Formulir ini digunakan untuk mengevaluasi pencapaian kinerja dan realisasi anggaran rencana kerja tahunan perangkat daerah kabupaten/kota. Terdapat informasi mengenai indikator kinerja, target, dan capaian program/kegiatan perangkat daerah berdasarkan renstra. Juga tercantum faktor-faktor yang mendukung dan menghambat pencapaian kinerja serta tindak lanjut yang dibutuhkan.