1. בל/ 084 המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
תביעה לקצבת זקנה
כולל תביעה להשלמת הכנסה
חובה לצר לטופס זה
במקרה של הפסקה או צמצו בהיק עבודה - יש לצר על כ אישור מעביד.
אישורי על הכנסה מהשכרת נכס )חוזה שכירות( ועל הכנסות מריבית או דיווידנד )א יש(.
א הינ שכיר: אישורי על הכנסות מעבודה )תלושי שכר( או אישורי מעביד מכל תקופת עיסוק ובפרט
מהשנתיי האחרונות.
כיצד יש להגיש את התביעה
עלי לצר אישורי נוספי בהתא לנדרש בטופס התביעה.
את טופס התביעה יש לשלוח או להביא אל סני המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקו מגורי .
לשאלות ובירורי יש לפנות לטלפו 0506* או 5432188-40.
לידיעת - על פי חוק, לא תשול הקצבה לתקופה העולה על 21 חודשי למפרע )לאחור( מיו
הגשתה.
לידיעת - יתכ שקיימת זכאות לקצבת שארי – יש למלא בנוס טופס בל 014 – תביעה לקצבת
שאירי .
לפרטי נוספי אפשר להיעזר באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי .www.btl.gov.il
ביטוח במדינות אחרות
א היית מבוטח בביטוח סוציאלי באחת מהמדינות הבאות: אוסטריה, אורוגוואי, אנגליה, בלגיה,
גרמניה, דנמרק , הולנד, נורבגיה, פינלנד, צרפת, צ'כיה, שווי , שוודיה, באפשרות לבקש בחינת
זכאות לגמלה על פי אמנות לביטחו סוציאלי, עליה חתמה מדינת ישראל.
לש כ נא לפנות בכתב לאג קשרי חו , המוסד לביטוח לאומי, המשרד הראשי, שדרות ויצמ , ירושלי
90919, בציו ש המדינה בה היית מבוטח.
חובה לחתו על טופס התביעה
טופס זה מנוסח בלשו זכר א פונה לנשי וגברי כאחד
בל/ 084 )9002.21(
2. עמוד 1 מתו 7
לשימוש
המוסד לביטוח לאומי
פנימי מינהל הגמלאות
מס' זהות / דרכו חותמת קבלה
בלבד
סוג תביעה לקצבת זקנה
המסמ דפי )סריקה(
כולל תביעה להשלמת הכנסה
פרטי התובע
1
מספר זהות ש פרטי ש משפחה
ס"ב
תארי עליה מי תארי לידה
נקבה זכר
יו חודש שנה יו חודש שנה
נא מלא )רווק/ה, נשוי/אה, אלמ /ה, גרוש/ה, פרוד/ה, ידוע/ה בציבור, עגונה(, החל מגיל 81 או מתארי העלייה
מתארי מצב משפחתי מתארי מצב משפחתי מתארי מצב משפחתי מצב משפחתי
רביעי שלישי שני ראשו
רווק/ה
כתובת )הרשומה במשרד הפני (
מיקוד יישוב דירה כניסה מס' בית רחוב / תא דואר
דואר אלקטרוני טלפו נייד טלפו קווי
0 0
אני מאשר קבלת הודעות SMS
מע למכתבי )א שונה מהכתובת המפורטת למעלה(
מיקוד יישוב דירה כניסה מס' בית רחוב / תא דואר
פרטי הילדי מגיל 81 עד גיל 22
2
למוסד לביטוח לאומי מידע על ילדי עד גיל 81 הרשומי במשרד הפני ולכ איננו מבקשי פרטי עליה
איתי וע ב /בת זוגי א כ , ע מי מתגוררי הילדי ? הא יש ל ילדי עד גיל 22?
איתי בלבד כ
ע ב /בת זוגי בנפרד / גרוש/ה - בלבד לא
נא מלא בטבלה הבאה את פרטי הילדי מגיל 81 עד גיל 22:
הילד גר בעבור ילד מעל
איתי גיל 81: תארי לידה ש הילד מספר זהות
)כ /לא( הא לומד/
בשירות*/ אחר ש משפחה ש פרטי
ס"ב 1.
יו חודש שנה
ס"ב 2.
יו חודש שנה
פרטי על ילדי נוספי רשו בד נפרד
* שירות בצה"ל / קד"צ / עתודה /
שירות לאומי / שירות בהתנדבות
יש לצר אישורי רק א לומד, בהתנדבות בשירות לאומי, עתודה או קד"צ
אי מילוי סעי זה ימנע בחינת זכאות לתוספת לגמלה בעבור ילדי
בל/ 084 )9002.21(
3. עמוד 2 מתו 7
פרטי הכנסות לאחר גיל פרישה )גיל פרישה הינו הגיל בו הינ זכאי לקצבת זקנה(
3
שי לב: יש למלא את הפרטי על כל הכנסותי מהמקורות המפורטי , נכו למועד הגשת התביעה
סכו הכנסה חודשי יש X X אי מקור הכנסה
עבודה )שכר, תמלוגי ...(
הכנסות מהשכרת נכס
ריבית מחסכונות* או דיווידנד ממניות
)ברוטו( לחודש יש למלא את הסכו הכולל של הכנסות מהשכרת נכס, ריבית או דיווידנד העולה על 000,8 *
יש לצר אישורי על עבודה והכנסות מהשכרת נכס )חוזה שכירות(, ריבית או דיווידנד.
אי מילוי סעי זה במלואו יביא לעיכוב בטיפול בתביעה וא לדחייתה
תקופת עבודה ועיסוק
נשי מתבקשות למלא תקופות עבודה ועיסוק החל מגיל 81 ועד למועד הגשת התביעה, ובפרט מהשנתיי האחרונות.
4
גברי מתבקשי למלא תקופות עבודה ועיסוק רק מהשנתיי האחרונות.
כל תקופת עיסוק עשויה להגדיל את קצבת
קרבה למעביד מקו עבודה סוג עיסוק התקופה
)ב /ת הזוג, אח/ות, )על שכיר לציי את ש המעביד והעסק, )שכיר / עצמאי(
עד תארי מתארי
ב /ת, הורה( עצמאי רק את ש העסק(
1.
2.
3.
4.
5.
6.
א אי מספיק מקו , נא לרשו את הפרטי בד נפרד
על שכיר לצר אישור מעביד או תלושי שכר על כל תקופה שדווחה על ידו.
אישור מעביד אחרו 5
המתנהל בסני מספר תיק ניכויי ש המעביד
הנני מאשר כי:
מספר זהות ש העובד )פרטי( ש העובד )משפחה(
ס"ב
לא - מצ"ב פירוט תקופת עבודה כ עבד אצלנו מ- _______________ ברציפות
הפסיק לעבוד אצלנו לחלוטי מ-___________________
ממשי לעבוד אצלנו ושכרו החודשי ברוטו _____________________
כ , סוג הקרבה _____________________ לא קיימת קירבה משפחתית בי העובד והמעביד
מספר טלפו כתובת המעביד
0
_____________ חתימה וחותמת המעביד ______________ ש החות _______ תארי
בל/ 084 )9002.21(
4. עמוד 3 מתו 7
עבודה ועיסוק לאחר גיל פרישה
6
אני ממשי לעבוד בהיק מלא
הפסקתי / אפסיק לעבוד מתארי *
לחודש והכנסתי ברוטו תהיה _________ אצמצ את היק עבודתי מתארי *
* יש לצר אישור מעביד במקרה של הפסקה או צימצו היק העבודה.
פרטי על שהות בחו"ל
יש לציי רק תקופות העולות על 5 שני מיו 4591.4.1 או מיו העלייה
7
מטרת השהות )יש לציי באיזו מדינה( עד תארי מתארי
1.
2.
פרטי ב /בת הזוג 8
גר איתי תארי לידה מי מספר זהות
ס"ב
כ זכר
לא יו חודש שנה נקבה
תארי עלייה ש משפחה ש פרטי
יו חודש שנה
כתובת ב /ת הזוג - למלא רק א הכתובת שונה מכתובת
מיקוד יישוב דירה כניסה מס' בית רחוב / תא דואר
הכנסות ב /ת הזוג
9
יש למלא רק א ב הזוג צעיר מגיל 07 או בת הזוג צעירה מגיל 76
אי מילוי סעי זה לא יאפשר בחינת מת תוספות קצבה בעד ב /ת הזוג
סכו הכנסה חודשי יש X X אי מקור הכנסה
עבודה )שכר, תמלוגי ...(
פנסיה בישראל
פנסיה ו/או רנטה מחו"ל
הכנסות מהשכרת נכס
ריבית מחסכונות* או דיווידנד ממניות
יש לצר אישורי על כל מקור הכנסה
בל/ 084 )9002.21(
5. עמוד 4 מתו 7
חבר קיבו או מושב שיתופי
01
חבר קיבו מתארי __________________________ ש החבר ______________________________________
ל ________________ שעות שבועיות צמצ עבודתו בתארי ______________________________
_____________________ חותמת הקיבו / המושב השיתופי
יש לצר אישורי בדברי סידורי העבודה של הקיבו מהחודשיי האחרוני
פרטי חשבו הבנק של התובע
11
אני מבקש שהקצבה תשול לי בחשבו :
סוג קרבה לתובע שמות בעלי החשבו
מספר חשבו מס' סני ש הסני / כתובתו ש הבנק
החשבו מתנהל על ש הקיבו / המושב השיתופי
אני השות לחשבו הבנק של ת.ז. __________________ ש _______________ מתחייב להשתמש
בכספי התביעה שיופקו לחשבו , בעבור מקבל התביעה.
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפי לחשבו הבנק ו/או מיופי הכוח בחשבו ,
ולדאוג להחתימ על טופס עדכו חשבו . אני מסכי שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו,
את פרטי השותפי ומיופי הכוח, בי במהל תקופת הזכאות ובי לאחריה.
אני מסכי שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומי מתו חשבוני, א המוסד יפקיד
לחשבו תשלו אשר כולו או חלקו שול בטעות, או שלא כדי , וכ שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי
התשלומי .
______________________________ ________________________ ____________________
חתימת/חתימות השותפי לחשבו חתימת התובע תארי
הצהרה
21
אני החתו מטה מצהיר בזה כי כל הפרטי שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה ה נכוני ומלאי .
ידוע לי שמסירת פרטי לא נכוני או העלמת נתוני ה עבירה על החוק וכי אד אשר גור במרמה או ביודעי למת
קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטי שיש לה חשיבות לעניי , דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטי שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על
יצירת חוב, ועל כ אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתו 03 יו .
כמו כ אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשי .
______________________ חתימת התובע תארי _____________ ש החות _________________
בל/ 084 )9002.21(
6. עמוד 5 מתו 7
פרטי החות על התביעה עבור אד אחר 31
תעודת זהות ש פרטי ש משפחה
ס"ב
מיקוד יישוב דירה כניסה מס' בית רחוב / תא דואר
דואר אלקטרוני טלפו נייד טלפו קווי
0 0
אני מאשר קבלת הודעות SMS
** סיבת הגשת התביעה על ידו ** _______________________________________ * יחס קרבה * _____________
* א יחס הקרבה אינו מדרגה ראשונה, יש לצר כתב מינוי מביטוח לאומי
** יש לצר אישור רפואי או צו בית משפט
בל/ 084 )9002.21(
7. עמוד 6 מתו 7
לשימוש
פנימי
המוסד לביטוח לאומי
מס' זהות / דרכו חותמת קבלה מינהל הגמלאות
בלבד
סוג
המסמ דפי )סריקה( תביעה לקצבת זקנה
כולל תביעה להשלמת הכנסה
נספח זכאות להשלמת הכנסה )אי חובה למלא נספח זה (
מספר זהות ש פרטי ש משפחה
ס"ב
)אי חובה למלא ד זה(
א הכנסותי נמוכות והנ מעוניי שנבח את זכאות להשלמת הכנסה כתוספת לקצבת הזקנה,
נא מלא טופס זה.
חובה לצר לנספח זה דפי חשבו עובר ושב בעבור שלושת החודשי האחרוני ואישור על ריכוז תיק השקעות
מכל הבנקי בה מנוהלי חשבונותיי .
פרטי על הו של התובע/ת ו/או ב /ת הזוג I
שי לב:
1. יש למלא סכו בש"ח.
2. א לא קיי הו - חובה לסמ .X
הו בבעלות ב /בת זוג התובע/ת הו בבעלות התובע/ת
פקדונות ותוכניות חסכו
אגרות חוב וניירת חוב
גמלה ממשרד הקליטה / הסוכנות
פנסיה / רנטה מחו"ל
תגמולי ממשרד הבטחו / האוצר
פרטי על נכסי התובע/ת ו/או ב /ת הזוג II
שי לב:
1. יש לפרט נכסי )רכוש והו ( שהיו ברשות המבקש/ת ו/או ב /בת הזוג ב- 5 השני האחרונות.
2. א לא קיי נכס - חובה לסמ .X
א נמסר ללא תמורה ציי א נמכר, ציי את מועד
פרטי על הרכוש סוג הרכוש או ההו
את מועד המסירה המכירה
כתובת: _______________________ 1.
גוש/חלקה: ____________________ בתי ודירות
)פרט לדירת מגורי
יו חודש שנה יו חודש שנה בבעלותי: כ / לא ולדיור מוג (
שאני שוכר: כ / לא
קרקע עירונית, קרקע 2.
מיקו : _______________________ חקלאית ומשק חקלאי
גוש/חלקה: ____________________ )משק חי, פרדס, פלחה
יו חודש שנה יו חודש שנה וכו'(
עסק ושותפות בעסק 3.
יש / אי )בית חרושת, בית
יו חודש שנה יו חודש שנה מלאכה, חנות וכו'(
בבעלותי או בשימושי: כ / לא 4.
רכב ניידות: כ / לא רכב
יו חודש שנה יו חודש שנה לצור טיפול רפואי: כ / לא
בל/ 084 )9002.21(
8. עמוד 7 מתו 7
פרטי אחרי III
אני חייב בתשלו דמי מזונות על פי פסק די , בסכו חודשי של __________________
נפסקו לזכאותי דמי מזונות, בסכו חודשי של ___________________
אמצעי קיו IV
אי ל הכנסות, ציי את מקורות הקיו של : א
___________________________________________________________________________________ 1.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 2.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 3.
___________________________________________________________________________________
__________________________ תארי ___________________ ש החות __________________ חתימת התובע
בל/ 084 )9002.21(
