Downloaded 50 times
تحليل السبب الجذري Root Cause Analysis (RCA).pdf
- 1. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) الجذريالسبب تحليل Dr. Mohammad Algharibeh
- 2. • مفهوم RCA وخطواته • مثل تحليل أدوات ( السمكةعظم مخطط , Whys 5 ) • تطبيقية حالة دراسة Dr. Mohammad Algharibeh ROOT CAUSE ANALYSIS
- 3.
- 4.
- 5. الجذري السبب تحليلعملية • يمكن أن تكون التحقيقات شاملة أو ،موجزة ولكن يجب أن تتضمن ً اادائم العناصر األساسية لضمان أنها : • دقيقة وموثوقة . • قابلة للتطبيق . • تمثل قيمة للجهد والموارد ستثمرةُمال . • تحديد إطار عمل واضح : وضع حدود وأهداف واضحة للتحقيق وااللتزام بها . • تأمين الموارد الكافية : ضمان توفر الوقت والمهارات ،اللزمة أو توثيق وتقرير ت أثير أي قيود . • تجنب اإلكثار من التحقيقات الموجزة : قد تثبت خطأ اقتصاديآ Dr. Mohammad Algharibeh
- 6. 1 - خرائطها ورسم المعلوماتجمع • يجب أن تفهم بالضبط ما حدث قبل أن تتمكن من فهم سبب حدوثه اامتما . • يجب أن تركز المقابلت التحقيقية على االستماع أكثر من طرح األسئلة . • استشارة المريض وعائلته كجزء من التحقيق؛ فلديهم منظور فريد ومعلومات ً قي مة لمشاركتها . Dr. Mohammad Algharibeh
- 7. 2 - الخدمات وتقديم الرعايةمشاكل تحديد Identifying care and service delivery problems (CDPs and SDPs) تتضمن هذه المرحلة تحديد جميع النقاط الحرجة التي : • حدث فيها أمر ما كان ينبغي أال يحدث؛ أو • لم يحدث شيء كان من المفترض أن يحدث . Dr. Mohammad Algharibeh
- 8. 3 . المشكالت تحليل • • ًباستخدامًمخططًهيكلًالسمكة ( أوًمخططًإيشيكاواًأوًمخط ًط السببًوالنتيجة ) • ًضع (CDPs andSDPs) ًفيًرأسًكلًسمكة ( ًوليسًالحادثة بأكملها ) ًثمًحللًلماذاًبداًهذاًاإلجراءًهوًاإلجراءًالصحيحًف، ًي ذلكًالوقت . • الجودةًأهمًمنًالكمية : تحليلًعددًقليلًمنًالمشاكلًالرئيس ًية بعنايةًأفضلًمنًتحليلًالعديدًمنهاًبسرعة . • ًساعدًالتدريبًعلىًالتفكيرًوالعواملًالبشريةُي ( بماًف ًيًذلك أنواعًاألخطاءًوالتحيزات ) علىًالحياديةًوتحليلًالجودة . • زيًُإذاًأ،السببًالجذريًهوًالعاملًالمساهمًاألكثرًأهميةًالذي ً،ل يمنعًتكرارًالحادث . Dr. Mohammad Algharibeh
- 9.
- 10. 4 . والحلول التوصيات وضع • ًتحذرًمن " الحلولًالسطحية " ًأو " الحلولًالوهمية " ًالتيًتهاجم المشكلةأعراض و الحقي جذورها ليس قية . • ًالحلولًالفعالةًيجبًأنًتغير " النظام " ًوليسًفقطًسلوكًاألفراد،نفسه • المشكلة : • ًالحلولًالسطحيةًوحدهاًالًتكفي ( مثل : ًتحديثًاإلجراءات،ًالعقوبات،التدريبًاإلضافي .) • الحلًالصحيح : • استخدامًعلمًالتحسينًلتصميمًحلولًمستدامةًتعالجًجذورًالمشكلةًفيًالنظام . Dr. Mohammad Algharibeh
- 11. مثال ( : والحلول التوصياتوضع ) • تم إعطاء مريض ً اءدوا اائخاط بسبب تشابه أسماء وعبوة دواءين . • الحلول السطحية ( غير الفعالة ) : • عقاب الممرض • إعادة تدريبه على أسماء األدوية • إصدار ورقة تنبيه • التحليل الصحيح باستخدام علم التحسين : .1 السبب الجذري : تشابه تصميم عبوة الدواءين بشكل خطير . ثم .2 الحل النظامي : تغيير تصميم العبوات بشكل يمنع االلتباس . ثم .3 االختبار : تطبيق التصميم الجديد في قسم واحد ً االأو ومقارنة النتائج . ثم .4 التعميم : بعد نجاح ،التجربة تعميم التصميم الجديد على جميع األقسام . Dr. Mohammad Algharibeh
- 12.
- 13.
- 14. مثال : لمريض خاطئ دواءإعطاء حادثة ًالخطوة 1 : جمعًالمعلوماتًورسمًخريطتها ماذا حدث؟ : مريض ( س ) تلقى ً اءدوا ً ااخاطئ من الممرض . كيف جمعنا المعلومات؟ • االستماع للممرض : قال " كنت ً اامنهك بسبب ضغط ،العمل وكنت العبوات متشابه ة ً ااجد " • استشارة المريض والعائلة : أكدوا أن الممرض لم يتحقق من هوية المريض بشكل ك امل • مراجعة السجلت : وجدنا أن دواءين مختلفين لهما عبوات متطابقة ً ااتقريب Dr. Mohammad Algharibeh
- 15.
- 16. الخطوة 3 : السمك عظمة مخططباستخدام المشاكل تحليل ة المشكلة ( رأس السمكة ) : إعطاء دواء خاطئ األسباب ( عظام السمكة ) : ◄ األفراد : الممرض متعب بسبب ضغط العمل ◄ الطريقة : عدم وجود نظام تحقق مزدوج ◄ المواد : عبوات األدوية متشابهة ً ااجد ◄ البيئة : ضوضاء وانشغال في قسم التمريض السبب الجذري : تشابه عبوات األدوية + عدم وجود نظام تحقق مزدوج Dr. Mohammad Algharibeh
- 17.
- 18. الخطوة 5 : الحلول تنفيذ • دمج الخطط : تطبيق نظام التحقق المزدوج في جميع أقسام المستشف • ىتجنب دوامة التحقيقات : تخصيص فريق لتنفيذ الحلول ً االبد من إجراء تحقيقات ج ديدة • المتابعة : قياس نسبة األخطاء الدوائية ً ااشهري للتأكد من انخفاضها الخطوة 6 : التحقيق تقريركتابة • استخدامًالنموذجًالموحدًلتوثيقًالحادثة • مشاركةًالدروسًالمستفادةًمعًجميعًاألقسام • إضافةًالحادثةًلقاعدةًالبياناتًلتحليلًاالتجاهاتًالمستقبلية النهائية النتيجة • ًبعد 3 ًًانخفضتًأخطاءًاألدويةًبنسبة،أشهرًمنًالتنفيذ 80 % ًًللمرضىااًوأصبحًالنظامًأكثرًأمان، ً ااوالطاقمًالطبيًمع . Dr. Mohammad Algharibeh
- 19.
- 20. اإلجابة .1 الجذري السبب تحليلخطوات : الخطوة 1 : جمعًالمعلومات - مقابلةًالممرضة - مراجعةًسجلتًالحوادثًالسابقة - ملحظةًبيئةًالعمل الخطوة 2 : تحديدًمشاكلًتقديمًالخدمة - حدثًشيءًلمًيجبًأنًيحدث : إعادةًغطاءًاإلبرة - لمًيحدثًشيءًكانًيجبًأنًيحدث : ًالتخلص اآلمنًالفوريًمنًاإلبرة الخطوة 3 : تحليلًالمشاكل - استخدامًمخططًعظمةًالسمكة - تحديدًالعواملًالمساهمة الخطوة 4 : وضعًالحلول - تركيزًعلىًحلولًنظاميةًوليسًفردية الخطوة 5 : التنفيذ - تطبيقًالحلولًالمختارة الخطوة 6 : المتابعة - قياسًفعاليةًالحلول - إجراءًالتعديلتًاللزمة Dr. Mohammad Algharibeh
- 21. 2 . مشكلتا تقديم الخدمة الرئيسيتان : مشكلة فعلية : تعرض الكادر الصحي للخطر مشكلة وقائية : عدم وجود نظام آمن وسهل االستخدام للتخلص من األدوات الحادة 3 . السبب الجذري والحلول المقترحة : ❖ السبب الجذري : عدم توفر حاويات السلمة في مواقع قريبة من نقطة االستخدام o الحلول الجذرية : o تركيب حاويات صغيرة للسلمة في كل غرفة علج o تصميم بروتوكول مبسط للتخلص اآلمن ال يعتمد على الذاكرة في ظل ضغط العمل المتوقعة النتيجة : • بنسبة باإلبرالوخز حوادث انخفاض 90 % • الصحية للكوادر العمل بيئة تحسين Dr. Mohammad Algharibeh
- 22.
- 23. 1 . الجذري السبب تحليلخطوات ( 6 خطوات :) الخطوة 1 : جمع المعلومات - مقابلة فريق التمريض والطاقم الطبي - مراجعة سجلت حوادث السقوط السابقة - فحص بيئة العمل وإجراءات نقل المرضى الخطوة 2 : تحديد مشاكل تقديم الخدمة - حدث شيء لم يجب أن يحدث : سقوط المريض أثناء النق ل - لم يحدث شيء كان يجب أن يحدث : تقييم خطر السقوط قبل نقل المريض الخطوة 3 : تحليل المشاكل - استخدام مخطط عظمة السمكة - تحليل العوامل البشرية والتجهيزات والبيئة الخطوة 4 : وضع الحلول - التركيز على حلول نظامية شاملة - تصميم بروتوكوالت واضحة لمنع السقوط الخطوة 5 : التنفيذ - تطبيق البروتوكوالت الجديدة - تدريب الكوادر على اإلجراءات الوقائية الخطوة 6 : المتابعة - مراقبة معدالت السقوط - تقييم فعالية الحلول المطبقة Dr. Mohammad Algharibeh
- 24.
- 25. الجذري السبب تحليلأهمية : • األخطاء تكرار منع : ًمماًيتيحًاتخاذًإجراءاتًف،يساعدًفيًتحديدًاألسبابًاألساسيةًالتيًأدتًإلىًوقوعًحدثًمعين ًعالةًلمنع تكرارهًفيًالمستقبل . • المرضى سالمة تحسين : يهدفًإلىًفهمًكيفيةًولماذاًحدثتًاألخطاءًلتطويرًتدخلتًتقللًمنًالضررًالمحتملًعلى المرضى . • والعمليات األنظمة على التركيز : يركزًتحليلًالسببًالجذريًعلىًإيجادًأوجهًالقصورًفي • ًمماًيجعلهًأداةًبناءةًوليستًعقابية،ًمنًالتركيزًعلىًالخطأًالفردياالاألنظمةًوالعملياتًبد . • مستدامة تصحيحية إجراءات تطوير : ًيمكنًوضعًتوصياتًوإجراءاتًتصحيحيةًم،منًخللًتحديدًاألسبابًالعميقة ًستدامة وقابلةًللتطبيق . • االعتماد مبادئ دعم : يساهمًفيًتحقيقًمعاييرًاالعتمادًالدوليةًمنًخللًضمانًوجودًنظامًمنهجيًقويًللتحقيقًفيًا ًألحداث السلبيةًوتنفيذًالتحسينات . Dr. Mohammad Algharibeh
- 26. الجذري السبب بتحليلالفعال التحقيق مقومات .1 التشخيص الصحيح للحاجة للتحقيق : تحديد المؤشرات التي تستدعي إجراء التحقيق بش كل صحيح لتجنب التأخير في تشخيص المشكلة أو هدر الموارد . .2 جمع البيانات بدقة : يجب أن يقوم بعملية جمع البيانات أشخاص لديهم المهارة اللزمة لضمان ا لحصول على صورة دقيقة عن المشكلة . .3 التفسير السليم للبيانات : يجب أن يقوم بتفسير البيانات واستخلص االستنتاجات ش خص يمتلك المهارات التحليلية والفهم العميق لجوهر المشكلة . .4 التطبيق والمراقبة الخبيرة للحلول : لضمان تحقيق تحسن قابل ،للقياس يلزم االختيار و التطبيق والمراقبة الدقيقة للحلول الفعالة . .5 الدعم المؤسسي : إذا كان الهدف هو تحقيق متعل حقيقي ،وتحسن فيجب أن تكون هناك دعم وا ضح من جميع مستويات المنظمة لهذه العملية . Dr. Mohammad Algharibeh
- 27.
- 28. Why’s (5) • هيًإحدىًاألدواتًالتحليليةًالمستخدمةًفيًتحديدًاألسبابًالجذريةًللم شكلت . • ًتعتمدًعلىًطرحًالسؤال " لماذا؟ " بشكلًمتكررًحتىًالوصولًإلىًالسببًاألساسي . • ًًمثل،تستخدمًهذهًالتقنيةًفيًمجاالتًمتعددة ) ًوتحسينًالعمليات،ًحلًالمشكلت،إدارةًالجودة ( . • لهاًميزةًرئيسيةًانهاًواحدةًمنًاقوىًطرقًالتقييمًلجميعًالتحليلتًغيرًاالحصائيةًويمك ًنهاًالكشف ًعنًالمشكلتًالواضحةًوالغيرًواضحة • ًأهدافًوًميزةًتقنية Why’s (5) : • 1 . للمشكلةالجذري السبب تحديد ًبدالًمنًاالكتفاءًبمعالجةًاألعرض، . • 2 . ، العمليات تحسين منًخللًمعالجةًالمشكلتًمنًجذورها . • 3 . العمل فرق كفاءة زيادة ًعبرًتوجيهًالجهودًنحوًالحلولًالفعالة، . • 4 . التكاليف تقليل ًًبتجنبًتكرارًنفسًالمشكلت، . • 5 . المستمر التحسين ثقافة تعزيز ًمنًخللًالتركيزًعلىًالتحليلًالدقيقًللمشكلت، . Dr. Mohammad Algharibeh
- 29. تقنية تطبيق خطوات “ Why’s(5) “ .1 الفريق تشكيل : تجميعًفريقًمنًاالشخاصًمنًاقسامًمختلفة ( لتش ًكيل وجهاتًنظرًمختلفة .) .2 المشكلة عرف : ناقشًالمشكلةًمعًالفريقًوقمًبعملًبيانًواضحًللمش كلة .3 األول السؤال اطرح " لماذا :" ًًاسأل،ًعلىًالمشكلةاءبنا " لماذاًحدثت؟ " وأجبًعنًالسؤال . .4 السؤال طرح في استمر " لماذا :" ًخذًاإلجابةًعلىًالسؤالًاألولًواجعلها اًللسؤالًالثانياسأسا " : لماذاًحدثًذلك؟ ." .5 العملية كرر : ًاستمرًفيًطرحًالسؤال " لماذا " علىًكلًإجابةًمتتاليةًح ًتى تصلًإلىًالسببًالجذريًللمشكلة . .6 الجذري السبب إلى الوصول من تأكد : يجبًأنًتصلًإلىًاستنتاجًيك ًون ًوقدًيتط،ًمنًمجردًعرضًسطحيًلها ا ااًللمشكلةًبداليااًحقيقبسب ًلبًذلك 5 أسئلةًأوًأقلًأوًأكثر . .7 التصحيحية اإلجراءات اتخذ : ًحددًالحلول،بعدًتحديدًالسببًالجذري ًوقم بتعيينًمسؤولياتًوتواريخًاستحقاقًلتطبيقًهذهًالحلولًومتابع ةًالنتائج . ( عنًاتخاذًالقرارًيجبًانًيكونًاحدًاعضاءًالفريقًمسؤوالًعنًتطبي ًق االجراءاتًالصحيحةًومراقبةًالعمليةًبشكلًكامل . • بعدًفترةًمنًالزمنًيحتاجًالفريقًالىًاجتماعًمرةًاخرىًللتحققًم ًن العملية . .8 وشاركها العملية قّثو : قمًبتوثيقًالتحليلًومشاركتهًمعًاآلخرين ًلضمان ًمماًيفيدًالفرقًاألخرىًفيًال،فهمًمشتركًللمشكلةًوكيفًتمًحلها مستقبل Dr. Mohammad Algharibeh
- 31. مثال : تقنية “ Why’s (5) “ Dr. MohammadAlgharibeh المشكلة : خاطئة دواء جرعة مريض تلقى السؤال ( 1 :) لماذاًحدثًالحادثًمنًأساسًالمشكلة؟ًبسببًعدمًقيامًالممرضةًبإجراءاتًالتحققًالكاملةًمنًهويةًالمريضًق ًبل اعطاءًالدواء . السؤال ( 2 :) لماذا؟ًلمًيكنًالمريضًيرتديًسوارًتعريفًالمعصم ( ID band) عندًإعطاءًالعلج . السؤال ( 3 :) لماذا؟ًسقطًالسوارًفيًوقتًسابقًولمًيتمًاستبدالهًعلىًالفور . السؤال ( 4 :) لماذا؟ًلمًتكنًهناكًسياسةًواضحةًولمزمةًالستبدالًاساورًالمعاصمًالمفقودة , ولمًيتمًاالبلغًعنًسقوطة ًبشكل صحيح . السؤال ( 5 :) لمًيتمًتدريبًالموظفينًبشكلًكافًعلىًاهميةًاالبلغًالفوريًعنًاالساورًالمفقودةًواالجراءاتًالمتب ًةًلضمان التزامًالمرضىًبارتدائهاًطوالًالوقت . الجذري السبب Root cause) :) ًمماًأدىًإلىًتكرارًالحوادث،ًأوًضعفًالنظامًاإلداري،ًأوًنقصًفيًالتدريب،عدمًوجودًسياساتًوإجراءاتًواضحة . الحل : وضعًسياساتًجديدةًتلزمًالموظفينًبالتحققًمنًهويةًالمريضًعبرًسوارًالمعصم , معًتدريبًشامل , توفيرًاساو ًرًاحتياطيه
- 32. * ب نعني ماذا :(FMEA) (FMEA Failure Modes and Effects Analysis) في األحرف تمثل ( وتأثيراته الفشل أنماط تحليل .) تأث وتقييم ،خدمة أو عملية أو منتج في المحتملة المشاكل لتحديد منظمة منهجية وهي ،المشاكل هذه ير ،وقائية إجراءات التخاذ أولوياتها وتحديد في لالحرف شرح FMEA • F-Failure ( فشل :) • M-Modes ( أنماط :) • E-Effects ( التأثيرات :) • A-Analysis ( التحليل :) ي أن يمكن التي الطرق إلى يشير فيها فشل العملية أو المنتج . هي الم األسباب أو المختلفة األشكال حتمله للفشل . هي ال لهذا المحتملة العواقب أو النتائج فشل أول لتحديد التحليل إجراء عملية هي ويات الالز اإلجراءات واتخاذ المحتملة الفشل للحد مة منها . (FMEA)• وتأثير الفشل وضع تحليل اته :
- 33. (FMEA)• وتأثير الفشل وضعتحليل اته : (FMEA) وميزات أهداف ع فشل وضع كل تأثير تحديد لى األداء وتطوير الجذري السبب تحديد التصحيحية اإلجراءات التصميم بدائل في التحقيق وتقنيات االختبار طرق تطوير وإصالحها األخطاء استكشاف وق للموثوقية نوعية تحليالت ابلية الصيانة الفردي الفشل نقاط تحديد ة تعريف : لتقييم أسلوب / ي ،الموثوقية تصميم درس ومع النظام في المحتملة الفشل أنماط ،داته المعدات أداء على آثارها لتحديد واألنظمة . لت اًقوف نمط كل صنفُي أثيره األفراد وسالمة المهمة نجاح على والمعدات . تحليل أن إلى اإلشارة تجدر الفش وآثار أوضاع ل FMECA) ) يتكون منفصلة تحليالت ثالثة من : 1 . ت الفشل وآثار أوضاع حليل ( (FMEA 2 . الحرجة األهمية تحليل (CA) .4 المخاطر أولوية تحليل (RPA) .3 الحرجة العناصر وتحليل CIA) ) . 5 وتحليل الفشل تعويض FCA) )
- 34. مخطط إنشاء كيفية (FMEA) .1 النظامتعريف .2 واالفتراضات األساسية القواعد تحديد .3 النظام بناء كتلة مخططات ال ووظائف الداخلية الوظائف جميع تحديد النظام تعريف يتضمن أن يجب ،واجهة وأي ،النظام على قيود وأي ،العقد مستويات من مستوى كل في النظام وأداء للفشل تعريفات أفضل بشكل التحليل نتائج فهم على تساعد فهي . األمثل من ة : مهمة الفشل معدل بيانات ومصدر ،التشغيل ووقت ،العنصر الموثوقية ومخططات الوظيفية المخططات . الموثوقية كتلة مخططات مثلُت أن يجب (RBDs) والتبعيات المتبادلة والعالقات العمليات . عبر التتبع إمكانية تتيح فهي مستوى كل العقد مستويات من .
- 35. .4 الفشل أوضاع تحديد .5 آثارتحليل / األعطال أسباب .6 والتعويض والعزل الفشل عن الكشف وسائل تحديد .7 التوصيات يجب أنه فهم مع ،والواجهات العناصر فشل أوضاع جميع تحديد يجب النظام أو المهمة أو الوظيفة على تأثيرات أي تحديد المخاطرة جدول في بند لكل نجزةُمال . نمط كل عواقب تحديد يجب من التالي األعلى والمستوى التشغيل على األعطال أنماط ال عزل وكيفية ،المشغل قبل من الفشل حدوث كيفية على اإلجابة ،فشل تعويضه يتم وكيف ( االحتياطي والنسخ ،والمراقبة ،التكرار ) التصميم تعديالت
- 36.
- 37. • الخطأ شجرة تحليل : تعريف : النظاملفشل المحتملة األسباب وفهم وتحليل لتحديد يستخدم أسفل إلى أعلى من منهجي نهج هو . ا تحليل أداة ستخدمُت في هذه لمخاطر األنظمة وسالمة العام اآلداء لتحسين النظام سالمة وتقييمات األعطال وتحليل الموثوقية هندسة في األول المقام . الخطأ شجرة تحليل مخطط وميزات أهداف : .1 الفشل أو لألعطال الجذرية األسباب تحليل . .2 إلى تؤدي التي العوامل بين العالقات تحديد األعطال . .3 باألع المرتبطة المخاطر لتقليل حلول تقديم طال . .4 ا نقاط فحص خالل من النظام موثوقية تحقيق لفشل .
- 38. الخطأ شجرة تحليلمخطط إنشاء كيقية : .1 القمة من البداية ( الرئيسي الحدث ) : .2 التفرعي التحليل ( الفرعية واألحداث الرئيسي الحدث ) : .3 المنطقية البوابات استخدام : .4 والتوسع المستمر التحليل : بتحديد األخطاء شجرة تحليل يبدأ الرئيسي الحدث أو النهائي الفشل الذي في يحدث النظام . الشجرة في القمة عتبرُي الحدث هذا . هي األسباب هذه وتعتبر ،الفشل لهذا المباشرة األسباب تحليل يتم الفرعية األحداث ال حدوث في تساهم التي الرئيسي فشل . يتم باستخدام األسباب هذه على تحتوي شجرة بناء البولياني المنطق . استخدام يتم ،األخطاء شجرة في المنطقية البوابات مثل : • بوابة AND : الفرعية األسباب كل حدثت إذا ( الحدثين A و B ) يحدث النهائي الحدث فإن . • بوابة OR : الفرعية األسباب أحد حدث إذا ( الحدث A أو B ) ف يحدث النهائي الحدث إن . عن للبحث الفرعية األسباب من سبب كل تحليل متابعة يتم الم األخرى األسباب حتملة التي الفشل في تساهم أن يمكن .
- 39. تحلي مخطط تطبيقيتم ل القطاع في الخطأ شجرة سالمة لضمان الطبي واألنظمة الطبية األجهزة العالجية الخطأ شجرة تحليل مخطط على مثال الطبية المجاالت في للمريض خاطئ دواء إعطاء الدواء وصف في خطأ الممرضة إعطاء في خطأ للدواء أسماء تشابه االدوية إمالئي خطأ الطبيب من لم الممرضة من تتحقق هوية المريض نقص عل التدريب ى إجراءات السالمة الدوائية
- 40. • باريتو تحليل مخطط : تعريف : إجماليتأثيرات حدثُت التي المهام من محدود عدد الختيار ستخدمُي ،القرار صنع في إحصائي أسلوب هو باريتو تحليل ملحوظة ة . تعتمد قاعدة باسم اًضأي المعروف ،باريتو مبدأ على الطريقة هذه 80/20 أن على ينص والذي ، 80 % عن ناتجة التأثيرات من اًبتقري 20 % األسباب من . العوامل تحديد يمكنك ،باريتو تحليل بتطبيق " القليلة الحيوية " على األكبر التأثير لها سيكون التي عليها والتركيز ،أهدافك باريتو تخليل مخطط وميزات أهداف : .1 الحرجة القضايا على التركيز : .2 البي على ًءبنا القرارات اتخاذ انات : ال على جهودك تركيز على باريتو تحليل يساعدك ،المشكلة في المساهمة العوامل أهم بتحديد ذات مجاالت األكبر التأثير . بكف مواردك استخدام زّكرُمال النهج هذا يضمن اءة . التخمي من يقلل مما ،الرئيسية القضايا لتحديد الفعلية البيانات على باريتو تحليل يعتمد غير القرارات واتخاذ ن الموضوعية . قراراتك وموثوقية دقة من يزيد البيانات على القائم النهج هذا .
- 41. • باريتو تحليل مخطط : .3 المواردتحسين : .4 العام األداء تحسين : .5 االستخدام وسهولة البساطة : 6 . التنوع : أكبر بفعالية الموارد تخصيص من باريتو تحليل نكّكمُي ،القضايا أهم على الضوء تسليط خالل من . ي وهذا الوقت توجيه ضمن اًحإلحا األكثر المشكالت حل نحو والجهد والمال . العام األداء في جوهرية تحسينات إلى تؤدي أن يمكن ًالأو القضايا أهم معالجة إن . األعما مجال في ًءسوا أو ل النتائج نّسحُي أن يمكن الحاسمة القليلة العوامل على التركيز فإن ،آخر مجال أي أو الصحية الرعاية ملحوظ بشكل المستخدمين من العديد متناول في يجعله مما ،الفهم وسهل بسيط باريتو تحليل . تح عملية العوامل ديد متقدمة إحصائية معرفة تتطلب وال بديهية باريتو مخططات باستخدام وتصورها الرئيسية . ال ومراقبة التصنيع من اًءبد ،ختلفةُم سياقات في باريتو تحليل تطبيق مكنُي خدمة إلى ً وصوال جودة الصحية والرعاية العمالء . والظروف الصناعات مختلف في ًّمةيق ًةأدا تنوعه ّدعُي
- 42. • باريتو تحليل مخطط : .7 التصور : .8 المستالتحسين على يشجع مر : العوامل ألهم اًيومرئ اًحواض ً تمثيال باريتو مخطط قدمُي . ّهسُي إيصال هذا ل والتعاون الفهم لّهسُي مما ،المعنية الجهات إلى واألولويات النتائج وفرص المشكالت تحديد للمؤسسات مكنُي ،بانتظام باريتو تحليل إجراء خالل من التحسين باستمرار الجديدة . و ،عالية معايير على الحفاظ على المستمرة العملية هذه ساعدُت ثقافة عززُت المستمر التحسين .
- 43. باريتو مخطط إنشاءكيفية : .1 الفرصة او المشكلة تحديد : .2 وتصنيفها البيانات جمع كمية بيانات للقياس قابلة وهي التالية الخطوة تأتي ،بوضوح الفرصة أو المشكلة تحديد بعد جمع . والتحليل الصلة ذات البيانات جمع ذلك يتضمن . وكفايته وموثوقيتها البيانات دقة من التأكد الضروري من الستخالص ا مفيدة استنتاجات . البيانات مصادر أوالفرصة المشكلة سياق حسب ،مختلفة مصادر من البيانات تأتي أن يمكن . الشائعة المصادر من : • المبيعات سجالت : العمالء أو اًعمبي األكثر المنتجات لتحديد المرتفعة اإليرادات ذوي . • العمالء تعليقات : الشائعة المشكالت أو الشكاوى لفهم . • التشغيل سجالت : التصنيع في المتكررة العيوب أو األعطال لتحديد . • االستطالعات : واالستبيانات أصحاب من األفكار العمالء أو المصلحة . بوضوح عالجهاُت التي الفرصة أو المشكلة تحديد هي باريتو تحليل إلجراء األولى الخطوة . ونطاقها المشكلة سياق فهم ذلك يتطلب . ا مثل أسئلة نفسك سأل : حلها؟ نحاول التي المحددة المشكلة هي ما منها؟ االستفادة إلى نتطلع التي الفرصة هي ما المعنيين؟ المصلحة أصحاب هم من المتوقعة؟ األهداف أو النتائج هي ما العيوب في تكمن فمشكلتك ،المعيبة المنتجات من عالية نسبة تواجه تصنيع شركة في ا ًمدير كنت إذا ،المثال سبيل على . ك إذا أما تسعى مبيعات مدير نت ًءأدا األفضل المبيعات استراتيجيات تحديد في فرصتك تكمن فقد ،اإليرادات لزيادة .
- 44. البيانات تصنيف وهي التاليةالخطوة تأتي ،البيانات جمع بعد تصنيفها معنى ذات مجموعات إلى . ف سهمُت التي المختلفة العوامل أو األسباب تحديد ذلك يتضمن الفرصة أو المشكلة ي . تداخل دون المحتملة األسباب جميع تغطية ضمان مع ،جماعي بشكل وشاملة متباعدة الفئات تكون أن يجب . البيئية والعوامل ،المواد وجودة ،البشرية واألخطاء ،اآلالت أعطال الفئات تتضمن قد ،التصنيع في العيوب تحليل عند ،المثال سبيل على . .3 القضايا أو األسباب صنف : هذه تصنيف وهي التالية الخطوة تأتي ،البيانات تصنيف بعد األسباب أو على ًءبنا المشكالت تأثيرها . يتضمن الفرصة أو المشكلة في أكثر سهمُي أيها وتحديد ،فئة كل آثار تحديد ذلك • الكمي التصنيف : • األولويات تحديد : حدوثها تكرار معدل أو بسيط عدد استخدام يمكنك ،األسباب لتصنيف . ك شدة أو المالي األثر مراعاة يمكنك أو فئة ل . المقارنة لتسهيل فئة لكل عددية قيمة خصص . فئة لكل الشكاوى عدد حسب بتصنيفها تقوم فقد ،العمالء شكاوى بتصنيف قمت إذا ،المثال سبيل على التكلفة حسب أو الشكاوى من نوع كل بحل المرتبطة المالية . ،ترتيبها بعد الفئات بّتر تأثيرها حسب . األكثر القضايا أو األسباب على زّكر سهمُت والتي ًأهمية المشكلة في كبير بشكل . ل بفعالية الموارد تخصيص على الترتيب هذا ساعدُي العوامل معالجة ًالأو أهمية األكثر .
- 45. .4 باريتو مخطط إنشاء : باريتومخطط إنشاء هي باريتو تحليل إجراء في األخيرة الخطوة . المر األداة هذه تساعد على ئية القرارات اتخاذ في وتساعد ،القضايا أو األسباب لمختلف النسبية األهمية توضيح . • البياني الرسم إنشاء : • البياني الرسم تفسير : .1 الفئات قائمة : تكرارها أو تأثيرها إلى ًاداستنا تنازلي بترتيب الفئات بترتيب قم . .2 التراكمية اإلجماليات حساب : التراكمي التأثير إلظهار فئة لكل التراكمي اإلجمالي احسب .3 المحاور ارسم الفئات اذكر ،األفقي المحور على . فئة كل تأثير أو تكرار ارسم ،األيسر الرأسي المحور على . ،األيمن الرأسي المحور على النسبة ارسم التراكمية المئوية .4 والخطي الشريطي البياني الرسم : فئة كل تكرار أو تأثير لتمثيل ًةأشرط ارسم . ال النسبة يوضح اًيخط اًيبيان اًمرس ارسم ثم التراكمية مئوية . اًتأثير األكثر الفئات رّتصو على ًادجي صممُمال باريتو مخطط ساعدُي . الفئات بعض أن ًةعاد المخطط ظهرُي ( الحيوية القليلة الفئات ) المتبقية الفئات تأثير يكون بينما ،التأثير معظم في ساهمُت ( المهمة غير الكثيرة الفئات ) أقل . التص هذا ساعدُي على الجهود تركيز على ر ّو أهمية األكثر المجاالت . واتخاذ ،نتائجك على تؤثر التي الرئيسية العوامل وتحديد ،باريتو تحليل إجراء يمكنك ،الخطوات هذه اتباع خالل من تعتمد قرارات الفرص من االستفادة أو المشكالت لمعالجة البيانات على .
- 46. والطب الصحية الرعايةفي باريتو مخطط على مثال : الشكل 1 : باريتو مخطط - األدوية أخطاء أنواع مراجعة الشكل 2 : باريتو مخطط - حول الفريق تصويت " ج وصف عدم أسباب رعة للمرضى الصحيحة التخثر مضادات "
- 47.
- 48. التغيير تحليل تقنيةنهج : • مقارنة الوضع قبل وقوع التغيير وبعده لتحديد األسباب الجذرية للمشكلة في المنشآت الطبية و الذي يتضمن اآلتي : • حدث الذي التغيير تحديد ( الموظفين أو ،المعدات أو ،اإلجراءات في تغيير مثل .) • إ أدت التي االختالفات لتحديد البيانات هذه مقارنة ثم ،التغيير وبعد قبل البيانات جمع غير النتيجة لى المرغوبة . • الهدف : المحتملة الجذرية األسباب وتحديد الذهني للعصف المقارنة هذه استخدام هو التي التغيير إلى أدت . Dr. Mohammad Algharibeh
- 49. البي تحليل تقنية انات : • المتاإلحصائية والتقنيات األدوات استخدام تعني قدمة الطبية البيانات لتحليل ( اإللكتر السجالت مثل ونتائج ونية االختبارات ) األخطاء وراء العميقة األسباب لتحديد والجو المرضى سالمة على تؤثر التي والمشكالت ،دة أعراضها مع التعامل فقط وليس . • الت تقنية هي البيانات تحليل تقنية أشكال أحد باالتجاه نبؤ ا هي او والتحليالت التاريخية البيانات ستخدام واس األنماط لتحديد الكمية والتوقعات اإلحصائية تقراء المستقبلية االتجاهات . Dr. Mohammad Algharibeh
- 50. التقنيات هذه أبرز : • الكميةاالتجاهات واستقراء الزمنية السالسل تحليل . • النوعية األساليب . • السببية األساليب . • الحديثة التكنولوجيا أدوات : o الضخمة البيانات كتحليالت . o االصطناعي الذكاء . في البيانات تحليل تقنيات من الهدف RCA : • الصحية للمشاكل األساسية األسباب وتصحيح تحديد • ق رؤى استخالص خالل من المرضى سالمة وتحسين للمشكلة األساسية األسباب تكرار منع للتنفيذ ابلة البيانات من . Dr. Mohammad Algharibeh
- 51. الجذري السبب تحليلتطبيق نتائج (RCA) الطبية المنشآت في : ❑ ت المرضى سالمة حسين : • األضرار منع : خالل من السلبية واألحداث الطبية األخطاء وقوع الجذري السبب تحليل يمنع معالجة األعراض معالجة مجرد من ًالبد وراءها الكامنة األسباب . • الحوادث تقليل : إلى تصل بنسبة المرضى سقوط مثل الحوادث من يقلل أن يمكن 68% Dr. Mohammad Algharibeh
- 52. • الرعاية جودة تحسين : • العملياتتحسين : مم ،الحالية واألنظمة العمليات في التحسين فرص الجذري السبب تحليل يحدد إلى يؤدي ا للمرضى أفضل ونتائج الرعاية جودة تحسين . • المرضى رضا تعزيز : المرضى رضا زيادة إلى الرعاية جودة تحسين يؤدي . ❑ التكاليف خفض : • النفقات من الحد : من يقلل مما ،المستقبل في مماثلة حوادث وقوع منع في ومعالجتها الجذرية األسباب تحديد يساعد التكاليف األخطاء عن الناتجة الطبية والنفقات ،التأمين ومطالبات ،القضائية بالدعاوى المرتبطة . • السالمة ثقافة تعزيز : • الشفافية تشجيع : واإلدارية الطبية الفرق تشعر حيث ومفتوحة آمنة عمل بيئة خلق على يشجع في بالراحة والشفافية المساءلة يعزز مما ،اللوم من خوف دون المشكالت مناقشة . • المؤسسي التعلم تعزيز : السالمة ثقافة ويدعم التنظيمي التعلم على يشجع ❑ التنظيمي االلتزام : • المتطلبات تلبية : تتط ما اًبغال التي التنظيمية المتطلبات تلبي الطبية المنشآت أن يضمن السبب تحليل لب العقوبات وتجنب االعتماد على للحفاظ ضروري وهذا ،الضارة لألحداث الجذري Dr. Mohammad Algharibeh
- 53. تطبيق : (RCA) مريض سقوط • المشكلةتحديد : حدث الذي الحادث أو للمشكلة وواضح دقيق وصف : • مثال : السرير من مريض سقوط . • البيانات جمع : بالحادث الصلة ذات المعلومات كل تجميع : • مثال : • للمريض الطبي السجل مراجعة . • متواجدين كانوا الذين واألطباء الممرضين مع مقابالت . • السقوط وسبب السرير موقع فحص ( ال أم حاجز وجود مثل .) • المريض سقوط وقت تحديد . Dr. Mohammad Algharibeh
- 54. • المسببة العوامل تحديد : ساهمتالتي المحتملة األسباب جميع لتحديد البيانات تحليل وقوع في الحادث : • مثال : • للسرير حاجز وجود عدم . • المسؤول الممرض قبل من السالمة بروتوكول اتباع عدم . • الوردية في الموظفين عدد في نقص . • الغرفة في كافية غير إضاءة . • الجذري السبب تحديد : مسبب عامل لكل الحقيقي السبب لمعرفة أعمق الغوص : • مثال : القول مجرد من ًالبد " الموظفين نقص " النقص هذا سبب عن السؤال يتم ، . هو السبب يكون قد إدارة سوء الموظفين لتوزيع واضحة سياسة وجود عدم أو ،للموارد . القول من ًالبد " السال بروتوكول اتباع عدم مة " قد ، متعمد إهمال أو البروتوكول هذا على التدريب كفاية عدم هو السبب يكون . Dr. Mohammad Algharibeh
- 55. • وتنفيذها الحلول اقتراح : المشتكرار ومنع الجذرية األسباب إلزالة عمل خطة وضع كلة : • مثال : • األسرة جميع في للسرير حاجز وضع . • البروتوكوالت ويتبعون يعرفون الموظفين جميع أن من للتأكد جديدة تدريبية دورات عقد . • الكافي العدد لضمان الموظفين وتوزيع التوظيف سياسات مراجعة . • الغرف جميع في اإلضاءة تحسين . • والتقييم المتابعة : الس مؤشرات مراقبة خالل من المنفذة الحلول فعالية من التأكد وقياس المة التحسن : • مثال : بش انخفض قد عددها أن من للتأكد التالية األشهر في المرضى سقوط تقارير متابعة ملحوظ كل Dr. Mohammad Algharibeh
- 56. الجذري السبب تحليلتطبيق عن المسؤولية ( 𝑅 𝐶 𝐴 ) المنشآت في الصحية : • السريرية المخاطر إدارة فريق ( (Clinical Risk Management : تقلي و التقييم و المراقبة و التحديد خالل من الطبية المنشآت في المخاطر إلدارة الصحية الرعاية في العاملة التخصصات مختلف من فريق ا ل ع لمخاطر خالل من المرضى لى تفاعلية و استباقية استراتيجيات تطبيق و المسؤوليات تحديد . • والسالمة الجودة فريق Quality and Safety Team) : ) سالمة و الصحية الرعاية بجودة المتعلقة السياسات و الممارسات جودة يقيم و يراقب فريق وهو الجذري السبب تحليل عملية في يشارك فريق الم رضى . • التخصصات متعدد التحليل فريق : و ، األشعة وأخصائيي ،والفنيين ،والصيادلة ،والممرضين ،األطباء مثل ،تقييمه تم الذي الحادث في مباشرة خبرة يمتلكون أشخاص من يتكون فني ال ي مختبرات . للحوادث الجذرية األسباب تحديد في ويساهمون ،كخبراء األفراد هؤالء يعمل . • التحليل ميسروا Facilitators) : ) • الجذري السبب تحليل عملية توجيه في متخصصة بمهارات يتمتعون أفراد هم . • ع ويشجعون ،األعراض على التركيز مجرد من ً بدال الجذرية األسباب تحديد في ويساعدون ،مثمرة االجتماعات تكون أن الميسرون يضمن المشار لى كة الفريق أعضاء جميع من . Dr. Mohammad Algharibeh
- 57. الطبي الخطأ معالتعامل في الوزارة مهام : • العليا اللجنة تشكيل : ا الجهة عدُت التي ،العليا الفنية اللجنة الوزارة شكلُت المسؤولة لرئيسية والصحية الطبية المسؤولية لقانون ًاوفق الطبية األخطاء قضايا في النظر عن . • الشكاوى دراسة و تلقي : ف بما ،الجهات مختلف من الشكاوى بتلقي الوزارة تقوم ذلك ي بعناية لفحصها المختصة اللجنة إلى حيلهاُتو ،المواطنين • والشفافية العدالة تحقيق : ل بموضوعية القضايا مع التعامل إلى اللجنة تسعى تحقيق ضمان األطراف جميع مصلحة وتعكس ،الطبية والكوادر للمواطنين العدالة . • الطارئة للحاالت االستجابة : الت الطارئة الظروف مع للتعامل ًاخطط الوزارة تضع قد ي بها المرتبطة األخطار من الحد بهدف ،والعاملين المرضى سالمة على تؤثر . Dr. Mohammad Algharibeh
- 58. Dr. Mohammad Algharibeh Thankyou Any questions