3

1. Директору
___________________________
(найменування навчального закладу)
_____________________________
_____________________________
(П.І.Б.)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання заявника
(вказується поштова адреса), контактний телефон, адреса
електронної пошти)
Заява
Прошу Вас зарахувати мого сина _______________________________
__________________________________________________________________
(П. І. Б.)
_________року народження до 3 класу на інклюзивну форму навчання
відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 15.08.2011 №872
«Про затвердження порядку організації інклюзивного навчання у
загальноосвітніх навчальних закладах», за програмою для дітей із розумовою
відсталістю з______________ на підставі витягу Комунальної установи
«Харківська обласна психолого-медико-педагогічна консультація»
Харківської обласної ради від 27.09.2017, реєстраційний номер
До заяви додаються документи:
1. Витяг Комунальної установи «Харківська обласна психолого-медико-
педагогічна консультація» Харківської обласної ради від 27.09.2017,
реєстраційний номер
«____» вересня 2017 Мітченко Н. М.