Strahlentherapie bei Haut-Weichteil-Tumoren Bestrahlung von klassischen Hauttumoren 1) Spindelzelltumor, 2) Basaliom, 3) Melanom, und 4) Plattenepithelkarzinom, 5) Lymphominfiltrate 6) Hautmetastasen

1. Strahlentherapie der Hauttumoren
und Strahlenreaktionen der Haut
PD Dr. Jürgen Füller
Klinik für Strahlentherapie
und Radioonkologie der FSU
(Direktor: Prof. Dr.T.G.Wendt)
D-07740 Jena, Bachstraße 18

2. • Basalzellkarzinome
• Plattenepithelkarzinome
• Lymphome der Haut
• Merkelzellkarzinome
• Kaposisarkome
• Melanome

3. Röntgentherapie-
gerät zur Tiefen-
und Oberflächen-
therapie
Energie von
20 bis 150 keV
Eindringtiefe von
1mm bis einige cm

4. 3 cm
Basalzellkarzinome
- häufigster Haut-Tu
- Gipfel 60-80 Jahre
- Mortalität < 1 %
- lokal destruierend
- fast keine MTS

5. Einstelltechnik
mit Bleigummi
50 kV, GHS 17 mm
30 x 2 Gy konvent.
oder hypofraktioniert
mit geringerer GD

6. Verlaufsserie Basaliom
Therapieabschluß
Nach 4 Wochen
Nach 10 Wochen

7. Plattenepithelkarzinome
- beachte Vorstufen
- Lkn-MTS häufig
- 60 - 70 Gy mit
2 Gy täglich oder
Hypofraktionierung
mit größerer ED
Postoperative oder alleinige Bestrahlung

8. Hautlymphome
• Mycosis fungoides
• Sezary - Syndrom
• Kutanes T-Zell-Lym.
- 20 - 40 Gy in konven-
tioneller Fraktionierung
- Elektronen des Linac
- Ganzhautbestrahlung
wenn generalisiert

9. Verlaufsserie einer
Mycosis fungoides
Vor Bestrahlung
Ende der
Bestrahlung
4 Wochen nach Bestrahlung

10. Strahlentherapeutische Überlegungen
Histologischer Subtyp
Flächenausdehnung
Tiefenausdehnung
Interdisziplinarität
Hohe Strahlensensibilität unabhängig
vom B - oder T - Subtyp (20 – 40 Gy)
Lokale Bestrahlung einzelner Plaques
Ganzhautbestrahlung bei Dissemination
Röntgentherapie (30 kV - 100 kV)
Elektronen des Linac (6 - 21 MeV)
Zeitliche Abstimmung mit PUVA,
Chemotherapie, Interferontherapie u.a.

11. Ganzhaut - Stehfelder
Stanford - Technik
- 6 Stehfelder
- PA/AP und 4 x schräg
- Focus-Haut-Abstand 4,5 m
- Gantry 90 Grad
- Kollimator 45 Grad
- Plexiglasfilter
Dosierung
- Einzeldosis 1-1,2 (2) Gy tgl.
- Gesamtdosis 20 – 36 Gy
Hoppe et al., Cancer Treat Rep 1979;63,691-700

12. Malignes Melanom
Beachte: Früherkennung, ausgedehnte
Resektion, Chemo- und Immuntherapie
- Strahlentherapie kaum
adjuvant, aber häufig
palliativ bei Metastasen
- nur mäßige Strahlen-
sensibilität
- wenn möglich höhere ED

13. Strahlenreaktionen der Haut

14. Tiefendosisverlauf verschiedener
Strahlenarten
Relative
Tiefendosis
in
%
Gewebetiefe in cm
-- 10 MeV-Elektronen
-- 200 keV-Röntgenstrahlen
-- Co 60-Gammastrahlen
-- 10 MeV-Photonen
100
75
50
25
3 6 9 12 15 18

15. Hautschonung
durch 3D-geplante
Mehrfeldertechnik

16. Radiogene Hautreaktion
Pathophysiologie
Inflammatorische Prozesse, gestörte Proliferation
und spezifische Zytokinaktivierung
Akute Form:
- Vasodilatation
- Ödem
- Epidermisschädigung
Chronische Form:
- Atrophie der Anhangs-
gebilde
- Subkutane radiogene
Fibrose

17. Dosisabhängige Hautveränderungen
Einzeldosis Klin. Reaktion Beginn
5 - 7 Gy Epilation Tag 15 - 20
10 - 20 Gy Erythem, trockene Tag 12 - 17
Epitheliolyse Tag 30 - 70
20 - 30 Gy Erythem, feuchte Tag 2 - 6
Epitheliolyse Tag 30 - 50
> 30 Gy Nekrose Monate -
Jahre
(nach Archambean et al. 1995)

18. Drei-Wellen-Erythem
Einzeit- Früherythem Späterythem
bestrahlung (Hauterythem)
Sofort-
Erythem
Fibrose
0 1 2 3 4 5 6 7
Wochen

19. Radiogene Hautreaktion
Einzeitbestrahlung (15 - 20 Gy)
Gefäße:
- perivaskuläre Infiltration
von Entzündungszellen
- kaum Angioneogenese
- Teleangiektasien
- Mangelversorgung
Epidermis:
- linearer Basalzellverlust
- Nadir nach 3 Wochen
- exponentielle Regeneration
(bis Tag 30 - 40)
> 25 Gy ED sekundäre
Ulzeration ab Tag 45 - 60
Fibroblasten: Fibrozyten, Kollagen

20. 1 4 10 20 60
100
60
40
20
10
Dosis
(Gy)
Behandlungsdauer (Tage)
Hauterythem
Desquamation
Karzinomheilung
Hautnekrosen
Isoeffektkurven in Beziehung zur
Gesamtdosis und Behandlungszeit
(Strandquist 1944)

21. Radiogene Hautreaktion
Klinische Formen der Radiodermatitis
Grad 1: R. acuta sicca
Grad 2: R. acuta bullosa
Grad 3: R. acuta erosiva
Grad 4: R. acuta gangränosa
Chron.: R. chronica atrophicans

22. Klassifikation der akuten Hautreaktionen
Grad gering mäßig stark lebensge-
(1) (2) (3) fährlich (4)
RTOG/ geringes < 50 % > 50 % Ulzera,
EORTC Erythem feuchte Epitheliolysen Nekrose
CTC geringe mäßige starke Plast. Chirurgie
Schmerzen notwendig
WHO Erythem Desquama- Ulzeration Nekrose
tion, Blasen-
bildung

23. Diagnostik der radiogenen Hautreaktion
Nichtinvasiv:
Invasiv:
• Sonographie
• Thermographie
• Dermatoskopie
• Kapillarmikroskopie
• Profilometrie
• Kernspintomographie
• Skelettszintigraphie
• Histologie

24. Radiogene Hautreaktion Grad 1
Radiodermatitis acuta sicca
Merkmale:
- Erythem
- Desquamation
- Epilation
Therapieprinzipien:
- Kühlwirkung
- Feuchtigkeitsbindung
- Minderung von Brennen
und Juckreiz
Trockene Reaktion: PUDER

26. Radiogene Hautreaktion Grad 2 / 3
Radiodermatitis acuta bullosa / erosiva
Merkmal: feuchte Epitheliolyse
Therapie: Sekretableitung, Infektionsschutz
indifferente Salben, Hydrocolloidverbände
Adjuvantien: Breitbandantibiotika, Polyvidon-Iod,
Glukokortikoide, Antihistaminikka
Guajazulen, Vitamin-A, Dexpanthenol,
Chlorophyll-Glutathion, Tetrachlordekaoxid

29. “Bestrahlungssalbe”
Ungt. Alcohol. Lanae 55,0
Lanolin 15,0
Aqua 30,0
M. f. ungt. D. tal. Dos 100,0

30. „Siebbestrahlung“
zur Tumortherapie
mit Röntgenstrahlen
(Aufnahme 1972)
Intakte Hautbrücken
dienen einer
beschleunigten
Regeneration

31. Radiogene Hautreaktion Grad 4
Radiodermatitis acuta gangraenosa
Merkmal: Gewebsnekrosen
Therapie: konservativ:
- proteolytische Enzyme
- Granulationsförderung
- hyperbarer Sauerstoff (HBO)
chirurgisch:
- Nekrektomie
- plastische Deckung

33. Toleranzdosen (Nekrosebildung)
Feldgröße TD 3/5 TD 5/5 TD 50/5
Nekrose/Ulzera
100 cm² 51 Gy 55 Gy 70 Gy
30 cm² 57 Gy 60 Gy
10 cm² 69 Gy 70 Gy
Teleangiektasien
100 cm² 50 Gy 59 Gy 65 Gy
(Emami et al. 1991)

34. Radiogene chronische Hautreaktion
Radiodermatitis chronica atrophicans
Therapie
- Minimierg. exog. Noxen
- linolensäureh. Externa
- Vitamine A, B, E
- Dexpanthenol
- Retinoide
- Gamma-Interferon
- Pentoxyfyllin
Symptome
- allgemeine Trockenheit
- leichte Verletzbarkeit
- Verhornungsanomalien
- Pigmentverschiebungen
- Teleangiektasien
- Dauerepilationen (> 45 Gy)
- Fibrosen

36. Radiogene Hautreaktion
Prophylaxe
Vermeidung zusätzlicher Noxen
- thermisch (Kälte, Wärme)
- mechanisch (enge Kleidung)
- aktinisch (Sonne, Solarium)
- chemisch (Seife, Kosmetika)
Vorsicht beim Waschen der Bestrahlungsfelder
hinsichtlich Erhaltung der Markierungen!

37. Randomisierte Studien zur Prophylaxe
der Hautreaktion (Mamma)
Autor Patienten Vergleich Effekt
Campbell 99 Wasser±Seife kein Unter-
1992 versus Ø schied
Schmitt 40 Pudern versus kein Unter-
1999 Linola-Creme schied
Lokkevik 86 Bepanthen kein Unter-
1996 versus Ø schied
Maiche 50 Kammillosan- kein Unter-
1991 Salbe versus schied
Salbengrundlage