RAMA-BSAF (Bedside Swallowing Assessment Form) is a check list for evaluation of dysphagia patients. with this tool you can be sure that no clinically important informations is neglected.

1. Version 1.1 released 01-may-06
Ramathibodi Bedside Swallowing Assessment Form (Rama-BSAF)
HN………………………………… …….male ….female
Diagnosis………………………………………………………………………………………… Age……………..Years
Date of onset….................……………/………………/………...……..
Date of assessment........……………../………………./………………. Assessment by……………………………………..
consciousness awake Drowsy stupor poor co-op not tested
training endurance (min) >30 min >10 <10
sitting balance good fair poor
neck control good fair poor
Rt. Lt.
sensory not tested
normal Impaired loss dysesthesia normal Impaired loss dysesthesia
face
Lip
Tongue
Soft palate
Pharynx
Rt. Lt.
Oro-facial motor not tested
normal Impaired loss invol.mo normal Impaired loss Invol.mo.
Neck
Face
Jaw
Lip
Tongue
Soft palate
Resp. control normal Impaired loss not tested
Active respiration
Breath holding
Force expired
Voluntary cough
Voluntary throat clearing
Reflex tests Normal Impaired loss not tested
Cough
Swallowing
Gag
Rt. Lt.
Dry swallowing test not tested
Normal Impaired Loss Normal Impaired Loss
Lip seal
Laryngeal elevation
Water swallowing Anterior Cough Laryngeal elevation wet voice
not tested
test leaking Pre Intra Post Delayed Decreased Pre Post
1/2 Tablespoon
30 cc.drink
0 ท เองไมไดเลย
1 ตองดดแปลงรปร งของอ ห ร
Extended barthel
2 กนอ ห รไดเองโดยไมตองมคนชวย แตตองปรบอปกรณ"ส หรบ กนอ ห ร
index (1 ช,วโมง)
3 ส ม รถใหอ ห รท งส ยย งจมกหร'อหน ทองไดเอง โดยไมตองมคนชวย
4 ท ไดเอง โดยไมตองมคนหร'ออปกรณ"ชวย
Level 1 รบอ ห รท งส ยเท น(น กนอ ห รท งป กไมไดเลย
Level 2 รบอ ห รท งส ยเป)นหลก แตท นอ ห รและน( ท งป กไดเล+กนอย
Level 3 รบอ ห รท งส ยเป)นหลก แตท นอ ห รและน( ท งป กไดบ งอย งสม, เสมอ
Functional oral intake
Level 4 กนอ ห รท งป กไดเฉพ ะอ ห รเน'(อเดยว
scale (FOIS)
Level 5 กนอ ห รท งป กไดหล ยๆเน'(อ แตตองมวธก รเตรยมแบบพเศษ หร'อใชเทคนคก รกล'น
Level 6 กนอ ห รท งป กไดหล ยๆเน'(อ โดยไมตองมก รเตรยมแบบพเศษ แตยงมอ ห รบ งอย งท,ยงกนไดปรม ณนอยๆอย
Level 7 กนอ ห รท งป กไดเหม'อนปรกตทกอย งโดยไมมขอจ กด
Pneumonia in 6 mo. Never Once Twice Three or more
Clinical impression No dysphagia Pre-deglutative Intra-deglutative Post-deglutative
Treatment Plan Restitution Swallowing technique Adaptation
Thermal stimulation Mendelson Feeding position
Brushing Supraglottic Food consistency
Massage Supersupraglottic Adaptive device
Tongue exercise Personal assist
Lip exercise
Neck exercise