Formulir C1 dan C2 merupakan formulir pendaftaran dan bebas administrasi yang harus diisi oleh calon wisudawan Politeknik Negeri Bengkalis. Form C1 berisi data pribadi calon wisudawan seperti nama, NIM, program studi, dan judul tugas akhir. Sedangkan Form C2 berisi daftar uraian yang perlu dibebaskan administrasinya seperti administrasi jurusan, keuangan, laboratorium, perpustakaan, serta penyerahan tugas akhir.

1. Form C1
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
KAMPUS : Jl. Bathin Alam, Sungai Alam – Bengkalis - Riau Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766)8001000
FORMULIR PENDAFTARAN
Isilah data diri anda dibawah ini, gunakan HURUF KAPITAL (kecuali alamat email/facebook,
twiter) & beri tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia.
Nama Mahasiswa : _______________________________________
NIM : _______________________________________
Program Studi : _______________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Email/Facebook/Twit : _______________________________________
Telepon/Handphone(HP) : _______________________________________
: _______________________________________
Dosen Pembimbing : 1. _____________________________________
2. _____________________________________
Judul Tugas Akhir : _______________________________________
_______________________________________
Ukuran Toga/Baju Wisuda : S M L XL ….
Bengkalis,…………………….2016
Calon Wisudawan/wati
(………………………..)
tanda tangan & nama
Tempel Photo
3x4
Warna

2. Form C2
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
KAMPUS : Jl. Bathin Alam, Sungai Alam – Bengkalis - Riau Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766)8001000
FORM BEBAS ADMINISTRASI TIAP BAGIAN
1. Nama : ____________________________________________
2. NIM : ____________________________________________
3. Program Studi : ____________________________________________
No Uraian / Rincian Checklist (√)
Nama
Petugas
Tanda
Tangan/stempel
1
Bebas Administrasi Jurusan/Prodi :
a. Laporan Kerja Praktek
b. Laporan Tugas Akhir
c. Buku Sumbangan
d. Bebas Kompensasi
e. …………………………….
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
2
Bebas Administrasi Keuangan :
a. Semester 1
b. Semester 2
c. Semester 3
d. Semester 4
e. Semester 5
f. Semester 6
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
3
Bebas Laboratorium/Bengkel :
a. Peminjaman peralatan
Lab/Bengkel, dll.
(...........)
4
Bebas Perpustakaan :
a. Pinjaman Buku
b. Laporan Kerja Praktek
c. Laporan Tugas Akhir/softcopy
d. Buku Sumbangan
f. ..........................................
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
5
Telah menyerahkan Tugas Akhir dan
Makalah Tugas Akhir dalam bentuk
soft copy di P3M
(...........)
6
Kegiatan kewirausahaan (jika ada)
Dengan Wadir III
(...........)
7 Bebas TOEIC (...........)
Bengkalis, ______,______________
Mengetahui, Mahasiswa Yang bersangkutan
Ketua Program Studi
----------------------------------------- ----------------------------------------
NIP.