Status khusus Batu saluran Kedmih

1. 1
STATUS KHUSUS BATU SALURAN KEMIH
Nama : L / P NRM:
SukuBangsa :
Umur : Tgl lahir: Tgl masuk :
Pekerjaan : Tgl pulang :
StatusPerkawinan : Kawin/ Belumkawin/Duda/ Janda Tgl operasi :
AlamatTetap : Tgl meninggal :
Alamatdi Makassar : No telp:
Datang pertamadi ( ) UGD
( ) Poli Tanggal : Lama rawat : (Hari)
Cara Datang ( ) Surat pengantar Dr.Umum / dr.Spesialis
( ) Tanpa surat pengantar .........................................
Diagnosis Akhir : baru / residif / rest stone
I. ANAMNESIS
- kolik - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Nyeri pinggang - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing berpasir - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing batu spontan - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing merah - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing berhenti tiba2 - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Kencing sakit/perih - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Demam - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Retensi urin - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Diketahui ada BSK
Dengan BNO/IVP - / + kiri / kanan / bilateral lamanya : hari/bulan
- Daerah Asal :__________________
Operasi batu saluran kemih sebelumnya
Tgl Lokasi batu Tindakan Analisa batu
Jenis operasi Tempat operasi
Operasi lain-lain :

2. 2
II. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik ( ) Sedang ( ) Jelek ( ) Jelek sekali ( )
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x / menit
BB : Kg TB : cm IMT :
GINJAL Kanan Kiri
- Nyeri ketok - / + - / +
- Ballotemen - / + - / +
- Ukuran x cm x cm
- Fluktuasi - / + - / +
BULI - BULI
- Penuh ( ) Kosong ( )
- Massa ( - / + ) Nyeri tekan ( - / + ) Nyeri ketok ( - / + )
 PENIS
o Sirkumsisi : ( - / + ) Meatus : ( normal / sempit )
o Hipospadia : ( - / + )
COLOK DUBUR (Bila ada Indikasi)
 Taksiran Berat Prostat : gram
 Permukaan : Rata / berbenjol ( kanan / kiri / keduanya )
 Konsistensi : Lunak / kenyal / keras ( kanan / kiri / keduanya )
 Nyeri tekan : ( - / + )
KELAINAN LAIN :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Tanggal :
 Darah rutin : Hb .......... gr% WBC : ............ PLT ............. LED .............
BT/CT .............
Basofil Segmen
Eosinofil Limfosit
Batang Monosit
 Kimia Darah : Ureum ........Kreatinin .......... SGOT ......... SGPT ..........
GDS ............ GD2PP ........... Albumin ............
 Urin : pH : Protein : Reduksi :
Sedimen eritrosit : Lekosit : Bakteri : ( - / + )
Kultur ( - / + ) ; bakteri :
Sensitif :
kateter ( - / + ) sejak tanggal :
 Kimia Urine:
- Diuresis dalam 24 jam :
- Kreatinin : ( 97-137 ml )
- CCT : ( < 750 mg )
- Asam urat : ( < 300 mg )
- Kalsium : ( < 1000 mg)

3. 3
Elektrolit Serum Urine 24 jam N (mg)
- Ca
- P
- Urat
___________mg %
___________mg %
___________mg %
_____________mg
_____________mg
_____________mg
50 – 400
340 – 1000
250 - 750
BAKTERIOLOGI PRA BEDAH
Tanggal periksa : _______________
Jenis kuman A
B
A
B
A
B
Jumlah kuman / ml A
B
A
B
A
B
Tes Kepekaan A B A B A B
Amoxycillin
Ampicilin
Aztreonam
Ceforoxim
Cefazolin
Cefepim
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxone
Chloramfenicol
Ciprofloxacin
Doxyciclin
Gentamicin
Neomicin
Norfloxacin
Ofloxacin
Meropenm
Levofloxacin
Tetracyclin
Trimetoprim-
Sulfametoxasol
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. USG ( - / + ) : tgl : No
 GINJAL Kanan Kiri
 Hidronefrosis - / + - x +
 Batu ( - ./ + ) ( - / + )
 Ukuran x cm x cm
 Kista - / + - / +

4. 4
BULI – BULI
Batu ( - / + ) ukuran : x cm
Divertikel ( - / + )
2. BNO / IVP ( - / + ) : Tgl : No
 GINJAL Kanan Kiri
 Fungsi baik/lambat/minimal/afungsi baik/lambat/minimal/afungsi
 Hidronefrosis - / I / II / III / IV - / I / II / III / IV
 Batu ( - ./ + ) ( - / + )
 Ukuran :
 BULI-BULI :
 batu ( - / + ) single / multiple uk : x cm
 SOL ( - / + ) lokasi :
 Divertikel ( - / + ) lokasi :
 Indentasi prostat ( - / + )
 Post Void Residu ( - / + )
3. CT Scan Urography ( - / + ) tgl : No
 GINJAL Kanan Kiri
 Fungsi baik/lambat/minimal/afungsi baik/lambat/minimal/afungsi
 Hidronefrosis - / I / II / III / IV - / I / II / III / IV
 Parenkim ginjal tebal/tipis tebal/tipis
 Batu ( - ./ + ) ( - / + )
 Ukuran :
 BULI-BULI :
 batu ( - / + ) single / multiple uk : x cm
 SOL ( - / + ) lokasi :
 Divertikel ( - / + ) lokasi :
 Indentasi prostat ( - / + ) volume :
 Post Void Residu ( - / + )
4. Renogram
Ginjal Kanan : GFR : obstruksi ( - / + )
Ginjal Kiri : GFR : obstruksi ( - / + )
5. RPG ( - / + ) indikasi :
afungsi / batu radioluscent / alergi kontras / ur-cr tinggi / IVP tidak informatif
(gambarkan hasil)
Komplikasi : laserasi / perforasi /
6. Kelainan lain traktus urinarius
Ginjal : horseshoe / subpelvic stenosis / kista / tumor
Ureter : duplikasio / striktur / ureterocele
Buli-buli : divertikel / fistel
Urethra : BPH / striktur
DIAGNOSIS PRA-BEDAH : __________________________________
__________________________________

5. 5
V. TINDAKAN
1. PEMBEDAHAN
 tanggal :
 Anestesi : spinal / epidural / GA / lain-lain
 Operator : residen bedah / residen urologi / konsulen
 Jenis Operasi : ESWL / Endoscopy ______________________
Open ________________________________
Kanan / kiri / keduanya
Operasi lain yg dilakukan bersama
Approach
 Lama operasi : menit
 Penyulit : ( - / + )
 Transfusi ( - / + ): ______ cc
 Shock ( - / + )
 Nefrostomi : ( - / + ) Indikasi :
 Stenting : ( - / + ) Indikasi :
 Sistostomi : ( - / + ) Indikasi :
2. PASCA BEDAH
 Luka operasi : ( ) tidak ada penyulit
( ) ILO, hari ke ____ s/d ____
( ) bocor, hari ke ____ s/d ____
 Lama drain : ______ hari
 Lama kateter : ______ hari
 Lama sistostomi : ______ hari
 Lama nefrostomi : ______ hari
 Foto kontrol ( - / + ) : Batu sisa ( - / + ) Lokasi :
Uk : x cm
Tindakan :
 Terapi AB Jenis : Dosis : Lama :
 Analisa batu ( - / + ) tanggal periksa :
Amonium As. Urat Fosfat Kalsium Magnesium Oksalat Sistin
Resume tindakan Selama Perawatan
( ) Sistoskopi
( ) RPG
( ) Endoskopi : ______________________________
( ) Open : ______________________________
Dr. Ruangan
____________________