Hand-out voor deel IV van de publicatie "Het stelsel van crisisbeheersing; de crisisbesluitvorming ontleed" van Herman van Hijum en Roy Johannink, juni 2017.

1. CORRIGENDUM BIJLAGE IV (PAGINA 66 - 69)
In elke organisatiesluimerenfoutendie zichtbaarwordenonderbepaalde omstandighedenen
die kunnenleidentotondermaatshandelen.Hetdoel vanverbetermanagementisom - op
basisvan hetidentificeren, analyserenenbeoordelenvandie (latente) systeemfouten - de
verbeterstrategieenverbeteraanpakte bepalenenopbasisdaarvanhetverbeterwerkte
verdelenenuitte voeren. Zie processtructuurverbetermanagementoppagina41.
De (latente)systeemfoutenc.q.basisrisicofactorenzijnhieronderbeschreven(Bron:
Groeneweg,J.Controlling thecontrollable, DSWOPressLeiden,1998):
Overzichtvan basisrisicofactoren
1. Ontwerp (OW):
De kwaliteit van het (ergonomisch) ontwerp van materieelen middelen.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Moeilijkhedenommaterieelenmiddelente gebruiken;
 Noodzaakvoorlange trainingenenopleidingen;
 Slechte bereikbaarheidof beschikbaarheidvanmaterieel enmiddelen;
 Onlogische lay-out;
 Veel onderhoudenshut-downs.
2. Materieel en Middelen(MM):
De staat,verwachtelevensduur,beschikbaarheid en gebruikvan materieel en middelen.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Ontbrekenof nietbeschikbaarzijnvanmaterieel en middelen;
 Defectmaterieel/middelen;
 Oneigenlijkgebruikvanmaterieel enmiddelen;
 Improvisatie;gebruikenvanmaterieel/middelenwaarvoorhetnietisbedoeld.
3. Operationeleprocedures (OP):
De kwaliteit en effectiviteit van bedrijfsprocedures(plannen, richtlijnen,instructies,
handleidingen,etc.) in termen van bruikbaarheid,beschikbaarheid en begrijpelijkheid.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Dubbelzinnige,nietcomplete,onbegrijpelijke,nietcorrecte of gedateerde procedures;
 Slechttoegankelijke procedures;
 Te veel procedures;
 Actorennietgeïnformeerdoverprocedures,waardoorgeenopvolging.
4. Omgevingsfactoren(OF):
Externeomstandigheden diedekansen op hetmaken van fouten vergroten (extreemweer,
lawaai,etc.) maarookmotivatie en werkdruk/stress.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Onoplettendheid,verstoorde perceptie vanwaterom je heengebeurt;
 Gebrekaan of overmotivatie;
 Nietinstaat zijntakennaar behorenuitte voeren;
 Verkeerdinschattenvanrisico’s.

2. 5. Orde en Netheid (ON):
Orde en netheid op en van de werkplek,waaronderdebeschikbaarheid van faciliteiten voor
opruimen en schoonhouden en verwijderen van afval.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Materieel enmiddelenwordenverkeerd(of helemaalniet)opgeborgenof zijnonvindbaar;
 Afval nietopjuiste wijzeverzameldof verwijderd;
 Smerigmaterieelof middelen.
6. Trainingen Opleiding (TO):
De kwaliteit van de training, opleiding en/of instructie(bv.briefing) aan actoren die dit
daadwerkelijknodig hebben.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Actorenzijnnietinstaathun takennaar behorenuitte voeren;
 Overmatige instructie ensupervisie noodzakelijk;
 Toenemendeaantallenactorennodigvoorwerkzaamheden;
 Ongecontroleerdeeigeninitiatievenbuiteneigencompetentiesfeer;
 Valsgevoel vanvakkennis(‘wefix it’mentaliteit).
7. (Tegenstrijdige) Doelstellingen(DS):
De mate waarin actoren moeten kiezen tussen de optimalewerkwijzeconformderegels aan de
ene kanten de drukvan hetbehalen van bepaaldeprestatiesaan de anderekant. Denkaan de
afweging tussen hetbelang van veiligheid en politieke of economischebelangen.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Onduidelijkheidoverdoelstellingenvanactoren;
 Het achterhoudenvaninformatie dooractoren;
 Negerenof versoepelenvanprocedures dooractoren;
 Actorenonder(tijds)drukzetten;
8. Communicatie(CO)
De kwaliteit, beschikbaarheid en bereikbaarheid van informatie- en communicatielijnen tussen
overheden,(vitale) bedrijven,maatschappelijkeorganisatiesen burgers;wieinformeertwie?
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Nietbegrijpenof verkeerdinterpreterenvaninformatie;
 Verkeerdhandelen:of opverkeerdetijd,of opverkeerde plaats;
 Verliesvaninformatie;nietwordengeïnformeerdof zelf informeren;
 Onwetendheidoverwie geïnformeerdmoetworden;
 Nietwetenwaarinformatiebeschikbaaris.
9. Organisatie(OR):
De kwaliteit van de proces- (sturen,uitvoeren en ondersteunen)en organisatiestructuur
(organiek,functioneelen personeel);wiedoetwat,voorwie?
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Te lange hiërarchische lijnen,nietadequaatkunnenreagerenopsnelle veranderingen;
 Verkeerdeactorenopde verkeerde plaats;
 Oneigenlijkgebruikvancapaciteiten(mensen,middelenenmethoden);
 Nietnemenof uitstellenvanbeslissingen,kennenennemenvanverantwoordelijkheid;
 Wel verantwoordelijkzijn,maarnietaansprakelijkwordengesteld;
 Gebrekaan controle doormanagement.

3. 10. Onderhoud(OH):
De kwaliteit en effectiviteit van onderhoudsproceduresdieookwerkelijkgekend en gebruikt
worden.Het onderhoudsmanagementrichtzich met nameop de BRF’s:OF,OP, MMen CO.
Nietlimitatieve indicatorenvoordeze basisrisicofactorzijn:
 Slechtfunctionerendof defectmaterieel/middelen;
 Verkorte levensduurdoorbijv.overmatige slijtage;
 Ongeplandonderhoud,gebruikvan‘tijdelijke oplossingen’;
 Materieel/middelenniet(meer) te gebruikenopwijze waarvoorhetbedoeldis.
11. Defenses (DF)
De kwaliteiteneffectiviteit vanmaatregelendie wordengenomenc.q.middelendie worden
gebruiktom(latente) fouteninhetsysteemte beheersen.
Deze basisrisicofactorwordtmeestal paskritieknadateenoperationeleverstoringheeft
plaatsgevondendie isveroorzaaktdoorde andere basisrisicofactoren.Komtvaakvoorin
combinatie metde basisrisicofactoren1,2, 3 en 6. Nietlimitatieveindicatorenvoorde
basisrisicofactor‘defenses’zijn:
 Onvoldoende beheersingvande consequentiesvande operationeleverstoring;
 Onnodighoge impactop(vitale) belangen;
 Niet(kunnen)waarnemenvanmogelijke gevaren/calamiteiten;
 Onvoldoende indicatieoverplaatsenaardincident waardoorkostbare tijdverlorengaat;
 Escalatie vanincidenteneninadequateresponsopalertering/alarmering.