Tinjauan pustaka mengenai trombositopenia pada demam berdarah dengue membahas mekanisme penyebabnya yaitu supresi sumsum tulang, aktivasi dan destruksi trombosit oleh virus, serta disfungsi trombosit. Pemeriksaan jumlah trombosit penting untuk diagnosis dan pemantauan, dapat dilakukan secara manual maupun otomatis. Terapi trombositopenia meliputi transfusi trombosit dalam kondisi tertentu.

1. TINJAUAN PUSTAKA HEMATOLOGI TROMBOSITOPENIA PADA DEMAM BERDARAH DENGUE dr. Ety Retno S dr. Juli Soemarsono, SpPK

2. I. PENDAHULUAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) Masalah Kesehatan Nasional Angka Kesakitan dan Kematian masih Tinggi Infeksi virus Dengue Kasus Meningkat Diagnosis Trombositopenia Kriteria laboratorium

4. II. DEMAM BERDARAH DENGUE II.1 VIRUS DENGUE Arthropod Borne virus ( Arboviruses ) Genus : Flavivirus Famili : Flaviviridae 4 jenis serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Gambar 1. Virus dengue dilihat pada mikroskop elektron (Rigav-Perez, 2006)

5. II.2 PATOGENESIS DBD Dua teori yang banyak dianut pada DBD: 1. Infeksi sekunder ( secondary heterologous infection ) atau immune enhancement . 2. Virulensi Virus Dengue

6. Infeksi Sekunder Gambar 2. Patogenesis terjadinya syok pada DBD (Hadinegoro, 1999) Respon antibodi anamnestik Replikasi virus Kompleks virus antibodi Aktivasi komplemen Anafilato ks in (C3a, C5a) Permeabilitas kapiler me  Perembesan plasma Hipovolemi S yok Meninggal Ano ks ia A s idosis K omplemen  Histamin urine  Htc ↑ Natrium ↓ Cairan dalam Rongga serosa > 30% pada kasus syok 24-28 jam

7. Gambar 3. Patogenesis Perdarahan pada DBD (Hadinegoro, 1999)

8. II.3 DIAGNOSIS DBD (WHO,1997) Kriteria klinis Demam mendadak tanpa sebab jelas 2-7 hari Manifestasi perdarahan (uji Rumpel Leed +, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi) Hepatomegali Gangguan sirkulasi/syok Kriteria laboratorium Trombositopenia ( < 100.000/mm 3 ) Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20%)

9. Definisi kasus Dua kriteria klinis dan 2 kriteria laboratorium: Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test) Trombosit < 100.000/mm 3 Hemokonsentrasi (Kenaikan Ht >20%)

10. II.4 DERAJAT BERAT DBD (WHO, 1999)

11. Gambar 4. Trombopoisis (Lee, 2001) III.1 TROMBOPOISIS

12. Gambar 5. Trombopoisis (Lee,2001)

13. Gambar 6. Proses trombopoisis (Weyrich AS, 2004 )

14. Gambar 7. Regulasi trombopoitin (Kaushansky, 1998)

15. Gambar 8. Ultrastruktur trombosit (Yeaman, 1997) III.2 FISIOLOGI TROMBOSIT

16. IV.1 TROMBOSITOPENIA PADA DBD Definisi trombositopenia pada DBD : * WHO (1997) : trombosit < 100 x 10 9 /l * Kelompok kerja DBD : trombosit < 150 x 10 9 /l

17. IV.2 MEKANISME TROMBOSITOPENIA DBD Penurunan produksi Supresi sumsum tulang Kerusakan sel progenitor Infeksi sel stromal Inhibitor sitokin Pe ↑an destruksi perifer / Pe↑an penggunaan trombosit Aktivasi perifer Destruksi trombosit Disfungsi trombosit

18. Supresi sumsum tulang Infeksi virus dengue Kerusakan sel progenitor Infeksi sel stromal sitokin Hemopoisis ↓

19. Aktivasi dan destruksi trombosit Infeksi virus dengue Kerusakan endotel Agregasi & lisis Trombosit Trombositopenia Komplemen Antibodi Antidengue Antigen pada permukaan Trombosit Sekuastrasi di hati & limpa

20. Disfungsi trombosit Pelepasan ADP (-) oleh trombosit Pe ↓ agregrasi trombosit Pe ↑ agregrasi primer trombosit Sekuastrasi di hati & limpa Trombositopenia

21. IV.3 GAMBARAN KLINIS TROMBOSITOPENIA PADA DBD Tes torniket positip Petekie Purpura Ekimosis Epistaksis Perdarahan gusi Perdarahan gastrointestinal : melena & hematemesis

22. Gambar 9. Hubungan jumlah trombosit dengan derajat berat DBD (Srichaikul, 2000)

23. V. PEMERIKSAAN TROMBOSIT PADA DBD I. Cara tidak langsung : Metoda evaluasi hapusan darah tepi II. Cara langsung : 1. Penghitungan langsung secara manual: Metoda Rees and Ecker 2. Penghitungan secara otomatis : a. Metoda impedansi elektrik b. Metoda optikal / light-scattering

24. VI. TERAPI TROMBOSITOPENIA PADA DBD Transfusi trombosit profilaksis bila jumlah trombosit < 20x10 9 /l Konsensus manajemen DBD : Transfusi trombosit profilaksis tidak direkomendasikan -> diberikan bila terdapat DIC dan perdarahan.

25. Terima Kasih

27. Gambar 1. Spekrum klinis infeksi virus dengue (WHO,1997)

28. Gambar 2. Spektrum klinis infeksi virus dengue (WHO,1997)

29. Gambar 3. Gejala Sindroma Syok Dengue

30. Gambar 4. Perubahan Ht, trombosit, LPB pada DBD (Rezeki Sri, 2004)

31. “ Endotel pembuluh darah pada DBD” Terjadi disfungsi endotel & aktivasi endotel Aktivasi PMN, Stimulasi sitokin & mediator lain Kebocoran vaskuler Aktivasi koagulasi (jalur TF/ F VII) Terbentuk trombus  trombositopenia Perdarahan Syok hipovolemik

32. Gambar 5. Perdarahan pada trombositopenia (Lee, 2001)

33. Gambar 6. Penyebab trombositopenia (Lee, 2001)

36. PERDARAHAN PADA DBD Penyebab perdarahan multifaktor : t rombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC Penting diingat p erdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

37. Gambar 7. Tata laksana DB/DBD (Rezeki Sri, 2004)

38. Gambar 8. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)

39. Gambar 9. Tata laksana DBD (Rezeki Sri, 2004)

40. Gambar 10. Tata laksana DBD dengan syok (Rezeki Sri, 2004)

41. “ Pemeriksaan laboratorium rutin untuk skrining DBD” Uji Rumpel Leede/ Tourniquet Test  gangguan vaskuler dan jumlah trombosit Kadar hematokrit  hemokonsentrasi bila hematokrit meningkat  20% atau menurun  20% setelah diterapi cairan Jumlah trombosit  trombositopenia bila jumlah trombosit < 100.000/Ul biasanya pada hari ke 3-7 (Jumlah leukosit  menurun di awal, normal, meningkat) (Enzim hati meningkat : SGOT&SGPT)

42. “ Indikasi rawat inap penderita DBD”  T erdapat tanda kegawatan  P ada pemantauan dijumpai  kadar Ht berkala meningkat  trombosit < 100.000 sel/mm3  perdarahan spontan (selain petekie)

43. “ Kriteria memulangkan pasien” Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Klinis tanpa perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah renjatan teratasi Jumlah trombosit > 50.000/  l Tidak dijumpai distres pernafasan

44. “ Pemeriksaan jumlah trombosit” I. Cara tidak langsung : 1. Metoda evaluasi hapusan darah tepi 2. Metoda rasio eritrosit/trombosit II. Cara langsung : 1. Penghitungan langsung secara manual: a. Metoda Rees and Ecker b. Metoda Brecher and Cronkite 2. Penghitungan secara otomatis : a. Metoda impedansi elektrik b. Metoda optikal / light-scattering

45. Metoda Rees and Ecker Prinsip : darah diencerkan dengan Brilliant cresil blue ->trombosit kebiruan terang. Dihitung dengan hemositometer Cara penghitungan Hitung Trombosit Pada 4 area W -> R Volume 4 area W = 0,4 mm³. Pengenceran 200x ∑ trombosit/mm³= R x 1/0,4 x 200 = 500 R /mm³

46. Metoda Brecher and Cronkite Prinsip: Darah diencerkan dengan amonium Oxalat-> eritrosit lisis. Trombosit dihitung dengan hemositometer pada mikroskop fasekontras. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan hapusan Cara penghitungan Hitung trombosit pada 10 area P->Q Volume 10 area P-> 0,04 mm³ Pengenceran 100x Maka jumlah trombosit /mm³ = Q x 1/0,04 x 100 -> ∑ trombosit = 2.500 Q/mm³

47. Metoda Impendasi Elektrik Prinsip : Menghitung dan mengukur partikel/ sel -> deteksi perubahan tahanan listrik -> saat sel melewati apertura Cara pengukuran : Trombosit diukur pada 1 chanel dengan sdm Apertura : 70 – 100 µm Sel berukuran : 1-35 fl -> trombosit 36 < -> eritrosit

48. Metoda optikal / light-scattering Prinsip : Sel darah yang dialirkan disinari sumber cahaya-> dipendarkan. Fotodetektor menilai dan mengumpulkan pendaran sinar pada sudut yang berbeda pada setiap sel-> dianalisis atau dikonversi bentuk data

49. Evaluasi Hapusan Darah Prinsip : memperkirakan jumlah trombosit per lapang pandang mikroskop Perkiraan ∑ trombosit FN 18 -> Normal : 8-25 trombosit/lp ∑ /mm³-> ∑ 18 lapang pandang x 1000 FN 22 -> Normal : 13-40 trombosit/lp ∑ /mm³->∑ 11 lapang pandang x 1000

50. Metoda rasio eritrosit/trombosit Reagen dan alat: 1. Fluorescent flow cytometer 2. Alat semiotomatis impedansi 3. Alat-alat dengan bahan polypropylene/ polystyrene 4. Reagen : a. Diluent : Phosphat buffer saline (PBS) 0,01mol/l ph 7,2-7,4 dgn Bovin serum albumin (BSA) 0,1% b. Larutan pewarna :Antibodi terhadap CD41 dan CD 61 berlabel fluoresen isothiocyanat

51. Prosedur 5 µl darah + 5 µl larutan pewarna thd CD41 + 5 µl larutan pewarna thd CD61 ↓ 100 µl diluent PBS-BSA (yang sudah disaring) ↓ inkubasi 15 mnt (18-22ºC) tambah diluent PBS-BSA 4,85 ml ↓ kocok perlahan dihitung dengan flow cytometer

52. Penentuan kadar eritrosit : menggunakan alat semiotomatis impedansi Penentuan hitung trombosit Dari flow cytometer ->rasio sdm/trombosit -> R R = event sdm/event trombosit Kadar sdm spesimen asli -> E Jumlah trombosit -> P = E/R Contoh: Diketahui: hitung sdm 5,44. 10 6/µl R = 20,4896 Maka P = 265,5. 10³/µl Nilai referen : Rasio sdm/trombosit 21,572 ± 5,134