Dokumen ini berisi surat permohonan izin tidak hadir dari pegawai bernama Liwon karena ibunya dirawat di rumah sakit. Surat tersebut disetujui oleh atasannya, Mukharam Ibrahim, yang menerbitkan surat keterangan izin tidak hadir untuk Liwon.

1. LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN
TIDAK HADIR
DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LIWON,MPd
NIP : 196821061994031002
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kasi Pada Pendidikan Menengah Bidang Pendidikan Agama dan
Keagamaan Islam
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari Senin Tanggal 22 September 2014 saya ijin
meninggalkan kantor karena Ibu kandung saya sakit opname di RSBW Bandar Lampung .
Bandar Lampung, 22 September 2014
Pemohon,
LIWON, MPd
NIP. 196821061994031002

2. LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI LAMPUNG
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs.H.Mukharam Ibrahim,SPdi,MM
NIP : 196004051982031002
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LIWON,MPd
NIP : 196821061994031002
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kasi Pada Pendidikan Menengah Bidang Pendidikan Agama dan
Keagamaan Islam
Pada hari Senin Tanggal 22 September 2014 diberikan ijin tidak mengisi daftar hadir karena
ada urusan keluarga.
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, 22 September 2014
Atasan Langsung
Drs.H.Mukharam Ibrahim,SPdi,MM
NIP. 196004051982031002