Formulir Data PNS

1. PENDATAAN ULANG PNS (PUPNS) TAHUN
PEMERINTAH KABUPATEN
(PUPNS)
A. UNIT KERJA
1. UNIT KERJA
2. SUB UNIT KERJA 1
3. SUB UNIT KERJA 2
B. BIODATA PNS/CPNS
4. NIP
5. GELAR DEPAN
6. NAMA LENGKAP
7. GELAR BELAKANG
8. TEMPAT LAHIR
9. TANGGAL LAHIR
10. JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
11. AGAMA 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. HINDU 5. BUDHA
12. STATUS PERKAWINAN 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA 4. DUDA
C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13. KABUPATEN
14. KECAMATAN
15. DESA/KELURAHAN
16. DUSUN/RT/RW/JALAN
17. NOMOR HP/TELEPON
D. DATA KEPEGAWAIAN
18. KEDUDUKAN PEGAWAI
19. STATUS PEGAWAI 1. PNS 2. CPNS
20. JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI OTONOMI DAERAH
21. NOMOR KARPEG
22. NOMOR ASKES
23. KARTU TASPEN 1. SUDAH 2. BELUM
24. NOMOR KARIS/KARSU
25. NPWP
E. PENGANGKATAN CPNS
26. TANGGAL SK CPNS
27. NOMOR SK CPNS
28. TMT CPNS
29. GOL/PANGKAT CPNS
30. TAHUN FORMASI
F. PENGANGKATAN PNS
31. NOMOR SK PNS
32. TANGGAL SK PNS
33. GOL/PANGKAT PNS
34. TMT PNS
G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

2. 35. DITETAPKAN OLEH
36. NOMOR SK
37. TANGGAL SK
38. PANGKAT/GOLONGAN
39. TMT GOLONGAN
H. JABATAN TERAKHIR
40. DITETAPKAN OLEH
41. NOMOR SK
42. TANGGAL SK
43. TMT JABATAN
44. NAMA JABATAN
45. ESELON
I. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
46. JENJANG PENDIDIKAN
47. JURUSAN/PRODI
48. NAMA SEKOLAH/PT
49. TAHUN LULUS
J. KETERANGAN
50. KETERANGAN
RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA
A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN
1. LAKI-LAKI BAPAK
2. PEREMPUAN IBU
3. SUAMI/ISTRI
4. ANAK
B. KEMAMPUAN BERBAHASA
NO BAHAHASA
KEMAMPUAN
LISAN TULISAN LISAN DAN TULISAN
1. BAHASA INDONESIA
2. BAHASA JAWA
3. BAHASA INGGRIS
4. BAHASA DAERAH LAINNYA
5. BAHASA ASING LAINNYA
C. RIWAYAT JABATAN

3. NO NAMA JABATAN ESL NOMOR SK TGL SK TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
D. TANDA JASA
NO NAMA PENGHARGAAN NO SURAT TANGGAL PEMBERI
1.
2.
3.
4.
5.
E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO TINGKAT JURUSAN/PRODI SEKOLAH/PT KOTA NO IJAZAH
THN
LULUS
KEPSEK/
REKTOR
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. D-I
5. D-II
6. D-III
7. S1/D-IV
8. S2
9. S3
F. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL

4. 1.
2.
3.
4.
5.
G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
1.
2.
3.
4.
5.
H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NO NAMA DIKLAT TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I. RIWAYAT PENATARAN
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
3.
4.
5.
J. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT

5. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN
NAMA TUGAS
PEMBERI
TUGAS
NO SURAT
TUGAS
TGL SURAT
TUGAS
TGL
BERANGKAT
TGL
PULANG
M. DATA TENAGA PENDIDIK
NO DATA TENAGA PENDIDIK URAIAN
1. NUPTK
2. SERTIFIKASI
3. JUMLAH JAM MENGAJAR
4. TMT PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH
KARANGANYAR, 2011
( )

6. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI
NO NAMA TEMPAT
PENYELENGGA
RA
ANGKT
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFKT
TGL
SERTFKT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN
NAMA TUGAS
PEMBERI
TUGAS
NO SURAT
TUGAS
TGL SURAT
TUGAS
TGL
BERANGKAT
TGL
PULANG
M. DATA TENAGA PENDIDIK
NO DATA TENAGA PENDIDIK URAIAN
1. NUPTK
2. SERTIFIKASI
3. JUMLAH JAM MENGAJAR
4. TMT PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH
KARANGANYAR, 2011
( )