![FORMULIR SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
:
Tanggal
F-SEK
:
:
/
/
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS
NPSN
3 Bentuk Pendidikan
1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka
4 Status Sekolah
¨ Negeri
¨ Swasta
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
5 Nama Yayasan
6 Nama Pimpinan Yayasan
7 Alamat Yayasan
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
8 Akte Pendirian
No.
Tanggal
9 Kelompok yayasan
/
/
01) Aisyiah
05) MPPK
09) YPLP PGRI
02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK
99) Lainnya, sebutkan
03) LP Ma'arif
07) Perwari
04) ML Taman Siswa
08) Dharma Pertiwi
LOKASI SEKOLAH
10 Alamat Sekolah
Nama Dusun
Desa/Kelurahan
RT
Kecamatan
RW
Kode Pos
11 Posisi Geografis
Lintang
Bujur
DATA PELENGKAP
12 Kebutuhan Khusus dilayani
A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara
H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis
13 SK / Izin Pendirian Sekolah
No.
Tanggal
14 Status Kepemilikan
15 SK Izin Operasional
/
9) Lainnnya
/
/
/
/
No.
Tanggal
17 Nomor Rekening BOS
3) Yayasan
No.
Tanggal
16 SK Akreditasi Terakhir
/
1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah
No.
Nama Bank
Cabang / KCP / Unit
Rekening Atas Nama
18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?
19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2)
1) Ya
Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa
2) Tidak
dalam meter persegi
KONTAK SEKOLAH
20 No Telpon
-
No Fax
-
21 Alamat email
22 Website http://
[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3](https://image.slidesharecdn.com/formulirf-sek-131029231934-phpapp02/85/Formulir-f-sek-1-320.jpg)
![DATA PERIODIK
23 Waktu Penyelenggaraan
1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore
24 Akreditasi
1) A
25 Sertifikasi ISO
2) B
3) C
1) 9001:2000
5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya
9) Belum Terakreditasi
2) 9001:2008
8) Proses Sertifikasi
9) Belum Bersertifikat
26 Wilayah Khusus
Ya
27 Kategori Wilayah
Daerah Terpencil/Terbelakang
Daerah Perbatasan Negara
Daerah Transmigrasi
Daerah adat terpencil
Daerah Bencana Alam
Daerah Bencana Sosial
29 Sumber Listrik
Tidak
1) Tidak Ada
2) PLN
30 Daya
3) Diesel
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
Watt
31 Akses Internet
1)Tidak Ada
2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya
SANITASI
Ada Sumber Air
32 Ketersediaan Air sanitasi
33 Suplai air untuk sanitasi
Tidak Ada
1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya
34 Kecukupan Air
Cukup
Kurang
35 Sekolah Memproses Air Sendiri
Ya
Tidak
36 Air minum untuk siswa
Disediakan
Tidak Disediakan
37 Mayoritas siswa membawa air
Ya
38 Jumlah Toilet
Tidak Ada
Tidak
Laki-Laki
Perempuan
Berkebutuhan Khusus
Siswa Kecil (Kelas 1&2)
39 Jumlah Tempat Cuci Tangan
2 RUANGAN / PRASARANA
PRASARANA
No
Jenis Prasarana
Kepemilikan
Nama
Panjang (m)
Lebar (m)
Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik
KONDISI PRASARANA
No
KERUSAKAN (%)
Nama
Keterangan Angka:
1 Kerusakan Penutup Atap
2 Kerusakan Lisplang
3 Kerusakan Penutup List Plapon
4 Kerusakan Kolom Ring
5 Kerusakan Cat Dinding
1
6
7
8
9
10
2
3
Kerusakan Daun Pintu
Kerusakan Struktur Bawah
Kerusakan Pondasi
Kerusakan Listrik
Kerusakan Rangka Atap
4
5
11
12
13
14
15
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kerusakan Rangka Plafon
Kerusakan Cat Plafon
Kerusakan Bata/Dinding pengisi
Kerusakan Kusen
Kerusakan Daun Jendela
Keterangan
16 Kerusakan Penutup Lantai
17 Kerusakan Sloof
18 Kerusakan Air Hujan Rabatan
[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
More Related Content
Viewers also liked
Formulir f sek
- 1. FORMULIR SEKOLAH KABUPATEN/KOTA PROVINSI : Tanggal F-SEK : : / / A IDENTITAS SEKOLAH 1 Nama Sekolah 2 NSS NPSN 3 Bentuk Pendidikan 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka 4 Status Sekolah ¨ Negeri ¨ Swasta * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara 5 Nama Yayasan 6 Nama Pimpinan Yayasan 7 Alamat Yayasan Desa/Kelurahan Kode Pos Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi 8 Akte Pendirian No. Tanggal 9 Kelompok yayasan / / 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI 02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 99) Lainnya, sebutkan 03) LP Ma'arif 07) Perwari 04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi LOKASI SEKOLAH 10 Alamat Sekolah Nama Dusun Desa/Kelurahan RT Kecamatan RW Kode Pos 11 Posisi Geografis Lintang Bujur DATA PELENGKAP 12 Kebutuhan Khusus dilayani A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis 13 SK / Izin Pendirian Sekolah No. Tanggal 14 Status Kepemilikan 15 SK Izin Operasional / 9) Lainnnya / / / / No. Tanggal 17 Nomor Rekening BOS 3) Yayasan No. Tanggal 16 SK Akreditasi Terakhir / 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah No. Nama Bank Cabang / KCP / Unit Rekening Atas Nama 18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2) 1) Ya Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa 2) Tidak dalam meter persegi KONTAK SEKOLAH 20 No Telpon - No Fax - 21 Alamat email 22 Website http:// [F-SEK] - Halaman 1 Dari 3
- 2. DATA PERIODIK 23 Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 24 Akreditasi 1) A 25 Sertifikasi ISO 2) B 3) C 1) 9001:2000 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya 9) Belum Terakreditasi 2) 9001:2008 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat 26 Wilayah Khusus Ya 27 Kategori Wilayah Daerah Terpencil/Terbelakang Daerah Perbatasan Negara Daerah Transmigrasi Daerah adat terpencil Daerah Bencana Alam Daerah Bencana Sosial 29 Sumber Listrik Tidak 1) Tidak Ada 2) PLN 30 Daya 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya Watt 31 Akses Internet 1)Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya SANITASI Ada Sumber Air 32 Ketersediaan Air sanitasi 33 Suplai air untuk sanitasi Tidak Ada 1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya 34 Kecukupan Air Cukup Kurang 35 Sekolah Memproses Air Sendiri Ya Tidak 36 Air minum untuk siswa Disediakan Tidak Disediakan 37 Mayoritas siswa membawa air Ya 38 Jumlah Toilet Tidak Ada Tidak Laki-Laki Perempuan Berkebutuhan Khusus Siswa Kecil (Kelas 1&2) 39 Jumlah Tempat Cuci Tangan 2 RUANGAN / PRASARANA PRASARANA No Jenis Prasarana Kepemilikan Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik KONDISI PRASARANA No KERUSAKAN (%) Nama Keterangan Angka: 1 Kerusakan Penutup Atap 2 Kerusakan Lisplang 3 Kerusakan Penutup List Plapon 4 Kerusakan Kolom Ring 5 Kerusakan Cat Dinding 1 6 7 8 9 10 2 3 Kerusakan Daun Pintu Kerusakan Struktur Bawah Kerusakan Pondasi Kerusakan Listrik Kerusakan Rangka Atap 4 5 11 12 13 14 15 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Kerusakan Rangka Plafon Kerusakan Cat Plafon Kerusakan Bata/Dinding pengisi Kerusakan Kusen Kerusakan Daun Jendela Keterangan 16 Kerusakan Penutup Lantai 17 Kerusakan Sloof 18 Kerusakan Air Hujan Rabatan [F-SEK] - Halaman 2 Dari 3
- 3. PRASARANA Jenis Sarana No Jumlah Status Kelayakan Kepemilikan Status Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak BUKU & ALAT No Mata Pelajaran Tingkat Pendidikan Jenis Buku Alat Buku Alat Jumlah Status Kelayakan Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ………………………,………………………..201… Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah )* Dibubuhi cap/stempel sekolah (………………………………………………..…….) [F-SEK] - Halaman 3 Dari 3