Предварительная версия 2015

2. РЕКЛАМА

3. 4
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Дата выдачи
Группа крови
Резус- фактор

4. 55
Из положения
о «Сертификате профилактических
прививок».
2. Запись о проведенной прививке вносится в момент проведения при-
вивки и скрепляется подписью вакцинатора и печатью учреждения, в ко-
тором проводилась вакцинация.
3. Поправка или неполное заполнение любой части сертификата могут
повлечь недействительность его.
4. Сертификат предъявляется при поступлении в детское и образова-
тельное учреждение, оформлении на работу, призыве в армию, при по-
сещении врача поликлиники, при госпитализации в случае травмы.
5. Сведения о медицинских противопоказаниях или других причинах от-
сутствия профилактических прививок указываются в медицинских доку-
ментах амбулаторного больного (истории развития ребенка).
6. Сертификат о профилактических прививках является важным доку-
ментом, и хранится владельцем пожизненно.
Начальник
Управления Профилактики
Р.И. Халитов
Начальник
отдела медицинской статистики
Э.И. Погорелова

5. 6
Наименование
болезни
Дата возникновения
число, месяц, год
Подпись,
печать
перенесенные инфекционные заболевания
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата
Резуль-
тат
Подпись,
печать
Вакцинация
Вакцинация
I
Вакцинация
II
Вакцинация
III

6. 7
реакция манту
Дата
проведе-
ния
Дата
учета
Результат
Наименование
учреждения
Подпись,
печать

7. ПРИВИВКИ ПРОТИВ полиомиелита
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
1 введение
2 введение
3 введение
4 введение
5 введение
6 введение
7 введение
8 введение
9 введение
10 введение
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
1 введение
2 введение
3 введение
4 введение
5 введение
6 введение
7 введение
8 введение
9 введение
10 введение
ВакцинацияВакцинацияРевакцинацияРевакцинация
ПРИВИВКИ ПРОТИВ дифтерии, коклюша, столбняка

8. 9
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Вакцинация
Ревакцинация
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Вакцинация
Ревакцинация
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Вакцинация
Отмечается также повторная ревакцинация серонегативных
вакцинация против кори, краснухи, паротита
прививки ПРОТИВ эпидемического паротита
вакцинация против кори

9. 1010
вакцинация ПРОТИВ гриппа
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать

10. 11
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
прививки ПРОТИВ инфекционных заболеваний,
эндемичных для соответствующей
территории (природно-очаговых и пр.)

11. 12
введение иммуноглобулинов, сывороток
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Воз-
раст
Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Вакцинация
серологические исследования с целью определения
напряженности иммунитета
к инфекционным заболеваниям
Дата про-
ведения
исследова-
ния
Повод
обследо-
вания
(плановое,
эпид. показ)
Наимено-
вание
инфекции
Наименование
серологической
реакции
Результат
исследова-
ния
Под-
пись,
печать

12. Дата возникно-
вения реакции,
осложнения
Вид прививки,
наименование
препарата
Характер
реакции
Подпись,
печать
необычные реакции и осложнения на прививки
непереносимость лекарственных препаратов
вакцинация против гепатита в
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
13

13. 14
вакцинация против гепатита a
вакцинация против ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
вакцинация против ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА b
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать

14. 15
Вакцинация против ветряной оспы
Вакцинация против менингококковой инфекции
Вакцинация против вируса папилломы человека
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать
Кратность
прививки
Наименование
препарата
Возраст Дата Доза Серия
Подпись,
печать

15. 17

16. РЕКЛАМА