1. ‫בל/ 0051‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫אבטלה‬
‫תביעה לדמי אבטלה‬
‫חובה לצרף לטופס זה‬
‫‪ ‬מכתב על הפסקת עבודה מהמעסיק המציין את סיבת הפסקת העבודה (כגון פיטורין, התפטרות, יציאה‬
‫לחל"ת, פנסיה וכד') ותאריך ההפסקה.‬
‫‪ ‬אישור המעסיק על תקופת העסקה ועל השכר (עמ' 6-5 בטופס זה, ניתן לקבל טופס נפרד בל/4151), או‬
‫תלושי שכר של 81 חודשי עבודה אחרונים, בהם מצוין מספר ימי העבודה.‬
‫‪ ‬מי שנמצא בהכשרה מקצועית:‬
‫אישור מאת לשכת שירות התעסוקה על הפנייה לקורס (טופס ש"ת - 22).‬
‫כיצד יש להגיש את התביעה‬
‫עליך לצרף אישורים נוספים בהתאם לנדרש בטופס התביעה.‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ניתן להגיש תביעה עם מסמכים נלווים גם באמצעות פקס, ואין חובה להגיש מסמכים מקוריים. עם‬
‫זאת המוסד יהיה רשאי לדרוש הצגת מסמך מקורי, אם הצילום או הפקס שהתקבל אינו ברור, או מכל‬
‫סיבה אחרת, לפי שיקול דעתו של פקיד התביעות.‬
‫‪ ‬לתשומת לבך: הפקיד המטפל רשאי, על פי שיקול דעתו, לדרוש גם תלושי שכר או אישור מעסיק,‬
‫במקרים בהם חסרים במסמכים שהוגשו נתונים חיוניים להשלמת הטיפול בתביעה.‬
‫‪ ‬חובה להירשם בלשכת שירות התעסוקה בסמוך להפסקת העבודה. ללא רישום בלשכה תביעתך תדחה.‬
‫‪ ‬את טופס התביעה יש לשלוח או להביא אל סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך.‬
‫לשאלות ובירורים יש לפנות לטלפון 0506* או 5432188-40.‬
‫‪ ‬לידיעתך - על פי חוק לא תשולם הקצבה לתקופה העולה על 21 חודשים למפרע (לאחור) מיום‬
‫הגשתה.‬
‫‪ ‬לפרטים נוספים אפשר להיעזר באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬
‫חובה לחתום על טופס התביעה‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

2. ‫עמוד 1 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫לשימוש‬
‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מס' זהות / דרכון‬ ‫חותמת קבלה‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫אבטלה‬
‫0 0‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫(סריקה)‬
‫תביעה לדמי אבטלה‬
‫פרטי התובע‬
‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫שם משפחה‬
‫1‬
‫ס"ב‬
‫מובטלת בהריון – תאריך לידה משוער‬ ‫תאריך לידה‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫באחזקת מי הילדים?‬ ‫מספר ילדים בגיל 81- 42‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מין‬
‫נשוי/אה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רווק/ה ‪ ‬אלמן/ה‬ ‫‪‬‬
‫זכר‬
‫‪ ‬גרוש/ה ‪ ‬ידוע/ה בציבור‬ ‫‪ ‬נקבה‬
‫נא לצרף אישור‬ ‫תאריך שחרור / סיום לימודים _________‬ ‫ילד / חייל / שירות לאומי / תלמיד: ת.ז. _____________‬
‫נא לצרף אישור‬ ‫תאריך שחרור / סיום לימודים _________‬ ‫ילד / חייל / שירות לאומי / תלמיד: ת.ז. _____________‬
‫נא לצרף אישור‬ ‫תאריך שחרור / סיום לימודים _________‬ ‫ילד / חייל / שירות לאומי / תלמיד: ת.ז. _____________‬
‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬
‫0‬ ‫0‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬ ‫2‬
‫סוג החשבון‬ ‫שמות בעלי החשבון‬
‫קיבוץ‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרטי‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬
‫מספר החשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף / כתובתו‬ ‫שם הבנק‬
‫פרטים על תקופת האבטלה (ללא רישום בלשכת שירות התעסוקה, תביעתך תדחה)‬ ‫3‬
‫אם חלף חודש ומעלה ממועד הפסקת עבודתך ועד למועד התייצבותך‬ ‫יש לרשום את החודש הראשון בו התייצבת‬
‫לראשונה כדורש עבודה בלשכה – יש לרשום במה עסקת אחרי הפסקת‬ ‫בלשכת שירות התעסוקה ובגינו אתה דורש דמי‬
‫העבודה‬ ‫אבטלה‬
‫___________________________________________________‬ ‫4‬
‫פרטים על תקופת האבטלה (ללא רישום בלשכת שירות התעסוקה, תביעתך תדחה)‬
‫___________________________________________________‬
‫במה את/ה שנהת מאז שהפכת למובטל/ת? (ציין עיסוקים כגון לימודים, סיוע בעסק השייך לבני משפחה או ידידים, עבודה או‬
‫חודש‬ ‫עוסק/‬
‫משלח יד שאינם מניבים הכנסה, פעולות התנדבות וכו'). אם אתה לומד ציין היכן ואת נושא הלימודים.‬
‫במה אתה עוסק מאז שהפכת למובטל? (ציין עיסוקים כגון לימודים, סיוע בעסק השייך לבני משפחה או ידידים, עבודה או משלח יד‬
‫__________________________ ________________________________________________________________‬
‫שאינם מניבים הכנסה, פעולות התנדבות וכו'). אם אתה לומד, ציין היכן ואת נושא הלימודים.‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________ ______________________________________________‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

3. ‫עמוד 2 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫אם טרם מלאו לך 02 שנה (סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה והשלם כנדרש)‬
‫4‬
‫9‬
‫פטור משירות ביטחון * צרף אישור או תעודה‬ ‫‪‬‬ ‫בדחיית שירות‬ ‫‪‬‬ ‫1. אני חייל משוחרר‬ ‫‪‬‬
‫2. שירתי שירות לאומי מתאריך _________________ עד תאריך _________________‬ ‫‪‬‬
‫ילד/ים‬ ‫‪‬‬ ‫אח/ים‬ ‫‪‬‬ ‫הורה/ים‬ ‫‪‬‬ ‫3. אני מפרנס יחיד של משפחתי הכוללת:‬ ‫9 ‪‬‬
‫4. יש לי ילד ועיקר פרנסתו עלי‬ ‫‪‬‬
‫5. הכנסת בן/בת זוג ______________ * צרף תלוש שכר‬ ‫‪‬‬
‫פרטים על בן/בת הזוג‬
‫5‬
‫שם מקום העבודה‬ ‫הכנסה חודשית ברוטו (₪) - יש לצרף תלוש שכר אחרון‬ ‫בן/בת זוג עובד/ת:‬
‫כן, פרט:‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא‬
‫פרטים על שירות צבאי / לאומי ב- 63 החודשים שקדמו לאבטלה‬ ‫6‬
‫תאריך סיום שירות קבע‬ ‫תאריך סיום שירות חובה / לאומי‬ ‫תאריך תחילת שירות חובה / לאומי‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫פרטים על השכלה, מקצוע ותעסוקה (סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה או ענה כנדרש)‬
‫7‬
‫(מידע לצרכים סטטיסטיים בלבד)‬
‫סוג בית ספר אחרון שבו למדת‬
‫(אח) ‪ ‬אחר, פרט __________________________‬
‫(אק) ‪( ‬סמן‬ ‫‪ ‬לא על השכלה,‬
‫(לל) פרטיםלמדתי כלל בבימקצוע ותעסוקהאקדמי ‪ V‬במשבצת המתאימה או ענה כנדרש)‬
‫"ס‬
‫8‬
‫(עת) *מידע תיכוני לא סטטיסטיים (תכ) ‪ ‬תיכון עיוני‬
‫בלבד.‬ ‫‪ ‬על לצרכים אקדמי‬
‫תיכון מקצועי‬ ‫‪‬‬ ‫(תט)‬ ‫יסודי‬ ‫(עמ) ‪‬‬
‫מקצוע עיקרי‬ ‫סה"כ שנות לימוד (כולל אוניברסיטה, לא כולל קורסים)‬
‫(בס) ‪‬‬
‫לימודים בבית ספר על יסודי או גבוה‬ ‫כיצד רכשת את המקצוע העיקרי?‬
‫(המ) ‪ ‬קורס אזרחי להכשרה מקצועית‬
‫(עב) ‪ ‬הכשרה תוך כדי עבודה מעשית‬
‫(צב) ‪ ‬קורס צבאי‬
‫(אח) ‪ ‬אחר, פרט ________________‬
‫סה"כ שנות עבודה בכל המקומות בהם עבדת: ________________________‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

4. ‫עמוד 3 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫פרטים על מקומות העבודה האחרונים‬
‫8‬
‫מעסיק קודם (לפני האחרון)‬ ‫מעסיק אחרון‬ ‫הפרטים‬
‫שם מקום העבודה‬
‫מס'‬ ‫מס'‬ ‫8‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫רחוב / תא דואר‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫בית‬ ‫בית‬
‫כתובת מקום העבודה‬
‫תחום עיסוק עיקרי של מקום‬
‫העבודה (כגון: בי"ס יסודי,‬
‫מפעל מזון, משטרה וכדומה)‬
‫סוג עבודה/תפקיד שמילאת‬
‫(כגון: מורה, פועל בלתי מקצועי,‬
‫מלטש יהלומים וכדומה)‬
‫עד- _____________‬ ‫מ- ____________‬ ‫עד- _____________‬ ‫מ- ___________‬
‫סה"כ:‬ ‫סה"כ:‬ ‫תקופת העבודה‬
‫שנים‬ ‫חודשים‬ ‫שנים‬ ‫חודשים‬
‫% _________‬ ‫% _________‬ ‫חלקיות המשרה באחוזים‬
‫האם הנך נמנה עם אחד‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫מבעלי העסק/החברה?‬
‫האם הנך מוגדר במס הכנסה‬
‫כבעל שליטה בחברת מעטים‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫(ע"פ סעיף 23 לפקודת מס‬
‫הכנסה)?‬
‫האם יש קרבה משפחתית‬
‫‪ ‬כן, מסוג _____________‬ ‫‪ ‬כן, מסוג _____________ ‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫בינך ובין מעסיקך?‬
‫הסיבה להפסקת העבודה‬
‫___________‬ ‫___________ ‪ ‬פיטורין, מתאריך‬ ‫‪ ‬פיטורין, מתאריך‬ ‫(סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה‬
‫והשלם כנדרש)‬
‫___________‬ ‫‪ ‬חופשה ללא תשלום מ-‬ ‫___________‬ ‫‪ ‬חופשה ללא תשלום מ-‬
‫___________‬ ‫עד-‬ ‫___________‬ ‫עד-‬
‫‪ ‬סיום עבודה עונתית מתאריך ___________‬ ‫‪ ‬סיום עבודה עונתית מתאריך ___________‬ ‫הערה חשובה!‬
‫אם יש הצדקה להפסקת‬
‫___________‬ ‫‪ ‬התפטרות מתאריך‬ ‫___________‬ ‫‪ ‬התפטרות מתאריך‬
‫העבודה, נא צרף אישורים‬
‫הסיבה __________________________‬ ‫הסיבה __________________________‬ ‫מתאימים.‬
‫___________‬ ‫‪ ‬השעיה מהעבודה מתאריך‬ ‫___________‬ ‫‪ ‬השעיה מהעבודה מתאריך‬
‫‪ ‬פרישה לפנסיה מרצון מתאריך __________‬ ‫‪ ‬פרישה לפנסיה מרצון מתאריך __________‬
‫הערה חשובה!‬
‫‪ ‬פרישה לפנסיה ביוזמת המעסיק מ- _______‬ ‫‪ ‬פרישה לפנסיה ביוזמת המעסיק מ- _______‬ ‫אם יש הצדקה להפסקת‬
‫העבודה, נא צרף‬
‫האם קיבלת ממעסיקך‬
‫אישורים מתאימים.‬
‫‪ ‬כן מ- ________ עד _______‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן מ- ________ עד _______‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫תשלום בשל אי מתן הודעה‬
‫מוקדמת‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

5. ‫עמוד 4 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫פרטים על הכנסות בתקופת האבטלה (סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה והשלם כנדרש)‬ ‫9‬
‫הגשת תביעות אחרות למוסד לביטוח לאומי‬
‫לנכה - האם הגשת תביעה לנכות כללית?‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן, בתאריך __________________________‬ ‫‪ ‬לא‬
‫פרטים על הכנסות בתקופת האבטלה (סמן ‪ V‬במשבצת המתאימה)‬
‫למובטל מעל גיל 06 - האם הגשת תביעה לקצבת זקנה?‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬כן, בתאריך __________________________‬ ‫‪ ‬לא‬
‫הכנסות בתקופת האבטלה – סמן להלן את ההכנסות (אם יש לך כאלה):‬
‫‪ ‬קצבת פרישה/פנסיה/גמול פרישה‬
‫יש להגיש תלוש פנסיה רק של החודש הראשון בעדו אתה תובע דמי אבטלה‬
‫‪ ‬כעצמאי – סוג העסק ______________________________________________________________________‬
‫‪ ‬כשכיר – שם המעסיק _______________________________________ ______________________________‬
‫יש להגיש תלוש שכר בכל חודש במשך כל תקופת קבלת דמי האבטלה.‬
‫‪ ‬אין לי הכנסות מכל אחד מהמקומות הרשומים לעיל‬
‫פרטים עבור נבחנים בעריכת דין וראיית חשבון (אם הינך נבחן, נא מלא סעיף זה)‬ ‫01‬
‫נרשמתי לבחינה במקצועות מעשיים בכתב לפי הוראות חוק לשכת עורכי הדין, התשכ"א - 1691. תאריך הבחינה __________‬‫‪‬‬
‫‪ ‬פרטים על הכנסות חלק ב' בנושא חשבונאות פיננסית מתקדמת הנערכת)מטעם מועצת רואי חשבון לפי חוק רואי חשבון,‬
‫נרשמתי לבחינה סופית בתקופת האבטלה (סמן ‪ V‬במשבצת המתאימה‬
‫התשט"ו - 5591. תאריך הבחינה ______________‬
‫‪ ‬נרשמתי לבחינה סופית חלק ב' בנושא ביקרות חשבונות ובעיות ביקורת מיוחדות הנערכת מטעם מועצת רואי חשבון לפי חוק רואי‬
‫חשבון. תאריך הבחינה ______________‬
‫פטור ממס‬ ‫11‬
‫האם אתה משלם דמי מזונות לפי פסק דין?‬ ‫אם יש לך פטור מלא/חלקי ממס‬
‫‪ ‬משלם באמצעות ביטוח לאומי‬ ‫‪ ‬משלם ישירות‬ ‫אם כן – ציין:‬ ‫הכנסה, נא צרף אישור ממס‬
‫הכנסה.‬
‫לתשומת לבך: מי שמשלם דמי מזונות לתלויים בו זכאי לנקודת זיכוי נוספת במס הכנסה.‬
‫הצהרה‬
‫אני החתום מטה תובע דמי אבטלה בהתאם לפרטים שמסרתי בתביעה זו. אני מצהיר בזה כי כל הפרטים בתביעה‬
‫21‬
‫ובצירופיה הם נכונים ומלאים. אני מתחייב כי כל עוד אהיה זכאי לדמי אבטלה אודיע למוסד לביטוח לאומי מייד על‬
‫כל שינוי שיחול באחד הפרטים בתביעה זו, כולל שינויים בהכנסותיי מעבודה, ממשלח יד, מפנסיה או מגמלה‬
‫אחרת מביטוח לאומי.‬
‫לעובד שהושעה מעבודה: אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על תשלומי שכר או הפרשי שכר שישולמו לי‬
‫בעד תקופת ההשעיה, כולל תשלומים שיבוצעו רטרואקטיבית.‬
‫ידוע לי כי בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן גמלה לפי חוק זה, או‬
‫להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, עובר על החוק וצפוי לקנס כספי ומאסר.‬
‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 03 יום.‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון‬
‫תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין.‬
‫התביעה לא תטופל בלי חתימתך‬
‫_____________________‬ ‫חתימת התובע ‪‬‬ ‫תאריך_________________‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

6. ‫עמוד 5 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫לשימוש‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות / דרכון‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬
‫3 0‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫(סריקה)‬ ‫אבטלה‬
‫תביעה לדמי אבטלה‬
‫אישור המעסיק על תקופת ההעסקה ועל השכר‬
‫פרטי המעסיק‬
‫‪I‬‬
‫טלפון קווי‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‬
‫0‬
‫טלפון פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫0‬
‫אנו מאשרים בזה שהרשום מטה הועסק על ידינו כעובד שכיר, ועבודתו הופסקה, בהתאם לפרטים הרשומים מטה:‬
‫מספר זהות‬ ‫תקופת העסקה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫ס"ב‬
‫מ__________ עד__________‬
‫יציאה לחל"ת ביוזמת המעסיק‬ ‫‪‬‬ ‫הסיבה להפסקת העבודה ‪ ‬פרישה לפנסיה - ביוזמת המעסיק‬
‫יציאה לחל"ת ביוזמת העובד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫פרישה לפנסיה - ביוזמת העובד‬
‫‪ ‬כל סיבה אחרת ________________‬
‫הערות לסיבת הפסקת העבודה‬ ‫למי שנמצא בחל"ת, ציין תקופת החל"ת‬
‫__________________________________________________________‬ ‫עד___________‬ ‫מ____________‬
‫__________________________________________________________‬ ‫מספר ימי חופשה שנותרו ___________‬
‫זכאי לקצבת פרישה‬ ‫עובד בשבת‬ ‫מספר שעות‬ ‫מספר ימי עבודה‬ ‫שכרו שולם על בסיס‬
‫עבודה ביום‬ ‫בשבוע‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪‬חודשי ‪‬יומי ‪‬שעות ‪______ ‬‬
‫העובד נמנה עם האם העובד מוגדר במס הכנסה כבעל שליטה‬ ‫האם שולם תשלום בגין אי-מתן הודעה מוקדמת (ימים/חודשים)?‬
‫בעלי החברה בחברת מעטים (כהגדרתו בסעיף 23 לפקודת‬
‫מס הכנסה)‬
‫מתאריך________ עד תאריך________‬ ‫‪‬כן,‬ ‫‪‬לא‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫האם קיימת קרבה משפחתית בינך לבין העובד?‬
‫‪ ‬כן, מסוג _______________‬ ‫‪ ‬לא‬
‫הצהרת המעסיק‬
‫‪II‬‬
‫אני מצהיר בזה שמסרתי את כל הפרטים הקשורים בעבודתו של העובד כנדרש בחלק זה.‬
‫_______________‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק/המפעל ‪‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימת החותם ותפקידו ‪‬‬ ‫תאריך_________‬
‫נא למלא בטבלה הבאה את הפרטים המבוקשים על העבודה, ועל השכר ב-42 החודשים שקדמו להפסקת העבודה, כולל חודש‬
‫העבודה האחרון:‬
‫(1) אם העובד הועסק בשנה וחצי האחרונות יותר מ-003 ימי עבודה (כשכיר יום), או יותר מ-063 ימים (כחודשי), אפשר להסתפק‬
‫ברישום 003 או 063 הימים האחרונים.‬
‫(2) לעובד חודשי שקיבל שכר בעד חודש מלא, יש לציין בטור "מס' ימי עבודה בשכר" - "חודש מלא", ואין צורך לפרט את מספר הימים.‬
‫כאשר לא שולם שכר בעד ימי היעדרות - יש לציין את מספר הימים שבעדם לא שולם שכר.‬
‫(3) אין לכלול רכיבי שכר שאינם חייבים בדמי ביטוח לאומי, ואין לכלול תשלומים שניתנו לעובד אחרי ניתוק יחסי עובד/מעביד.‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬

7. ‫עמוד 6 מתוך 6‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫פרטים על העבודה והשכר‬
‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫‪III‬‬
‫ס"ב‬
‫היעדרויות בעבורם לא שולם שכר‬ ‫מספר ימי עבודה‬ ‫בשנה/ בחודש השכר ברוטו החייב דמי ביטוח ודמי אחוז‬
‫בדמי ביטוח בש"ח ביטוח בריאות המשרה בעבורם שולם שכר‬
‫‪III‬‬
‫מס'‬ ‫מס'‬
‫סיבה‬ ‫כולל ימי חג, חופשה,‬ ‫שנוכו‬ ‫כולל הפרשים ותשלומים‬
‫ימים‬ ‫מחלה‬ ‫נוספים‬
‫1‬
‫2‬
‫3‬
‫4‬
‫5‬
‫6‬
‫7‬
‫8‬
‫9‬
‫01‬
‫11‬
‫21‬
‫31‬
‫41‬
‫51‬
‫61‬
‫71‬
‫81‬
‫91‬
‫02‬
‫12‬
‫22‬
‫32‬
‫42‬
‫פירוט תשלומים חד-פעמיים והפרשים שנכללו בשכר‬
‫‪IV‬‬
‫בטור "מהות התשלום", לגבי תשלומים חד-פעמיים – יש לרשום את סוג התשלום, כגון: דמי הבראה, ביגוד, מענק חד-פעמי,‬
‫משכורת י"ג, בונוס תקופתי וכד'.‬
‫לגבי "הפרשי שכר" (כולל שעות נוספות ופרמיות) – יש לרשום "הפרשים" ול שייך אותם לחודשים שבעדם הם שולמו.‬
‫בעבור תקופה‬ ‫‪III‬‬
‫שולם סכום בש"ח‬ ‫בחודש‬ ‫מהות התשלום‬
‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫סיבה אחרת לשינויים בשכר-‬
‫__________________‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק / המפעל ‪‬‬
‫בל/ 0051 (1102.90)‬