Zahtjev za licenciranje takmičara pri Biciklističkom savezu BiH

1. UNION CYCLISTE INTERNATIONALE
BICIKLISTIČKI SAVEZ BOSNE I HERCEGOVINE
БИЦИКЛИСТИЧКИ САВЕЗ БОСНЕ И ХЕРЦЕГОВИНЕ
ZAHTJEV ZA REGISTRACIJU I IZDAVANJE LICENCE 2012.
Biciklistički Adresa
klub/organizacija tel/fax
E-mail
Ekipa / tim
Ime i prezime
Kategorija
Datum rođenja Mjesto rođenja JMBG Pol
funkcija Slika
M Ž
Ime majke i Organ
Datum isteka
Ime oca djevojačko Broj pasoša izdavanja
pasoša
prezime pasoša
Zabrana
Adresa Druge zemlje Neizmirene Mjesto pečata
Mjesto prebivališta dobijanja BS BiH
prebivališta boravka kazne 2011.
licence
Drugo Broj licence
Zemlja i adresa Klub/organizacij Br. licence
Državljanstvo državljanst 2012.
boravka u 2011 a u 2011 izdate u 2011
vo
Datum potpisa Osiguravajuće Rok važnosti
Ugovorni rok Broj polise UCI kod
Ugovora društvo polise
Svojeručni potpis: Datum podnošenja Telefon/mob
(za maljoletna lica potpis roditelja - staratelja) zahtjeva e-mail
1. Izjavljujem da ne znam ni za jednu činjenicu koja bi bila u suprotnosti sa Zahtjevom za izdavanje tražene licence.
Obavezujem se da ću lično vratiti svoju licencu ukoliko se pojavi činjenica koja bi značajno promijenila okolnosti koje su postojale u trenutku podnošenja Zahtjeva
za izdavanje licence.
Izjavljujem da nisam tražio-la licencu za istu godinu kod UCI ili neke druge Nacionalne federacije.
Sadašnji Zahtjev kao i korišćenje licence su pod mojom isključivom odgovornošću.
2. Obavezujem se na poštovanje Statuta i pravila UCI, njenih Kontinentalnih i Nacionalnih federacija i njihovih članica.
Potvrđujem da sam pročitao, ili da sam imao mogućnosti da se upoznam sa ovim Statutima i pravilima.
Učestvovaću na biciklističkim takmičenjima ili manifestacijama na sportski i korektan način. Poštovaću izrečene kazne i odazvaću se zahtjevima nadležnih organa
radi rješavanja sporova koji su predviđeni pravilima. Prihvatam Arbitražni sportski sud (ASS) kao jedinu nadležnu apelacionu instancu u ovakvim slučajevima, a po
odredbama koje su predviđene pravilnikom. Prihvatam da se ASS izjasni kao poslednja instanca i da njegove odluke budu konačne i bez prava žalbe.
U slučaju eventualnih sporova sa UCI prihvatam isključivo nadležnost suda UCI.
3. Prihvatam da se podvrgnem i budem obavezan pravilnikom UCI za antidoping, klauzulama Svjetskog antidoping kodeksa i njegovih međunarodnih
standarda na koje se poziva pravilnik UCI za antidoping, kao i antidoping pravilnicima drugih nadležnih instanci u onoj mjeri u kojoj su oni usklađeni sa pravilnikom
UCI i Svjetskim antidoping kodeksom.
Prihvatam da rezultati analize budu objavljeni javno i u cjelosti saopšteni mom Klubu ili Ekipi, maseru i ljekaru.
Prihvatam da svi uzeti uzorci urina postanu vlasništvo UCI koja ih može dati na analizu, naročito u cilju ispitivanja i informisanja u vezi zaštite zdravlja.
Prihvatam da moj ljekar ili ljekar mog Kluba ili Ekipe, saopšti UCI na njihov zahtjev listu uzetih medikamenata i primljenih terapija prije određenog takmičenja ili
manifestacije.
4. Prihvatam odredbe koje se odnose na test krvi i prihvatam da se podvrgnem uzimanju krvi.
5. Prihvatam da se mogu javno publikovati i nesmetano koristiti sve moje fotografije i video materijal koji se pribavi po bilo kom osnovu sa svih takmičenja i
aktivnosti u okviru Biciklističkog saveza Bosne i Hercegovine.
PODNOSILAC ZAHTJEVA M.P. OVLAŠĆENO LICE KLUBA - ORGANIZACIJE
____________________________________________ ______________________________________________________