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires -Argentina Drs. Sosa P., Dujovny M, Cremaschi F., Onyekachi I., Sockwel N ... .. ..31 Ecografía Doppler como factor de predicción de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) Drs. Rodríguez F., Tapia O ... ... . ... .56 La Neurocirugía pediátrica al noreste de Brasil Drs. Da Cunha A., Serra S ... . ..63 Mensaje del Presidente de la AANS . . ... . .67 Otorgan el Premio William Beecher Scoville Prize al Dr. Mauro Loyo. . .69 Ciencia y Arte Poema: Derechos del Sentimiento . . 71 Poema: Déjame Dormir Mamá .. . .. . . .72 Semblanza Profesor Esteban Rocca Costa Dr. Uldarico Rocca Fernández . . .. . 73 Reglamento de Publicaciones . .. .. .78
  7. 7. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 7 Editorial Dr. Germán Posadas Narro i hemos empezado a desarrollarnos en globalización y proyección universal no podemos alejarnos de la información, estudio e investigación de la plasticidad cerebral entendida como la minimización de los efectos de las injurias a través de cambios funcionales y estructurales (tractos corticoespinales, subcorticoespinales, visuales, lingüísticos, cerebelosos, medulares). Se habla de plasticidad espontánea o post tratamiento (este último relacionado con el apoyo fisioterápico). Consideremos que es importante tener en cuenta la doble vía motora y sensitivo- sensorial; los mecanismos histológicos, bioquímicos y fisiológicos; estructuras cerebrales que asumen la función de las que hacían las lesionadas; voluntad del paciente y el buen desempeño de los especialistas (neurólogo, neurocirujano, fisioterapista, psicólogo). ¿Cuándo existe mayor plasticidad cerebral?: En lesiones durante la fase prenatal, natal, niñez, y mucho menos en la adultez (siempre y cuando las lesiones no sean masivas ni degenerativas). ¿Cómo se observa?: Tanto por clínica , exámenes neuroradiológicos, e histológicos (este último en forma experimental). De los estudios que se vienen realizando proclaman “favorable evolución clínica con lesiones neuronales graves se ven en la niñez”. El grado de recuperación depende de factores intrínsecos (edad, área cerebral lesionada, expansión de la lesión, tiempo de enfermedad, mecanismos de reorganización cerebral) y de factores extrínsecos (ambientales, psicosociales, orientación rehabilitadora). La plasticidad cerebral se viene investigando por edades sea en desarrollo, en periodo de aprendizaje o en cerebro adulto; por patologías como del cerebro malformado, cerebro con enfermedad adquirida y con enfermedades metabólicas; y por sistemas afectados tanto en lesiones comprometiendo áreas motora, sensitiva, de lenguaje y de la inteligencia La explicación anátomofuncional se asienta en las vías corticoespinales y subcorticoespinales (vestíbuloespinal, tectoespinal, reticuloespinal, rubroespinal y S
  8. 8. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 8 olivoespìnal - mayor en neonatos). Estas suplen a las vías fundamentales cuando se lesionan, comportándose como sistemas paralelos que se ponen en marcha por mecanismos extrínsecos e intrínsecos. La plasticidad es común en la sinapsis neuronal y especifica axonal. Ejemplo: Influencia del tracto corticoespinal contralateral en los músculos ipsilaterales a la lesión, mayor en neonatos (en fase prenatal, si existe lesión, aparece proyección neuronal homóloga a ambos lados al nacer); por lo tanto son conexiones asociativas / reciprocas. La arquitectura de ambos tipos de conexiones son suceptibles a modificaciones en relación con la experiencia durante el desarrollo antes de la adultez. De otro lado, un rol importante funcional son los neurotransmisores (regulación de vesículas disponibles para la exocitosis realizada por sustancias como sinapsina –fosfoproteína relacionados con memoria y aprendizaje, Ca2+ en influjo presináptico, y acetilcolina también con la memoria). Los estudios funcionales se están haciendo en base a los siguientes parámetros: 1) características clínicas de los pacientes; 2) ECG y potenciales evocados (auditivos troncales, somatosensoriales y visuales); 3) PET y SPET; 4) Estimulación magnética transcraneal (EMT) –mide excitabilidad y extensión; 5) funcionamiento de los neurotransmisores (neuropéptidos y aminoácidos) y sinapsis. Un ejemplo con PET: Paciente con ACV isquémico-infarto en núcleos basales, cuando mejora la hemiparesia o hemiplegia se encuentra un incremento significativo del flujo sanguineo en áreas opercular frontal e insular bilateral, área 40, ganglios basales ipsilaterales y hemisferio cerebeloso contralateral. Así mismo, las propiedades electrofisiológicas de las neuronas sensitivas en el cortex del adulto no son inmutables (existen pocos estudios), pero la estimulación es importante. Se han observado evidencias en la práctica clínica en las áreas motora, visual, lenguaje, escritura, psiquismo. Ejemplo: a) Paciente con epilepsia por anoxia perinatal: con tratamiento y estimulación visual mejoró área motora e hiperortografía respectivamente; b) En TEC la administración de anticuerpos contra inhibidores de crecimiento neuronal ayuda a recuperación axonal en área lesionada; c) Déficit motor en niños con parálisis cerebral muy temprana ha desaparecido a los 7 años en el 50% de los casos; d) Mejora del estrabismo ocular; e) Mejora de la hipoacusia por alteración del flujo vascular; f) En los que tiene gran lesión en el intelecto existe habilidad extrema para la hiperortografía e hiperlexia ; g) Entrenamiento intensivo eficaz en pacientes con problemas de aprendizaje han mejorado área de lenguaje. La plasticidad se observa mayormente si la lesión no compromete a ambos lados; más en el área perilesional y en lado opuesto . Cualquier tipo de lesión anatómica aún severa en la época prenatal o natal puede ser minimizada su expresión clínica por efecto de la plasticidad (buena función aún con déficit anatómico importante). Esto se ha observado por ejemplo en: Ausencia de hemisferio cerebral por obstrucción de arteria carótida
  9. 9. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 9 interna o por tumor congénito; hipoplasia con compresión por quiste aracnoideo gigante; Síndrome Dandy-Walker o quiste aracnoideo occipital gigante; extirpación de parte de cerebelo en casos de tumor cerebeloso difuso. Otras observaciones confirman incrementos anátomofuncionales en áreas como hipocampo (memoria espacial) en los taxistas; circunvolución Heschl en los compositores de música; circunvolución angular izquierdo en lingüistas. Podemos crear nuevas neuronas mediante esfuerzo mental – nuevas neuronas se multiplican en distintas zonas cerebrales con el mayor uso conllevando “neuroplasticidad”. Se dice que la actividad puede moldear la mente , y es bueno mantener actividad mental intensa conforme aumenta la edad . El ejercicio físico se relaciona más con el corazón, y el ejercicio cognitivo con el cerebro. Así mismo se debe tener en cuenta que a medida que avanza la edad nuestra actividad mental está dominada por rutinas cognitivas (piloto automático), existiendo mayor deterioro del hemisferio derecho (encargado de poner en marcha tareas ya aprendidas y consolidadas) que el izquierdo; por lo tanto debe haber estimulación cognitiva constante para evitar dicho deterioro. Se tiene información de las relaciones siguientes: Aprendizaje y estimulación cognitiva con hemisferio derecho; control de la pericia con hemisferio izquierdo. Terminaremos diciendo que la experiencia es la suma de destrezas cognitivas más habilidades y capacidad de solucionar dificultades y problemas, y que la Neuroplasticidad (primordialmente en mayores de edad) para mostrarse latente necesita del ejercicio cognitivo regular o vida mental intensa; y que deben ser un rasgo en nuestro estilo de vida. Dr. Germán Posadas N. Past Presidente Sociedad Peruana de Neurocirugía. Editor de Publicaciones FLANC
  10. 10. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 10 Página del Presidente Dr. Hildo Azevedo Filho A FLANC NO CONTEXTO DA NEUROCIRURGIA MUNDIAL om muita satisfação e agradecido fui solicitado para escrever um editorial para a revista da nossa entidade continental. De imediato devo afirmar o orgulho que enseja ser parte integrante de uma das mais ativas e respeitadas entidades neurocirúrgicas do planeta. Na verdade, podemos também dizer que somos a mais antiga e que desde os seus primórdios encarnamos o sentimento do que anos mais tarde seria chamado de globalização. Na década de 40, quando as publicações da nossa especialidade viviam atreladas aos periódicos fundamentalmente neurológicos e no auge da tragédia que foi a Segunda Guerra Mundial, o grande líder e pioneiro Professor Alfonso Asenjo, enfrentando todos os percalços inerentes às dificuldades da época, deslocou-se de Santiago do Chile para a costa leste dos Estados Unidos da América a fim de persuadir os líderes da neurocirurgia americana de então, na maioria discípulos de Harvey Cushing, no sentido de fundar a primeira revista internacional estritamente neurocirúrgica. A ideia foi encampada por todos e John Fulton se tornou o primeiro editor, cargo posteriormente ocupado por Louise Eisenhardt. Conta-se que devido às restrições que o processo bélico impunha, o primeiro número saído em 1944 foi extremamente pobre do ponto de vista tipográfico. Contudo, nasceu e aí está o JournalofNeurosurgery, considerado hoje uma das nossas ‘bíblias’e que sem dúvida deve a sua existênciapelo menos em parte ao pioneirismo da neurocirurgia Latino-Americana. Novamente Asenjo em 1949, por ocasião do Congresso Internacional de Neurologia realizado em Paris, propunha que os neurocirurgiões já deveriam ter um congresso próprio e como também sugeria que uma associação mundial que os englobasse deveria ser fundada. Enquanto a Europa e os Estados Unidos discutiam essa ideia, anos antes líderes Sul- Americanos, juntamente com Asenjo, tais como Carrea e Babini da Argentina, Paglioli e Portugal do Brasil, Schroeder e Arana-Iniguez do Uruguai e Rocca do Peru já se reuniam para organizar o Congresso Sul-Americano de Neurocirurgia que foi concretizado em C
  11. 11. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 11 Novembro de 1945, sob a liderança de Schroeder. Esse foi verdadeiramente o primeiro congresso internacional verdadeiramente neurocirúrgico da nossa história. Dez anos após no mês de março, novamente em Montevideo, e no que passaria a se chamar então de CLAN, os neurocirurgiões agora de toda a América Latina se encontraram em outro monumental congresso. O fato mais interessante e digno de registro é que expoentes colegas do hemisfério norte dele participaram, sobretudo para observar e extrair subsídios para o projeto de formação da entidade que nos representasse mundialmente e que viria a ser chamada de WFNS, além de adquirir know-how de como se realizar um congresso internacional. Mais uma vez, o nosso espírito aglutinador e empreendedor marchava adiante do chamado primeiro mundo e fornecia exemplos de agregação associativa. Naquela ocasião, começávamos a aprender que devíamos sempre conjugar o nós e não o eu, como sabiamente aconselha o nosso eminente Ex-Presidente, Professor Rogelio Revuelta. Os ensinamentos de Montevideo (1945 – 1955) foram seguramente levados para Bruxelas quando em 04 de setembro de 1955 a WFNS foi oficialmente fundada e entre as 13 sociedades fundadoras lá se fazia presente o Congresso Latino-Americano de Neurocirurgia, representado pelo Professor Arana-Iniguez. Em 1957, também em Bruxelas, é realizado o Primeiro Congresso Internacional de Cirurgia Neurológica da WFNS e na reunião do Comitê Executivo as sociedades da Argentina, Brasil, Chile e México são admitidas como membros da novel entidade mundial. O estabelecimento da FLANC em 1981 e a sua confirmação como a entidade continental perante a WFNS robusteceu a nossa organização, hoje representada por 21 sociedades nacionais, duas regionais, juntamente com as quatro associadas que representam Portugal, Espanha, Itália e França. A união latino-americana é um sentimento prevalente no seio da FLANC que tem todas as suas sociedades federadas como membros da WFNS para que mais efetivamente possamos direcionar os nossos pleitos e sugestões. A última das nossas sociedades que não era membro da WFNS, a Sociedade Cubana, foi finalmente admitida durante o Interim Meeting em reunião do Comitê Executivo realizada em 16 de setembro de 2011 em Porto de Galinhas, Pernambuco. A admissão de Cuba como sociedade membro era um desejo maior do Secretário da WFNS e uma forma de demonstrar a nossa amizade para com o querido povo cubano. A FLANC vem contribuindo enormemente para o desenvolvimento da WFNS e da neurocirurgia mundial e latino-americana. Em 1993, Armando Basso se tornou o primeiro neurocirurgião do nosso continente a ser eleito Presidente da WFNS e em 2009 Hildo Azevedo Filho foi eleito Secretário Geral da mesma entidade, além de ter fornecido vários vice-presidentes. Dois congressos mundiais e um Interim Meetingtiveram lugar na América Latina e todos extremamente exitosos. Os nossos congressos continentais, realizados a cada dois anos há quase 70 anos, são fonte permanente de ensinamentos e constituem instrumentos de reciclagem para colegas de todas as idades. Para manter o
  12. 12. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 12 seu compromisso com o seu berço latino, a FLANC se tornou a única organização continental bilíngüe e que não adota o idioma inglês como língua oficial. É bom ressaltar que, por razões óbvias deixando-se de lado os Estados Unidos da América, todas as outras organizações continentais têm o inglês como idioma oficial. Embora os brasileiros representem mais de 40% dos neurocirurgiões do continente, somos os únicos que falamos o português entre as outras mais de 20 sociedades-irmãs. Tal fato que a princípio poderia ser um fator complicador na nossa comunicação, transformou-se em um aspecto bastante positivo, favorecendo uma maior integração e fazendo com que desenvolvêssemos o entendimento da língua espanhola, enquanto que aqueles aprenderam a entender o nosso português brasileiro. Dessa maneira, nos nossos congressos podemos falar nos nossos idiomas nativos, sendo esse comportamento inusitado e que merece o aplauso de todos. Lamento que outros povos não tenham essa informação e que corrobora o nosso sentimento de fraternidade. A despeito do caráter inegavelmente político que todas as agremiações médicas detêm, a FLANC como a WFNS não podem nunca perder de vista os seus objetivos maiores e para os quais foram organizadas, ou seja, o desenvolvimento, o progresso e o ensino da nossa especialidade. Entendo que o estabelecimento da Fundação FLANC foi um marco decisivo na sua história e que por certo contribuirá extraordinariamente para a consecução desses objetivos. A FLANC como qualquer outra entidade associativa, regional, nacional ou internacional, deve ter nos congressos um instrumento de intercâmbio científico-social e obviamente também como um meio de arrecadar recursos para custear os seus projetos e gastos administrativos. Todavia, as atividades constantes dos comitês e as publicações nos nossos órgãos oficiais são atividades essenciais para que preenchamos a nossa missão de ensinar e difundir conhecimento, sobretudo aos mais jovens e àqueles situados longe dos grandes centros. Como professor, imagino que devêssemos organizar pelo menos a cada dois meses um curso de educação continuada sempre em sítios mais necessitados do nosso continente. Os centros de ensino devem sempre se manter ativados e em permanente funcionamento, não só em nível de pós-treinamento como também para fornecer a formação básica de 5-6 anos. Propugno por tentarmos estabelecer um currículo unificado para a formação do neurocirurgião na América Latina. Entendo que na maioria das vezes as leis dos nossos países causam empecilho para que admitamos residentes estrangeiros, porém havemos de encontrar mecanismos locais para que possamos superar essas dificuldades. Devemos nos espelhar nos exemplos do México e do Chile que por várias décadas vêm treinando respectivamente jovens da América Central e do sul do continente. Por fim, acredito que a Fundação FLANC poderia estabelecer acordo com a WFNS Foundation, através do seu Presidente Professor Armando Basso, a fim de que possa
  13. 13. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 13 usufruir dos acordos que o Professores Basso, Samii e Chouxtão elogiosa e diligentemente, conseguiram concretizar, ou seja, a aquisição dos mais variados instrumentos cirúrgicos, microscópios, endoscópios e válvulas para hidrocefalia por preços que representam 20% ou menos daqueles praticados no mercado. Esses equipamentos podemser doados ou comprados a fim de serem usados unicamente em hospitais públicos ou sem fins lucrativos, desde que localizados em áreas reconhecidamente carentes. O aspecto social desse projeto muito me entusiasma e devemos lutar para que ele aumente permanentemente a sua ajuda aos irmãos mais necessitados, sejam eles colegas ou pacientes. Não tenho dúvidas que a FLANC continua valorosamente desempenhando o papel que os nossos pioneiros idealizaram e sempre juntos e unidos poderemos fazer muito mais, sobretudo trabalhando para trazer o Congresso Mundial de 2021 para a América Latina. Dr. Hildo Azevedo Filho Professor Titular de Neurocirurgia e Chefe de Serviço da Universidade de Pernambuco, Brasil Secretario General de World Federation of Neurosurgical Societies
  14. 14. Maranha Hemorragia Intraventricular Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 14 Artículo Original Hemorragia Intraventricular Isolada Associada à Fístula Arteriovenosa Dural: Relato de Caso e Rrevisão de Literatura Isolated Intraventricular Hemorrhage Associated With Dural Arteriovenous Fistula: Case Report And Review Of Literature Maranha L. 1 , Corredato R. 1 , Zanine S. 2 , Diaz F. 3 , Araújo J. 4 1. Physician Resident in the Department of Neurosurgery of Hospital de Cínicas - Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) 2. Medical Assistent in the Department of Neurosurgery of HC-UFPR 3. Chief of the Department of Neurosurgery in Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan Professor Oakland University - William Beaumont School of Medicine, Michigan 4. Chief of the Department of Neurosurgery of UFPR ABSTRACT Dural arteriovenous fistulas are a rare intracranial vascular malformation in the pediatric group. They present as an adult and a pediatric type. A characteristic feature of the pediatric type is the plurality of the fistulous connections and their prevalence in the cavernous sinus. An isolated ventricular hemorrhage has been rarely reported in the literature. Microneurosurgery or endovascular procedures are the treatment options. We present the case of a child with isolated intraventricular hemorrhage and angiographic study revealing adult pattern of dural arteriovenous fistulae. No treatment was required when subsequent cerebral angiography showed thrombosis of the fistulae. Pertinent literature is reviewed. KEY WORDS: Arteriovenous fistulas, dural fistulas, cerebral vascular malformations, intraventricular hemorrhage. INTRODUCTION Dural arteriovenous fistulae (DAVF) are uncommon, constituting 10-15% of all cerebrovascular malformations in adults (1,2,3). In the pediatric population these lesions are very rare, representing less than 10% of all intracranial arteriovenous shunts (3,4,5). From the standpoint of pathology, the feeder arteries are from meninges, the shunt is located in the intracranial duramater and venous drainage is directed to the dural venous sinuses or cortical veins (2).
  15. 15. Maranha Hemorragia Intraventricular Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 15 The DAVF can have different clinical manifestations, including stroke, visual loss, proptosis, transient ischemic attack, seizures and paralysis of cranial nerves (2,4). Although subarachnoid, subdural, parenchymal and intraventricular hemorrhage can occur in different combinations as a complication of a dural fistula, isolated intraventricular hemorrhage was observed in only four cases described in the literature to date. We report a special case of DAVF with four unusual peculiarities: 1) DAVF in a child, 2) An adult type AVF in the pediatric population, 3) Presentation of an isolated intraventricular hemorrhage, and 4) Spontaneous angiographic thrombosis. CASE REPORT Ten year old male referred for suspected meningitis, with headache, nuchal rigidity and vomiting for 24 hours. On neurological examination presented with confusion, paralysis of the sixth cranial nerve on the left, meningo-radicular signs and weak oculo-cephalic reflex. Muscle strength grade IV / V overall, reflexes ++/4 throughout. Coordination and gait were not evaluated due to patient's clinical conditions. Fundoscopic examination showed blurring of the optic disc in the right nasal edge. Cranial CT scan showed isolated bleeding in the fourth ventricle [Fig 1]. Past medical history was pertinent for beta-thalassemia minor since 4 years old. Cerebral angiography showed a small arteriovenous malformation in the left vermian cerebellar region nourished by branches arising from the posterior inferior cerebellar artery (PICA) draining into the transverse sinus. [Fig 2]. Patient developed supratentorial hydrocephalus by obstruction of the fourth ventricle requiring external ventricular drainage (EVD). After 3 weeks he had clinical improvement with no residual neurological deficit. Control CT scan showed no trace of bleeding or hydrocephalus. He was discharged from the intensive care unit with a plan for definitive endovascular treatment in the immediate future. Repeat angiography (50 days after the bleeding) showed resolution of the AVF with spontaneous thrombosis of the vascular malformation, eliminating the need for subsequent embolization. On subsequent clinical follow-up three years after discharge the patient remains clinically stable without residual neurological deficits.
  16. 16. Maranha Hemorragia Intraventricular Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 16 DISCUSSION Vascular lesions composed of abnormal dural arteriovenous connections represent a heterogeneous group of diseases with three distinct pathologic entities: the adult type DAVF; malformations of dural sinus associated with DAVF; multifocal and juvenile DAVF. These last two are unique to pediatric patients (4,6). The DAVF represent approximately 10-15% of all intracranial arteriovenous lesions in adults, the most common locations being the transverse and sigmoid sinuses. In the pediatric population, the descriptions are sporadic, representing less than 10% of all arteriovenous shunts. (7,8,9) The study of Kincaid et al (6) had only two large series published in the literature, containing less than 30 patients. Besides these, only 20 other cases are reported, most demonstrating multifocal DAVF, as is characteristic in the pediatric population. The adult type DAVF can also be found in children, as in the present case. From a clinical perspective, the angioarchitecture and prognosis, DAVF presenting in children are similar to those seen in adults. (5) They generally present with slow flow and are usually located in the cavernous sinus (4). This differs from the present case, in which the DAVF was located in the transverse sinus. The DAVF are acquired lesions that develop after an episode of sino-dural thrombosis and/or venous hypertension, as well as intracranial infections, head trauma, neurosurgery, sino- dural compression by tumors and pro- thrombotic states. (10) It is presumed that any intracranial pathology leading to sustained venous hypertension can be a predisposing factor for the development of DAVF in an individual with an unfavorable venous anatomy. But the relationship between dural fistulas and venous thrombosis is a two-way street: dural thrombosis can lead to the development of DAVF and vice-versa this can induce sino-dural thrombosis. The clinical manifestations of DAVF (proptosis, conjunctival injection, glaucoma; intracranial: headache, dementia, focal neurological symptoms) are the result of intracranial venous hypertension that develop at a distance from the fistulous point, and do not require the immediate topographical correlation with the DAVF. (2) Intracranial hemorrhage has been reported in up to 35-42% of DAVF, (1,10,11) is believed to be due to disruption of congested cortical veins secondary to retrograde venous drainage (10), and may be intraparenchymal, subdural or subarachnoid. When a patient with a DAVF develops intraventricular hemorrhage it is usually due to the extension of an intraparenchymal hematoma, and was seen in a few isolated cases. (1,10,11) Halbach et al (9) were the first to report DAVF presenting Figure 2 - Angiography showing adult type FAVD fed by branches of PICA with drainage to the left transverse sinus Figure 1 – CT scan: isolated ventricular hemorrhage in the IV ventricle
  17. 17. Maranha Hemorragia Intraventricular Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 17 primary intraventricular hemorrhage. Subsequently, only four more cases were reported. (1,8,10,11) The choice of treatment must be based on the natural history of DAVF since the children who survive often have neurological sequela. The treatment should be aggressive in order to cure or at least to exclude cortical venous reflux by either endovascular or microsurgical techniques. Either approach has been reported to be successful, but the choice should be individualized. (6) In the present case spontaneous thrombosis of the vascular malformation waived the original plan. This finding demonstrates the extraordinary dynamic condition of these lesions, in which changes in the pattern of venous drainage can be observed as a result of thrombosis of the vein or dural sinus that drain the fistula. The DAVF can thus progress or undergo spontaneous occlusion of the draining veins or by dural sinus thrombosis. Progression in grade occurs in less than 5% of the total DAVF, and total spontaneous thrombosis is rare. (2) The disappearance of an intracranial arteriovenous malformation has been hypothetically attributed to thrombosis following an episode of hemorrhage. (7) The remission of the vascular anomaly in this patient was observed after almost two months of initial angiography, occurring earlier than previously described in the literature. Clinical follow-up with periodic examinations is justified, because angiographic non visualization of the DAVF, does not mean it has completely disappeared. There are several reports of angiographically occult AVF, including cases where there was disappearance and reappearance in sequential angiography. Thus, the mere absence of an AVF in an angiogram does not exclude the presence of a potentially dangerous AVF, requiring long-term monitoring. Although rare, DAVF are cerebrovascular malformations that should enter the differential diagnosis of children with ischemic or hemorrhagic stroke, seizures or focal neurological deficits. The typical pattern of pediatric DAVF is multifocality, but can be found also as adult type DAVF in children. The underlying pathophysiologic mechanism is related to any condition that promotes prolonged venous hypertension. Clinical manifestations are due to intracranial hypertension resulting from venous stasis and/or hemorrhage secondary to the venous engorgment. Treatment should aim to cure the DAVF, and can be either microsurgical or endovascular. Angiographic follow-up should be maintained even after an angiography demonstrated disappearance of DAVF, either after treatment or spontaneous thrombosis as there are many cases reported of recurrence. REFERENCES 1. Fumie Irie, Shigeru Fujimoto, Ken Uda, Kazunori Toyoda, Noriko Hagiwara, Tooru Inoue et al. Primary intraventricular hemorrhage from dural arteriovenous fistula. J Neurol Sci. 215: 115-118,2003. 2. Pedro Vilela, Antonio Goulão. Lesões artério-venosas primárias intracranianas. Acta Médica Portuguesa. 16: 171-178,2003. 3. Yang Xia, Rong Zhang, Ying Mao, Liang-Fu Zhou. Pediatric cerebrovascular diseases: report of 204 cases. Acta Neurochir Suppl. 105: 153- 159,2008. 4. Pierre Lasjaunias, Georges Magufis, Antonio Goulão, Ronie Piske, Sutshisuk Suthipongchai, Georges Rodesch et al. Anatomoclinical aspects of Dural Arteriovenous shunts in Children. Interventional Neuroradiology. 2: 179-191,1996. 5. Ricardo Garcia-Monaco, Georges Rodesch, Karel G terBrugge, Peter Burrows, Pierre Lasjaunias. Multifocal dural arteriovenous shunts in children. Childs Nerv Syst. 7: 425-431,1991. 6. Patricia P Kincaid, Gary R Duckwiler, Pierre Y Gobin, Fernando Viñuela. Dural Arteriovenous Fistula in Children: Endovascular Treatment and Outcomes in Seven Cases. AJNR Am J Neuroradio. 22: 1217-1225,2001. 7. Kürsad Kutluk, Michael Schumacher, Alexander Mironov. The role of sinus thrombosis in occipital dural arteriovenous malformations - development and spontaneous closure. Neurochirurgia. 34: 144-147,1991.
  18. 18. Maranha Hemorragia Intraventricular Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 18 8. Noritaka Aihara, Nobuo Hashimoto, Kota Watanabe, Takanori Fukushima, Katsuyuki Karasawa, Toshiyuki Takagi. Dural AVF of the transverse/sigmoid sinus associated with sinus occlusion/stenosis with an unfavourable outcome. Jpn J Neurosurg. 6: 833- 837,1997. 9. Van V Halbach, Randall T Higashida, Grant B Hieshima, Kaoru Goto, Doron Norman, T Hans Newton. Dural fistulas involving the transverse and sigmoid sinuses: results of treatment in 28 patients. Radiology 163: 443-447,1987. 10. Tsutomo Kawaguchi, Teruaki Kawano, Yosirou Saneko, Masanori Tsutsumi, Hidesato Ooigawa, Kazekawa Kiyoshi. Dural arteriovenous fistula of the transverse–sigmoid sinus with intraventricular haemorrhage: a case report. No Shikei Geka. 27: 1113- 1118,1999. 11. Rugmani Padmanabhan, Ralph Stacey, Wimalaratna Sunil, Wilhelm Kuker. Dural arteriovenous fistula causing primary intraventricular haemorrhage. The British Journal of Radiology. 81: e44-e47,2008.
  19. 19. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 19 Artículo de Revisión Estrógenos, receptores estrogénicos y aneurismas cerebrales: Revisión de la literatura Estrogens, estrógeno receptors and cerebral aneurysms: Review of the literature Navas S.1 , Alvis H. 1 , Gutiérrez J. 1 , Alcalá G 2 , Moscote L.3 1. Médico Universidad de Cartagena 2. Residente de Neurocirugía Universidad de Cartagena 3. Neurocirujano Universidad de Cartagena RESUMEN Los estrógenos son hormonas ováricas que participan en gran parte de la vida de una mujer, tienen gran relevancia en numerosas funciones del organismo femenino entre otras la definición de caracteres sexuales secundarios, por su gran participación en la fisiología del organismo de la mujer, se le han relacionado tanto a factores protectores como catastróficos en la mujer, como los aneurismas cerebrales, asociados estos últimos a deficiencia de estrógenos siendo descrito una gran incidencia en la mujer menopáusica. Es conocida los efectos de los estrógenos sobre la fisiología vascular y sobre mecanismos fisiopatológicos con potenciales implicaciones terapéuticas. Presentamos una revisión de la literatura. PALABRAS CLAVES: estrógenos, aneurismas cerebrales, deficiencia, menopausia. ABSTRACT The ovarian hormones estrogen are involved in much of the life of a woman, have great relevance in many female body functions including the definition of secondary sexual characteristics, for their great participation in the physiology of the body of the woman, They have protective factors related to both women as catastrophic and cerebral aneurysms, the latter associated with estrogen deficiency being described a high incidence in menopausal women. It is known the effects of estrogen on vascular physiology and pathophysiological mechanisms with potential therapeutic implications. We present a review of the literature. KEY WORDS: estrogen, cerebral aneurysms, deficiency, menopause.
  20. 20. Navas M. Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012 20 INTRODUCCIÓN Alrededor del 20% de los eventos cerebrovasculares son hemorrágicos de estos la hemorragia subaracnoidea representa el 10% y la hemorragia intracerebral otro 10%. Es conocido que los aneurismas cerebrales son mas frecuentes en las mujeres sugiriendo numerosos estudios la participación de las hormonas en su patogénesis. Estudios han demostrado que los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal puede ser protector contra las hemorragias subaracnoideas aneurismaticas sugiriendo que fluctuaciones hormonales cíclicas en el contexto de menstruaciones fisiológicas están asociadas con inestabilidad vascular cerebral y seguidamente la formación de aneurismas cerebrales. Los estrógenos promueven la función normal de la fisiología endotelial pero también fluctúan durante el ciclo menstrual y decaen significativamente durante la menopausia. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas son causas por ruptura de aneurismas saculares. Otras causas incluyen traumas, malformaciones arteriovenosas, vasculitis, disecciones arteriales intracraneales, angiopatia amiloide, diátesis hemorrágica, y drogas ilícitas tales como cocaína y anfetaminas. Hemorragia subaracnoidea La Hemorragia Subaracnoidea es una de las mayores eventos catastróficos intracraneales que puede padecer un individuo y a laque rutinariamente nos enfrentamos los neurocirujanos. Está definida como la ocupación o incursión de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. La ruptura aneurismática conlleva al paciente a un estado crítico, con alta probabilidad de morbimortalidad. El cuidado y el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea es vital para la evolución satisfactoria, como también el abordaje multidisciplinario donde participen neurocirujanos endovasculares y neurocirujanos con experiencia en manejo microquirúrgico de aneurismas cerebrales. Epidemiología Se encuentra dentro de las patologías que ineludiblemente debe manejar cualquier médico, afecta de 6 a 10 personas por cada 100.000 por año, si bien esta cifra varía (dependiendo de los estudios realizados); en Finlandia, se han publicado incidencias que llegan a cifras de 20/100.000 hab. /año. (3) La edad de presentación más frecuente es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar
  21. 21. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 21 la edad. Además, es más frecuente en mujeres. (3) Según estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y un examen físico normal, este porcentaje asciende al 12%. Esta razón vuelve a incrementarse si se tienen en cuenta los pacientes con un examen físico anormal, llegando al 25%. (3) Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. (3) Etiología Esta entidad patológica puede ser proceso subsecuente de un trauma o aparecer de manera espontánea. Siendo la causa principal de esta ultima la ruptura de un aneurisma en la base del cerebro (85% de los casos). Las causas de HSA espontánea son: ruptura de aneurisma sacular (85%), ruptura de malformación arteriovenosa (8%-10%), etiología no aclarada (10%) y otras raras (hipertensión arterial, arteritis, tumores, mixoma cardiaco, aneurismas septicos).(4) Los aneurismas cerebrales saculares son dilataciones de la pared arterial que se localizan en las bifurcaciones de las arterias subaracnoideas basales del cerebro o cerca del círculo de Willis. Ellos se originan en sitios donde existe un defecto congénito de la capa media y de la membrana elástica interna. Varios factores de riesgo modificables han sido identificados con relación a la HSA. Cuadro clínico La aparición de signos y síntomas de esta entidad es de instauración súbita; en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones neurológicas previas. (5) El inicio de los síntomas frecuentemente está precedido por una actividad física intensa o actividad sexual, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia
  22. 22. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 22 subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no estresantes y un 12% se produjo durante el sueño. La cefalea, que es el síntoma más usual, se presenta como de inicio brusco e intenso. Habitualmente se acompaña de náuseas y vómitos. Puede tener cualquier localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente, puede aliviarse con analgésicos no narcóticos o puede no aliviarse con analgésicos. Frente a la primera o peor cefalea, así como a una cefalea inusual en un paciente con un patrón establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. La rigidez de nuca es un signo muy común de la HSA de cualquier etiología, sin embargo, toma horas en instaurarse, por lo cual su ausencia no debe excluir el diagnóstico si el paciente es valorado después de iniciada la cefalea. La rigidez no se presenta en pacientes con coma. Los pacientes también pueden referir vértigo, paresia o parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y otros síntomas de foco neurológico. En alrededor de la mitad de los casos existe pérdida transitoria de la conciencia al inicio del cuadro, así como alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna alteración del sensorio, que puede variar desde la obnubilación hasta el coma. Pueden presentarse asimismo hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, parálisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea (síndrome de Terson) evidenciándose en el fondo de ojo así como edema de papila. (5) Lo más importante con respecto a la clínica es la descripción que nos da el paciente del cuadro “cefalea nunca antes experimentada” y el previo análisis teniendo en cuenta el criterio médico. Aproximadamente el 20-50% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan síntomas premonitorios días, semanas o meses antes del sangrado mayor. Dichos síntomas pueden ser de dos tipos: a) Secundarios a una pérdida menor de sangre del un aneurisma. Se exhibe como cefalea brusca e intensa, a veces acompañada por vómitos y náuseas, en un paciente lúcido, sin signos de foco neurológico ni meníngeo y con
  23. 23. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 23 tomografía axial computada (TAC) de cerebro normal. Solo se diagnostica si existe la correcta sospecha diagnóstica y se realiza una punción lumbar. b) Secundarios a la expansión de un aneurisma. Se relacionan a cefalea localizada o parálisis de los pares craneanos. La importancia de detectar estos síntomas radica en la posibilidad de tratar a pacientes en buen grado neurológico. (7) ESTROGENOS Y ANEURISMAS Los estrógenos son hormonas sexuales femeninas que participan en gran variedad de acciones sobre diferentes tejidos del organismo. Entre otras, estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos, participan en la caracterización de la fisionomía femenina, adecuando los depósitos de grasas a nivel de caderas, muslos y el desarrollo de genitales externos e internos. Actúa sobre la proliferación del endometrio y crecimiento del útero durante el ciclo menstrual, en la cornificación de las células superficiales de la mucosa vaginal, incrementa la secreción mucosa del cuello del útero para disponer la travesía de los espermatozoides a través del moco cervical. Los estrógenos alteran la concentración sérica de lípidos, los sistemas fibrinolíticos y de la coagulación, sistemas antioxidantes y la producción de moléculas vasoactivas, influenciando el desarrollo de enfermedad vascular. No obstante, ejercen efectos pleiotrópicos directos sobre las células endoteliales, el colágeno constituyente del músculo liso vascular, y un potente vasodilatador llamado óxido nítrico (NO); con lo cual contribuyen, junto con otras sustancias, al proceso homeostático normal de remodelación endotelial que permite a las arterias mantener un diámetro constante de su lumen, y por consiguiente un flujo sanguíneo laminar lo suficientemente enérgico para la correcta irrigación de estructuras distantes. Gracias a esto, ante cualquier noxa que afecte la vasculatura, las células endoteliales tienen la habilidad para contrarrestar eficientemente todos los procesos generados . La ateroesclerosis, que es una consecuencia tardía de todos los procesos inflamatorios y oxidativos generados en las células endoteliales, se ha relacionado con la formación, crecimiento y ruptura de aneurismas en cualquier localización. Aunque todavía no se ha demostrado un enlace causal
  24. 24. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 24 directo entre uno y otro mecanismo, sí se han identificado hallazgos histopatológicos de placa ateromatosa en algunas muestras de pared aneurismática intracraneal; hecho que ha permitido que todos estos fenómenos inflamatorios cobren importancia, si se tiene en cuenta que podrían ser un blanco terapéutico en la génesis de la enfermedad cerebrovascular aneurismática La secuencia de fenómenos inflamatorios a nivel del endotelio puede describirse de la siguiente manera: disfunción endotelial, vasoconstricción, adhesión de monocitos y leucocitos, incremento de la permeabilidad vascular, migración de monocitos y leucocitos, muerte celular programada, liberación de enzimas proteolíticas . No se sabe con certeza la vía metabólica de cómo los estrógenos disminuyen el tono vascular por acción directa del NO y prostaciclina e inhiben la adhesión de monocitos a la pared endotelial por medio de la reducción de los niveles plasmáticos de las moléculas VCAM-1 y MCP-1. Esto último probablemente se deba a la inhibición en la expresión de los genes que producen dichas moléculas, luego de interceptar la transcripción nuclear del factor NF-κβ. Además, se sospecha que también es responsable de la inhibición de MMP-2 y MMP-9, dos de las metaloproteinasas principales que destruyen el colágeno y la elastina del músculo liso localizado en la pared arterial . Todas estas acciones se realizan por medio de la interacción de la hormona con su receptor específico. Existen cuatro tipos distintos: ER-α, ER-β (que se activan por ligandos), GPER (también llamado, GPR 30, que se acopla a proteína G) y ER-X (Toran-Allerand, 2004), todos disponibles a nivel de las células endoteliales de la vasculatura cerebral. Los estrógenos son capaces de influir directamente sobre las trompas de Falopio, músculo uterino la mama, hipófisis, huesos, músculo liso vascular, mecanismos de trasporte iónico, entre otros. En el útero por acción de los estrógenos se aumenta las contracciones espontáneas ampliando la excitación de la oxitocina; en las trompas, aumenta su tamaño, y en la mama por su parte, provocan la proliferación de los conductos galactóforos. En el hipotálamo, son responsables de la secreción de LHRH y dopamina, por medio de la cual reducen los niveles de gonadotropinas, asimismo estimulan la producción de prolactina, no obstante limitan sus acciones sobre la mama,
  25. 25. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 25 también propician la presencia de receptores para FSH en el folículo y vuelven más sensible a la hipófisis a su hormona estimulante hipotalámica LHRH. En los huesos, proveen su mineralización, regularizan el crecimiento de huesos largos, cierran los cartílagos de conjunción y por consiguiente cesa su crecimiento. Sobre el sistema vascular, los estrógenos pueden armonizar o alterar los flujos iónicos, receptores y la propiedad de reproducción de las células del músculo liso vascular; también regulan la liberación de factores vasoactivos derivados del endotelio. De esta forma, los estrógenos aumentan la competencia de los engranajes vasodilatadores dependiente de óxido nítrico y prostaciclina, reducen la eficacia de los mecanismos vasoconstrictores, esto es, prostaglandinas, SRSS (Sistema renina angiotensina aldosterona), endotelina-1 (hay datos contrapuestos sobre esto), intervienen en canales iónicos de K+ y Ca2++ en las células del músculo liso vascular (CLMV), incitando hiperpolarización y disminuyendo su contracción, Cabe anotar las acciones de los estrógenos sobre el perfil lipídico, ellos son capaces de reducir la concentración plasmática de LDL e incrementar las HDL. También inducen una disminución de la Lp(a). Los estrógenos son las hormonas de la pubertad femenina por excelencia ya que proporcionan la distribución característica de la grasa corporal, que distinguirá la fisionomía femenina predominantemente alrededor de las caderas y muslos, de la masculina, que es principalmente abdominal. Está visto que la actividad de estas hormonas está presente en gran parte de la vida femenina, desempeñan una labor fundamental en la biología del sistema vascular y sus mecanismos pueden representar resultados benéficos, no obstante, es cuestionada su participación en la fisiopatología de los aneurismas intracranelaes(1) El hecho de que los aneurismas cerebrales son más comunes en mujeres no es nuevo. Los datos epidemiológicos indican una alta incidencia de aneurismas cerebrales en las mujeres posmenopáusicas(2)(3). Se ha hablado en numerosos estudios sobre la intervención de factores hormonales en la patogénesis de los aneurismas, es sabida la gran participación de los estrógenos en diferentes etapas de la vida de la mujer, la gran interacción entre estos y la biología vascular y aunque estas interacciones resultan en gran parte benéficas, aún se estudia su intervención en la fisiopatología de los aneurismas cerebrales y eventos catastróficos para la salud de la mujer. (4)(5)(1) ENDOTELIO Y FISIOLOGIA HORMONAL El endotelio es una capa de tejido que recubre todos los vasos del organismo, permitiendo ubicarse entre la sangre y la capa de tejido muscular liso. Las células endoteliales presentan una permeabilidad selectiva, teniendo un carácter no trombogénico, mostrando una importante actividad metabólica y
  26. 26. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 26 tiene la capacidad de producir diversas sustancias con propiedades vasoactivas. De esta manera las propiedades más importantes que pueden ser identificadas en el endotelio son: • Permeabilidad selectiva: Forma una barrera permeable altamente selectiva, regulando el flujo de nutrientes, moléculas activas bioloigcamente y células sanguíneas. (7). • Mantenimiento del balence entre la trombosis y la fibrinólisis entre otras acciones. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular está propiciada por el estrés oxidativo que incrementa la inflamación, y puede desencadenar procesos que contribuyen a la formación y consiguiente ruptura de un aneurisma, como lesión endotelial directa, cambio fenotípico de las células del músculo liso a un fenotipo de tipo inflamatorio y por último la radical apoptosis. El estrés oxidativo, ccon la modulación del aumento de las citosinas quimiotácticas y moléculas de adhesión, logra la contracción la penetración de células de células inlfamatorias. Asimismo los radicales libres son capaces de activar metaloproteínas de matriz que consiguen la remodelación del vaso y la descomposición. Estos radicales a su vez participan en todos los mecanismos responsables del aneurisma cerebral, como la ateroesclerosis, estrés hemodinámico y la patología hipertensiva esto lo hace por medio del mecanismo de peroxidación. Es así como algunos estudios preliminares suponen las terapias dirigidas al estrés oxidativo como una opción terapéutica beneficiosa a futuro para tratar aneurismas cerebrales, no obstante, estudios recientes apuntan a definir la función de estos radicales libres en la formación y ruptura de un aneurisma cerebral. (6) ESTRÓGENOS Y FORMACIÓN DE ANEURISMAS CEREBRALES La hipótesis en relación a que las alteraciones en los niveles hormonales pueden influir en la hemorragia subaracnoidea (HSA) está ganando impulso rápidamente. Específicamente, el concepto de que las mujeres post- menopáusicas son más susceptibles a la condición ha convencido a muchos de los papeles protectores de los estrógenos y la progesterona(7). La labor de los estrógenos reviste gran importancia para la biología vascular, sus efectos benéficos son bien conocidos pero no tanto su participación en la patogénesis de los aneurismas cerebrales(1) su progresión se asocia a daño endotelial (2) a la inflamación, deterioro de la matriz extracelular y apoptosis de la pared extracelular, también en este proceso se han descrito a las estatinas como mecanismo de iniciación y crecimiento del aneurisma. (8) Las variaciones de los estrógenos han sido asociadas al desarrollo y progresión y ruptura de aneurismas cerebrales, lo cual podría explicar la disparidad de género respecto a la mayor incidencia que se encuentra en
  27. 27. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 27 las mujeres. En un estudio de casos y controles donde se entrevistaron a 4.682 mujeres, se observó mayormente la menopausia prematura (<40 años) asociada a la formación de aneurismas, lo cual hace pensar que la reducción de estrógenos de forma prematura se puede constituir en la formación de un aneurismas cerebral. Esto a su vez puede traducirse en un factor de riesgo para explicar la fisiopatología de los aneurismas cerebrales y para terapias a largo plazo. El crecimiento de la incidencia de los aneurismas cerebrales en mujeres posmenopáusicas puede relacionarse niveles de estrógeno circulante disminuídos. En un modelo de rata, por ejemplo, en el que se indujo la formación del aneurisma, los investigadores hallaron que en los modelos ooforectomizados se incrementó la incidencia de aneurismas cerebrales experimentales (9) La participación del sistema renina- angiotensina (Ang)-aldosterona en la patología de la enfermedad vascular también se ha descrito. No obstante la incomunicación del receptor de mineralocorticoides brinda protección contra enfermedades vasculares, su influencia en los aneurismas cerebrales no está clara. En un estudio donde utilizaron ratas hembras a las cuales se les inducía a la hipertensión renal, aumento del estrés hemodinámico, y se les sometía a la insuficiencia de estrógenos por 3 meses con el bloqueador del receptor de mineralocorticoides eplerenona (30 o 100 mg / kg por día) o vehículo (control de vehículo) se observó como la eplerenona disminuyó la incidencia de los aneurismas cerebrales y la ingesta de solución salina sin reducción de la presión arterial. En la pared del aneurisma, se incrementó la producción de Ang II y nitrotirosina. Los niveles de mRNA de la enzima convertidora de Ang 1 y NADPH (10) Las desigualdades de sexo en la progresión de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) son discutidos, y la posible influencia del estradiol sobre la vasodilatación no está bien definida.(11) gran número de estudios sugieren que las hormonas son importantes en la patogénesis de un aneurisma. El estrógeno suscita el empleo endotelial vascular fisiológico normal, y ondea durante el ciclo menstrual así como también desciende de forma significativa en la menopausia. Lo que explicaría tal relación.(5) FACTORES NEUROPROTECTORES La evidencia de un papel protector de estradiol en las enfermedades neurodegenerativas ha aumentado de forma constante durante la última década, a pesar de los mecanismos de acción y la participación de los receptores de estrógeno (RE verdaderos) han demostrado un resultado complejo. Los efectos protectores de los estrógenos se llevan a cabo en parte a través de vías que implican la activación de ER canónica, que se expresa constitutivamente en muchas regiones del cerebro y es capaz de iniciar la transcripción de genes después de unirse específicamente al estradiol. Además, no genómicos vías
  28. 28. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 28 de señalización (o alternativos), con la participación RE extranucleares, responden a la concentración fisiológica de los estrógenos para inducir neuroprotección. A menudo, la activación rápida de señalizadores intracelulares tales como la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) o fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) subyacen neuroprotección inducida por los estrógenos alternativa a la activación de sitios de unión específicos en la membrana plasmática. A pesar de las características moleculares de estas ERs no convencionales siguen siendo en gran parte desconocido, la opinión generalizada sostiene que la membrana plasmática ER (MER) se origina a partir de o se relaciona con, RE nucleares clásicas. En el presente artículo se revisan algunas de las pruebas más reciente que revela la importancia de los mecanismos alternativos de neuroprotección dependiente de estrógenos. Se prestará especial atención a los modelos de celulares de la toxicidad de beta-amiloide en vías clásica y alternativa activadas por los estrógenos parecen coexistir para orquestar la neuroprotección.(12) . CONCLUSIONES El conocimiento de los mecanismos celulares implicados en la posible participación de los estrógenos y la formación de aneurismas cerebrales serán una línea interesante de investigación que podrá ofrecernos otras alternativas adicionales de tratamiento en pacientes con aneurismas incidentales o en pacientes con riesgo de desarrollar aneurismas cerebrales.
  29. 29. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 29 REFERENCIAS 1. Jamous MA, Nagahiro S, Kitazato KT, Satomi J, Satoh K. Role of estrogen deficiency in the formation and progression of cerebral aneurysms. Part I: experimental study of the effect of oophorectomy in rats. Journal of neurosurgery [Internet]. 2005 Dec [cited 2013 May 26];103(6):1046–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16381191 2. Tamura T, Jamous MA, Kitazato KT, Yagi K, Tada Y, Uno M, et al. Endothelial damage due to impaired nitric oxide bioavailability triggers cerebral aneurysm formation in female rats. Journal of hypertension [Internet]. 2009 Jun [cited 2013 May 25];27(6):1284–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19307983 3. Ding C, Toll V, Ouyang B, Chen M. Younger age of menopause in women with cerebral aneurysms. J Neurointerv Surg [Internet]. 2012 Jun 13 [cited 2013 May 15]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22700728 4. Golledge J, Biros E, Warrington N, Jones GT, Cooper M, Van Rij AM, et al. A population-based study of polymorphisms in genes related to sex hormones and abdominal aortic aneurysm. Eur J Hum Genet [Internet]. 2011 Mar [cited 2013 Apr 11];19(3):363–6. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ar ticlerender.fcgi?artid=3062004&tool= pmcentrez&rendertype=abstract 5. Chen M, Ouyang B, Goldstein-Smith L, Feldman L. Oral contraceptive and hormone replacement therapy in women with cerebral aneurysms. Journal of neurointerventional surgery [Internet]. 2011 Jun [cited 2013 May 25];3(2):163–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21990811 6. Starke RM, Chalouhi N, Ali MS, Jabbour PM, Tjoumakaris SI, Gonzalez LF, et al. The Role of Oxidative Stress in Cerebral Aneurysm Formation and Rupture. Current neurovascular research [Internet]. 2013 May 24 [cited 2013 Jun 3]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23713738 7. Young AMH, Karri SK, Ogilvy CS. Exploring the use of estrogen & progesterone replacement therapy in subarachnoid hemorrhage. Current drug safety [Internet]. 2012 Jul [cited 2013 May 25];7(3):202–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22950381 8. Tada Y, Kitazato KT, Yagi K, Shimada K, Matsushita N, Kinouchi T, et al. Statins promote the growth of experimentally induced cerebral aneurysms in estrogen-deficient rats. Stroke; a journal of cerebral circulation [Internet]. 2011 Aug [cited 2013 May 25];42(8):2286–93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21737796 9. Jamous MA, Nagahiro S, Kitazato KT, Tamura T, Kuwayama K, Satoh K. Role of estrogen deficiency in the formation and progression of cerebral aneurysms. Part II: experimental study of the effects of hormone replacement therapy in rats. Journal of neurosurgery [Internet]. 2005 Dec [cited 2013 May 26];103(6):1052–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16381192
  30. 30. Navas Estrógenos, receptores Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 30 10. Lin C-L, Shih H-C, Dumont AS, Kassell NF, Lieu A-S, Su Y-F, et al. The effect of 17beta-estradiol in attenuating experimental subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm. Journal of neurosurgery [Internet]. 2006 Feb [cited 2013 May 26];104(2):298–304. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16509505 11. Yang SH, He Z, Wu SS, He YJ, Cutright J, Millard WJ, et al. 17-beta estradiol can reduce secondary ischemic damage and mortality of subarachnoid hemorrhage. Journal of cerebral blood flow and metabolism : official journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism [Internet]. 2001 Feb [cited 2013 May 26];21(2):174–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11176283 12. Marin R, Guerra B, Alonso R, Ramírez CM, Díaz M. Estrogen activates classical and alternative mechanisms to orchestrate neuroprotection. Current neurovascular research [Internet]. 2005 Oct [cited 2013 May 26];2(4):287–301. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16181121
  31. 31. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 31 MISCELANEA EN NEUROCIENCIAS Exilio voluntario de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires, Argentina Sosa P.1 , Dujovny M.2 , Cremaschi F.1 , Onyekachi I.2 , Sockwell N.2 1. Cátedra de Neurología Clínica y Quirúrgica, Departamento de Neurociencias, Facultad de ciencias Medicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 2. Departamento de Neurocirugía, Wayne State University, Michigan, 48202, USA. RESUMEN: Objetivos: Presentar la vida de Pio del Rio Hortega en Argentina y parte de su legado en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, a través de un atlas neuropatológico de patrimonio histórico, para difundir y poner en conocimiento su trayectoria en aquel país. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión biográfica de Pio del Rio Hortega focalizada en su vida en Argentina. Se tomaron fotografías de preparados neuropatológicos que él realizó en ese país y se seleccionó un número representativo de ellos. Resultados: Considerando la vida de Pio del Rio Hortega en Argentina, se organizó un atlas con imágenes de tejido nervioso patológico, de las cuales 35 imágenes corresponden a preparados macroscópicos y 12 imágenes corresponden a preparados microscópicos. Conclusiones: Don Pio del Rio Hortega desarrolló una extensa carrera como investigador en el campo de la histología e histopatología del sistema nervioso, donde realizó numerosas contribuciones que lo hicieron merecedor de un gran prestigio internacional. Efectuó trabajos de investigación en numerosos países, en donde siempre se le ofrecía un puesto laboral, pero su gran apego a su España natal siempre hacía que regresara a ella. Debido a diferentes circunstancias históricas del momento, no pudo regresar a su país, haciendo que su destino fuera Buenos Aires, Argentina. Allí continuó con su tarea científica y contribuyó considerablemente a la neuropatología de Argentina y Latinoamérica hasta su muerte. Parte de su obra quedó reflejada en el museo de Patología del Servicio de Neurocirugía del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, lugar del que se obtuvieron las imágenes que en este trabajo se exponen. Palabras Claves: Historia, Pio del Rio Hortega, Neuropatología, Neurocirugía, Cerebro, Tumor.
  32. 32. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 32 ABSTRACT Objectives: To present Pio del Río Ortega´s life in Argentina and part of his legacy at Santa Lucía Oftalmologist Hospital in Buenos Aires , through a neuropathological atlas of historical heritage to make public his professional career in that country Methods and Materials: A biographical revision of Pio del Rio Hortega´s life was carried out and the work was focused on his life in Argentina. Several photos were taken of his neuropathological preparations of which some representative ones were selected. Results: Considering Pio del Rio Hortega´s life in Argentina, an atlas with images of pathological nervous tissue was organized, 35 of those images correspond to macroscopic preparations and 12 to microscopic ones. Conclusions: Don Pio del Rio Hortega carried out a long career as a researcher in the field of histology and histopathology of the nervous system making great contributions to the field which made him earn international prestige. He worked as a researcher in several countries, where he was always offered a job; however, his love for his natal Spain made him always go back there. Due to different historic circumstances, he could not go back to his country anymore, and his final destiny was Buenos Aires, Argentina where he continued his scientific work and considerably contributed to the field of neuropathology in this country and Latin America to the end of his life. Part of his professional work can be observed in the Museum of Pathology in the Neurosurgical Department of Santa Lucia Ophthalmological Hospital in Buenos Aires, Argentina, where the images for this work were taken. KEY WORDS: History, Pio del Río Ortega, neuropathology, neurosurgery, brain, tumor. INTRODUCCIÓN Pio del Rio Hortega (1882-1945) nació en Portillo, España el 5 de junio de 1882. Realizó sus estudios universitarios en Valladolid y obtuvo el título de médico en 1905. A los años de haberse graduado comenzó con su carrera como investigador, focalizada en la morfología del sistema nervioso, llevándolo a ser discípulo de la escuela de Ramón y Cajal. Desarrolló una extensa labor científica en el campo de la neurohistología y neuropatología. Ya avanzado en su formación científica, numerosos profesionales acudieron durante años a su laboratorio de la Residencia de Estudiantes (España), entre ellos neurocirujanos de los EE.UU como Percival Bailey (USA), Harvey Cushing (USA), Wilder Peinfield (Canadá) ; neurólogos de diferentes regiones como Egas Moniz (Portugal), Van Bogaert (Bélgica) y patólogos como Rob Smith y William Gibson (Inglaterra), quienes concurrieron a enriquecer su conocimiento neurohistológico, dada la gran reputación que Pio del Rio Hortega tenía en ese campo1 .
  33. 33. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 33 Durante sus clases y cursos desarrolló una excelente relación con sus alumnos, por lo que sus estudiantes lo llamaron con afecto y respeto, Don Pio, simbolizando que él era su maestro en la ciencia y el arte de la histología2 . Fue postulado en el año 1929 y 1934 al Premio Nobel de Medicina y Fisiología por sus estudios histológicos en microglía y oligodendroglía. En dichos años ganaron este premio Frederick Gowland Hopkins y Christiaan Eijkman, por su descubrimiento en el campo de las vitaminas de estimulación del crecimiento y vitaminas antineuríticas y William Parry Murphy, George Richards Minot y George Hoyt Whipple por sus descubrimientos relacionados con el tratamiento del hígado en casos de anemia. Pio del Rio Hortega recorrió numerosos países a lo largo de su vida, por un lado con intenciones de continuar su formación y por otro con el objetivo de dictar conferencias y cursos. En el año 1925 realizó su primer viaje a la Argentina invitado por la Institución Cultural de Buenos Aires, en donde dictó un curso sobre histología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Buenos Aires, Argentina), en dicha ocasión visitó además la Universidad Nacional de Rosario (Rosario-Santa Fe) y Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba- Argentina). En 1937 llegó al laboratorio del Hospital da La Pitié (Paris, Francia), en donde trabajó con Clovis Vincent por un período corto de tiempo. Luego, en 1938 se trasladó a Oxford, Inglaterra, al Instituto Nuffield donde permaneció algún tiempo dirigiendo la sección neurohistológica del servicio neuroquirúrgico de Hugh Cairns y fue nombrado Doctor Honoris Causa por la Universidad de Oxford3 . Charles Scott Sherrington (Premio Nobel de Medicina en 1932, por sus trabajos en el campo de la neurofisiología), amigo de Pio del Rio Hortega, lo acompañó en esa ceremonia. En el año 1939, con el incipiente comienzo de la segunda guerra mundial y la imposibilidad de regresar a su tierra natal, debido al exilio obligado generado por la finalización de la Guerra Civil española y el comienzo de la dictadura liderada por el General Francisco Franco, fue invitado a la Argentina para dar conferencias en las universidades de ese país. Casi sin pensarlo Argentina se convertiría en su segunda patria, lugar en el que paso sus últimos años y en donde continuó desarrollando sus tareas de investigación y docencia. Colaboró con el pionero de la neurocirugía argentina Manuel Balado, durante su período de trabajo en el Hospital Oftalmológico Santa Lucia. El período de la estadía en Argentina de Pio del Rio Hortega es poco conocido por lo que con este trabajo pretendemos contribuir al conocimiento de su vida y obra en ese país4 . Materiales y Métodos Se realizó una revisión histórica de la vida y obra de Pio del Rio Hortega desde su exilio en la Argentina en el año 1940 hasta su muerte en 1945. Se revisaron publicaciones en Pubmed, libros, journals y archivos de la Academia Nacional de Medicina, con lo que se confeccionó una breve biografía de su estadía en la Argentina. Se obtuvo imágenes de los preparados anatomopatológicos e histológicos que se encuentran en el museo del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, realizados por Pio del Rio Hortega y colaboradores, a través de cámara de foto digital (Sony 14.1 mpx, China). Se seleccionaron un número representativo de imágenes, a fin de realizar un atlas virtual.
  34. 34. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 34 Las imágenes se ordenaron de acuerdo a la clasificación de tumores de Pio del Rio Hortega.5 Resultados El interés de Pio del Rio Hortega estuvo centrado en la neuropatología tumoral e infecciosa y, durante los meses de trabajo en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, pudo procesar numerosas muestras junto con Manuel Balado. Así pudieron confeccionar un museo neuropatológico, con interesantes e imponentes piezas neuropatológicas. Tomando como base dichas piezas, se analizaron 160 preparados anatomopatológicos de los que se obtuvieron 65 imágenes macroscópicas y de ellas se seleccionaron 35. Asimismo examinamos 156 preparados microscópicos, de los cuales seleccionamos y obtuvimos 12 imágenes, las cuales fueron correlacionadas a la correspondiente imagen macroscópica. Con las imágenes seleccionadas, se confeccionó un atlas neuropatológico. Dichas patologías se organizaron de acuerdo a la calcificación de tumores del sistema nervioso de Pio del Río Hortega (Tabla 1), quedando distribuidas en el siguiente orden: Tumores del Parénquima Nervioso, entre ellos Astroblastoma- Astrocitoma (Figura 1- A), Astroblastoma (Figura 1-B), Astrocitoma (Figura 1-C), Glioblastoma (Glioblasto Astroblastoma Heteromorfo) (Figura 1-D), Glioblastoma Heteromorfo (Figura 1-E), Glioepitelioma (Figura 1-F). Tumores de la Hipófisis y del Tracto Hipofisario se encuentran: Adenoma de Hipófisis (Figura 2-A), Adenoepitelioma de Hipófisis (Figura 2-B) y Craneofaringioma (Figura 2- C). Tumores de los Órganos Anexos al Cerebro, Tumores de la Pineal: Pinealoma (Figura 3-A) y Pineocitoma (Figura 3-B). Tumores de los Nervios Neurinoma del Acústico (Figura 4-A). En lo que refiere a Tumores de Estirpe Nerviosa: Neuroblastoma (Figura 5-A) y Neuroblastoma recidiva en Parótida (Figura 5-B). Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares: Meningioma (Figura 6-A), Angioblastoma (Figura 6-B), Exotelioma Fasciculado (Figura 7-A), Exotelioma Lamelar (Figura 7-B), Exotelioma Lamelar Lobulado (Figura 7-C), Exotelioma Nodular (Figura 7- D), Exotelioma Vasculoso (Figura 8-A), Exotelioma Reticulosarcoma (Figura 8-B), Exotelioma de la Hoz del Cerebro (Figura 8-C). Misceláneas y Metástasis: Teratoma (Figura 9-A), Colesteatoma (Figura 9-B), Epitelioma Metastasico (Figura 9-C), Metástasis Múltiples (Figura 10-A), Metástasis de Neuroblastoma en espacio subaracnoideo (Figura 10-B), Metástasis Renal (Figura 10- C), Metástasis de Epitelioma semidiferenciado (Figura 10- D).
  35. 35. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 35 Por último refiriéndonos a Patología Infecciosa observamos: Absceso (Figura 11-A), Absceso postmetastasico (Figura 11-B), Cisticercosis (Figura 11-C), Quiste Hidatídico (Figura 11-D) y Tuberculoma (Figura 11-E). Figura 1 Figura 1. Tumores del parénquima nervioso. Astroblastoma- Astrocitoma (A), Astroblastoma (B), Astrocitoma (C), Glioblastoma (Glioblasto Astroblastoma Heteromorfo) (D), Glioblastoma Heteromorfo (E), Glioepitelioma (F). Figura 2 Figura 2. Tumores de la Hipófisis y del Tracto Hipofisario. Adenoma de Hipófisis y en detalle microfotografía (A), Adenoepitelioma de Hipófisis (B), Craneofaringioma y en detalle microfotografía (C).
  36. 36. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 36 Figura 3 Figura 3. Tumores de los Órganos Anexos al Cerebro. De la Pineal. Pinealoma y en detalle microfotografía (A), Pineocitoma y en detalle microfotografía (B). Figura 4 Figura 4. Tumores de los Nervios. Neurinoma del Acústico (A), Microfotografía de la Zona laxa del neurinoma (B), Microfotografía de la zona densa del neurinoma (C).
  37. 37. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 37 Figura 5 Figura 5. Tumores de Estirpe Nerviosa. Neuroblastoma (A), Neuroblastoma recidiva en Parotida (B).
  38. 38. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 38 Figura 6 Figura 6. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Meningioma (A), Angioblastoma (B).
  39. 39. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 39 Figura 7 Figura 7. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Exotelioma Fasciculado (A), Exotelioma Lamelar y su microfotografia (B y B´), Exotelioma Lamelar Lobulado (C), Exotelioma Nodular y su microfotografía (D y D´).
  40. 40. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 40 Figura 8 Figura 8. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Exotelioma Vasculoso y su microfotografía (A y A´), Exotelioma Reticulosarcoma (B), Exotelioma de la Hoz del Cerebro (C).
  41. 41. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 41 Figura 9 Figura 9. Misceláneas y Metástasis. Teratoma (A)y microfotografía de tubos de tipo intestinal (A´), tejido mucosa e islotes de malpighi (A´´) y tejido vascular (A´´´) del teratoma, Colesteatoma (B), Epitelioma Metastasico (C).
  42. 42. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 42 Figura 10 Figura 10. Misceláneas y Metástasis. Metástasis Múltiples(A), Metástasis de Neuroblastoma en espacio subaracnoideo (B), Metástasis Renal (C), Metástasis de Epitelioma semidiferenciado (D).
  43. 43. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 43 Figura 11 Figura 11. Patología Infecciosa. Absceso (A), Absceso postmetastasico (B), Cisticercosis (C), Quiste Hidatídico (D), Tuberculoma (E).
  44. 44. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 44 Figura 12 Figura 12. Neuroglía. Oligodendrocitos con prolongaciones cortas (A), Oligodendrocitos con prolongaciones en T (B), Oligodendrocito , astrocitos y células de transición (C), Fibras nerviosas (D).
  45. 45. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 45 Discusión Habiendo decidido Pio del Rio Hortega viajar a la Argentina, partió el 3 de agosto del año 1940 desde Liverpool (Inglaterra), donde se despidió de su hermana y su sobrina, quienes durante años habían sido su familia, fuente invalorable de afectos para él. Antes de su partida de Inglaterra, publicó dos artículos, uno de ellos denominado “The Glia” en la revista Lancet 6 y el otro denominado “Angiogliona y Neurogliona” en el libro en honor a Mariano R. Castex publicado en Argentina 7 . Durante su viaje a Buenos Aires, el barco en el que viajaba llamado “Highland Patriot” hizo una escala en Rio de Janeiro y desde allí Pio del Rio Hortega le escribió a su amigo Bernardo Houssay, quien posteriormente sería galardonado con el Premio Nobel de Fisiología en 1947, informándole sobre su inminente arribo y pidiéndole que averiguara cuándo llegaba el barco, así lo esperaban, por las dudas que surgiera algún inconveniente con el material microscópico que traía 8 . Arribó a la Argentina el 28 de agosto de 1940 y ningún profesor de la Universidad de Buenos Aires se presentó a recibirlo. Su llegada al país fue motivada en parte por la inminente entrada de Inglaterra a la Segunda Guerra Mundial y su imposibilidad de regresar a España, así como por el anhelo que tenia de regresar al país del que tenía un grato recuerdo y del cual esperaba con ansias una invitación, ya que recibía constantes invitaciones de diversos países de Latinoamérica, tales como de México, Cuba lugares en los que ya había estado en 1930 9 y Venezuela, pero no de Argentina, lo cual le causaba tristeza. Finalmente fue invitado por la Institución Cultural Española de Buenos Aires, fundada por Avelino Gutiérrez con fines de invitar a profesores españoles para impartir cátedras y cursos en la Argentina a través de la Junta para Ampliación de Estudios. Durante tres meses dictó un curso organizado por Moises Polak y Bernardo Houssay en el Instituto de Anatomía Patológica de Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires (Argentina), donde mostraba todas las tardes sus preparados histológicos, enseñaba sus técnicas histológicas, como la de carbonato de plata amoniacal y discutía con sus alumnos diferentes problemas neurohistológicos. Años anteriores, mientras Pio del Rio Hortega había estado en Inglaterra, éste le escribió una carta a su amigo Bernardo Houssay en la que le decía: “que estaba rodeado de toda clase de consideraciones científicas y sociales, y que contaba con medios de trabajo, pero que estaba en la británica ciudad en vez de estar como hubiese sido su deseo en algún país de habla española; que pronto se pueda normalizar su vida junto a los que piensan, hablan y sienten como él”. Así quedaba reflejada en esas palabras la amistad que guardaba con Bernardo Houssay y el aprecio que sentía hacia la Argentina.10 Desde 1940 colaboró en las investigaciones de la Escuela Neurobiológica Argentino-Germana de Christofredo Jakob y formó allí algunos discípulos, como Herberto Prieto Díaz, catedrático de Histología y Embriología en Buenos Aires. Durante su estadía en Buenos Aires pudo haber ocupado una vacante en la cátedra de Histología de la Facultad de Ciencias Médicas de la
  46. 46. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 46 Universidad de Buenos Aires, pero la indiferencia por parte de esa institución fue tal que el horizonte de Pio del Rio Hortega comenzaba a ensombrecerse, lo que generó en él un estado de angustia haciendo que le escribiera una carta a su familia, que había quedado en España, en donde les trasmitía cierta incertidumbre ya que no sabía qué le deparaba su futuro cercano. Sin embargo su suerte cambió en el momento en que el Profesor Manuel Balado 11 , a cargo del Servicio de Neurocirugía del Hospital Oftalmológico Santa Lucía (Primer Servicio Neuroquirúrgico de Argentina), lo designó investigador del laboratorio de Anatomía Patológica anexo al Servicio de Neurocirugía, cargo que ocupó durante 1941. En ese período de trabajo en el laboratorio, tuvo como colaborador a Julián M. Prado, joven histopatólogo, a quien le asignó la tarea de preparar y teñir los ganglios simpáticos que le suministraba el cirujano Lluesma, ya que Pio del Rio Hortega estaba interesado en el estudio de estos ganglios. Prado, mientras preparaba los cortes histológicos, observó una serie de detalles que no estaban descriptos sobre las células satélites de esos ganglios. Al mostrárselo a Pío del Rio Hortega, éste se dio cuenta de la trascendencia del suceso y comenzó una nueva línea de investigación, que caracterizó su última etapa como científico ya que se centró en el estudio de la neuroglia periférica. Junto con el Profesor Balado crearon el Museo de Patología, que se encuentra en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía, en el que se exhiben numeroso preparados macro y microscópicos de patologías del sistema nervioso, y el cual continúa exhibiendo dichos preparados, gracias a los cuidados que neurocirujanos argentinos le han brindado durante el paso de los año. Su trabajo en el Hospital Santa Lucía se extendió desde abril a noviembre de 1941. En esos momentos, el Decano de la Facultad de Medicina, Julio C. García Otero, le ofreció la Cátedra de Histología, de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay). Estuvo a poco de aceptar, cuando a mediados de septiembre, el Dr. Rafael Vehils presidente de la Institución Cultural Española de Buenos Aires, le pidió que permaneciera en Argentina, para organizar un laboratorio de investigaciones con un grupo de colaboradores. En diciembre de ese año comenzó sus tareas de investigación en la Institución Cultural Español, donde en el último piso, se creó el Centro de Investigaciones Histológicas, llamado Santiago Ramón y Cajal, donde Don Pio del Rio Hortega desarrolló sus trabajos de investigación durante su vida en Argentina. En este laboratorio donde trabajaba diariamente y donde asistían sus discípulos desde tempranas horas de la mañana, hasta bien entrada la noche, fundó y dirigió hasta su muerte la revista Archivos de Histología Normal y Patológica, de prestigio internacional, que inició su publicación en el año 1942 y finalizó en el año 1965, luego continuó siendo publicada como Anales de la Fundación Roux-Ocefa 12 . Actualmente en la Academia Nacional de Medicina (Buenos Aires, Argentina) se pueden encontrar los ejemplares de esa revista desde 1942 hasta 1952. Moises Polak, con quien realizó una extensa serie de trabajos, fue uno de su más cercano colaborador y quien continuó con la obra de Pio del Rio
  47. 47. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 47 Hortega luego de su muerte, marcando el inicio de la neuropatología en argentina. Más Tarde Fernando Cueva continuó con el legado de Polak 13 . Los otros colaboradores de Pio del Rio Hortega fueron Prado y Zimman con quienes publicó trabajos en la revista fundada por él. También en ese período acompañaron a Pio Rio Hortega Aranovitch, Svedlik, Douthat, Padriñas y posteriormente concurrieron otros médicos como Carrea, Troisi y Bullo. Así congregó durante varios años a histólogos, anatomopatólogos, clínicos, neurocirujanos, deseosos de enriquecer su propio saber, a través de las magistrales enseñanzas de Pio del Rio Hortega. Muchos neurocirujanos argentinos, pudieron apreciar las enseñanzas de Pio del Rio Hortega, entre ellos, el ya mencionado Manuel Balado, pionero de la neurocirugía argentina, con quien mantuvo estrechas relaciones; Raúl Manuel Carrea, reconocido Neurocirujano pediátrico, quien viajó a España en 1942 y trabajó dos años con Pio del Rio Hortega 14 ; Ramón Carrillo neurobiólogo, neurocirujano y primer Ministro de Salud de la Argentina, realizó investigaciones histológicas con él, durante los años 1933 a 1935 15 . También pudieron conocerlo, Bueno Ricardo Morea, Julio Ghersi, Juan Carlos Christensen, quienes fueron discípulos de Manuel Balado. Pio del Rio Hortega despertaba el interés de jóvenes estudiantes de medicina, que luego continuaron la especialidad neuroquirúgica, entre ellos podemos rescatar a Frederick Kerr, quien durante su carrera de medicina en la Universidad de Buenos Aires, fue influido por los trabajos de Pio del Rio Hortega, y luego de graduarse, viajó a los Estado Unidos para especializarse en neurocirugía 16 y también realizó investigaciones relacionadas con el nervio trigémino. Es posible identificar un primer período de la vida de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires, que fue una etapa de transición y adaptación, la cual estuvo destinada a dictar cursos en Universidades Nacionales e instituciones científicas, en donde desarrollaba magistrales clases teóricas y prácticas relacionada a la neurohistología y la técnicas del carbonato argéntico. Durante ese período pudo continuar con sus investigaciones histológicas, destinadas al sistema nervioso, en el laboratorio del Hospital Oftalmológico Santa Lucía, junto con las tareas diagnósticas que realizaba en el servicio de Neurocirugía y las tareas de investigación que realizaba junto con Balado. En lagunas ocasiones, sus trabajos de investigación generaban diferencias con el pionero de la neurocirugía argentina, ya que los interese de sus investigaciones no siempre eran los mismos. Esto generó que Pio del Rio Hortega no pudiera desarrollar a pleno su tareas de investigación, como las realizaba en su añorada patria, ya que debió resignar parte de su tiempo en otras tareas que no eran estrictamente de su mayor interés. Con la creación del Laboratorio de la Institución Cultural Española, podemos establecer un segundo período de la estadía de Pio del Rio Hortega en la ciudad bonaerense, en la cual florecería su gran tarea de investigación, en donde pudo desarrollar su labor científica como él estaba acostumbrado en su laboratorio de la Residencia de Estudiantes en España. Reflejo de esto quedó plasmado en la gran cantidad de trabajos que publicó durante ese
  48. 48. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 48 tiempo, muchos de ellos de su propia autoría y otros en coautoría con sus discípulos. Así mismo será reconocido por Universidades Nacionales de Argentina y Sociedades Científicas de este país. Durante el primer año, que permaneció en el laboratorio de la Institución Cultural Española, realizó publicaciones científicas en la Gaceta Odontológica “Macroglía y Microglía” 17 y “Neuroblastomas” en el boletín de la Academia Nacional de Medicina 18 . También publicó en diversas revistas científica argentinas otros trabajos, como: “Nomenclatura y calcificación de los tumores del sistema nervioso” 19 , “Neuroglia normal” 20 , “Glioepitelioma al glioblastoma isomorfo” 21 y “La neuroglia de los ganglios simpáticos”22 . Posteriormente, durante el año 1942, Pio del Rio Hortega, continuó con sus trabajos de investigación en el tejido nervioso, y comenzó a publicar algunos de sus trabajos en la revista fundad por él (Archivos de Histología Normal y Patológica). Ese mismo año fue nombrado Profesor honorario de la Universidad Nacional de La Plata (Buenos Aires-Argentina), distinción que le generó gran satisfacción. Continuó con sus trabajos y publicó una serie de ellos, como fueron: “La neuroglia y los ganglios sensitivos” 23 , “Caracteres e interpretación de las células específicas de los neurinomas” 24 , “La neuroglia normal Conceptos de angiogliona y neurogliona” 25 , “Neuroglia de los ganglios sensitivos” 26 , “El método del carbonato argéntico” 27 . Durante este período una de las más importantes contribuciones de Pio del Rio Hortega, fue el estudio de los ganglios sensitivos espinales y ganglios simpáticos del sistema nervioso periférico, pudiendo establecer el carácter neuroglial de los elementos estelares que se encontraban alrededor de las células simpáticas y de los elementos capsulares de los ganglios espinales. Así les otorgó un papel fisiológico similar a la glía del sistema nervioso central. En este año realizo una síntesis del papel fisiológico y morfológico de la oligodendroglía, aportando de esta manera, al conocimiento histofisiológico de la neuroglía 28 . Por otro lado, no todo fue ciencia, en la vida de Pio del Rio Hortega, ya que muchas tardes acudía al café “La Casa de Troya” en avenida de Mayo, propiedad de un español, también exiliado, en donde pasaba las tardes recordando su querida España y disfrutando de la compañía de sus conocidos. A este café en algunas ocasiones lo acompañaba su discípulo Moises Polak. Llegado el año 1943, fue nombrado Profesor Extraordinario de Embriología e Histología de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata y Doctor honoris causa de dicha Universidad, ambos hechos lo colmaron de una gran satisfacción. Dicha ceremonia se desarrolló en el aula Pasteur de la mencionada casa de estudios, en donde se le dedicó un auténtico homenaje de admiración. Durante ese año y el siguiente concurrió los días sábados para reunirse con los estudiantes, a quienes les dictaba un curso, así también se reunía con médicos a quienes les impartía un curso práctico sobre temas neurohistólogicos. Pio del Rio Hortega manifestaba un gran afecto por la Facultad platense, por lo que continúo colaborando con ella hasta sus últimos días. Durante 1943, considerado uno de los mejores años para Pio de Rio Hortega, continuó realizando trabajos y fueron
  49. 49. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 49 publicados la mayoría en la revista fundada por él y otros, en Archivos de la Sociedad Argentina de Anatomía Normal y Patológica, de la que fue miembro correspondiente extranjero desde 1933 y luego en 1943, fue nombrado miembro Honorario. Entre los trabajos publicados este año, figuran algunos de su propia autoría como los que dedicó a la revisión del método de carbonato argéntico, su técnica y aplicaciones en la histología normal y patológica 29 . Otros de sus trabajos hicieron referencia a la clasificación de las alteraciones del tejido nervio, en especial a las células nerviosas y células neurológicas 30,31 . También publicó “Contribuciones al conocimiento citológico de los oligodendrogliomas” 32 y estudio citológico de los neurofibormas de Recklinhausen 33 . Así mismo divulgó una serie de trabajos en coautoría con miembros de su equipo, uno de ellos con Polak y Prado denominado “Sincitio y diferenciación citoplasmática de los meningoexoteliomas” 34 y otro de ellos con Ojea y Zimman llamado “Investigaciones respecto a los cambios postmortem de la microglía en el conejo con eutanasia en estado normal” 35 . Continuando con el gran año para Pio del Rio Hortega, en septiembre de 1943, la Sociedad Argentina de Anatomía Normal y Patológica, realizó una ceremonia en su reconocimiento. Durante el acto, él trasmitió algunas palabras a los allí presentes y les dijo: “que ellos ignoraban y ojalá nunca supieran todo lo que él había sufrido por su separación forzosa con su patria, afectos y familia, pero que esa ceremonia reconforta y conmueve el haber hallado una segunda patria y familia espiritual” 36 . Finalmente, Pio del Rio Hortega comenzó con un deterioro de su salud, que le influyó de manera significativa en su desempeño científico, debido a una enfermedad que padecía de hace años. Llegando el año 1944, sabiendo de su delicada salud, le pidió a su íntimo amigo, el Dr. Avelino Gutiérrez, que le efectuara una biopsia. Del estudio histopatológico se encargó el propio Pio del Rio Hortega, quien vuelve a confirmar el diagnostico de carcinoma de vejiga que ya le había sido diagnosticado en 1940, en Londres, Inglaterra, probablemente relacionado al hábito tabáquico que Pio del Rio Hortega presentaba. Durante este tiempo comenzó a tener los signos y síntomas constitucionales del enfermo de cáncer; incluso se queja de fuertes dolores óseos en las extremidades que se llegaron a atribuir a un proceso reumático agudo. Durante ese año, realizó una serie de trabajos, entre ellos, “Contribución al conocimiento citológico de los tumores de nervio y quiasma óptico” 37 . También viajó a Montevideo, donde publicó otro de sus trabajos llamado Santiago Ramón y Cajal en homenaje a la conmemoración de los diez años de la muerte de quien en un momento fue su maestro. Durante su estadía en Montevideo, debió permanecer en cama y solo salió de ella para dictar su conferencia, esto demostraba su delicado estado de salud. A su regreso a Buenos Aires sus molestias se acentuaron. Durante 1945, la frágil salud de Pio del Rio Hortega quedó demostrada en el reducido número de publicaciones que realizó, entre ellas “Sobre las alteraciones fibrilares seniles de las células ependimarias y neurológicas” 38 . Su última publicación fue Nomenclatura y Clasificación de los
  50. 50. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 50 Tumores del Sistema Nervioso 39 , que consistía en un resumen de sus publicaciones anteriores, referidas a los tumores del sistema nervioso, ya que Pio del Rio Hortega realizó extensos trabajos referidos a las células tumorales del sistema nervioso y fue también una de sus más importantes contribuciones a la neuropatología. También realizó revisiones a modo de compendios en donde recopiló todas las alteraciones de las células del tejido nervioso, haciendo referencia a las neuronas, neuroglia, pero quedando incompleta y sin publicar la revisión dedicada a la microglía40 . Sus últimos días pasaron en el sanatorio del doctor y amigo Avelino Gutiérrez, del cual no volvería a salir. Durante esos días se quejaba de fuertes dolores y su mente comenzaba a dar signos de su grave estado. Falleció el 1 de junio de 1945 a las tres y quince de la madrugada a los 63 años en Buenos Aires. Inmediatamente, luego de su fallecimiento se le moldeó una mascarilla y su antiguo amigo y compatriota Profesor Pedro Ara 41 , (Catedrático de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Córdoba), lo embalsamó. Posteriormente sus restos fueron trasladados a la Academia Nacional de Medicina, donde quedaron expuestos hasta las dos de la tarde del día siguiente. Durante la ceremonia en la Academia Nacional de Medicina, el presidente de esa institución Dr. Marota presidió una comisión integrada, entre otros, por Bernardo Houssay, a quien se le encargó la tarea de dar un discurso en la ceremonia. Así también lo hizo la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, que entre sus representantes se encontraba Ramón Carrillo. La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de la Plata invitó tanto a alumnos como a profesores a participar y el profesor Max Miraben fue quien emitió el discurso en representación de dicha institución. También participaron la Sociedad de Anatomía Normal y Patológica y la Institución Cultural española, representadas por Eduardo de Robertis y Avelino Barrios respectivamente. Si bien la noticia de la muerte llagó a España, ningún representante de sociedades científicas de ese país, ni del pueblo español acudió a su funeral. Los restos de Pio del Rio Hortega fueron inhumados a las cuatro de la tarde, en el actual cementerio de la Chacharita (Capital Federal, Buenos Aires, Argentina), en donde los representantes de cada institución tuvieron lugar para unas palabra; finalmente se leyó una carta enviada por Eugeni Drake, representante latinoamericano del Consejo Británico de Londres, quien no pudo asistir, pero trasmitía sus condolencias y reiteraba su reconocimiento al gran científico. Los periódicos de Buenos Aires dedicaron amplias páginas referidas al sepelio de Pio del Rio Hortega. Contraria fue la reacción en los periódicos españoles como ABC de Madrid, en los que únicamente se dio a conocer que los diarios argentinos habían informado sobre el sepelio del catedrático español. Actualmente y desde octubre de 1986, sus restos descansan en el Panteón de Hombres Ilustres de Valladolid, España 42 . Pio del Rio Hortega dejó un gran legado en el mundo de la medicina, neurociencia, así como en el campo de la neuropatología y neurocirugía, contribuyendo considerablemente a la neuropatología de Argentina y Latinoamérica. Su sencillez, carácter tranquilo y su tímida personalidad lo dotaban de una gran predisposición
  51. 51. Sosa Exilio voluntario . Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013 51 para la enseñanza, cosa que sus alumnos apreciaban y disfrutaban, permitiéndoles relacionarse muy amistosamente con él. También la buena relación que mantenía con sus pares y su gran honestidad, quedó reflejada en la gran admiración que sus colegas tenían de él. Hemos presentado un pequeño resumen de la vida de Pio del Rio Hortega, en Argentina, así como también difundido parte de su obra en ese país a través de la recopilación de los excelentes preparados que realizó en el museo de Patología del Hospital Santa Lucía, debiendo considerarse el contenido de este museo de gran interés. .

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