Il recupero dei sapori perduti. - Ricette tipiche della tradizione Siciliana- Chiara Marescalco -Kiarma-
"IL RECUPERO DEI SAPORI PERDUTI" a cura del Prof. Alessandro Giglio.
Grafica e impaginazione a cura della Dott.ssa Chiara Marescalco.
Istituto Professionale “Paolo Calleri” IPSASR - IPSEOA - IPSSS PACHINO (SR) www.istitutomarzamemi.it
La storia del nostro territorio ha visto l’alternarsi di varie dominazioni straniere (greca, araba, normanna, angioina, aragonese) che lo hanno trasformato in un con- nubio di mondi diversi che si riflette in tutti gli aspetti della realtà e quindi anche nella gastronomia non esiste infatti
una cucina territoriale, ma varie tradizioni culinarie.
La cucina del territorio di Pachino mostra tracce di differenti culture che vi si sono stabilite negli ultimi due millenni e risente soprattutto dell’influenza dei Greci e degli Arabi.
Nei piatti si usava esclusivamente olio extravergine d’oliva, sia per cucinare che per condire mentre il burro era poco usato.
Gli ingredienti principali erano soprattutto vegetali o marini (pesce e molluschi).
La carne era utilizzata di rado e per lo più in forma di frattaglie.
Il pesce è stato tradizionalmente molto presente nel- le tavole dei pachinesi, servito fresco, aromatizzato con olio extravergine di oliva, con aglio, prezzemolo, con olive, capperi, pangrattato e arancia.
Il sale era soprattutto marino e i piatti erano
impreziositi dalle erbe aromatiche che crescono ancora oggi in abbondanza: basilico, prezzemo- lo, menta, alloro, origano, rosmarino, salvia, cipolle selva- tiche, semi di finocchio e finocchietto selvatico, insieme a gelsomino, pinoli, uva passa, pangrattato tostato (“muddica”), scorza d’arancia, succo di limone, inoltre cap- peri, aglio e cipolla sono spesso presenti nelle preparazioni.
Molto utilizzati anche erano mandorle e pistacchi, sia nel- la preparazione di dolci e di bevande che per condire riso e pasta.
Al centro dell’alimentazione c’era la pasta o un piatto
di legumi(fave fresche, fave secche, lenticchie, farro, ceci).
Molto consumato era il pane che accompagnava tutti i pasti.
Un capitolo a parte per i dolci (fritti, al forno, al cucchiaio) spesso a base di frutta fresca e secca consumati di solito per le tradizioni religiose.
Il recupero dei sapori perduti. - Ricette tipiche della tradizione Siciliana- Chiara Marescalco -Kiarma-
"IL RECUPERO DEI SAPORI PERDUTI" a cura del Prof. Alessandro Giglio.
Grafica e impaginazione a cura della Dott.ssa Chiara Marescalco.
Istituto Professionale “Paolo Calleri” IPSASR - IPSEOA - IPSSS PACHINO (SR) www.istitutomarzamemi.it
La storia del nostro territorio ha visto l’alternarsi di varie dominazioni straniere (greca, araba, normanna, angioina, aragonese) che lo hanno trasformato in un con- nubio di mondi diversi che si riflette in tutti gli aspetti della realtà e quindi anche nella gastronomia non esiste infatti
una cucina territoriale, ma varie tradizioni culinarie.
La cucina del territorio di Pachino mostra tracce di differenti culture che vi si sono stabilite negli ultimi due millenni e risente soprattutto dell’influenza dei Greci e degli Arabi.
Nei piatti si usava esclusivamente olio extravergine d’oliva, sia per cucinare che per condire mentre il burro era poco usato.
Gli ingredienti principali erano soprattutto vegetali o marini (pesce e molluschi).
La carne era utilizzata di rado e per lo più in forma di frattaglie.
Il pesce è stato tradizionalmente molto presente nel- le tavole dei pachinesi, servito fresco, aromatizzato con olio extravergine di oliva, con aglio, prezzemolo, con olive, capperi, pangrattato e arancia.
Il sale era soprattutto marino e i piatti erano
impreziositi dalle erbe aromatiche che crescono ancora oggi in abbondanza: basilico, prezzemo- lo, menta, alloro, origano, rosmarino, salvia, cipolle selva- tiche, semi di finocchio e finocchietto selvatico, insieme a gelsomino, pinoli, uva passa, pangrattato tostato (“muddica”), scorza d’arancia, succo di limone, inoltre cap- peri, aglio e cipolla sono spesso presenti nelle preparazioni.
Molto utilizzati anche erano mandorle e pistacchi, sia nel- la preparazione di dolci e di bevande che per condire riso e pasta.
Al centro dell’alimentazione c’era la pasta o un piatto
di legumi(fave fresche, fave secche, lenticchie, farro, ceci).
Molto consumato era il pane che accompagnava tutti i pasti.
Un capitolo a parte per i dolci (fritti, al forno, al cucchiaio) spesso a base di frutta fresca e secca consumati di solito per le tradizioni religiose.
2024 State of Marketing Report – by HubspotMarius Sescu
https://www.hubspot.com/state-of-marketing
· Scaling relationships and proving ROI
· Social media is the place for search, sales, and service
· Authentic influencer partnerships fuel brand growth
· The strongest connections happen via call, click, chat, and camera.
· Time saved with AI leads to more creative work
· Seeking: A single source of truth
· TLDR; Get on social, try AI, and align your systems.
· More human marketing, powered by robots
ChatGPT is a revolutionary addition to the world since its introduction in 2022. A big shift in the sector of information gathering and processing happened because of this chatbot. What is the story of ChatGPT? How is the bot responding to prompts and generating contents? Swipe through these slides prepared by Expeed Software, a web development company regarding the development and technical intricacies of ChatGPT!
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsPixeldarts
The realm of product design is a constantly changing environment where technology and style intersect. Every year introduces fresh challenges and exciting trends that mold the future of this captivating art form. In this piece, we delve into the significant trends set to influence the look and functionality of product design in the year 2024.
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthThinkNow
Mental health has been in the news quite a bit lately. Dozens of U.S. states are currently suing Meta for contributing to the youth mental health crisis by inserting addictive features into their products, while the U.S. Surgeon General is touring the nation to bring awareness to the growing epidemic of loneliness and isolation. The country has endured periods of low national morale, such as in the 1970s when high inflation and the energy crisis worsened public sentiment following the Vietnam War. The current mood, however, feels different. Gallup recently reported that national mental health is at an all-time low, with few bright spots to lift spirits.
To better understand how Americans are feeling and their attitudes towards mental health in general, ThinkNow conducted a nationally representative quantitative survey of 1,500 respondents and found some interesting differences among ethnic, age and gender groups.
Technology
For example, 52% agree that technology and social media have a negative impact on mental health, but when broken out by race, 61% of Whites felt technology had a negative effect, and only 48% of Hispanics thought it did.
While technology has helped us keep in touch with friends and family in faraway places, it appears to have degraded our ability to connect in person. Staying connected online is a double-edged sword since the same news feed that brings us pictures of the grandkids and fluffy kittens also feeds us news about the wars in Israel and Ukraine, the dysfunction in Washington, the latest mass shooting and the climate crisis.
Hispanics may have a built-in defense against the isolation technology breeds, owing to their large, multigenerational households, strong social support systems, and tendency to use social media to stay connected with relatives abroad.
Age and Gender
When asked how individuals rate their mental health, men rate it higher than women by 11 percentage points, and Baby Boomers rank it highest at 83%, saying it’s good or excellent vs. 57% of Gen Z saying the same.
Gen Z spends the most amount of time on social media, so the notion that social media negatively affects mental health appears to be correlated. Unfortunately, Gen Z is also the generation that’s least comfortable discussing mental health concerns with healthcare professionals. Only 40% of them state they’re comfortable discussing their issues with a professional compared to 60% of Millennials and 65% of Boomers.
Race Affects Attitudes
As seen in previous research conducted by ThinkNow, Asian Americans lag other groups when it comes to awareness of mental health issues. Twenty-four percent of Asian Americans believe that having a mental health issue is a sign of weakness compared to the 16% average for all groups. Asians are also considerably less likely to be aware of mental health services in their communities (42% vs. 55%) and most likely to seek out information on social media (51% vs. 35%).
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfmarketingartwork
This article is all about what AI trends will emerge in the field of creative operations in 2024. All the marketers and brand builders should be aware of these trends for their further use and save themselves some time!
A report by thenetworkone and Kurio.
The contributing experts and agencies are (in an alphabetical order): Sylwia Rytel, Social Media Supervisor, 180heartbeats + JUNG v MATT (PL), Sharlene Jenner, Vice President - Director of Engagement Strategy, Abelson Taylor (USA), Alex Casanovas, Digital Director, Atrevia (ES), Dora Beilin, Senior Social Strategist, Barrett Hoffher (USA), Min Seo, Campaign Director, Brand New Agency (KR), Deshé M. Gully, Associate Strategist, Day One Agency (USA), Francesca Trevisan, Strategist, Different (IT), Trevor Crossman, CX and Digital Transformation Director; Olivia Hussey, Strategic Planner; Simi Srinarula, Social Media Manager, The Hallway (AUS), James Hebbert, Managing Director, Hylink (CN / UK), Mundy Álvarez, Planning Director; Pedro Rojas, Social Media Manager; Pancho González, CCO, Inbrax (CH), Oana Oprea, Head of Digital Planning, Jam Session Agency (RO), Amy Bottrill, Social Account Director, Launch (UK), Gaby Arriaga, Founder, Leonardo1452 (MX), Shantesh S Row, Creative Director, Liwa (UAE), Rajesh Mehta, Chief Strategy Officer; Dhruv Gaur, Digital Planning Lead; Leonie Mergulhao, Account Supervisor - Social Media & PR, Medulla (IN), Aurelija Plioplytė, Head of Digital & Social, Not Perfect (LI), Daiana Khaidargaliyeva, Account Manager, Osaka Labs (UK / USA), Stefanie Söhnchen, Vice President Digital, PIABO Communications (DE), Elisabeth Winiartati, Managing Consultant, Head of Global Integrated Communications; Lydia Aprina, Account Manager, Integrated Marketing and Communications; Nita Prabowo, Account Manager, Integrated Marketing and Communications; Okhi, Web Developer, PNTR Group (ID), Kei Obusan, Insights Director; Daffi Ranandi, Insights Manager, Radarr (SG), Gautam Reghunath, Co-founder & CEO, Talented (IN), Donagh Humphreys, Head of Social and Digital Innovation, THINKHOUSE (IRE), Sarah Yim, Strategy Director, Zulu Alpha Kilo (CA).
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Search Engine Journal
The search marketing landscape is evolving rapidly with new technologies, and professionals, like you, rely on innovative paid search strategies to meet changing demands.
It’s important that you’re ready to implement new strategies in 2024.
Check this out and learn the top trends in paid search advertising that are expected to gain traction, so you can drive higher ROI more efficiently in 2024.
You’ll learn:
- The latest trends in AI and automation, and what this means for an evolving paid search ecosystem.
- New developments in privacy and data regulation.
- Emerging ad formats that are expected to make an impact next year.
Watch Sreekant Lanka from iQuanti and Irina Klein from OneMain Financial as they dive into the future of paid search and explore the trends, strategies, and technologies that will shape the search marketing landscape.
If you’re looking to assess your paid search strategy and design an industry-aligned plan for 2024, then this webinar is for you.
5 Public speaking tips from TED - Visualized summarySpeakerHub
From their humble beginnings in 1984, TED has grown into the world’s most powerful amplifier for speakers and thought-leaders to share their ideas. They have over 2,400 filmed talks (not including the 30,000+ TEDx videos) freely available online, and have hosted over 17,500 events around the world.
With over one billion views in a year, it’s no wonder that so many speakers are looking to TED for ideas on how to share their message more effectively.
The article “5 Public-Speaking Tips TED Gives Its Speakers”, by Carmine Gallo for Forbes, gives speakers five practical ways to connect with their audience, and effectively share their ideas on stage.
Whether you are gearing up to get on a TED stage yourself, or just want to master the skills that so many of their speakers possess, these tips and quotes from Chris Anderson, the TED Talks Curator, will encourage you to make the most impactful impression on your audience.
See the full article and more summaries like this on SpeakerHub here: https://speakerhub.com/blog/5-presentation-tips-ted-gives-its-speakers
See the original article on Forbes here:
http://www.forbes.com/forbes/welcome/?toURL=http://www.forbes.com/sites/carminegallo/2016/05/06/5-public-speaking-tips-ted-gives-its-speakers/&refURL=&referrer=#5c07a8221d9b
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd Clark Boyd
Everyone is in agreement that ChatGPT (and other generative AI tools) will shape the future of work. Yet there is little consensus on exactly how, when, and to what extent this technology will change our world.
Businesses that extract maximum value from ChatGPT will use it as a collaborative tool for everything from brainstorming to technical maintenance.
For individuals, now is the time to pinpoint the skills the future professional will need to thrive in the AI age.
Check out this presentation to understand what ChatGPT is, how it will shape the future of work, and how you can prepare to take advantage.
A brief introduction to DataScience with explaining of the concepts, algorithms, machine learning, supervised and unsupervised learning, clustering, statistics, data preprocessing, real-world applications etc.
It's part of a Data Science Corner Campaign where I will be discussing the fundamentals of DataScience, AIML, Statistics etc.
Time Management & Productivity - Best PracticesVit Horky
Here's my presentation on by proven best practices how to manage your work time effectively and how to improve your productivity. It includes practical tips and how to use tools such as Slack, Google Apps, Hubspot, Google Calendar, Gmail and others.
The six step guide to practical project managementMindGenius
The six step guide to practical project management
If you think managing projects is too difficult, think again.
We’ve stripped back project management processes to the
basics – to make it quicker and easier, without sacrificing
the vital ingredients for success.
“If you’re looking for some real-world guidance, then The Six Step Guide to Practical Project Management will help.”
Dr Andrew Makar, Tactical Project Management
2024 State of Marketing Report – by HubspotMarius Sescu
https://www.hubspot.com/state-of-marketing
· Scaling relationships and proving ROI
· Social media is the place for search, sales, and service
· Authentic influencer partnerships fuel brand growth
· The strongest connections happen via call, click, chat, and camera.
· Time saved with AI leads to more creative work
· Seeking: A single source of truth
· TLDR; Get on social, try AI, and align your systems.
· More human marketing, powered by robots
ChatGPT is a revolutionary addition to the world since its introduction in 2022. A big shift in the sector of information gathering and processing happened because of this chatbot. What is the story of ChatGPT? How is the bot responding to prompts and generating contents? Swipe through these slides prepared by Expeed Software, a web development company regarding the development and technical intricacies of ChatGPT!
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsPixeldarts
The realm of product design is a constantly changing environment where technology and style intersect. Every year introduces fresh challenges and exciting trends that mold the future of this captivating art form. In this piece, we delve into the significant trends set to influence the look and functionality of product design in the year 2024.
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthThinkNow
Mental health has been in the news quite a bit lately. Dozens of U.S. states are currently suing Meta for contributing to the youth mental health crisis by inserting addictive features into their products, while the U.S. Surgeon General is touring the nation to bring awareness to the growing epidemic of loneliness and isolation. The country has endured periods of low national morale, such as in the 1970s when high inflation and the energy crisis worsened public sentiment following the Vietnam War. The current mood, however, feels different. Gallup recently reported that national mental health is at an all-time low, with few bright spots to lift spirits.
To better understand how Americans are feeling and their attitudes towards mental health in general, ThinkNow conducted a nationally representative quantitative survey of 1,500 respondents and found some interesting differences among ethnic, age and gender groups.
Technology
For example, 52% agree that technology and social media have a negative impact on mental health, but when broken out by race, 61% of Whites felt technology had a negative effect, and only 48% of Hispanics thought it did.
While technology has helped us keep in touch with friends and family in faraway places, it appears to have degraded our ability to connect in person. Staying connected online is a double-edged sword since the same news feed that brings us pictures of the grandkids and fluffy kittens also feeds us news about the wars in Israel and Ukraine, the dysfunction in Washington, the latest mass shooting and the climate crisis.
Hispanics may have a built-in defense against the isolation technology breeds, owing to their large, multigenerational households, strong social support systems, and tendency to use social media to stay connected with relatives abroad.
Age and Gender
When asked how individuals rate their mental health, men rate it higher than women by 11 percentage points, and Baby Boomers rank it highest at 83%, saying it’s good or excellent vs. 57% of Gen Z saying the same.
Gen Z spends the most amount of time on social media, so the notion that social media negatively affects mental health appears to be correlated. Unfortunately, Gen Z is also the generation that’s least comfortable discussing mental health concerns with healthcare professionals. Only 40% of them state they’re comfortable discussing their issues with a professional compared to 60% of Millennials and 65% of Boomers.
Race Affects Attitudes
As seen in previous research conducted by ThinkNow, Asian Americans lag other groups when it comes to awareness of mental health issues. Twenty-four percent of Asian Americans believe that having a mental health issue is a sign of weakness compared to the 16% average for all groups. Asians are also considerably less likely to be aware of mental health services in their communities (42% vs. 55%) and most likely to seek out information on social media (51% vs. 35%).
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfmarketingartwork
This article is all about what AI trends will emerge in the field of creative operations in 2024. All the marketers and brand builders should be aware of these trends for their further use and save themselves some time!
A report by thenetworkone and Kurio.
The contributing experts and agencies are (in an alphabetical order): Sylwia Rytel, Social Media Supervisor, 180heartbeats + JUNG v MATT (PL), Sharlene Jenner, Vice President - Director of Engagement Strategy, Abelson Taylor (USA), Alex Casanovas, Digital Director, Atrevia (ES), Dora Beilin, Senior Social Strategist, Barrett Hoffher (USA), Min Seo, Campaign Director, Brand New Agency (KR), Deshé M. Gully, Associate Strategist, Day One Agency (USA), Francesca Trevisan, Strategist, Different (IT), Trevor Crossman, CX and Digital Transformation Director; Olivia Hussey, Strategic Planner; Simi Srinarula, Social Media Manager, The Hallway (AUS), James Hebbert, Managing Director, Hylink (CN / UK), Mundy Álvarez, Planning Director; Pedro Rojas, Social Media Manager; Pancho González, CCO, Inbrax (CH), Oana Oprea, Head of Digital Planning, Jam Session Agency (RO), Amy Bottrill, Social Account Director, Launch (UK), Gaby Arriaga, Founder, Leonardo1452 (MX), Shantesh S Row, Creative Director, Liwa (UAE), Rajesh Mehta, Chief Strategy Officer; Dhruv Gaur, Digital Planning Lead; Leonie Mergulhao, Account Supervisor - Social Media & PR, Medulla (IN), Aurelija Plioplytė, Head of Digital & Social, Not Perfect (LI), Daiana Khaidargaliyeva, Account Manager, Osaka Labs (UK / USA), Stefanie Söhnchen, Vice President Digital, PIABO Communications (DE), Elisabeth Winiartati, Managing Consultant, Head of Global Integrated Communications; Lydia Aprina, Account Manager, Integrated Marketing and Communications; Nita Prabowo, Account Manager, Integrated Marketing and Communications; Okhi, Web Developer, PNTR Group (ID), Kei Obusan, Insights Director; Daffi Ranandi, Insights Manager, Radarr (SG), Gautam Reghunath, Co-founder & CEO, Talented (IN), Donagh Humphreys, Head of Social and Digital Innovation, THINKHOUSE (IRE), Sarah Yim, Strategy Director, Zulu Alpha Kilo (CA).
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Search Engine Journal
The search marketing landscape is evolving rapidly with new technologies, and professionals, like you, rely on innovative paid search strategies to meet changing demands.
It’s important that you’re ready to implement new strategies in 2024.
Check this out and learn the top trends in paid search advertising that are expected to gain traction, so you can drive higher ROI more efficiently in 2024.
You’ll learn:
- The latest trends in AI and automation, and what this means for an evolving paid search ecosystem.
- New developments in privacy and data regulation.
- Emerging ad formats that are expected to make an impact next year.
Watch Sreekant Lanka from iQuanti and Irina Klein from OneMain Financial as they dive into the future of paid search and explore the trends, strategies, and technologies that will shape the search marketing landscape.
If you’re looking to assess your paid search strategy and design an industry-aligned plan for 2024, then this webinar is for you.
5 Public speaking tips from TED - Visualized summarySpeakerHub
From their humble beginnings in 1984, TED has grown into the world’s most powerful amplifier for speakers and thought-leaders to share their ideas. They have over 2,400 filmed talks (not including the 30,000+ TEDx videos) freely available online, and have hosted over 17,500 events around the world.
With over one billion views in a year, it’s no wonder that so many speakers are looking to TED for ideas on how to share their message more effectively.
The article “5 Public-Speaking Tips TED Gives Its Speakers”, by Carmine Gallo for Forbes, gives speakers five practical ways to connect with their audience, and effectively share their ideas on stage.
Whether you are gearing up to get on a TED stage yourself, or just want to master the skills that so many of their speakers possess, these tips and quotes from Chris Anderson, the TED Talks Curator, will encourage you to make the most impactful impression on your audience.
See the full article and more summaries like this on SpeakerHub here: https://speakerhub.com/blog/5-presentation-tips-ted-gives-its-speakers
See the original article on Forbes here:
http://www.forbes.com/forbes/welcome/?toURL=http://www.forbes.com/sites/carminegallo/2016/05/06/5-public-speaking-tips-ted-gives-its-speakers/&refURL=&referrer=#5c07a8221d9b
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd Clark Boyd
Everyone is in agreement that ChatGPT (and other generative AI tools) will shape the future of work. Yet there is little consensus on exactly how, when, and to what extent this technology will change our world.
Businesses that extract maximum value from ChatGPT will use it as a collaborative tool for everything from brainstorming to technical maintenance.
For individuals, now is the time to pinpoint the skills the future professional will need to thrive in the AI age.
Check out this presentation to understand what ChatGPT is, how it will shape the future of work, and how you can prepare to take advantage.
A brief introduction to DataScience with explaining of the concepts, algorithms, machine learning, supervised and unsupervised learning, clustering, statistics, data preprocessing, real-world applications etc.
It's part of a Data Science Corner Campaign where I will be discussing the fundamentals of DataScience, AIML, Statistics etc.
Time Management & Productivity - Best PracticesVit Horky
Here's my presentation on by proven best practices how to manage your work time effectively and how to improve your productivity. It includes practical tips and how to use tools such as Slack, Google Apps, Hubspot, Google Calendar, Gmail and others.
The six step guide to practical project managementMindGenius
The six step guide to practical project management
If you think managing projects is too difficult, think again.
We’ve stripped back project management processes to the
basics – to make it quicker and easier, without sacrificing
the vital ingredients for success.
“If you’re looking for some real-world guidance, then The Six Step Guide to Practical Project Management will help.”
Dr Andrew Makar, Tactical Project Management
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Reconstructie Wegens Een Wangdefect Bij 3 Patiënten
1. casuïstische mededelingen
Reconstructie wegens een wangdefect bij 3 patiënten
P.G.Juten, M.A.M.Mureau en S.O.P.Hofer
Bij een 62-jarige vrouw en 2 mannen van 52 en 26 jaar met een wangdefect na resectie van respectievelijk
een recidief van een lentigo maligna, een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom en een
dermatofibrosarcoma protuberans vond een wangreconstructie plaats. Bij de eerste 2 patiënten werd
een lokale huidtranspositielap gebruikt. De derde patiënt werd behandeld met een cervicofaciale
musculocutane transpositielap en werd vanwege een grote recidiefkans nabestraald. Alle 3 patiënten
herstelden volledig. Bij een defect dat is ontstaan na radicale resectie van een maligne huidtumor
in het hoofd-halsgebied kunnen verschillende reconstructietechnieken worden gebruikt, afhankelijk
van de plaats, de grootte en de vorm van het defect. Een lokale transpositielap heeft de voorkeur. Het is
van belang de esthetische eenheden van het gelaat te volgen om het beste esthetische en functionele
resultaat te verkrijgen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41
Maligne huidtumoren komen in toenemende mate voor; mogelijkheden om, al dan niet in meerdere etappen, een
gemiddeld verdubbelden de incidentie en de sterfte wereld- esthetisch en functioneel bevredigend resultaat te bereiken.
wijd elke 10 jaar tot de jaren negentig van de vorige eeuw.1 In In deze casuïstische mededeling beschrijven wij de ziek-
Nederland varieerde de toename in incidentie van verschil- tegeschiedenissen van 3 patiënten met een groot wang-
lende maligne huidtumoren in de periode 1973-2003 van 1,2 defect na radicale excisie van een maligne huidtumor. Vervol-
tot 3,8% per jaar.1 De toename van maligne huidtumoren in gens geven wij een overzicht van de verschillende mogelijk-
het hoofd-halsgebied werd vooral veroorzaakt door het pla- heden voor reconstructie van de wang bij een groot defect.
veiselcelcarcinoom.1 De belangrijkste exogene risicofactor
voor huidkanker is overmatige blootstelling aan uv-straling ziektegeschiedenissen
bij mensen die daar gevoelig voor zijn, in het bijzonder men-
sen met een licht huidtype die snel verbranden, moeizaam Patiënt A was een 62-jarige vrouw, bij wie in het verleden een
bruin worden en veel sproeten hebben. De verwachting is lentigo maligna van de linker wang irradicaal was geëxci-
dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten in 2015 bijna deerd. Haar overige relevante voorgeschiedenis vermeldde
verdubbeld zal zijn ten opzichte van 2007 tot 36.800 per diabetes mellitus type 2, hypertensie en hypercholesterole-
jaar.1 Deze ontwikkeling resulteert in een toename van de mie. Na 9 jaar kreeg zij een lokaal recidief van de lentigo
vraag naar zorgverlening door huisartsen, dermatologen, maligna, dat radicaal werd geëxcideerd door de dermato-
chirurgen en plastisch chirurgen.1 loog; dit resulteerde in een defect van de linker wang, met
Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het hoofd- een diameter van 6 cm (figuur 1a). Patiënte werd naar ons
halsgebied ontstaat, worden plastisch chirurgen steeds verwezen voor wangreconstructie.
vaker geconfronteerd met defecten na radicale operatieve Het wangdefect was lateraal gelegen, 3 cm naast het oog.
excisie van een tumor die niet primair gesloten kunnen wor- Het defect kon worden gesloten met een lokale gesteelde
den zonder afwijkingen te veroorzaken op het functionele huidtranspositielap van de wang, met een anterieure basis,
of esthetische vlak (bron: Nederlandse Werkgroep Hoofd- die gevasculariseerd werd door takken van de A. facialis (zie
Halstumoren; www.nwhht.nl). Dit probleem kan zich on- figuur 1b). De incisies werden gemaakt op de overgang van
der andere voordoen bij een defect aan de wang. Naast een de verschillende esthetische eenheden van het gelaat, om
ontsierend en opvallend litteken kunnen door tractie of con- zo min mogelijk op te vallen. De wang werd op deze wijze
tractie functionele problemen ontstaan, zoals een ectropion als een esthetische eenheid gereconstrueerd (zie figuur 1c).
van het onderooglid of een opgetrokken mondhoek. Binnen Patiënte kon de volgende dag uit het ziekenhuis worden
de plastische chirurgie zijn er verschillende reconstructie- ontslagen. Na 3 maanden waren de nog niet uitgerijpte lit-
tekens nog zichtbaar (zie figuur 1d); verder waren er geen
problemen.
Erasmus MC-Centrum, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie,
Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Patiënt B was een 52-jarige man met een recidief van een
Hr.P.G.Juten, coassistent; hr.dr.M.A.M.Mureau en hr.dr.S.O.P.Hofer,
plastisch chirurgen. sprietig groeiend basaalcelcarcinoom dat infraorbitaal en
Correspondentieadres: hr.dr.S.O.P.Hofer (s.hofer@erasmusmc.nl). paranasaal gelegen was op de rechter wang. Zijn voor-
1136 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
2. a b
c d
figuur 1. Patiënt A: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 6 cm op de linker wang na radicale excisie van
een lentigo maligna; (b) schematische weergave van het creëren van een transpositielap: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt
de transpositielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst; de lap is gesteeld op de A. facialis en
takken hiervan (de pijlen geven de richting van de transpositie aan); (c) direct postoperatief zijaanzicht na reconstructie; (d) resultaat na
3 maanden: de nog niet uitgerijpte littekens zijn nog zichtbaar. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening:
mw.M.Kunen).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1137
3. geschiedenis vermeldde 5 maal een lokale excisie van deze beschouwing
tumor. Hij werd verwezen door de dermatoloog voor
wangreconstructie na een micrografische operatie volgens Resectie. De behandelingen die bij maligne huidtumoren
Mohs. toegepast worden, zijn operatie, cryochirurgie, radiothe-
Het defect had een diameter van 5 cm; het was gelegen rapie, fotodynamische therapie of een combinatie van deze
onder het rechter oog, net lateraal van de neus (figuur 2a). methoden (www.hoofdhals.nki.nl). Alleen de operatieve
Het defect werd gesloten met behulp van een lokale huid- therapie zal besproken worden. Bij operatieve behandeling
transpositielap van de wang, die gevasculariseerd werd door kan men kiezen voor conventionele excisie of voor excisie
takken van de A. temporalis superficialis (zie figuur 2b). door middel van de micrografische operatietechniek vol-
Een caudaal gesteelde lap, gevasculariseerd door de A. gens Mohs.
facialis, was niet mogelijk – enerzijds omdat de patiënt een Deze laatste techniek wordt alleen toegepast bij de be-
rechtszijdige selectieve halsklierdissectie had ondergaan, handeling van basaalcelcarcinomen omdat de effectiviteit
waardoor de A. facialis gelaedeerd kon zijn, en anderzijds en de veiligheid bij plaveiselcelcarcinomen nog onduidelijk
omdat eerder locoregionale radiotherapie was gegeven in zijn. De essentie van deze techniek is de mogelijkheid om
verband met een intraoraal plaveiselcelcarcinoom. De inci- een maximale curatiekans bij minimaal verlies van gezond
sies werden gemaakt in de nasolabiale plooi en de infraor- weefsel te bereiken. Nadat een gedeelte van de tumormassa
bitale rand volgens de esthetische eenheden van het gelaat verwijderd is, wordt een weefselplakje in het horizontale
(zie figuur 2c). Het defect overschreed de esthetische sub- vlak verwijderd, waardoor het hele snijvlak microscopisch à
eenheid van de rechter laterale wand van de neus; daarom vue kan worden gebracht. Ieder plakje wordt onderzocht op
werd deze wondrand iets naar lateraal verplaatst. Per- en tumorweefsel en de procedure wordt herhaald tot in geen
postoperatief deden zich geen complicaties voor. De patiënt enkel plakje meer tumorweefsel wordt aangetroffen.2 De
kon in goede toestand huiswaarts. Na 9 maanden waren radicaliteit van de excisie staat direct vast. De micrografi-
de littekens nauwelijks zichtbaar (zie figuur 2d). sche operatietechniek volgens Mohs wordt vooral toegepast
bij recidieven van basaalcelcarcinomen, bij problematisch
Patiënt C was een 26-jarige man met in zijn voorgeschiede- gelokaliseerde tumoren en bij microscopisch agressieve
nis een excisie van een preauriculair gelegen lipoom van de subtypen.3 Om deze techniek succesvol toe te kunnen pas-
rechter wang. Patiënt bezocht de dermatoloog vanwege een sen dient men goed samen te werken met een plastisch en
lokaal recidief van deze zwelling, die vastzat aan de onder- reconstructief chirurg voor een snelle en adequate recon-
laag en een diameter van 4 cm had. Microscopisch onder- structie van de nogal eens grote of voor reconstructie moei-
zoek van een huidbiopt toonde een dermatofibrosarcoma lijk gelegen defecten in het gelaat.
protuberans aan. De kno-arts verrichtte een en-blocresectie Reconstructie. Bij het bepalen van de reconstructietech-
van de tumor en een oppervlakkige parotidectomie. niek dient men verschillende variabelen in aanmerking te
In afwachting van de definitieve uitslag van het patho- nemen, zoals lokalisatie, grootte, vorm, diepte en conditie
logisch onderzoek naar de radicaliteit van de tumorresectie van de wond.4 Tevens dient men voor een fraai resultaat
werd het defect behandeld met tijdelijke wondbedekkers. rekening te houden met de esthetische eenheden van het
De resectie bleek in de diepte niet radicaal te zijn. Na re- gelaat.5 De indeling van deze eenheden is gebaseerd op
excisie van de tumor in het diepe vlak was het uiteindelijke lokalisatie, huidkwaliteit, contouren en natuurlijke grenzen
defect 6 × 9 cm groot; het strekte zich preauriculair uit van van het gelaat.5 Een centraal gelegen eenheid zoals neus, lip
de arcus zygomaticus tot de mandibularand (figuur 3a). Dit of ooglid wordt als eerste gezien. Een ooglid kan bovendien
defect werd gesloten met een regionale cervicofaciale mus- vergeleken worden met dat aan de contralaterale zijde. Een
culocutane transpositielap en een deel van de platysma om verandering in grootte, vorm, karakter en symmetrie valt
voldoende doorbloeding van de lap te garanderen (zie fi- hierdoor direct op.4 Exacte symmetrie is bij de wang van
guur 3b-d). Takken van de A. facialis vasculariseerden deze minder belang omdat deze meer aan de periferie ligt en
musculocutane transpositielap. De operatie verliep zonder minder de aandacht trekt; ook is vergelijking met de andere
complicaties, zodat de patiënt in goede toestand uit het zie- wang in één oogopslag moeilijker.
kenhuis kon worden ontslagen. Het laatste pathologisch Wanneer defecten zo groot zijn dat primaire sluiting van
onderzoek liet geen aanwijzingen meer zien voor resttu- de wond niet mogelijk is, kan reconstructie door middel
mor, maar in verband met een grote kans op een lokaal reci- van een huidtransplantaat overwogen worden. Over het al-
dief van deze huidtumor werd patiënt 30 keer nabestraald gemeen worden huidtransplantaten in het gelaat vermeden
met 2 Gy. Na 7 maanden bestond er alopecia van de baard- omdat kleur en textuur van de donorhuid vaak niet goed
beharing door de radiotherapie en was het postauriculaire overeenkomen met die van de huid rond het defect. Ook ver-
litteken in de hals verbreed door spanning van de huid en toont een huidtransplantaat secundaire contractie met vaak
het niet verlopen in de huidlijnen (zie figuur 3e). ongunstige esthetische of functionele gevolgen, zoals een
1138 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
4. a b
c d
figuur 2. Patiënt B: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 5 cm op de rechter wang na een micrografische
operatie volgens Mohs wegens een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom; (b) schematische weergave van het creëren
van een transpositielap, gesteeld op takken van de A. temporalis superficialis: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt de trans-
positielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst (de pijlen geven de richting van de transpositie
aan); de stippellijn in de hals geeft het oude litteken ten gevolge van een eerdere halsklierdissectie aan; (c) direct postoperatief zij-
aanzicht na reconstructie; (d) resultaat na 9 maanden: de littekens zijn nauwelijks zichtbaar vanwege de lokalisatie op de overgang van
de esthetische eenheden van het gelaat. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1139
5. N. auricularis magnus
N. facialis platysma
a
M. sternocleidomastoideus
b c V. jugularis externa
d e
figuur 3. Patiënt C: (a) zijaanzicht van het gelaat met een 6 × 9 cm groot defect op de rechter wang na radicale excisie van een derma-
tofibrosarcoma protuberans; de geplande cervicofaciale musculocutane transpositielap is afgetekend; (b) peroperatief zijaanzicht van
het hoofd en de hals, vlak voor de transpositie: de lap is gesteeld op takken van de A. facialis en een deel van de platysma om adequate
doorbloeding te garanderen; (c) overzicht van de reconstructie: de platysma vormt de onderzijde van de transpositielap; (d) direct post-
operatief zijaanzicht; (e) resultaat na 7 maanden: er bestaat alopecia van de baardbeharing door nabestraling en het postauriculaire
halslitteken is verbreed ten gevolge van spanning van de huid en het niet verlopen in de huidlijnen. Afgedrukt met schriftelijke toestem-
ming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
1140 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
6. ectropion van het onderooglid. Een lokale huidtranspositie- voorwaarden voor een voorspelbaar en bevredigend esthe-
lap heeft de voorkeur omdat deze qua dikte, kleur en textuur tisch en functioneel resultaat.
het meest overeenkomt met de oorspronkelijke huid ter
plaatse van het defect. Uniformiteit van huidskleur en tex- Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
tuur wegen zwaarder voor een goed esthetisch resultaat
dan contour en omlijning.6 Aanvaard op 5 januari 2007
Van groot belang is een uiteindelijk spanningsvrije wond-
sluiting. Transplantatie van musculocutane of cutane lap-
pen en de bijbehorende bloedvaten wordt in het gelaat
weinig toegepast vanwege dezelfde esthetische bezwaren
als genoemd zijn bij huidtransplantaten. Er bestaan echter
situaties met een duidelijke indicatie voor dit type recon-
structies, namelijk grote en diepe defecten in het aangezicht
of defecten met blootliggende sinussen of meninges.
Ondanks de eerdergenoemde bezwaren kan bij een juiste
planning en uitvoering een esthetisch en functioneel bevre-
digend resultaat worden bereikt bij deze groep patiënten.7
Bij de patiënten A en C werd een transpositielap gebruikt
Literatuur
die was gesteeld op de A. facialis of takken hiervan. De basis
van zo’n transpositielap ligt anterieur van het wangdefect. 1 Vries E de, Rhee H van der, Coebergh JWW. Trends, oorzaken, aanpak
Deze lap is vooral bruikbaar voor defecten die achter op de en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15.
wang gelegen zijn en voor grote anterieur gelegen defecten 2 Baardwijk AAW van, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Vermeulen
tot een diameter van 10 cm. De huid wordt losgemaakt en de AHM, Neumann HAM. Micrografische chirurgie volgens Mohs als
incisie van de lap volgt de randen van de esthetische wang- behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom. Ned Tijdschr
Geneeskd. 1997;141:524-9.
eenheid.4 De bloedvoorziening komt van anterieur gelegen 3 Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Nieman
takken van de A. facialis en A. submentalis. FH, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-
Bij patiënt B werd een transpositielap gebruikt die ge- cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet. 2004;
364:1766-72.
steeld was op de A. temporalis superficialis. Dit type recon- 4 Menick FJ. Reconstruction of the cheek. Plast Reconstr Surg.
structie is geschikt voor kleine tot middelgrote anterieure 2001;108:496-505.
wangdefecten; hierbij wordt gebruikgemaakt van overtol- 5 Menick FJ. Facial reconstruction in regional units. Perspect Plast
Surg. 1999;8:104-8.
lige huid in de nek- en kaakregio. De incisie loopt bij voor- 6 Feldman J. Reconstruction of the burned face in children. In: Serafin
keur door de nasolabiale plooi in caudale richting naar de R, Georgiade N, editors. Pediatric plastic surgery. New York: Mosby;
mandibula en eventueel de nek, en loopt maximaal door tot 1984. p. 552.
7 Mureau MA, Posch NA, Meeuwis CA, Hofer SO. Anterolateral thigh
axillair niveau.4 flap reconstruction of large external facial skin defects: a follow-up
Bij iedere transpositielap in het gelaat moet men bij het study on functional and aesthetic recipient- and donor-site outcome.
losmaken van de huid preauriculair rekening houden met Plast Reconstr Surg. 2005;115:1077-86.
8 Moore BA, Wine T, Netterville JL. Cervicofacial and cervicothoracic
de daar gelegen takken van de N. facialis. Om schade aan rotation flaps in head and neck reconstruction. Head Neck. 2005;
deze zenuwtakken te voorkomen dient men bij het vrij- 27:1092-101.
prepareren van de huidlap een vlak te kiezen dat oppervlak-
kiger ligt dan het superficiële musculoaponeurotische sys-
teem; hieronder bevinden zich de zenuwtakken, die op deze Abstract
manier maximaal beschermd worden.8
Reconstruction of a cheek defect in three patients. – A woman aged 62
Conclusie. Maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied and two men aged 52 and 26 all with a cheek defect following resection
komen veel voor en dienen zorgvuldig behandeld te wor- of a recurrence of a lentigo maligna, a recurrence of a basal-cell carci-
den in samenwerking met de plastisch chirurg. Er dient noma of the wispy type and a dermatofibrosarcoma protuberans respec-
tively, all underwent cheek reconstruction. The rotation flap technique
gestreefd te worden naar radicale excisie. Het gelaat kan was used in the first two patients. The third patient was treated with a
worden opgedeeld in verschillende esthetische eenheden en cervicofacial musculocutaneous transposition flap and underwent post-
deze dienen bij grotere reconstructies gerespecteerd te wor- operative radiotherapy due to the high risk of recurrence. All 3 patients
made a good recovery. Defects after radical resection of malignant head
den. Er zijn meerdere opties voor het sluiten van een defect and neck skin tumours can be treated by several reconstruction tech-
dat is ontstaan na tumorexcisie. Esthetische reconstructies niques depending on the site, size, and shape of the defect. A local trans-
van het aangezicht behoren tot het takenpakket van de plas- position flap is the preferred method of reconstruction. It is important to
respect the aesthetic units of the face in order to achieve the best aesthet-
tisch en reconstructief chirurg. Een juiste preoperatieve ic and functional results.
planning en ervaring met reconstructieve chirurgie zijn Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20) 1141