住み慣れた地域で暮らし続けるために 〜訪問看護と暮らしの保健室の取り組みから〜
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2016/4/24(日)「北京・東京圏の「まちづくり」先進例から学ぶ」実践者フォーラムが駒澤大学にて開催されました。 暮らしの保健室の秋山正子さんの発表資料です。
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住み慣れた地域で暮らし続けるために 〜訪問看護と暮らしの保健室の取り組みから〜
- 1. 住み慣れた地域で暮らし続けるために ～訪問看護と暮らしの保健室の取り組みから～ ㈱ケアーズ 白十字訪問看護ステーション 暮らしの保健室 秋山 正子 NPO maggie`s tokyo 共同代表
- 2. いつまでも元気に暮らすために･･･ 生活支援・介護予防 住まい 地域包括ケアシステムの姿 ※ 地域包括ケアシステムは、おおむね ３０分以内に必要なサービスが提供さ れる日常生活圏域（具体的には中学 校区）を単位として想定 ■在宅系サービス： ・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・短期入所生活介護 ・24時間対応の訪問サービス ・複合型サービス （小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等 ・自宅 ・サービス付き高齢者向け住宅等 相談業務やサービスの コーディネートを行います。 ■施設・居住系サービス ・介護老人福祉施設 ・介護老人保健施設 ・認知症共同生活介護 ・特定施設入所者生活介護 等 日常の医療： ・かかりつけ医、有床診療所 ・地域の連携病院 ・歯科医療、薬局 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等 ・地域包括支援センター ・ケアマネジャー 通院・入院 通所・入所 病院： 急性期、回復期、慢性期 病気になったら･･･ 医 療 介護が必要になったら･･･ 介 護 ■介護予防サービス 地域包括ケアシステムの構築について ○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域 で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援 が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。 ○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるため にも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口 は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、 地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。 2
- 5. 地域資源の開発 （例） ・ボランティアの発掘・養成・ 組織化 → ボランティアは生活支援・介護 予防の担い手として活動。高齢者 の困り事の相談の対応等も実施。 （コーディネーターとも連携） ・生活支援・介護予防の立 ち上げ支援 市町村が中心となって企画・立案 ○ 市町村が中心となってコーディネーターと連携しつつ、生活支援サービスの充実、介護予防の推 進等を図ることにより、高齢者が利用可能な多様なサービスが地域で提供される。 ○ 高齢者の中には事業の担い手となる者も出現。これは介護予防にもつながる。 ⇒ 高齢者を中心とした地域の支え合い（互助）が実現。 多様な通いの場 （例） ・サロン ・住民主体の交流の場 ・コミュニティカフェ ・認知症カフェ ・ミニデイサービス ・体操教室 ・運動・栄養・口腔ケア等の教 室 多様な生活支援 （例） ・ゴミ出し ・洗濯物の取り入れ ・食器洗い ・配食 ・見守り ・安否確認 介護予防・生活支援の充実 参加・活用 （担い手となる 高齢者も出 現） 連携・協力 研修を受けたボランティアが地 区の集会所で介護予防教室を 運営。 小規模多機能居宅介護に交 流施設を併設。地域のサロン として活用。子どもとの交流も 実施。 研修を受けたボランティアが 高齢者と一緒に洗濯物を取り 入れる等生活行為の自立を支 援。 交番、金融機関、コンビニ等 幅広い関係機関が連携し、認 知症の高齢者の見守り体制 を構築。 地域活性化を推進するＮＰＯ が地域に配食サービスを展 開。 コーディネーター 支援を要する高齢者 5 市町村による新しい地域づくりの推進（生活支援・介護予防の充実）
- 8. 「暮らしの保健室」開設のきっかけ • 訪問看護の実践の中で、もっと気軽に相談が出 来る場所が地域の中にあったらと言う思いが強 くなった • 団地の空き店舗を安く貸してくれる人が現れた • 前々からマギーセンターのような相談支援の場 所を地域の中に造りたいという夢の実現 • 在宅医療推進をめざし、そのため殊に連携推進 の目的で、厚生労働省が平成２３年度から始め た在宅医療連携拠点のモデルに選ばれた
- 10. 都営戸山ハイツ 平成27年5月1日現在 3,474世帯 人口5,986人（65歳以上 3,091人） 高齢化率 51.6% H27.5.1 50.1% H26.1.1 46.3% H23.7.1 牛込地区 人口 （65歳以上） 高齢化率 100,293人 （21,047人） 20.1 % H27.5.1 箪笥地区 37,066人 （ 6,545人） 17.7% H27.5.1 若松地区 32,629人 （ 7,986人） 24.5% H27.5.1 榎町地区 30,598人 （ 6,516人） 21.3% H27.5.1 都営戸山ハイツ（若松地区内） 新宿区と牛込地区、戸山ハイツの概況 新宿区 人口 （65歳以上） 高齢化率 330,740人 （ 65,874人） 19.9% H27.5.1 10
- 18. 1人暮らしの健康不安にこたえることで・・・ ■地域連携の状況 ・各主体が1対１の関係で視野狭窄に ・情報共有がなく本人の不安は消えない 18 夫 相談者 80歳 17年前に死去。 相談者の介護 を受けていた。 Ｋ館（老人クラブ） 週2回通う。 相談者はここでの交友関係を大 切にしたいと考えている 近所の友人 関西の親戚 甥 姪 地域のクリニック （かかりつけ医） 担当医師の変更 大切な 関係 連携前 事例② 介護保険適用の境目にある独居高齢者を地域ネットワークの中で支える ■相談者の状況 ・一人暮らし、子供なし ・震災と、隣人とのトラブルで精神的不安定に 具合が悪くなると救急車で大病院へ！ 要支援２ 独居 地域包括支援センター ケアマネジャー（変更に） 区社会福祉協議会 近隣の関係修復の方法を模索サポート 相談 ケアマネ変更 で不安 関係悪化 医師変更で不安
- 19. 相談する先があることで、安心につながり、救急車を呼ばなくなる ■地域連携の状況 ・情報共有による多面的サポート ・有機的なサポート体制の実現 19 夫 相談者 80歳 17年前に死去。 相談者の介護 を受けていた。 Ｋ館（老人クラブ） 週2回通う。 相談者はここでの交友関係を大 切にしたいと考えている 近所の友人 地域のクリニック （かかりつけ医） 担当医師の変更 大切な 関係 連携後 事例② 介護保険適用の境目にある独居高齢者を地域ネットワークの中で支える 要支援２ 独居 暮らしの保健室 ケア情報の共有 連携の働きかけ 本人への心理的サポート 地域包括支援センター ケアマネジャー（変更に） 区社会福祉協議会 近隣の関係修復の方法を模索サポート 相談 ケアマネ変更 で不安 医師変更で不安 大病院 関西の親戚 甥 姪 ■相談者の状況 ・不安の軽減・安心感の醸成 ・医療、福祉関係者との信頼回復 ・むやみに救急車を呼ばない＝受療行動の変容 ・傾聴、精神的な面での支援、適切なアセスメント →地域の医療、福祉の各主体との情報及び解釈の共有 ・有機的なサポート体制の実現 ・継続的な関係性の維持 情報共有 情報共有 連絡 連絡 紹介状 気になら なくなる 相談・ サポート QOL 増進
- 22. オープンデータ（国勢調査）より 戸山ハイツの今★4人に１人が75才以上 0 200 400 600 800 1000 0 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- 90- 0 10000 20000 30000 40000 0 15- 30- 45- 60- 75- 90- 新宿区全体（Ｈ27年12月） 戸山２丁目（Ｈ27年12月） （新宿区住民基本台帳より作図、松岡） ＜人口統計・Ｈ27年12月＞ 人口 ＝5,935人 世帯数＝3,460世帯 65才以上人口＝3,104人 高齢化率＝52.2％＞日本26.1％） 75才以上＝24.2％＞日本11.2％） • 新宿区全体と比べると、65才以 上で大きなピーク！ • 高齢化は日本の倍！ • ４人に１人が75才以上！ 日本全体（Ｈ27年12月） 0 500 1000 1500 0才～ 15才～ 30才～ 45才～ 60才～ 75才～ 90才～
- 25. 1966年7月 末期癌の父を在宅で看取る 1990年4月 姉の在宅ホスピスケアに関わる 1991年9月 淀川キリスト教病院訪問看護室で研修 ならびに非常勤保健師として訪問看護活動に参加 1992年9月～東京・市ケ谷にて訪問看護開始 2008年11月 国際がん看護セミナーで マギーズセンターのことを知る 2009年２月末 英国へ。エジンバラ・ファイフ・ロンドンのマギーズセンター見 学 2009年10月 長崎にてセミナー開催 （イギリスからの新しい光と風をヒントに） 2010年2月 マギーズセンターＣＥＯローラさん招聘 2011年7月 新宿に暮らしの保健室オープン （マギーズ東京準備室） マギーズセンターへの歩み
- 27. maggie’s cancer caring center 患者、家族、友人、医療者が 戸惑い 孤独で 不安な時 病院でも家でもない地域に、こんな居場所があれば… ①無料で気軽に安心して、訪ねることができる ②リラックスでき明るく癒やされる空間 ③医療的知識のある友人のような医療者もいる ④自分の戸惑いをよ～く聴いてもらい一緒に考える ⑤元気を取り戻す助けになるプログラムも参加できる そして また自分で歩いていけそうな気持ちになる
- 28. マギーズセンター（2014年9月現在） Maggie's Newcastle Maggie's Dundee (2003年) Maggie's Edinburgh (1996年) Maggie’s Glasgow (2002年) Maggie's Wallace (Cambridge) 建設・計画中：Maggie‘s Forth Valley、Maggie‘s South East Wales、Maggie‘s at The Christie、Maggie’s Barts、Maggie‘s Southampton、Maggie’s Yorkshire、Maggie’s Oldham、Maggie’s Barcelona、 Maggie’s Tokyo Tokyo Maggie's Highlands (2005年) Maggie’s Lanarkshire Maggie's Aberdeen Maggie's Nottingham Maggie's Fife (2006年) Maggie's Merseyside at Clatterbridge Maggie’s Cheltenham Maggie's West London (2008年) Maggie's Oxford Maggie's Swansea Maggie's Hong Kong （2013年）
- 29. 2013年10月 マギーズ ウエストロンドン センター長バーニーさんを迎えて
- 30. 「マギーズがんケアリングセンターのような場と関わりが、 日本のがん相談支援にも大いに参考になる」 と 大勢の方から励ましをいただいて、 英国マギーズがんケアリングセンター本部と 連携を取りながら、私たちは動き出しました。 多くの方への、これからの未来のために。 「自分を取り戻す空間がほしい」という マギーの想いに寄り添ったローラさん（現マギーズセンターCEO） の二人三脚からはじまった英国マギーズセンター、 そして日本でも・・・ 2014.9 maggie’s tokyo project キックオフ ＮＰＯ法人認証 4月１日登記 そして、これから
- 31. 入ればすぐキッチンテーブルでリラックス 写真は Maggie‘s Edinburgh 藤井さん＠ナカサ＆パートナーズ maggie’s cancer caring center
- 32. 大事なのは、 「代わりにやってあげる」ではなく、 「本人が自分の力を取りもどせるよう手伝う」こと ⇒新しい相談支援のかたち ・利用する患者さんやご家族は治療費がかさみ、 仕事を減らし収入減⇒無料で利用、が必須 ・まずは東京豊洲地区でやってみよう ・心ある個人や団体の知恵と力チャリティ(寄付)に チャレンジ！2015～2020 パイロットプロジェクト maggie’s cancer caring center
- 33. 2014年 土地内定 共同代表 秋山正子・鈴木美穂で活動開始 大勢の賛同と募金開始 NPO法人申請手続き 2015年 建築設計準備、体制準備 英国との連携 初夏・建設着工、秋～冬 オープン予定 ～2020年 2020年以降の移転先募集・選定 maggie’s tokyo 候補地(内定済) maggie’s cancer caring center
- 34. maggie’s tokyo 専門家と熟練スタッフによるマギーズチーム ・少人数のコアチーム ウエブチーム 応援チーム ・マギーズを必要とする患者さんやご家族に紹介 事務・経理・マネジメントチーム なんでもボランティア 快適な居場所メンテナンス 時間 知恵 労力 翻訳 言語化 イベント企画 ネットワーク ICT 資金調達 寄付会員募集活動 http://maggiestokyo.org/donate/
- 35. マギーズ エジンバラの内部 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ maggie’s tokyo project ・・・・・・・・・・・・・・・・・ HP：http://maggiestokyo.org Facebook：https://www.facebook.com/maggiestokyo Mail：info@maggiestokyo.org Twitter：@maggiestokyo 寄付口座：みずほ銀行市ヶ谷支店 普通 2281171 maggie’s tokyo トクヒ）マギーズ トウキョウ
- 38. 四谷坂町に完成し、2015.9.1開業 看護小規模多機能型居宅介護 坂町 ミモザの家 （ミホさんとモトさんの姉妹が住んだ家）
Editor's Notes
- 次に地域連携による支援の事例を２つとりあげます。 1つ目は介護・・・ 読む
- 次に地域連携による支援の事例を２つとりあげます。 1つ目は介護・・・ 読む