is van ij

1. Aanmeldingsformulier praktijkexamen Inburgering
Gegevens examenkandidaat s.v.p. invullen in blokletters
Achternaam: _________________________________________________
Tussenvoegsels: _________________________________________________
Voornaam: _________________________________________________
Voorletters: _________________________________________________
Adres en huisnummer: _______________________________________________
Postcode: _________________________________________________
Woonplaats: _________________________________________________
Telefoonnummer(s): _________________________________________________
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): ___________________________________________
Geslacht*: Man / Vrouw
Burgerservicenummer: ___________________________________________
E-mailadres: ___________________________________________
Postadres (Invullen als u de post op een ander adres wilt ontvangen)
Ik meld me aan via (organisatie): ________________________________________
Naam contactpersoon: ___________________________________________
Adres en huisnummer: ___________________________________________
Postcode en woonplaats: ___________________________________________
Telefoonnummer: ___________________________________________

2. Betalingsinformatie
o Ik betaal het examen zelf
o Mijn examen wordt betaald door………………………………
Soort examen*:
o portfolio (20 bewijzen) en panelgesprek € 300.-
o portfolio (10 bewijzen) en 2 assessments € 275.-
o 4 assessments € 415.-
o Herkansing …. (aantal) assessment(s) € 125.- per assessment
o Herkansing panelgesprek € 100.-
Niveau examen*:
o Alles op A2
o Lezen en schrijven op A1, spreken en luisteren op A2
Profiel*:
o Opvoeding, Gezondheid en Onderwijs (OGO)
o Werk: Zorg & Welzijn
o Werk: Handel & Dienstverlening
o Werk: Techniek
Examenlocatie*:
o Amsterdam
o Rotterdam
o Tilburg
o Den Bosch
* goede antwoord aankruisen of omcirkelen
LET OP: u moet het volgende meesturen:
- een kopie van een geldig identiteitsbewijs
- uw portfolio (houd zelf een kopie van uw portfolio)
Bent u cursist van NCB? U kunt dit formulier geven aan uw trajectbegeleider.
Bent u geen cursist van NCB? U kunt dit formulier sturen naar:
NCB projecten BV
T.a.v. Examenbureau
Rijswijkstraat 175
1062 EV Amsterdam
U ontvangt een bevestiging en een rekening voor het examengeld. Na ontvangst van de
betaling, sturen wij u een uitnodiging voor het examen.
Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld.
Plaats: Datum:

3. Handtekening: