1. ΠΑΙΔΙΑ
6976 915855 WHAT’S UP
6940 997090 VODAFONE CU
http://makedones-alexandreias.blogspot.gr/
makedones.alexandreias@gmail.com
www.facebook.com/makedonesalexandreias
ΑΙΤΗΣΗ
Ονομ/μο Παιδιού: ……….…………...........
…………………………………………….
Ημερ. Γέννησης: ………………………….
Ον. Πατρός: ……………………………….
Ον. Μητρός: ………………………………
Διεύθυνση: ………………………………..
Πόλη: ……………………………………...
Προς: Α.Σ.Α. ΜΑΚΕΔΟΝΕΣ
Σας παρακαλώ να εγγράψετε το παιδί
μου ………………………………………….
στον Α.Σ. Μακεδόνες Αλεξάνδρειας στο
πρόγραμμα:
Ακαδημία κολύμβησης
Ακαδημία Water polo
Πρόγραμμα για Α.μεΑ
Θεραπευτική κολύμβηση-αποκατάσταση
Σταθερό Τηλ: ……………………………..
Κινητό Τηλ: ………………………………. Συνημμένα υποβάλλω:
e-mail: …………………………………….
Κολυμβητική Ικανότητα:
Καμιά Μέτρια Καλή Π. Καλή
Βεβαίωση Παιδιάτρου
(Να πιστοποιείται η ικανότητα για άθληση
και ότι δεν υφίσταται δερματολογικό νόσημα)
Φωτογραφία
Αλλεργίες: …………………………………
Αλεξάνδρεια ..../…./2014
………………………………….………
Ο/Η Δηλών/ούσα
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Ο/Η παρακάτω υπογεγραμμένος-η ……..……………………………………………
γονέας/κηδεμόνας του/της ………………………………………….. αθλούμενου/ης στο
καλυμβητήριο Αλεξάνδρειας, δηλώνω υπεύθυνα ότι το παιδί μου δεν πάσχει από κανένα
καρδιολογικό – αναπνευστικό – μυοσκελετικό – δερματικό ή άλλο μεταδοτικό νόσημα.
Δηλώνω ακόμα ότι για οποιαδήποτε μεταβολή της υγείας του παιδιού μου (λοίμωξη – ίωση
κ.τ.λ.) θα ενημερώνω έγκαιρα τον προπονητή του.
ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΚΟΛΥΜΒΗΤΗΡΙΟΥ
Αλεξάνδρεια ..../…./2014
…………………………………………
Ο/Η Δηλών/ούσα