1. CHESTIONAR - PENSII PRIVATE OBLIGATORII
De la 1 August 2007, legea pensiilor private obligatorii devine operaþionalã. Astfel, începând cu aceastã datã, toate persoanele
care sunt asigurate în sistemul public de pensii:
? trebuie sã adere la un fond privat de pensii - dacã au pânã în 35 de ani,
? pot sã adere la un fond privat de pensii - dacã au vârste între 36 þi 45 de ani.
Prin aderarea la un fond de pensii administrat privat, o parte din contribuþia individualã de asigurãri sociale datoratã sistemului
public de pensii va fi viratã cãtre fondul de pensii administrat privat ales. Iniþial cota de contribuþie este 2%, urmând ca în termen de
8 ani de la începerea colectãrii aceasta sã se majoreze la 6%, creºterea anualã fiind de 0,5%. Practic, persoana care a aderat nu va
face un efort financiar suplimentar, fiind vorba doar de o redirecþionare a contribuþiilor pe care le plãtea ºi pânã în prezent.
Persoana care nu a aderat la unul dintre fondurile de pensii administrate privat în primele 4 luni (pânã la sfarþitul lunii noiembrie
2007), þi care se aflã în categoria de persoane obligate sã adere, este repartizatã aleatoriu la un fond de pensii.
Formularul prezent constituie o formã de evaluare a interesului Dvs. cu privire la Fondul de Pensii Administrat Privat
ING, nefiind un act de aderare sau o modalitate de obþinere a angajamentului Dvs. (din perspectiva legii 411/ 2004 sau
204/ 2006).
1. Sunteþi interesat sã aflaþi mai multe informaþii despre viitorul Fond de Pensii Administrat Privat ING?
DA NU
2. Sunteþi interesat sã directionaþi contribuþia Dvs. de 2% cãtre viitorul Fond de Pensii Administrat Privat ING?
DA NU
3. Pentru a putea veni în întâmpinarea interesului tocmai menþionat, vã rugãm sã completaþi mai jos câteva
informaþii despre Dvs.:
Nume:
Prenume:
CNP:
Telefon mobil: Telefon fix:
E-mail:
Adresa reºedinþei permanente (Completaþi adresa înscrisã în cartea/buletinul de identitate sau paºaport)
Strada:
Sc: Ap:
Nr: Bl:
Localitate: Sector:
Judeþ: Cod poºtal:
Adresa pentru corespondenþã (Completaþi adresa de mai jos numai dacã e diferitã de Adresa reºedinþei permanente)
Strada:
Sc: Ap:
Nr: Bl:
Localitate: Sector:
Judeþ: Cod poºtal:
Prin semnarea acestui formular sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze ºi sã comunice cãtre
alte entitãþi ale Grupului ING datele cu caracter personal declarate în acest formular, în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea
activitãþilor de marketing, precum ºi pentru a-mi fi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING.
NU în cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful anterior, vã rugãm sã bifaþi caseta.
De asemenea, cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001 (inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de
opoziþie).
Data: Semnãtura:
ING Asigurãri de Viaþã SA, Cod Unic de Înregistrare: 9100488, Nr. Înregistrare Registrul Comerþului: J40/475/1997
Numãr înregistrare operator de date cu caracter personal 160, Adresa: Str. Costache Negri, nr. 1-5, Sector 5, Cod poºtal: 050552, Bucureºti,
România, Tel./ fax: +40 21 402 83 91, www.ing.ro, e-mail: pensii@ingromania.ro

2. 000103R 0408
Cerere de Asigurare
ING Asigurãri de Viaþã S.A.
Str. Costache Negri, nr. 1-5,
Sector 5, 050552, Bucureºti
T +40 21 402 83 91
F +40 21 402 85 81
www.ingasigurari.ro
asigurari@ing.ro
radu gavrila 2008

3. Informaþii privind ocupaþia, sporturile practicate ºi hobby-urile Persoanei Asigurate
CERERE DE ASIGURARE Ocupaþia (de baza /suplimentara) ºi specialitatea
(de ex. inginer chimist, medic ORL, etc.)
Detalii privind activitãþile profesionale zilnice
Numãr contract
Nume produs (vã rugãm sã specificaþi folosirea de utilaje, unelte de lucru, etc. )
Persoana Asiguratã
Ce sporturi practicaþi? Ce hobby-uri aveþi?
(de ex. paraºutism, aviaþie, alpinism, automobilism, speologie, yachting, etc.)
Prenume
Nume
Dacã sunteþi înscris într-un club sau asociaþie sportivã, precizaþi disciplina ori pe an
frecvenþa participãrii la evenimente
Cod numeric personal Data naºterii
Z L L
Z A A A A ºi clubul
Naþionalitate
Stare civilã cãsãtorit / ã necãsãtorit / ã Cetãþenie
Informaþii medicale referitoare la Persoana Asiguratã
Adresa reºedinþei permanente
Numele, numãrul de telefon ale medicului de familie / instituþiei medicale în a cãrei evidenþã sunteþi / medicului care deþine cele mai multe date despre Dvs. Data luãrii in evidenþã:
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
Judeþ / Sector Þarã
Localitate Cod poºtal cm kg Diferenþa (kg): în plus în minus
1. Vã rugãm sã precizaþi înãlþimea ºi greutatea
Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente)
În cazul în care greutatea a variat semnificativ în ultimul an (min 10 kg) precizaþi diferenþa (+/-) ºi cauza acesteia Cauza:
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
Judeþ / Sector Þarã
Localitate Cod poºtal Precizaþi afecþiunea si vârsta persoanei la data diagnosticãrii
2. Aveþi sau aþi avut pãrinþi / fraþi care au fost diagnosticaþi sau au decedat înainte de 60 de NU DA
anica urmare a unei afecþiuni precum cancer, afecþiuni cardiovasculare (infarct, accident
Telefon acasã mobil vascular cerebral), hipertensiune arterialã, diabet, boli de rinichi sau o boalã ereditarã
(boalã polichisticã renalã, distrofie muscularã, talasemie majorã, etc.)?
E-mail
Precizaþi motivul, data, durata spitalizãrii
3. Aþi fost vreodatã spitalizat? NU DA
Locul de muncã
Venit mediu lunar lei Profesia Ataºaþi biletul de ieºire din spital
În cazul în care deþineþi o asigurare de viaþã sau aveþi alte cereri în curs, vã rugãm specificaþi:
Precizaþi motivul þi data intervenþiei
4. Aþi suportat vreo intervenþie chirurgicalã? NU DA
Societatea de asigurare Suma asiguratã Monedã Tipul asigurãrii Ataºaþi biletul de ieºire din spital si buletinul histopatologic
În cazul în care vi s-a refuzat o cerere de asigurare de viaþã, precizaþi motivul: 5. Aþi fost sau sunteþi pensionat ori vi s-a propus pensionarea pe motiv medical sau NU DA
încadrarea într-o categorie de persoane cu handicap / nevoi speciale?
Contractantul Asigurãrii (se completeazã doar dacã diferã de Persoana Asiguratã) Ataºaþi Decizia Comisiei de Expertizã Medicalã / de încadrare în grad de handicap
Detaliaþi þi precizaþi dacã existã urmãri
6. Aþi avut vreodatã un accident, traumatism, arsurã sau o intoxicaþie? NU DA
Nume / Denumirea Societãþii
Prenume / Reprezentant legal Relaþia cu Persoana Asiguratã Detaliaþi
7. Prezentaþi anumite semne ºi simptome cum ar fi durere (abdominalã, cardiacã, toracicã, NU DA
articularã, cefalee, lumbago, etc), ameþealã, greaþã, tuse, palpitaþii, febrã, respiraþie dificilã,
pierdere involuntarã de urinã, deficienþe de acuitate vizualã, etc.?
Cod numeric personal / C.U.I. Data naºterii
Z L L
Z A A A A
Adresa reºedinþei permanente / sediului social Ataºaþi rezultatele
8. Aþi efectuat sau vi s-a recomandat sau intenþionaþi sã efectuaþi investigaþii medicale, control, NU DA
Precizaþi afecþiunea, data preconizatã þi detaliaþi
tratament (medical sau chirurgical) pentru vreo afecþiune?
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
9. Aþi fost consultat, ati urmat sau urmati vreun tratament sau control medical pentru Precizaþi litera la care se încadreazã, afecþiunea, invaliditatea,
NU DA
Judeþ / Sector Þarã
Localitate Cod poºtal vreuna din urmãtoarele afecþiuni? malformaþia etc þi daþi detalii. Ataºaþi documentele medicale pe
care le deþineþi (bilete de ieºire din spital, rezultate ale
a) Afecþiuni cardiovasculare (hipertensiune arterialã*, infarct miocardic, cardiopatie ischemicã*,
Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente) investigaþiilor ºi ale consulturilor efectuate, buletine
aritmii, varice membrul inferior, etc.)
histopatologice etc.)
b) Tumori* (benigne sau maligne), noduli, leucemie, afecþiuni ale ganglionilor limfatici, chisturi,
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap. boala Hodgkin, etc.
Pentru categoriile de afecþiuni marcate cu *, în caz afirmativ,
Judeþ / Sector Þarã c) Afecþiuni respiratorii* (bronºitã, astm, tuberculozã, emfizem, pneumonii repetitive, etc.)
Localitate Cod poºtal ataºaþi chestionarele medicale specifice, completate de medicul
d) Afecþiuni neurologice ºi / sau psihice*, epilepsie*, sclerozã în plãci, paralizii, accident vascular
curant
Telefoane: acasã / societate cerebral, depresie, anxietate, etc.
mobil
e) Afecþiuni metabolice þi endocrine (diabet zaharat*, gutã, tulburãri ale glandelor tiroidã ºi hipofizã,
E-mail / paginã web valori modificate ale glicemiei, colesterolului, lipidelor, proteinelor, etc.)
f) Afecþiuni genito-urinare (litiazã renalã, infecþii, tulburãri ale ciclului menstrual, afecþiuni ale
Domeniu de activitate Ocupaþie Profesie sânilor, fibrom, afecþiuni ale perineului, prostatei sau testiculare, etc.)
g) Afecþiuni digestive (ale vezicii biliare, cirozã, pancreatitã, ulcer, gastritã, hernie abdominalã,
Naþionalitate
Stare civilã cãsãtorit / ã necãsãtorit / ã Cetãþenie colitã, hemoroizi, etc.)
h) Boli infecþioase (HIV / SIDA, sifilis, hepatitã viralã B sau C, etc.)
i) Afecþiuni ale aparatului osteoarticular (discopatie, hernie de disc, leziune de menisc / ligamente,
Beneficiari artrozã, osteoporozã, reumatism, fracturi, etc.)
Precizati nr de dioptrii (+/-)
j) Afecþiuni oftalmologice ºi O.R.L. (cataractã, glaucom, deviaþie de sept, deficienþe de auz, etc.)
Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul principal pentru produsul MENTOR)
k) Altã afecþiune, invaliditate sau malformaþie care nu a fost menþionatã anterior
Prenume
1. Nume Precizaþi denumirea medicamentului ºi doza administratã
10. Folosiþi sau aþi folosit analgezice, antidepresive, somnifere, sedative, tranchilizante, NU DA
droguri, tratamente naturiste ori homeopate (pentru afecþiuni specifice)?
Cod numeric personal Data naºterii Atasaþi rezultatul consultului medical / reþeta.
Z L L
Z A A A A
Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector, þarã) Numãrul / zi ºi tipul
11. Fumaþi? NU DA
Cantitatea pe sãptãmânã
12. Consumaþi bãuturi alcoolice? NU DA
Tipul
Procent din beneficiu %
Relaþia cu persoana asiguratã
Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul secundar pentru produsul MENTOR) În ce sãptãmânã / lunã?
13. A se completa doar pentru persoanele de sex feminin: sunteþi însãrcinatã? NU DA
Daþi detalii în cazul în care sarcina nu a decurs normal pânã acum
Prenume
2. Nume
Confirm cã mi-au fost explicate ºi am acceptat Condiþiile Contractului de Asigurare (generale ºi specifice). Am luat cunoºtinþã de întregul conþinut al acestei cereri de asigurare (paginile 1 ºi 2) ºi sunt de acord cu acesta. Declar
Cod numeric personal Data naºterii pe proprie rãspundere cã toate rãspunsurile la întrebãrile din cererea de asigurare, precum ºi rãspunsurile pe care le voi furniza ulterior sunt adevãrate ºi complete. Sunt de acord sã îl mandatez pe Asigurãtor sã acþioneze în
numele meu pentru îndeplinirea oricãror formalitãþi ºi obþinerea oricãror documente ce se impun a fi îndeplinite, respectiv procurate, astfel încât sã se poatã stabili circumstanþele producerii Evenimentului asigurat. Sunt de
Z L L
Z A A A A
acord cu eliberarea de rãspundere pentru pãstrarea secretului profesional a medicilor care m-au investigat sau mã vor investiga. Sunt de acord cã termenii acestui contract de asigurare sunt preliminari ºi ei pot fi modificaþi în
Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector, þarã) cazul în care informaþiile personale (medicale, ocupaþionale, etc.) vor determina acest lucru.
Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001, inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie ºi faptul cã pot sã le exercit printr-o cerere scrisã, semnatã ºi datatã, transmisã pe adresa societãþii,
precum ºi faptul cã datele declarate pot fi transferate în Belgia în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia ca urmare a transferului informaþiei ºi în Germania in scopul reasigurãrii.
Procent din beneficiu %
Relaþia cu persoana asiguratã Sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului ING datele cu caracter personal declarate în aceastã cerere
de asigurare (cu excepþia celor privitoare la starea de sãnãtate), în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþilor prevãzute în contractul de asigurare, a celor de marketing direct, precum ºi pentru a-mi fi
oferite alte servicii financiare ale Grupului ING.
Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul rentelor în cazul produselor DEBUT 18 ºi ACADEMICA) În cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful anterior, vã rugãm sã bifaþi caseta NU
Data de încheiere a cererii
Prenume
3. Nume Semnãturã Persoanã Asiguratã Semnãturã ºi ºtampilã (PJ) Contractant Semnãturã Agent de asigurare / Reprezentant Broker
/ /
Cod numeric personal Data naºterii Z Z L L A A A A
Data de încetare a contractului
Z L L
Z A A A A
/ /
Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector, þarã)
Cod intern Cod C.S.A.
Cod Agent
Nume Agent de asigurare / Denumire Broker
Procent din beneficiu %
Relaþia cu persoana asiguratã Adresa : Str. Costache Negri, nr. 1-5,
ING Asigurãri de Viaþã S.A. Bram Boon Koen Vanvinckenroye
Sector 5, 050552, Bucureºti, România;
rauari 20d gvla08
Nr. Registrul Comerþului: ·J/40/475/1997, CUI: 9100488; Director General Director Executiv Operaþiuni
T: 021 402 83 91; F: 021 402 85 81;
Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160
În cazul în care beneficiarul nu a fost precizat expres, atunci el va fi desemnat în acord cu legislaþia civilã românã în vigoare cu privire la succesiune (Codul Civil Român ºi Legea nr. 319/1944, privind dreptul la moºtenire al S.A.
ING Asigurãri de Viaþã
Website: www.ingasigurari.ro
Autorizat de C.S.A., cod: RA - 012 / 10.04.2003
soþului supravieþuitor). 1
C.U.I. 9100488
E-mail: asigurari@ing.ro
Capital social subscris ºi vãrsat la 03.07.2008: 63.042.794 lei

4. radu gavrila 2008
Detalii contract
SMART
Pachet de Protecþie* Durata contractului de asigurare - 5 (cinci) ani
Data de încheiere a contractului de asigurare:
Nr. contract:
Z L L
Z A A A A
Asigurat Principal
Asigurat Secundar
Vârsta de intrare (ani împliniþi): Asigurat Principal
Prenume
Nume
Primã Pachet Individual (doar în cazul în care NU a fost desemnat Asigurat Secundar)
Cod numeric personal Data naºterii
Z L L
Z A A A A
Adresa reºedinþei permanente Primã NIVEL 1 (lei) Primã NIVEL 2 (lei) Primã NIVEL 3 (lei)
Unicã Unicã Unicã
Anualã Anualã Anualã
Vârsta de intrare (ani împliniþi)
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
18 - 30 395 153 602 206 809
100
Judeþ
Localitate Sector Cod poºtal
31 - 40 501 208 858 295 1215
121
Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente)
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap. 41 - 50 796 344 1478 503 2160
185
Judeþ
Localitate Sector Cod poºtal
Primã Pachet Cuplu (doar în cazul în care a fost desemnat Asigurat Secundar)
Telefoane 1) 2) E-mail
Primã NIVEL 1 (lei) Primã NIVEL 2 (lei) Primã NIVEL 3 (lei)
Þarã de reºedinþã Naþionalitate Cetãþenie
Unicã Unicã Unicã
Anualã Anualã Anualã
Vârsta de intrare (ani împliniþi)
Venit mediu lunar lei Stare civilã Cãsãtorit / ã Necãsãtorit / ã 18 - 30 / 18 - 30 124 502 190 768 256 1034
Ocupaþie Domeniu de activitate
Profesie
18 - 30 / 31 - 40 138 571 225 929 312 1287
Asigurat Secundar (soþie / soþ)
18 - 30 / 41 - 50 183 784 319 1367 455 1950
Prenume
Nume 31 - 40 / 31 - 40 152 640 260 1090 368 1540
Cod numeric personal Data naºterii
31 - 40 / 41 - 50 197 853 354 1528 511 2203
Z L L
Z A A A A
Adresa reºedinþei permanente
41 - 50 / 41 - 50 242 1066 448 1966 654 2866
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
Primã de asigurare totalã (se completeazã doar dacã existã Co-asiguraþi)
Judeþ
Localitate Sector Cod poºtal
Primã de asigurare totalã:
Primã Co-asiguraþi:
Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente)
Primã anualã: 30 lei
Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.
x = lei + lei = lei
lei
Judeþ sau
Localitate Sector Cod poºtal
150 lei
Primã unicã: Primã Co-asigurat
Primã Pachet Individual sau Cuplu
numãr Co-asiguraþi
Telefoane 1) 2) E-mail
Evoluþie sumã asiguratã (lei)
Þarã de reºedinþã Naþionalitate Cetãþenie
NIVEL 1 NIVEL 2
Venit mediu lunar lei NIVEL 3 Evoluþie valabilã pentru toate cele 3 niveluri
Ocupaþie Domeniu de activitate An
Profesie Spitalizare din Intervenþie chirurgicalã
Deces din Deces din Deces din Deces din Deces din Deces din
poliþã accident / zi
orice cauzã accident orice cauzã accident orice cauzã accident din accident
Co-asiguraþi (copii cu vârsta împlinitã 1-17 ani) 500
30.000 50
1 10.000 10.000 20.000 20.000 30.000
Prenume
1. Nume 550
33.000 55
11.000 11.000 22.000 22.000 33.000
2
Cod numeric personal Data naºterii
600
3 12.000 12.000 24.000 24.000 60
36.000
36.000
Z L L
Z A A A A
Prenume
2. Nume 650
39.000 39.000
13.000 13.000 26.000 26.000 65
4
Cod numeric personal Data naºterii 700
5 14.000 14.000 28.000 28.000 42.000 70
42.000
Z L L
Z A A A A
Beneficiari (se completeazã doar în cazul Pachetului Individual) Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001, inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie ºi faptul cã pot sã le exercit printr-o cerere scrisã,
semnatã ºi datatã, transmisã pe adresa societãþii, precum ºi faptul cã datele declarate pot fi transferate în Belgia în scopul prevenirii fraudelor ºi în Polonia ca urmare a
Prenume
1. Nume transferului informaþiei.
Prin aplicarea semnãturii:
Cod numeric personal Data naºterii 1. Certific cã toate informaþiile furnizate în contractul de asigurare sunt adevãrate ºi complete;
Z L L
Z A A A A
2. Sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului ING
Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector) datele cu caracter personal declarate în acest contract, în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþilor prevãzute în contractul de asigurare, precum ºi pentru a-mi
fi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING. NU (În cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful 2, vã rugãm sã bifaþi caseta)
3. Confirm cã mi-au fost explicate ºi am acceptat Condiþiile Contractuale;
Procent din beneficiu %
Relaþia cu persoana asiguratã principalã 4. Certific, în calitate de Asigurat Principal / Secundar, declaraþia privind starea sãnãtãþii: nu am suferit ºi nu sufãr de afecþiuni cardiace sau circulatorii, accident
vascular cerebral, cancer / tumori, leucemie, diabet, afecþiuni cronice pulmonare (cu excepþia bronºitei ºi a astmului bronºic), colitã ulcerativã, HIV / SIDA,
Prenume
2. Nume
hepatitã B sau C, afecþiuni renale (cu excepþia litiazei renale), sclerozã multiplã, afecþiuni mentale sau psihiatrice. De asemenea, nu am fost programat pentru
Cod numeric personal investigaþii, tratament ºi nu aºtept rezultate medicale pentru nici una din afecþiunile de mai sus.
Data naºterii
Z L L
Z A A A A
Semnãturã Asigurat Principal Semnãturã Asigurat Secundar Semnãturã ºi ºtampilã Contractant (PJ)
Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector)
Procent din beneficiu %
Relaþia cu persoana asiguratã principalã
Contractant persoanã juridicã Nume agent de asigurare / Denumire Broker Cod agent de asigurare Semnãturã agent de asigurare / Reprezentant Broker
Cod C.S.A.
Cod intern
C.U.I. / C.I.F.
Denumire
Reprezentant legal Telefon
Adresa sediului social
Strada Nr. Bl. Sc. Ap. Bram Boon
ING Asigurãri de Viaþã S.A. Koen Vanvinckenroye
rad avila 208ugr0
Director General Director Executiv Operaþiuni
Nr. Registrul Comerþului: ·J/40/475/1997, CUI: 9100488;
Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160 S.A.
ING Asigurãri de Viaþã
Judeþ
Localitate Sector Cod poºtal 1
C.U.I. 9100488
Autorizat de C.S.A., cod: RA - 012 / 10.04.2003
Capital social subscris ºi vãrsat la 26.06.2007: 45.042.794 lei
* Categoria: Asigurãri de viaþã, clasa anuitãþi ºi asigurãri de viaþã suplimentare

5. ING
ACT INDIVIDUAL DE ADERARE LA FONDUL DE PENSII ADMINISTRAT PRIVAT ING
Serie ºi numãr Act de Aderare:
Date privind PARTICIPANTUL la Fondul de Pensii Administrat Privat ING
Nume:
Prenume:
CNP: Data naºterii:
S A A L L Z Z Z Z L L A A A A
Serie ºi nr. BI/CI:
Adresa reºedinþei permanente (Completaþi adresa înscrisã în cartea/buletinul de identitate)
Sector:
Localitate:
Cod poºtal:
Judeþ:
Strada:
Sc.:
Nr.: Bl.: Ap.:
Date de contact
Telefon mobil: Telefon fix:
E-mail:
Adresa pentru corespondenþã (Completaþi mai jos numai dacã Adresa pentru corespondenþã diferã de Adresa reºedinþei permanente)
Sector:
Localitate:
Cod poºtal:
Judeþ:
Strada:
Sc.:
Nr.: Bl.: Ap.:
Denumirea Fondului de Pensii administrat privat: Fondul de Pensii Administrat privat ING, administrat de ING Fond de Pensii S.A.
Denumirea
Angajatorului:
C.U.I.:
Conform prevederilor Legii nr. 411/2004 privind fondurile de pensii administrate privat, republicatã cu modificãrile þi completãrile ulterioare, „administratorului, agentului de marketing þi persoanelor afiliate acestora le este interzis:
a. sã ofere beneficii colaterale în scopul de a convinge o persoanã sã adere la un fond de pensii sau sã rãmânã participant la acesta; b. sã acorde foloase pentru facilitarea aderãrii potenþialilor participanþi”.
1. Declar pe propria rãspundere cã mã aflu la prima aderare la un fond de pensii administrat privat ºi cã nu am mai semnat un alt act
individual de aderare la un astfel de fond.
(se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaþia în care se aflã la prima aderare)
2. Declar pe propria rãspundere cã am semnat acest act individual de aderare în vederea transferului meu de la un alt fond de pensii
administrat privat.
(se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaþia în care se transferã de la un alt fond administrat privat)
Am luat la cunoºtinþã ºi sunt de acord cu termenii ºi conþinutul Prospectului Schemei de Pensii Private ING ºi cã îndeplinesc condiþiile de eligibilitate prevãzute de Legea nr. 411 / 2004 pentru a participa la Fondul de Pensii Administrat Privat ING.
Totodata, îmi exprim acordul de a fi parte, în întelesul Legii nr. 411 / 2004, la Contractul de Societate Civila si la Contractul de Administrare ale Fondului de Pensii Administrat Privat ING.
Conform Legii nr. 677 / 2001, participantul beneficiazã de dreptul de acces, de intervenþie, de a nu fi supus unei decizii individuale ºi de a se adresa justiþiei. Participantul are dreptul de a se opune prelucrãrii datelor personale care îl privesc ºi de a
solicita ºtergerea datelor printr-o cerere scrisã datatã ºi semnatã, adresatã ING Fond de Pensii S.A., care prelucreazã datele participantului conþinute în prezentul Act de Aderare, în scopul prevãzut de Legea nr. 411 / 2004.
/ / Semnãturã PARTICIPANT
Data:
Z Z L L A A A A
L L
Z Z
Date privind AGENTUL DE MARKETING
Persoanã juridicã - Broker de pensii private
Persoanã fizicã
Nume ºi Prenume: Denumire:
Nr.Reg.CSSPP : Nr.Reg.CSSPP:
Semnãturã AGENT DE MARKETING
Date privind ADMINISTRATORUL Fondului de Pensii Administrat Privat ING
Administrator: ING FOND DE PENSII S.A. Adresa : Str. Costache Negri, nr. 1-5, etaj 1 Semnãturi reprezentanþi legali:
Nr. Registrul Comerþului: J40/9766/2007; CUI: 21772089; Sector 5, 050552, Bucureºti, România; Emilia Bunea Adina Murariu
Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 5485 T: 021 410 97 46; F: 021 402 85 69;
Nr. decizie de autorizare ca administrator: 45 / 25.07.2007
Website: www.ingpensii.ro
Nr. decizie de autorizare a Prospectului Schemei de Pensii Private: 46 / 25.07.2007
E-mail: pensii@ing.ro
Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Administrat Privat ING: 95 / 21.08.2007
1
Capital social subscris þi vãrsat la 01.02.2008: 232.000.000 lei