1. ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE "Padre Mario Pozza"
Via Sette Comuni n. 18 - 36046 LUSIANA CONCO (Vicenza)
e-mail: viic84400r@istrnzione.it - viic84400r@pec.istruzione.it
tel. 0424/406007 - fax. 0424/406010
C.F.84006310241
Autorizzazione per adesione al servizio
SPORTELLO ASCOLTO
(Da compilare da parte di entrambi i genitori)
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Esercitanti la responsabilità genitoriale dell'alunno/a f lL ÌPPD {<. s}_A);J A
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Autorizzano la partecipazione allo "Sportello di Ascolto e istituito presso codesto plesso.
Acconsentono quindi che il proprio figlio realizzi l'incontro di consulenza psicologica in presenza a
scuola oppure online se necessario con la dott.ssa Orietta Forte. I colloqui avverranno di persona a
scuola oppure on line (se non possibile a scuola), attraverso l'uso di piattaforme, software e/o
applicazioni digitali che pennettono la televideo chiamata in diretta streaming e non potranno dunque
in alcun modo essere registrate e/o divulgate, attenendosi alla regolamentazione della privacy
personale e in riferimento all'uso improprio del dispositivo tecnologico.
Il rapporto di consulenza è confidenziale e s'inserisce nelle regolamentazioni del codice deontologico
deU'Ord~li Psicologi.
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FirmaU ~ PÌ c~,Q
INFORMATIVA SEMPLIFICATA
L'interessato dichiara di essere informato che i1 titolare del trattamento, e i dipendenti autorizzati,
trattano i dati personali per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare e/o per
l'esecuzione dei propri compiti e/o perché l'interessato ha espresso il proprio consenso per una o
più specifiche attività (art. 6 GDPR). l dati sono raccolti direttamente presso l'interessato e/o presso
altri enti pubblici. Il trattamento è effettuato secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza nei
confronti dell'interessato e trattati compatibilmente con le finalità del trattamento. I dati sono
adeguati, pertinenti e limitati a quanto necessario rispetto alle finalità ed eventuali loro comunicazioni
sono effettuate dal titolare per i soli dati consentiti e per le sole finalità istituzionali obbligatorie: sono
conservati per il tempo necessario al consee:uimento delle finalità ner le anali sono trntfati iArt ,
2. GDPR). L'interessato può eserc·tar . . ..
previste, direttamente presso il ~it:i;/ro~n di?tti (~t. d_a 15 a 2~ del ?DPR) nelle modalità
tecniche e organizzati d e 1
•suoi uffic~ a ciò preposti. Il titolare adotta misure
GDPR). Sul sito web dv~
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ga~a_ntir~ un livello di sicurezza adeguato al rischio (art.32
visione. e a scuo a è reperibile l'mfonnativa integrale, di cui l'interessato può prendere
CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI ANCHE PARTICOLARI.
(ai sensi degli artt. 6/7/9 del Regolamento UE 679/16)
Il Titolare del trattamento, rappresentato legalmente dal Dirigente Scolastico, ai sensi degli aitt. 6,7,9
del _
Rego~ame?to chiede il consenso al trattamento di dati comuni ed eventualmente di categorie
particolan dati per specifiche finalità, per lo svolgimento di funzioni e attività previste dall'istituto
scolastico e/o richieste dall'interessato, quando queste non rappresentino un obbligo legale al quale è
soggetto il titolare del trattamento e per le quali il consenso dell'interessato è condizione di liceità.
FINALITA'
Il presente modello è finalizzato ali'acquisizione del consenso al trattamento dati nell'ambito della
seguente attività: "Sportello di ascolto e di dialogo" messa a disposizione dal titolare del trattamento,
avvalendosi di figure professionali esterne specificamente incaricate e autorizzate. I dati saranno
trattati esclusivamente per )o svolgimento di attività e adempimenti connessi a)la finalità e al servizio
erogato, da personale autorizzato ed eventualmente comunicati esclusivamente ad enti e autorità in
ragione della tutela degli interessi e dei diritti degli interessati.
I genitori esprimono il proprio consenso al trattamento dei dati com,uni e delle categorie
particolari di dati dell'alunno di coi sopra, nelle modalità e forme previste, funzionale al
perseguimento delle finalità e secondo anto specificato in premessa, p~ tutelare gli interessi e
garantire i di~ ll'interessato.
Firma ,(/ ~
Il/la sottoscritto/a, nel caso di impossibilità di ottenere la firma congiunta di entrambi i genitori,
consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti
a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la scelta in osservanza delle
disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile,
che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Finna*
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*Da firmare obbligatoriamente nel caso di compilazione da parte di un solo genitore
Da consegnare entro il 17 marzo 2021
