THIS FORM HELP IN RENEW THE PENSION IN STATE BANK OF INDIA

1. भारतीय स्टेट बैंक
शाखा .................................................................शाखा का कोड नं .....................................
(पेंशनरो द्वारा प्रतत वर्ष नम्बर माह में जमा तकया जाना अतनवायष है)
प्रमातित तकया जाता है तक पेंशन भुगतान आदेश
क्रमांक ................................................................................................क
े धारक पेंशनर
श्री/श्रीमती .............................................................................................. आज तदनांक …......../........./………...... को मेरे समक्ष
उपस्थित
हुए/हुई एवं आज तदनांक ……./……./.............. को वे जीतवत हैं।
नाम : ……………………...........................
थिान : ……………………........................... ………………………
तदनांक : ........./..….../............... अतधक
ृ त अतधकारी क
े हस्ताक्षर,स्टाम्प एवं एस.एस. क्रमांक
अततररक्त जानकारी :-
मै एतद् द्वारा निम्ननिखित अनतररक्त जािकारी प्रस्तुत करता/करती हूँ -
1) आयकर पैि (PAN) क्रमाांक
2) (क) मोबाइि िांबर
(ि) वैकखिक मोबाइि िांबर
3) पनत/पत्नी की जन्मनतनि
(जन्मनतनि का प्रमाण पत्र सांिग्न)
पेंशनर क
े हस्ताक्षर
पेंशनर क
े
नाम ......................................................................
बचत बैंक खाता क्र
मैं यह घोषणा करता/करती हां नक मैंिे सरकार की अिुमनत िेकर/सरकार की अिुमनत क
े नबिा वानणज्य सांस्िाि की िौकरी स्वीकार की है/िही
की है।मैं यह घोषणा करता/करती हां नक मैंिे सरकार की अिुमनत िेकर/सरकार की अिुमनत क
े नबिा भारत से बाहर नकसी अन्य सरकार की
िौकरी स्वीकार की है/स्वीकार िहीां की है।
मैं यह घोषणा करता/करती हां नक मैंिे भारत मे नकसी शासि/ राष्ट्र ीक
ृ त बैंक/शासकीय पखिक अांडरटेनक
ां ग/स्िािीय निकाय की िौकरी स्वीकार
की है/स्वीकार िहीां की है। जो िागू ि हो उसे काट नदया जाय।
थिान:-............................... ........................... ....................................................
तदनांक:-......../......./……....... पेंशनर क
े हस्ताक्षर प्रातधक
ृ त अतधकारी क
े हस्ताक्षर
पद तिा मोहर
मैं इसक
े द्वारा यह घोषणा करती हूँ नक मैंिे नववाह िहीां नकया है/मैंिे नपछिे महीिे से नववाह िहीां नकया है।
अिवा
मैं एतद् द्वारा यह घोषणा करती हूँ नक मैंिे पुिनःनववाह िही नकया है और मैं इस बात का नजम्मा िेती हूँ नक मैं ऐसी घटिा की सूचिा कोषािय/बैंक
को तुरांत दूांगी।
(यह क
े वि पररवार पेंशि पािे वािी नवधवा औरतोां पर िागू है।)
थिान:-............................... ............................ ....................................................
तदनांक:-......../......./……....... पेंशनर क
े हस्ताक्षर प्रातधक
ृ त अतधकारी क
े हस्ताक्षर
पद तिा मोहर
यहा
फोटो
िगाए
जीवन प्रमाि पत्र
नौकरी न करने का प्रमाि-पत्र
पुनषःतववाह करने/पुनषःतववाह न करने का प्रमाि-पत्र