1. USIFI A.I.FI. Lazio
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Dati obbligatori del partecipante Scrivere in stampatello e inviare alla SEGRETERIA ORGANIZZATIVA dell’evento
Titolo del Convegno: Dalla Valutazione Clinica..... alla Riabilitazione.
Data Edizione:4 febbraio 2012
In materia di autocertificazione e consapevole delle responsabilità connesse alle dichiarazioni non veritiere, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000,
dichiara quanto di seguito:
COGNOME:________________________________NOME:_______________________________________
Luogo di nascita:__________________________________________________________________________
Data di nascita:….../….../….…... Codice fiscale:.…/.…/…./…./.…/.…/…./.…/.…/…./…./.…/.…/.…/.…/.…/
Titolo di studio:
Studente in Fisioterapia (Gratuito) Studente in Terapia Occupazionale (10€) (SEZIONE A)
N.B. Gli studenti dovranno allegare al modulo il certificato d’iscrizione Universitaria)
Fisioterapista iscritto A.I.FI (20€) (SEZIONE B)
Terapisti Occupazionali (30€) Fisioterapista non iscritto A.I.FI. (50€) (SEZIONE C)
SEZIONE A
Università: _______________________________________________ anno di corso__________ a.a.______
Corso di Laurea in___________________________________ sede__________________________________
e-mail _________________________________________
SEZIONE B
Ente/Reparto di Appartenenza/ ______________________________ N° tessera A.I.FI_________________
Via/Piazza:_______________________________________________________________n°_______________
CAP_______________Città _____________________________________________ Prov _______________
Cell/Tel___________________________________fax________________e-mail _________________________________________
SEZIONE C
Ente/Reparto di Appartenenza/ ______________________________________________________________
Via/Piazza:_______________________________________________________________n°_______________
CAP_______________Città _____________________________________________ Prov _______________
Cell/Tel___________________________________fax________________e-mail _________________________________________
Firma del partecipante
__________________________
INFORMATIVA D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Si informa inoltre che in ottemperanza alle disposizioni contenute nel DLgs 196/2003 a tutela della riservatezza dei Suoi dati personali Le viene richiesta, all’atto
dell’iscrizione anche l’autorizzazione al trattamento degli stessi. Il trattamento dei Suoi dati personali, improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e
tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti, verrà effettuato esclusivamente per fornire informazioni sui corsi programmati da questa associazione.
Modalità d’iscrizione e pagamento-
Iscrizione in sede presso L’A.I.FI. Lazio via Pinerolo 3 Roma (METRO RE DI ROMA) LUN-VEN ORE 15-17
Oppure/ EFFETTUARE bonifico bancario sul conto n. 1802.80 BANCA CARIGE S.p.A. – ROMA intestato a A.I.FILAZIO
ASSOCIAZIONE ITALIANA FISIOTERAPISTI REGIONE LAZIO
Coordinate Bancarie Internazionali (IBAN): IT 32 J 06175 05045 0000 0018 0280
Specificando nella causale “iscrizione 1° Convegno Regionale A.I.FI. 2012” e il nome del richiedente l’iscrizione
SPEDIRE (fax (0658332220) o e-mail (usifi.aifilazio@gmail.com)– NO RACCOMANDATA)
 modulo compilato e firmato;
 fotocopia del pagamento;
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
usifi.aifilazio@gmail.com