Tatalaksana sepsis

1. Budi Suwarno
SMF Bedah RSUD Dr Soebandi
Jember
1
SEPSIS

2. SEPSIS
Kelainan patologis dan gambaran klinik
akibat adanya kuman dan/atau
produknya (yang toksik) di dalam aliran
darah
2

3. BAKTEREMIA
Adanya kuman di dalam
aliran darah
3

4. Kuman Gram Negatif
Endotoksin
Sepsis
Kuman Gram Positif
Menyebar secara
supuratif
4

5. EPIDEMIOLOGI
•1950 an
•Penisilin + Tetrasiklin
•1970 an
•AB spektrum lebar
Frekuensi SEPSIS
gram negatif 
5

6. EPIDEMIOLOGI
Insidens Sepsis meningkat :
• Penderita dengan daya tahan rendah tetap
bertahan hidup
(mis : kemajuan IPTEK Mutitrauma )
•  penderita usia lanjut, gagal ginjal, gagal
jantung, DM, dsb
•  penderita yang mengalami imunosupresi
(penyakit/pemakaian obat)
•  penggunaan alat invasif untuk jangka
waktu lama : ventilator, kateter swan-ganz
dsb
6

7. MORBIDITAS dan MORTALITAS
• 40% SEPSIS Syok Septik
• 60 – 90% syok septik : meninggal
• USA : insiden sepsis
300.000 - 4000.000/thn
7

8. Gram negative Bacteremia
SEPSIS
SEPTIC SHOCK
MODS
(Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
Meninggal
8

9. Bacteremia
Fungemia
Parasitemia
Viremia
Other
BURNS
Pancreatitis
SIRS
SEPSIS
INFECTION
Beal et al, JAMA, 1994;271;226-233
Other
Trauma
9

10. INSULT HEBAT / BERAT
4 I - s
Injury – Infection – Inflammation – Ischemia
S I R S
(Systemic Inflammatory Response Syndrome)
12

11. SIRS can be identified by the presence of two or more of
the following manifestations :
1. A body temperature greater than 38C or less than 36C.
2. Heart rate greater than 90 beats per minute
3. Tachypnea (respiratory rate > 20 breaths per minute or
Pa CO2 < 32 mmHg
4. White blood cell count greater than 12.0 x 109/L or less than
4.0 x 109/L or the presence of more than 10% immature
neutrophils (bands).
14

12. SEPSIS :
SIRS plus a documented infection
site (documented by positive culture
for organisms)
10

13. Severe Sepsis :
Sepsis associated with organ dysfunction,
hypoperfusion abnormalities, or
hypotension.
Hypoperfusion abnormalities include but are
not limited to :
1. lactic acidosis,
2. oliguria
3. or an acute alteration in mental status
11

14. Septic Shock :
Sepsis-induced hypotension despite
fluid resuscitation PLUS hypoperfusion
abnormalities
12

15. Inflammatory and organ dysfunction responses to injury. Normal response to an injury or insult
may decrease after 3 to 5 days or be reactivated by a complication. A continuous inflammatory
response is seen with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and can eventually
progress to organ dysfunction (reprinted from 4).
Beal et al, JAMA, 1994;271;226-233
SIRS and MODS
13

16. 14

17. 15

18. OSLER’S DICTUM
Patients usually die of
complications of their disease,
rather than from the disease itself
16

19. SEPSIS GRAM NEGATIF
DI LUAR R.S
• Flora “endogen” dari saluran G.U dan
saluran G.I / empedu penderita yang
bersangkutan
DI DALAM R.S
• Flora yang menghuni RS tersebut
17

20. POPULASI Ps. Aeruginosa
di dalam Feses
• Orang sehat : 10%
• Penderita yang menggunakan
Antibiotika spektrum lebar : 50% (5X)
18

21. ENDOTOKSIN merangsang :
• Migrasi sel netrofil dan sel radang lain 
fagositosis/lisis dari bakteri
• Aktivasi faktor Hageman (XII)  fibrin 
fibrinogen  trombosis  konsumsi
trombosit, faktor II, V, VIII  DIC
• Produksi TNF (Cachectin) dari makrofag,
monosit
19

23. MEDIATOR
Bahan yang dilepaskan oleh sel sebagai
hasil interaksi antigen-antibodi atau antigen
dengan sel limfosit yang sudah mengalami
sensitisasi
34

24. SITOKIN
Anggapan : sitokin ~ patologi
Sitokin : Melindungi tubuh
tapi juga bisa SIRS
Mulai ditemukan antogonis sitokin
Mencegah SIRS ?
36

25. Proses dilepasnya
Pro inflamatori sitokin + mediator-mediator
merupakan
Mekanisme pertahanan tubuh
 melokalisir + menetralisir kuman yang menyerang
 membersihkan sel yang mati / rusak
 memulihkan jaringan
NAMUN
Aktivasi yang berkelanjutan / berlebihan justru
MERUGIKAN
37

26. NORMAL STRESS RESPONSE
• PERUBAHAN KARDIOVASKULER
takikardi, kontraktilitas, curah jantung (CO), konsumsi oksigen
• RESPONSE SISTEM NEUROENDOKRIN
Dilepasnya katekolamin, kortisol, ADH, Growth Hormone,
glukagon, insulin.
• “CASCADE” : - koagulasi
- komplemen
- sistem fibrinolitik
Puncak reaksi : 3 – 5 hari
reda 7 – 10 hari
38

27. SITOKIN
• Circulating form (misal : IL-1 beta)
(sistemik)
• Cell associated form (misal : IL-1 alpha)
(lokal)
• Asumsi : lokal prekursor sistemik
Bila produksi sitokin lokal melampui batas
ambang tumpah sistemik
40

28. Stage II
- Sejumlah kecil sitokin masuk sirkulasi
merekrut : makrofag, trombosit
growth factor
Terjadi reaksi akut :
terkendali tidak terkendali
- pro inflamm, mediator 
- endogenous antogonist 
(misal : IL-1 receptor antagonist) Stage III
- antibodi 
Luka sembuh
Infeksi teratasi
Homeostasis pulih 41

29. Stage III
Homeostasis tak berhasil dipulihkan
Sitokin Destruktif
( semula protektif )
Sirkulasi penuh dengan mediator inflamasi
Intergritas dinding kapiler rusak
Sitokin masuk organ / jaringan
M O D
42

30. Figure 1. First hit, second hit, and sustained hit that can occur with systemic
inflammatory response syndrome (SIRS). ARDS, adult respiratory distress
syndrome; MODS, multiple organ dysfunction syndrome.
43

31. TRAUMA BERAT dan KEMATIAN
POLA DISTRIBUSI “TRI MODAL”
• Kematian Sesaat (Immediate Deaths)
Segera setelah trauma
• Kematian Dini (Early Deaths)
Beberapa jam setelah trauma
• Kematian Lambat (Late Deaths)
Berhari-hari hingga berminggu-minggu
setelah trauma
46

32. Figure 2. Three stages of the systemic inflammatory
response syndrome reaction
Crit Care Med 1996 Vol. 24,
44

33. TNF & IL-1 merangsang sel inflamasi
Sekresi mediator sekunder
Prostaglandin, Lekotrien, PAF
Endorphin, Colony Stimulating Factor
20

34. MACROPHAGE ( morfologi ) :
 Sel besar
 Inti bulat/indented
 Golgi apparatus developed
 Vakuol endositotik >
 Lisosom + fagolisosom
 Plasma membrane diselubungi mikrovili/ruffles
30

35. MACROPHAGE ( fungsi ) :
• Nonspecific phagocytosis/pinocytosis
• Specific phagocytosis opsomized microorganisms
(Fc receptors + complement receptor)
• Killing ingested microorganims
• Digestion + presentation of antigens to T + B lymphocyte
• Secretion of :
 enzymes : lysozyme, collagenases, elastase, acid hydrogenases
 complements + coagulation factors
 some prostaglandins and leukotrienes
 several regulatory molecules (interferon, Interleukin-1)
31

36. MACROPHAGE ( jenis ) :
 Histiosit
 Sel Kupffer
 Osteoclasts
 Microglial cells
 Synovial type A cells
 Interdigititating cells
 Langerhans cell
 Langerhans, epitheloid cells
 Multinucleated giant cells
Inflamed tissues
32

37. MACROPHAGE
Mononuclear phagocytes di dalam jaringan :
Bone marrow : STEM CELL
monoblast
promocyte
Blood (40 hours): MONOCYT
Tissue : MACOPHAGES : - size
- phagocytic activity
- lysosomal enzym content
33

38. DINDING KUMAN GRAM NEGATIF
• Protein
• Lipid
• Lipopolisakharida (LPS)
LPS identik dengan ENDOTOKSIN
memiliki sifat : ANTIGEN
(dalam darah, jaringan)
21

39. SUMBER INFEKSI
(kuman Gram negatif)
Produk Kuman Dilepas
(LPS)
Sitokin + Mediator-Mediator
Oleh
Makrofag, neutrofil, sel endotel
dst
22

41. T N F
• Mediator utama  Gambaran SEPSIS
• GRAM Negatif
Mediator saling terkait (Kompleks)
Gangguan Organ
MOF
23

43. GANGGUAN PADA ORGAN
KARDIOVASKULAR :
• Fungsi ventrikel menurun
• Vasokonstriksi
• Vasodilatasi  kebocoran cairan & protein
ke jaringan
PARU
• ARDS
GINJAL
• Oliguria  Gagal ginjal
(vasokonstriksi, hipovolemi, trombosis)
24

44. MODS
Organ Dysfunction associated with Severe Sepsis and
Septic Shock :
Lungs : early fall in arterial PaO2 , Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS):
Capillary-leakage into alveoli; tachypnea, hyperpnea
Kidney : (acute renal failure): oliguria, anuria, azotemia,
proteinuria
Liver : elevated levels of serum bilirubin, alkaline
phosphatase, cholestatic jaundice
Digestive tract : nausea, vomiting, diarrhea and ileus
21

45. MODS
Organ Dysfunction associated with Severe Sepsis and
Septic Shock :
Skin : ecthyma gangrenosum (think Pseudomonas
aeruginosa in neutropenic patients), Petechia or purpura
(think Neisseria meningitidis or Rickettsia rickettsia (if
evidence of tick bite)), Hemorrhage or bullous lesions in
patient who has eaten raw oysters (Vibrio vulnificus),
generalized erythroderma (Toxic Shock Syndrome=
Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes)
Heart : cardiac output is initially normal or elevated,
Brain : confusion 22

46. L P S
3 Komponen Antigen
• Antigen O : diversitas >
• Bagian inti : ±
• LIPID A : Imunoreaktif + + +
25

47. LIPID A dari LPS ~ ENDOTOKSIN
• Memberikan gambaran klinik SEPSIS
• Merangsang lepasnya mediator :
SITOKIN
26

48. ETIOLOGI
PALING SERING
• Jenis kuman Enterik : E.coli, Klebsiella
spp, Enterobacter spp.
• Proteus spp.
• Pseudomonas aeruginosa
(terutama di lingkungan Rumah Sakit)
27

49. Flora normal usus :
Kolonisasi meluas akibat :
• Pemakaian Antibiotika
• Netropeni
• Sakit berat
• Gangguan ketahanan tubuh
(lesi kulit, lesi mukosa sal. GI,
hilangnya refleks batuk dsb)
28

50. MEDIATOR BIOLOGIK
• Beraneka ragam
• Kompleks
• Saling terkait
(saling mendukung /
saling bertentangan)
GAMBARAN KLINIK
BERVARIASI
GAMBARAN KLINIK
29

51. GAMBARAN SEPSIS
 Perubahan perfusi berbagai organ
 Takhikardia
 Perubahan temperatur
30

52. 31

53. JALAN TOL menuju kematian
 Trauma multipel
 Sumber infeksi
 Immunocompromised
Sistem
Penunjang berbagai organ
(ICU)
SIRS
MODS
ARDS, DIC, ARF, KARDIOMIOPATI
Meninggal
48

54. SIRS MODS/MOF
MORTALITAS TINGGI
KEGAGALAN 1 ORGAN : 30% - 40%
2 ORGAN : 60%
3 ORGAN : > 90%
USIA > 65 TAHUN : RISIKO 20%
Beal & Cerra
PREVENTION IS THE BEST TREATMENT
(prevention is the only good answer)
Baue
51

55. Aspek PROGNOSIS
 SEPSIS BERAT
 SEPSIS dengan hipotensi
 SYOK SEPTIK
32

56. SEPSIS DAN SYOK SEPTIK
PERMASALAHAN
 PENGERTIAN RANCU
 PENEGAKAN DIAGNOSIS KADANG-KADANG
SULIT
 PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN
KURANG ADEKUAT, SERINGKALI
TERLAMBAT
 ANTIBIOTIKA DIANGGAP PRIMADONA
 SIKAP DAN PERILAKU UNSUR TERKAIT
BELUM MENJIWAI KONSEP
“PENDEKATAN TEAM”, BELUM KOMPAK
33

58. SYOK SEPTIK
Sepsis berat yang disertai :
Hipotensi
tek. Sistole < 90 mmHg
penurunan > 40 mmHg dari T awal
Sirkulasi perifer gagal
Perfusi jaringan tidak adekuat
34

59. SYOK SEPTIK
Hipovolemi relatif
Vasodilatasi
“Venous pooling”
HIPOVOLEMI ABSOLUT
Febris + perspirasi
“Insensible loss“ meningkat
Muntah, diare
Hilangnya cairan melalui “drain”,
sekuestrasi (mis. Ascites)
“Intake” oral kurang
35

60. Sepsis Hiperdinamik Syok Panas
 hipertermia
 takipnea
 curah jantung meningkat
 konsumsi O2
 alkalosis respiratorik
 kulit kering, panas
 oliguria (<20 ml/jam)
Tensi normal (walau tahanan vask. perifer meningkat)
Status mental : agitasi - stupor
36

61. Sepsis Hiperdinamik Berkepanjangan
Kerusakan sistem kapiler
Aglutinasi sel-sel lekosit
(complement – mediated)
Kebocoran isi kapiler jaringan
HIPOVOLEMIA
SEPSIS HIPODINAMIK
(SYOK DINGIN)
37

62. Sepsis Hiperdinamik
 hipotensi
 takikardia
 takipnea MOF
 curah jantung menurun
 asidosis
38

63. SIRS MODS MOF
BUKAN PENYAKIT
BUKAN SINDROMA
MERUPAKAN PERUBAHAN BERKELANJUTAN DARI FUNGSI
ORGAN YANG MENYANGKUT ASPEK FISIOLOGIS DAN METABOLIK
SEBAGAI RESPONS TERHADAP SUATU “INSULT” YANG SERIUS.
HUBUNGAN ANTARA RESPONS-RESPONS SERIAL DAN FUNGSI
ORGAN BERSIFAT DINAMIS DAN BERKELANJUTAN
24

64. SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MOF Multiple Organ Failure
MSOF Multiple-Sytem Organ Failure
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
DIC Disseminated Intravascular Coagulation
25

65. DIAGNOSIS
Klinis
Hiper / hipo – dinamik / Syok Septik
Perubahan Mental
Laboratoris
 Lekopenia, trombositopenia
 Serum Laktat , oliguria
 Kultur darah : + (45%) / -
39

68. Morbiditas & Mortalitas
Faktor yang mempengaruhi
 Penyakit penyebab sepsis
 Penyakit penyerta
 (netropeni, DM, gagal ginjal, gagal nafas,
sirosis hati, hipogamaglobulinemia, dsb)
 Penyulit sepsis
 AB tidak tepat
 Bakteremia Polimikrobial
 Usia penderita
 Kecepatan + Ketepatan dimulainya terapi
 Sumber Infeksi
41

69. BONE, RC
 SEPSIS : Kematian Total 26%
 Tanpa syok 13%
 Syok 43%
40

70. 42