Luận án NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO.Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97]. về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát hiện lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và (c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Luận án NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT
DO TẮC MẠCH MẠC TREO.Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao
gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột
không đủ. TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện
và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc
vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính
có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc
mạch máu (hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động
mạch (ĐM) mạc treo, huyết khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc
treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97]. về lâm sàng, chẩn đoán sớm
TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó
thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai
đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện là đau bụng dữ dội kèm nôn ói
và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu chứng đau bụng chủ quan của BN
thường không tương xứng với những phát hiện lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung
gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN thường có ít triệu chứng và đôi khi
gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và (c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột
do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm
độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108].
MÃ TÀI LIỆU BQT.YHOC. 00213
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu hết
BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai
đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử. Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các
phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu
âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng
định chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị. Mặc dù chụp ĐM được xem như là
tiêu chuẩn để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng đó là phương pháp xâm
lấn, chưa được trang bị rộng rãi, mất thời gian, tốn kém và đặc biệt là không chẩn
đoán được tình trạng ruột đã bị nhồi máu hay chưa [28],[60],[108],[120]. Gần đây,
chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) được sử dụng rộng rãi, là phương tiện chẩn đoán
nhanh chóng và đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong
một thời gian ngắn. Tuy đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng CCLĐT trong
chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
nghẽn mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột,
thành ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị
của phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả
Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo thành
công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ. Mặc dù đã có nhiều
tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng các
phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo sát
mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối hợp
như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu
huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực. nhưng tỉ lệ biến
chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao
[40],[95],[98],[108].
Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị TMCB
và nhồi máu ruột do TMMT. Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên cứu
không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng
trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu
ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp
chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này
[3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB
mạc treo cấp tính [2],[5],[9].
Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm sàng,
phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ tập
trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu ruột
do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật
[2],[6],[39],[40],[95],[98],[108]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu
ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp
điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và
kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có
khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm
BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân
mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc
treo.
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT
DO TẮC MẠCH MẠC TREO

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo 5
1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 7
1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 9
1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính 11
1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo 11
1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo 13
1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 14
1.5. Biểu hiện lâm sàng 15
1.6. Cận lâm sàng 16
1.6.1. Xét nghiệm 16
1.6.2. X quang bụng 17
1.6.3. Siêu âm 19
1.6.4. Chụp động mạch 21
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ 23
1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán 24
1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo 29
1.7.1. Hồi sức tích cực 29
1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo
cấp tính 30
1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối
tĩnh mạch mạc treo 36
1.7.4. Cắt ruột 38
1.7.5. Điều trị sau mổ 40
1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo 41
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 44

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu 44
2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu 46
2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu 47
2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán 52
2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu 54
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Số liệu chung 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng 55
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 57
3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc 59
3.2.4. Kết quả xét nghiệm 60
3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh 61
3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán 64
3.4. Kết quả điều trị 68
3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật 68
3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 68
3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật 70
3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ 71
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 73
3.4.6. Khả năng sống còn 75
Chương 4. BÀN LUẬN 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 77
4.1.1. Tuổi 77
4.1.2. Giới tính 77
4.1.3. Nguyên nhân 78
4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân 79
4.2. Đặc điểm lâm sàng 79
4.2.1. Đau bụng 79
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác 82
4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ 83
4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do
tắc mạch mạc treo 86
4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán 87
4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán 92
4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán 95

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
4.4. Kết quả điều trị 97
4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 97
4.4.2. Biến chứng sau mổ 99
4.4.3. Tử vong sau mổ 101
4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 103
4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo 105
4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 106
4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 106
4.6.1. Những điểm mới 106
4.6.2. Những ứng dụng 107
KẾT LUẬN 108
KIẾN NGHỊ 110
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH
ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂNDANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ
LIÊN QUAN
ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
1. Nguyễn Tuấn, Cao Thiên Tượng, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Chụp cắt lớp
điện toán hai thì khảo sát mạch máu mạc treo trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc
mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 2), trang 73-80.
2. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Kết quả điều trị phẫu thuật nhồi
máu ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 3), trang 144-151.
3. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), “Chụp cắt lớp điện toán có cản
quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 14 (Phụ bản của
Số 1), trang 91-98.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1 Lưu Thị Tuyết Hồng, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008), “Rối loạn
đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật”, Y học TP.HCM, Tập 12(Phụbản
của Số 1), tr. 190-202.
2 Nguyễn Văn Khôi, và cs (2012), “Tắc tĩnh mạch mạc treo cấp: thái độ xử trí và
vai trò của việc lấy huyết khối tĩnh mạch”, Y học TP.HCM, Tập 16(Phụ bản của số
2), tr. 116-124.

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN, LUẬN ÁN Y HỌC
TÌM TÀI LIỆU Y HỌC THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
3 Võ Tấn Long, và cs. (2009), “Khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc
treo”, Y học TP.HCM, Tập 13(Số 1), tr. 303-307.
4 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), “Chụp cắt lớp điện toán có cản quang
trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo”, Y học TP.HCM, Tập 14(Phụ bản của Số1), tr.
91-98.
5 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), “Kết quả điều trị ngoại khoa
tắc mạch mạc treo”, Y học TP.HCM, 12(Phụ bản của Số 1), tr. 224-228.
6 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), “Chẩn đoán tắc mạch mạc
treo”, Y học TP.HCM, Tập 10(Số 1), tr. 53-57.
7 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), “Kết quả bước đầu sử dụng
chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo”, Y học TP.HCM, Tập
12(Số 2), tr. 70-75.
8 Nguyễn Văn Việt, và cs. (2010), “Góp phần nghiên cứu các dấu hiệu hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính”, Y Dược học quân
sự, Tập 35, tr. 39-43.
9 Vũ Hữu Vĩnh. (2008), “Vai trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc
treo”, Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 3), tr. 9-13